Νόσος Schoenlein-Genoch - Αιτίες και παθογένεια

Τα αίτια της πορφύρας Henoch-Schonlein σχετίζονται με λοιμώξεις, τροφικές αλλεργίες, δυσανεξία σε φάρμακα και κατανάλωση αλκοόλ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νόσος προηγείται από ρινοφαρυγγική ή εντερική λοίμωξη. Η ανάπτυξη αιμορραγικής αγγειίτιδας σχετίζεται με μια σειρά από βακτήρια και ιούς. Η πιο σαφώς εντοπισμένη σύνδεση της νόσου με μια λοίμωξη που προκαλείται από στρεπτόκοκκους και σταφυλόκοκκους, κυτταρομεγαλοϊό, παρβοϊό Β19 και ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας. Λιγότερο συχνά, παρατηρείται συσχέτιση με εντερικά βακτήρια, yersinia και μυκόπλασμα.

Η ανάπτυξη της πορφύρας Henoch-Schonlein έχει περιγραφεί μετά τη χρήση ορισμένων φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων εμβολίων και ορών, αντιβιοτικών (πενικιλίνη), θειαζιδικών διουρητικών και κινιδίνης.

Η παθογένεση της πορφύρας Henoch-Schonlein δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Επί του παρόντος, ένας σημαντικός παθογενετικός ρόλος αποδίδεται στην IgA, τα μακρομοριακά πολυμερή της και τα ανοσοσυμπλέγματα που περιέχουν IgA. Έχει διαπιστωθεί ότι το 40-50% των ασθενών έχουν αυξημένη συγκέντρωση IgA στο αίμα, κυρίως λόγω της αύξησης των πολυμερικών μορφών του ισοτύπου _{r της IgA.} Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτά τα IgA εμφανίζουν τις ιδιότητες του ρευματοειδούς παράγοντα, αντισώματα στο κυτταρόπλασμα των ουδετερόφιλων και σχηματίζουν σύμπλοκα με φιμπρονεκτίνη. Η αιτία της αύξησης της IgA είναι τόσο η αύξηση της σύνθεσής της όσο και η μείωση της κάθαρσης, πιθανώς ως αποτέλεσμα μιας ελαττωματικής βιοχημικής δομής της IgA, η οποία συμβάλλει στην παράταση της περιόδου κυκλοφορίας των πολυμερών IgA και των ανοσοσυμπλόκων που περιέχουν IgA στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος.

Η ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας στην αιμορραγική αγγειίτιδα σχετίζεται με την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA στο σπειραματικό μεσαγγείο με επακόλουθη ενεργοποίηση του συμπληρώματος μέσω της εναλλακτικής οδού. Συζητείται επίσης η πιθανότητα σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων in situ. Ο τελευταίος μηχανισμός υποστηρίζεται από την παρουσία εναποθέσεων μεσαγγειακής IgA σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα IgA στο αίμα και την απουσία ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA στα σπειράματα των περισσότερων ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV με υψηλά επίπεδα πολυμερικής IgA στο πλάσμα του αίματος. Με βάση αυτά τα γεγονότα, διατυπώθηκε μια υπόθεση σχετικά με την ύπαρξη ενός μηχανισμού που διευκολύνει την εναπόθεση IgA στα σπειράματα. Το επί του παρόντος διαπιστωμένο ελάττωμα στη γλυκοζυλίωση μορίων IgA στην πορφύρα Henoch-Schonlein θεωρείται ως ένας τέτοιος μηχανισμός. Ως αποτέλεσμα, η δομή της IgA μπορεί να αλλάξει, γεγονός που με τη σειρά του διαταράσσει την αλληλεπίδρασή της με πρωτεΐνες της μεσαγγειακής μήτρας, υποδοχείς στην επιφάνεια των μεσαγγειακών κυττάρων, συμπλήρωμα (η αλλοιωμένη IgA, που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα ανώμαλης γλυκοζυλίωσης, ενεργοποιεί το συμπλήρωμα πιο αποτελεσματικά από το φυσιολογικό), προκαλώντας την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων με επακόλουθη βλάβη στο σπειράμα.

