Ρινική αναισθησία: πότε να επιλέξετε

Η ραχιαία αναισθησία είναι μια στοχευμένη έγχυση τοπικού αναισθητικού στον υποαραχνοειδή χώρο, η οποία εμποδίζει προσωρινά τη μετάδοση των ώσεων στις νευρικές ρίζες και στον νωτιαίο μυελό κάτω από το επίπεδο της παρακέντησης. Αυτή η μέθοδος παρέχει γρήγορο και προβλέψιμο αισθητικό και κινητικό αποκλεισμό, έντονη αναλγησία, ελάχιστη έκθεση σε φάρμακα και τη δυνατότητα έγκαιρης αξιολόγησης της νευρολογικής κατάστασης. Χρησιμοποιείται ευρέως σε χειρουργικές επεμβάσεις κάτω άκρων, ουρολογικές επεμβάσεις και καισαρικές τομές. [1]

Σε σύγκριση με τη γενική αναισθησία, αυτή η μέθοδος μειώνει την ανάγκη για συστηματικά οπιοειδή και αναισθητικά, μειώνει τον κίνδυνο ναυτίας και εμέτου και αποφεύγει τη διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό, κάτι που είναι σημαντικό για τις αναπνευστικές παθήσεις. Σε σύγκριση με την επισκληρίδιο αναισθησία, η ραχιαία τεχνική έχει ταχύτερη έναρξη δράσης, είναι ευκολότερη στην εκτέλεση και απαιτεί χαμηλότερες δόσεις τοπικών αναισθητικών, αν και η διάρκεια του αποκλεισμού περιορίζεται από τη διάρκεια δράσης των χορηγούμενων φαρμάκων. Η επιλογή μεταξύ των μεθόδων εξαρτάται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, την ανάγκη για παρατεταμένη αναλγησία και τους σχετικούς κινδύνους. [2]

Η χρήση του σε έγκυες γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή είναι ιδιαίτερα σημαντική: η μέθοδος παρέχει καλό έλεγχο του πόνου και διευκολύνει την παρακολούθηση του εμβρύου. Ωστόσο, ο αναισθησιολόγος πρέπει να προλαμβάνει και να θεραπεύει ενεργά τη μητρική υπόταση, καθώς μπορεί να εμφανιστεί μείωση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης και της φλεβικής επιστροφής μέσα στα πρώτα λεπτά μετά τη χορήγηση. [3]

Όταν επιλέγεται πρώτα η μέθοδος

Η ραχιαία αναισθησία προτιμάται για επεμβάσεις κάτω από τον ομφαλό με διάρκεια συγκρίσιμη με τη διάρκεια δράσης του επιλεγμένου αναισθητικού, ελλείψει ενδείξεων για γενική αναισθησία και υψηλής πιθανότητας σταθερής χειρουργικής θέσης. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν χαμηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικής σύγχυσης και αναπνευστικών επιπλοκών λόγω της αποφυγής διασωλήνωσης. [4]

Στη μαιευτική, η ραχιαία αναισθησία είναι το πρότυπο για προγραμματισμένη καισαρική τομή σε σταθερή μητρική και εμβρυϊκή κατάσταση. Διεθνείς αξιολογήσεις και δηλώσεις συναίνεσης τονίζουν την ανάγκη για πρωτόκολλα για την πρόληψη της υπότασης και την προετοιμασία για άμεση αιμοδυναμική διόρθωση. [5]

Σε ορθοπεδικές επεμβάσεις που αφορούν τις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος, η χρήση υπερβαρικής βουπιβακαΐνης παρέχει αξιόπιστη χειρουργική αναλγησία. Η επιλογή της βαρικής δράσης και της δόσης επηρεάζει το ύψος και την έκταση του αποκλεισμού. Για τις εξωτερικές επεμβάσεις, οι βραχείας δράσης παράγοντες είναι σε ζήτηση, επιτρέποντας την ταχεία αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας. [6]

