Οξεία μεσεντερική ισχαιμία

Οξεία μεσεντερική ισχαιμία - παραβίαση της κυκλοφορίας του αίματος στο έντερο, που προκαλείται από εμβολή, θρόμβωση ή μείωση της ροής αίματος. Αυτό οδηγεί στην απελευθέρωση μεσολαβητών, φλεγμονή και, τελικά, καρδιακή προσβολή. Η φύση του κοιλιακού πόνου δεν αντιστοιχεί στα δεδομένα μιας φυσικής εξέτασης.

Η έγκαιρη διάγνωση είναι δύσκολη, αλλά η πιο ενημερωτική είναι η αγγειογραφία και η διαγνωστική λαπαροτομία. Άλλες μέθοδοι έρευνας επιτρέπουν τη διάγνωση μόνο στο τελευταίο στάδιο της νόσου. Η θεραπεία της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας συνίσταται σε εμβοεκτομή, επαναγγείωση βιώσιμων τμημάτων ή εκτομή του εντέρου. Μερικές φορές η θεραπεία αγγειοδιασταλτικών είναι αποτελεσματική. Η θνησιμότητα είναι υψηλή.

[1], [2]

Τι προκαλεί οξεία μεσεντερική ισχαιμία;

Το εντερικό βλεννογόνο έχει υψηλότερο μεταβολικό ρυθμό, και κατά συνέπεια μια μεγάλη ζήτηση για καλή κυκλοφορία (περίπου 20-25% της καρδιακής παροχής), η οποία δημιουργεί μια αυξημένη ευαισθησία του εντέρου για τη μείωση αιμάτωσης. Ισχαιμία καταστρέφει το φράγμα του βλεννογόνου, δημιουργώντας συνθήκες για τη διείσδυση της μικροχλωρίδας, τοξίνες και αγγειοδραστικά μεσολαβητές, η οποία με τη σειρά τους οδηγούν στην αδυναμία του μυοκαρδίου, το σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και θάνατο. Η έξοδος των μεσολαβητών μπορεί να συμβεί ακόμα και πριν από την ανάπτυξη πλήρους καρδιακής προσβολής. Η νέκρωση συνήθως αναπτύσσεται μόνο 10-12 ώρες μετά την εμφάνιση των αρχικών σημείων.

Τρία κύρια αιμοφόρα παροχή αίματος από την κοιλιακή κοιλότητα: ο κορμός κοιλιοκάκη, ανώτερη μεσεντέρια αρτηρία (SMA) και κατώτερα αρτηρίας μεσεντέρια (ΝΒΑ). Η παροχή αίματος από τον κορμό του κοιλιακού αίματος στον οισοφάγο, το στομάχι, το εγγύς τμήμα του δωδεκαδακτύλου, το ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη, το πάγκρεας και τον σπλήνα. Η ανώτερη μεσεντερική αρτηρία προμηθεύει το μακρινό τμήμα του δωδεκαδάκτυλου, της νήστιδας, του ειλεού και του παχέως εντέρου στη σπληνική γωνία. Η χαμηλότερη μεσεντερική αρτηρία προμηθεύει το φθίνον, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό. Τα παράπλευρα σκάφη αναπτύσσονται ευρέως στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το ορθό. αυτές οι περιοχές σπάνια εκτίθενται στην ισχαιμία. Η σφαίρα του σπλήνα αντιπροσωπεύει το όριο της παροχής αίματος μεταξύ του BWA και του NBA και αποτελεί έναν ορισμένο κίνδυνο ισχαιμίας.

Η μεσεντερική ροή αίματος μπορεί να διαταραχθεί ως αποτέλεσμα βλαβών φλεβικών ή αρτηριακών αγγείων. Συνήθως, σε ασθενείς άνω των 50 ετών και με πολύ υψηλό κίνδυνο, παρατηρούνται οι ακόλουθοι τύποι απόφραξης και παράγοντες κινδύνου.

1. Αρτηριακή εμβολή (50%), παράγοντες κινδύνου: ασθένεια στεφανιαίας αρτηρίας, καρδιακή ανεπάρκεια, αλλοιώσεις καρδιακής βαλβίδας, κολπική μαρμαρυγή και αρτηριακή εμβολή στην ιστοαναδρομή.
2. Αρτηριακή θρόμβωση (10%), παράγοντες κινδύνου: συστηματική αθηροσκλήρωση.
3. Φλεβική θρόμβωση (10%), τους παράγοντες κινδύνου υπερπηκτικότητα, φλεγμονώδεις ασθένειες (π.χ., παγκρεατίτιδα, εκκολπωματίτιδα.), Τραύμα, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, πυλαία υπέρταση και καμπές.
4. Neokklyuzionnaya ισχαιμία (25%), παράγοντες κινδύνου: ελάττωση της ροής του αίματος (καρδιακή ανεπάρκεια, σοκ, καρδιοπνευμονικής παράκαμψης) και αγγειόσπασμο κοιλιά (αγγειοσυσπαστικά, κοκαΐνη).

Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν έχουν γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

Συμπτώματα οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Τα πρώιμα συμπτώματα της μεσεντερικής ισχαιμίας είναι έντονος πόνος στην κοιλιά, αλλά με ελάχιστα δεδομένα φυσικής εξέτασης. Η κοιλιακή χώρα παραμένει μαλακή με ελάχιστη πόνο ή έλλειψη. Μπορεί να υπάρχει μέτρια ταχυκαρδία. Αργότερα, με την ανάπτυξη της νέκρωσης, υπάρχουν ενδείξεις περιτονίτιδας με κοιλιακή ευαισθησία, αμυντική τάση των μυών, δυσκαμψία και έλλειψη περισταλτικότητας. Το σκαμνί μπορεί να είναι με αίμα (πιθανότατα με αύξηση της ισχαιμίας). Συνήθως τα συμπτώματα του σοκ αναπτύσσονται και συχνά η ασθένεια τελειώνει μοιραία.