Οι μεταβολές στη συγκέντρωση της IgA στο αίμα, η παρουσία των πολυμερικών μορφών της και των εναποθέσεων που περιέχουν IgA στα σπειράματα του νεφρού, καθώς και τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της σπειραματονεφρίτιδας στην πορφύρα Henoch-Schonlein δεν διαφέρουν από αυτά της νεφροπάθειας IgA. Από αυτή την άποψη, οι συζητήσεις συνεχίζονται μέχρι σήμερα σχετικά με το εάν είναι δυνατόν να θεωρηθεί η νόσος Berger ως τοπική νεφρική μορφή της πορφύρας Henoch-Schonlein. Πρόσφατα, έχει συζητηθεί ο πιθανός ρόλος της χρόνιας φλεγμονής του εντερικού τοιχώματος στην παθογένεση της πορφύρας Henoch-Schonlein, η οποία προφανώς προκαλείται από δυσλειτουργία του τοπικού ανοσοποιητικού της συστήματος. Αυτή η υπόθεση βασίζεται στην αύξηση της εντερικής διαπερατότητας για μακρομόρια κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου, η οποία έχει διαπιστωθεί σε πρόσφατες μελέτες, και στην ανακάλυψη μιας σχέσης μεταξύ της διαπερατότητας του εντερικού βλεννογόνου και της σοβαρότητας της διήθησης των λεμφοκυττάρων του τελευταίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παθομορφολογία της νόσου Henoch-Schonlein

Οι μορφολογικές αλλαγές στα νεφρά στην πορφύρα Henoch-Schonlein είναι ποικίλες.

Η πιο συχνά παρατηρούμενη εικόνα είναι η εστιακή ή διάχυτη μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.

Λιγότερο συχνή είναι η διάχυτη πολλαπλασιαστική ενδοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό έντονου μεσαγγειακού πολλαπλασιασμού με αύξηση της μεσαγγειακής μήτρας, την παρουσία λευκοκυττάρων στον αυλό των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων και εστίες διπλασιασμού της σπειραματικής βασικής μεμβράνης.

Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, ανιχνεύεται διάχυτη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα με ενδοτριχοειδικό και εξωτριχοειδικό πολλαπλασιασμό, στην οποία, ανάλογα με τη σοβαρότητα της βλάβης, μαζί με διάχυτες πολλαπλασιαστικές αλλαγές, παρατηρείται ο σχηματισμός ημισελήνων σε λιγότερο ή περισσότερο από το 50% των σπειραμάτων και μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα.

Οι σωληναριο-διάμεσες αλλαγές εκφράζονται ελάχιστα στα πρώιμα στάδια της νόσου και σε μεταγενέστερα στάδια αντιπροσωπεύονται από σωληναριακή ατροφία και διάμεση σκλήρυνση, η οποία συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της σπειραματικής παθολογίας. Σε ενήλικες ασθενείς, σε αντίθεση με τα παιδιά, συχνά ανιχνεύονται αρτηριοσκλήρυνση και υαλίνωση αρτηριδίων.

Η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού ασθενών με πορφύρα Henoch-Schonlein αποκαλύπτει διάχυτες κοκκιώδεις εναποθέσεις που περιέχουν κυρίως IgA στο μεσαγγείο. Αυτές οι εναποθέσεις μπορούν στη συνέχεια να διεισδύσουν στο τριχοειδές τοίχωμα, εντοπίζοντας υποενδοθηλιακά. Η υποεπιθηλιακή εντόπιση των εναποθέσεων είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι εναποθέσεις IgG ανιχνεύονται σε συνδυασμό με IgA. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με νεφρίτιδα IgA σε πορφύρα Henoch-Schonlein έχουν εναποθέσεις C3 και, σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων, εναποθέσεις ινωδογόνου στο μεσαγγείο, γεγονός που υποδηλώνει τοπική ενδοαγγειακή πήξη στα σπειράματα του νεφρού.