Πίνακας 1. Όπου η ραχιαία αναισθησία παρέχει τα μεγαλύτερα οφέλη

Κλινική κατάσταση	Πιθανά οφέλη	Βασικές συνθήκες ασφαλείας
Καισαρική τομή	Γρήγορος, αξιόπιστος αποκλεισμός, διατήρηση της συνείδησης, λιγότερη φαρμακευτική αγωγή για το έμβρυο	Πρόληψη και θεραπεία υπότασης, ετοιμότητα για διασωλήνωση σε περίπτωση υψηλού αποκλεισμού
Ορθοπεδική κάτω άκρων	Μειωμένη απώλεια αίματος, λιγότερη ναυτία, πρώιμη κινητοποίηση	Επιλογή δόσης και βαρυτικής δράσης λαμβάνοντας υπόψη τη θέση και τη διάρκεια της επέμβασης
Ουρολογία και γυναικολογία κάτω από τον ομφαλό	Ένα απλό και προβλέψιμο μπλοκ	Αποκλεισμός διαταραχής πήξης και λοίμωξης, τυπική παρακολούθηση
Διαδικασίες εξωτερικών ασθενών	Σύντομος χρόνος ανάρρωσης με παράγοντες ταχείας δράσης	Μετεγχειρητικός έλεγχος πόνου, υποστήριξη εξιτηρίου
Υψηλός κίνδυνος αναπνευστικών επιπλοκών με γενική αναισθησία	Αποφυγή διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού	Έχοντας ένα σχέδιο μετατροπής έκτακτης ανάγκης σε περίπτωση βλάβης του μπλοκ

Πηγή ενότητας: Συστηματικές ανασκοπήσεις και κατευθυντήριες γραμμές μελέτης για τη νευραξονική αναισθησία. [7]

Πώς σχηματίζεται ένα μπλοκ: Φαρμακολογία, βαρικότητα και παράγοντες κατανομής

Το ύψος του μπλοκ καθορίζεται από τη δόση, τη βαρική πυκνότητα του διαλύματος σε σχέση με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, τη θέση του ασθενούς κατά τη διάρκεια και μετά την ένεση, και τον ατομικό όγκο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Τα υπερβαρικά διαλύματα τείνουν να ρέουν στα εξαρτώμενα μέρη του νωτιαίου σωλήνα, τα υποβαρικά διαλύματα στα ανεξάρτητα μέρη, και τα ισοβαρικά διαλύματα εμφανίζουν μικρότερη εξάρτηση από τη βαρύτητα. Αυτό εξηγεί την επιλογή των υπερβαρικών διαλυμάτων για επεμβάσεις σε ύπτια θέση και την ικανότητα σκόπιμης μετατόπισης του μπλοκ αλλάζοντας τη θέση του τραπεζιού. [8]

Η βάση δεδομένων δείχνει ότι η βαρική πυκνότητα και η θέση μετά την ένεση είναι οι κύριοι παράγοντες, ενώ η επίδραση του ρυθμού ένεσης, της θερμοκρασίας και του όγκου είναι δευτερεύουσα και λιγότερο προβλέψιμη. Πειραματικά δεδομένα και κλινικές παρατηρήσεις επιβεβαιώνουν μεγαλύτερη κρανιακή εξάπλωση της υπερβαρικής βουπιβακαΐνης σε ύπτια θέση σε σύγκριση με την ισοβαρική.[9]

Κατά την επιλογή μιας δόσης, λαμβάνονται υπόψη το δερματοτομικό επίπεδο-στόχος, η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η ηλικία. Για παράδειγμα, για την ισοβαρική βουπιβακαΐνη, το αποτελεσματικό εύρος δόσης για ασθενείς κάτω των 60 ετών ήταν περίπου 15-17 mg, ενώ για ασθενείς 60 ετών και άνω, ήταν περίπου 10,5-16 mg, αντανακλώντας τις διαφορές στη φαρμακοδυναμική που σχετίζονται με την ηλικία. [10]

Προεγχειρητική αξιολόγηση και παρακολούθηση

Πριν από την εκτέλεση του αποκλεισμού, πρέπει να συλλεχθεί ιατρικό ιστορικό, να αξιολογηθεί το αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα, να επανεξεταστεί η φαρμακευτική αγωγή, συμπεριλαμβανομένων των αντιπηκτικών και των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, και να εξεταστεί το δέρμα στο προτεινόμενο σημείο παρακέντησης. Πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αντενδείξεις: άρνηση του ασθενούς, λοίμωξη στο σημείο παρακέντησης, σοβαρή διαταραχή της πήξης, μη διορθωμένη υποογκαιμία και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση άγνωστης αιτιολογίας. [11]