Η αιφνίδια ανάπτυξη του πόνου δεν αποτελεί διαγνωστικό σημάδι, αλλά επιτρέπει μια αρτηριακή εμβολή, ενώ μια πιο σταδιακή έναρξη είναι χαρακτηριστική της φλεβικής θρόμβωσης. Οι ασθενείς με συμπτώματα της μεταγευματικής κοιλιακή δυσφορία στην ιστορία (που υποδηλώνει εντερική στηθάγχη) μπορεί να συμβεί αρτηριακή θρόμβωση.

Διάγνωση οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Η έγκαιρη διάγνωση της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς η θνησιμότητα αυξάνεται σημαντικά με την εμφάνιση εντερικού εμφράγματος. Η μεσεντερική ισχαιμία πρέπει να υποτεθεί σε οποιονδήποτε ασθενή άνω των 50 ετών με ξαφνικό έντονο πόνο στην κοιλιακή χώρα, με γνωστούς παράγοντες κινδύνου ή ασθένειες προδιάθεσης.

Οι ασθενείς με εμφανή κοιλιακά συμπτώματα ισχαιμίας απαιτούν λαπαροτομή για θεραπεία και διάγνωση. Σε άλλες περιπτώσεις, η επιλεκτική αγγειογραφία των μεσεντερικών αγγείων είναι η διαγνωστική μέθοδος επιλογής. Άλλες οργανικές μελέτες και εξετάσεις αίματος μπορεί να παρουσιάσουν αλλαγές, αλλά δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες και ενημερωτικές στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν απαιτείται έγκαιρη διάγνωση. Οι εξετάσεις ρουτίνας με ακτίνες Χ της κοιλιακής κοιλότητας είναι χρήσιμες κυρίως για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου (π.χ.., Διάτρηση του κοίλου σώματος), αλλά σε μία βλάβη της πυλαίας φλέβας μπορεί να απεικονιστεί αέριο ή pneumatization έντερο. Αυτά τα σημάδια αποκαλύπτονται επίσης από το CT, το οποίο μπορεί να οπτικοποιήσει άμεσα την αγγειακή απόφραξη - πιο συγκεκριμένα, το φλεβικό θραύσμα. Η υπερηχογραφία Doppler μπορεί μερικές φορές να εντοπίσει αρτηριακή απόφραξη, αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι ανεπαρκής. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να διαγνώσει με ακρίβεια την απόφραξη στο εγγύς τμήμα του αγγείου, αλλά η μελέτη είναι λιγότερο ενημερωτική για περιφερική απόφραξη. Ορισμένες βιοχημικές παράμετροι στον ορό του αίματος (π.χ. κρεατίνη φωσφοκινάση και γαλακτικό ) αυξάνονται με την εμφάνιση νέκρωσης, αλλά είναι μη ειδικές και αργότερα. Τα λιπαρά οξέα του εντερικού ορού που σχετίζονται με την πρωτεΐνη μπορεί στο μέλλον να αποδειχθούν πολύτιμοι πρώιμοι δείκτες.

[3], [4], [5], [6]

Θεραπεία οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας

Εάν η διάγνωση και η θεραπεία της οξείας μεσεντερικής ισχαιμίας γίνει δυνατή πριν αναπτυχθεί το έμφραγμα, η θνησιμότητα είναι μικρή. αργότερα, με την ανάπτυξη εντερικού εμφράγματος, ο ρυθμός θνησιμότητας προσεγγίζει το 70-90%.

Αν η διάγνωση της «οξεία μεσεντερίων ισχαιμία» ορίζεται σε λαπαροτομία, επιλογές θεραπείας - εμβολεκτομής, επαναγγείωση ή εκτομή εντέρου. Εάν η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με αγγειογραφία, έγχυση της παπαβερίνης αγγειοδιασταλτικού διαμέσου του αγγειογραφικού καθετήρα μπορεί να βελτιώσει την κυκλοφορία του αίματος, τόσο στη μασητική και neokklyuzionnoy ισχαιμική αιτιολογία. 60 mg του φαρμάκου ενίονται για 2 λεπτά, ακολουθούμενα από έγχυση 30-60 mg / ώρα. Η παπαβερίνη είναι αρκετά αποτελεσματική πριν από τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και κατά τη διάρκεια της επέμβασης και την μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, με αρτηριακή απόφραξη, είναι δυνατή η θρομβόλυση ή η χειρουργική εμβοεξεκτομή. Η ανάπτυξη κοιλιακών συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας συνεπάγεται την εφαρμογή χειρουργικής επέμβασης. Mesenterial φλεβική θρόμβωση χωρίς σημάδια της περιτονίτιδας απαιτεί έγχυση παπαβερίνης με επακόλουθη αντιπηκτική θεραπεία που αποτελείται από ηπαρίνη, που ακολουθείται από βαρφαρίνη.

Ασθενείς με αρτηριακή εμβολή ή φλεβική θρόμβωση απαιτούν παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία με βαρφαρίνη. Οι ασθενείς με μη αποφρακτική ισχαιμία μπορούν να λάβουν θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.