Η τυπική ενδοεγχειρητική παρακολούθηση περιλαμβάνει συνεχή παλμική οξυμετρία, καταγραφή της αρτηριακής πίεσης σε τακτά χρονικά διαστήματα και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Στη μαιευτική, προστίθεται η παρακολούθηση του εμβρύου σύμφωνα με τα τοπικά πρωτόκολλα. Η τήρηση των λιστών ελέγχου ασφαλείας βοηθά στη μείωση της πιθανότητας παράλειψης κρίσιμων βημάτων. [12]

Η ασηψία και η αντισηψία είναι κρίσιμες. Οι τρέχουσες οδηγίες ελέγχου λοιμώξεων για τις νευραξονικές διαδικασίες τονίζουν την ανάγκη καθαρισμού του δέρματος με διάλυμα αλκοόλης χλωρεξιδίνης, χρήσης αποστειρωμένων γαντιών, μάσκας, σκουφιού και αποστειρωμένου καλύμματος, καθώς και την αποφυγή επαναχρησιμοποίησης φιαλιδίων συντηρητικών που δεν προορίζονται για ενδορραχιαία χορήγηση. [13]

Τεχνική: βελόνες, προσεγγίσεις, τοποθέτηση

Η παρακέντηση συνήθως εκτελείται στους μεσοακανθώδεις χώρους των L3-L4 ή L4-L5, σε καθιστή ή πλάγια θέση. Η επιλογή μεταξύ έσω ή παραμέσου προσέγγισης καθορίζεται από την ανατομία και την εμπειρία του αναισθησιολόγου. Η σωστή τοποθέτηση του ασθενούς διευκολύνει την εισαγωγή της βελόνας και μειώνει τον αριθμό των προσπαθειών. [14]

Ο τύπος της βελόνας είναι σημαντικός για την πρόληψη της κεφαλαλγίας μετά από παρακέντηση της σκληράς μήνιγγας. Οι μετα-αναλύσεις και οι κατευθυντήριες γραμμές υποδεικνύουν χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης κεφαλαλγίας με ατραυματικές βελόνες με μύτη μολυβιού και μικρότερες διαμέτρους σε σύγκριση με τις βελόνες κοπής. Η βελτιστοποίηση της τεχνικής, η μείωση του αριθμού των προσπαθειών και η αποφυγή βελόνων μεγάλου διαμετρήματος είναι βασικοί παράγοντες στην πρόληψη. [15]

Πίνακας 2. Παράγοντες που επηρεάζουν την κατανομή και την ποιότητα των μπλοκ

Παράγοντας	Πρακτική σημασία	Χαλιναγώγηση
Βαρύτητα του διαλύματος	Προσδιορίζει την κατεύθυνση διάδοσης υπό την επίδραση της βαρύτητας	Ψηλά
Δόση τοπικού αναισθητικού	Σχετικά με το ύψος και τη διάρκεια του μπλοκ	Ψηλά
Θέση ασθενούς	Τροποποιεί την κρανιακή εξάπλωση σε υπερβαρικά και υποβαρικά διαλύματα	Ψηλά
Όγκος εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ατομικά χαρακτηριστικά	Προκαλεί μεταβλητότητα στην απόκριση	Χαμηλός
Ταχύτητα και θερμοκρασία έγχυσης	Μικρή επιρροή, πιθανές αποχρώσεις	Μέσος

Πηγή ενότητας: σύγχρονες ανασκοπήσεις σχετικά με τη βαρικότητα και την κατανομή ενδορραχιαίων διαλυμάτων. [16]

Φάρμακα και ανοσοενισχυτικά: δόσεις και διάρκεια

Για μεσοπρόθεσμες χειρουργικές επεμβάσεις, η βουπιβακαΐνη σε υπερβαρική ή ισοβαρική μορφή χρησιμοποιείται ευρέως. Για βραχύτερες επεμβάσεις, χρησιμοποιούνται παράγοντες βραχύτερης δράσης και μπορούν να προστεθούν μικροδόσεις οπιοειδών ή ανοσοενισχυτικών όπως η κλονιδίνη για την ενίσχυση της αναλγησίας. Η επιλογή του συνδυασμού επηρεάζει τον χρόνο έναρξης, την ισχύ και τη διάρκεια του αποκλεισμού, καθώς και το προφίλ των παρενεργειών. [17]

Τα ενδορραχιαία οπιοειδή ενισχύουν την αναλγησία. Η φαιντανύλη σε χαμηλές δόσεις παρέχει ταχεία ανακούφιση χωρίς να παρατείνει σημαντικά τον κινητικό αποκλεισμό, ενώ η μορφίνη παρέχει παρατεταμένη αναλγησία, αλλά απαιτεί παρατεταμένη αναπνευστική παρακολούθηση λόγω του κινδύνου όψιμου υποαερισμού. Η κλονιδίνη μπορεί να παρατείνει τον αισθητηριακό αποκλεισμό και να μειώσει τις ανάγκες σε οπιοειδή, αλλά μπορεί να προκαλέσει υπόταση και καταστολή. [18]

Πίνακας 3. Συχνά χρησιμοποιούμενα ενδορραχιαία φάρμακα και κατά προσέγγιση δόσεις

Ουσία	Τυπικό εύρος δόσεων	Ιδιαιτερότητες
Βουπιβακαΐνη 0,5% υπερβαρική	6-12 mg για επεμβάσεις κάτω από τον ομφαλό	Προβλέψιμη κορυφή, άνετη για ύπτια θέση
Ισοβαρική βουπιβακαΐνη 0,5%	10,5-17 mg, προσαρμοσμένο για την ηλικία	Λιγότερη εξάρτηση από τη θέση, πιο αργή εκκίνηση
Χλωροπροκαΐνη χωρίς συντηρητικά	40-60 mg	Βραχείας δράσης, εξωτερικές παρεμβάσεις
Ενδοραχιαία φεντανύλη	10-25 mcg	Αυξημένη πρώιμη αναλγησία, κνησμός
Ενδοραχιαία μορφίνη	50-200 mcg	Μακροχρόνια αναλγησία, απαιτείται αναπνευστική παρακολούθηση
Ενδοραχιαία κλονιδίνη	15-45 mcg	Παράταση της αναλγησίας, κίνδυνος υπότασης και καταστολής

Με βάση ανασκοπήσεις και κλινικές μελέτες σχετικά με την ενδορραχιαία φαρμακολογία και δοσολογία. Οι συγκεκριμένες δόσεις εξατομικεύονται. [19]

Αιμοδυναμική: πρόληψη και θεραπεία της υπότασης

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αρτηριακή υπόταση λόγω συμπαθητικού αποκλεισμού και φλεβικής διαστολής. Η αποτελεσματική πρόληψη περιλαμβάνει συνδυασμό κρυσταλλοειδούς επικάλυψης, μετατόπισης μήτρας σε έγκυες γυναίκες και έγκαιρης χορήγησης αγγειοσυσπαστικών. Στη μαιευτική, μια διεθνής συναίνεση και οι τρέχουσες ανασκοπήσεις συνιστούν τη φαινυλεφρίνη ως το φάρμακο πρώτης γραμμής για την πρόληψη και θεραπεία της υπότασης κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής υπό ραχιαία αναισθησία. Η νορεπινεφρίνη θεωρείται εναλλακτική λύση που διατηρεί την καρδιακή παροχή. [20]

Οι αντιδραστικές στρατηγικές είναι κατώτερες από τις προφυλακτικές. Τα σχήματα έγχυσης φαινυλεφρίνης με μικρές δόσεις bolus μειώνουν τις διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης και βελτιώνουν τα νεογνικά αποτελέσματα σε σύγκριση με την εφεδρίνη. Η επιλογή δόσης και σχήματος θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον καρδιακό ρυθμό, καθώς η φαινυλεφρίνη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία, απαιτώντας διόρθωση. [21]

Πίνακας 4. Αλγόριθμος για τη διαχείριση της υπότασης κατά τη διάρκεια της ραχιαίας αναισθησίας

Βήμα	Δράση	Σχόλιο
Πρόληψη	Κρυσταλλοειδής σύμπτυξη, τοποθέτηση χωρίς αορτοκοιλιακή συμπίεση	Ξεκινήστε πριν από την ένεση αναισθητικού
Πρώτη γραμμή	Φαινυλεφρίνη ως τιτλοδοτημένη έγχυση ή/και μικρές δόσεις bolus	Παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και των συμπτωμάτων της βραδυκαρδίας
Εναλλακτική λύση	Χαμηλή δόση νορεπινεφρίνης	Σκεφτείτε σε περίπτωση τάσης για βραδυκαρδία
Επιπλέον	Οξυγόνο όπως υποδεικνύεται, αξιολόγηση της απώλειας αίματος	Διόρθωση υποογκαιμικών παραγόντων

Πηγή ενότητας: Διεθνής συναίνεση και ανασκοπήσεις μελετών σχετικά με την πρόληψη της υπότασης. [22]

Αντιθρομβωτική Θεραπεία: Πότε είναι ασφαλές να εκτελέσετε έναν αποκλεισμό;

Ο κίνδυνος νωτιαίου ή επισκληρίδιου αιματώματος είναι εξαιρετικά χαμηλός, αλλά αυξάνεται με τη χρήση αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων. Οι τρέχουσες ευρωπαϊκές και βορειοαμερικανικές οδηγίες συνιστούν διαστήματα για τη διακοπή και την επανέναρξη των φαρμάκων με βάση τη δόση και τη νεφρική λειτουργία. Αυτά τα διαστήματα ποικίλλουν για τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά, την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, την μη κλασματωμένη ηπαρίνη και τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση με βάση την αξιολόγηση του συνολικού κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης. [23]

Πίνακας 5. Οδηγίες χρονισμού για νευραξονικό αποκλεισμό σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιθρομβωτική θεραπεία*

Κατηγορία φαρμάκων	Παραδείγματα	Πριν από την παρακέντηση	Μετά την παρακέντηση και ελλείψει καθετήρα
Άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Xa	Apixaban, rivaroxaban, edoxaban	Συνήθως τουλάχιστον 72 ώρες για θεραπευτικές δόσεις. Για προφυλακτικές δόσεις το διάστημα μπορεί να είναι μικρότερο.	Επανάληψη μετά από ≥6 ώρες με σταθερή αιμόσταση
Αναστολέας θρομβίνης	Νταμπιγκατράνη	Συνήθως 72-96 ώρες, λαμβάνοντας υπόψη την κάθαρση κρεατινίνης	Επανέναρξη σε ≥6 ώρες
Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους	Ενοξαπαρίνη	Προφυλακτικές δόσεις: ≥12 ώρες· θεραπευτικές: ≥24 ώρες	Πρώτη δόση μετά τον αποκλεισμό συνήθως ≥12 ώρες
Μη κλασματωμένη ηπαρίνη	Υποδόρια προφυλακτικά	Διάστημα ≥4-6 ώρες	Επανάληψη σύμφωνα με τα κλινικά ευρήματα, συνήθως μετά από ≥4 ώρες
Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες	Ασπιρίνη	Κατά κανόνα, δεν περιορίζει την απόδοση μιας μόνο σπονδυλικής παρακέντησης	Συνεχίστε χωρίς διακοπή όπως υποδεικνύεται
αναστολείς P2Y12	Κλοπιδογρέλη, τικαγρελόρη, πρασουγρέλη	Συνήθως ένα διάλειμμα 5-7 ημερών ανάλογα με το φάρμακο	Επανάληψη μετά από αξιολογήσεις αιμόστασης

*Τα ακριβή διαστήματα εξαρτώνται από τη δόση, τη νεφρική λειτουργία, τους σχετικούς παράγοντες κινδύνου και τα τοπικά πρωτόκολλα. Για τους επισκληρίδιους καθετήρες, οι απαιτήσεις είναι αυστηρότερες. Πηγές αναφοράς: Ευρωπαϊκές συστάσεις για τις κοινές αγωγές και η πέμπτη έκδοση των κατευθυντήριων γραμμών ASRA 2025. [24]

Επιπλοκές: συχνότητα, πρόληψη, ενέργειες

Οστεοσκληρίδιος πονοκέφαλος. Η συχνότητα εμφάνισης εξαρτάται από τον τύπο και το πάχος της βελόνας, τον αριθμό των προσπαθειών και την ηλικία. Οι τρέχουσες πολυμερείς κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν αρχικά συντηρητικά μέτρα, ακολουθούμενα από επισκληρίδιο έμπλαστρο αίματος εάν τα συμπτώματα είναι σοβαρά. Η χρήση μικρότερων, ατραυματικών βελόνων μειώνει τον κίνδυνο. [25]

Υψηλός ή ολικός νωτιαίος αποκλεισμός. Μια σπάνια αλλά κρίσιμη πάθηση που χαρακτηρίζεται από προοδευτική αδυναμία του βραχίονα, υπόταση, βραδυκαρδία και αναπνευστική ανεπάρκεια, που απαιτεί άμεση υποστηρικτική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης των αεραγωγών και των αγγειοσυσπαστικών. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την υπερβολική δοσολογία και τη διαδοχική χρήση τεχνικών σπονδυλικής στήλης μετά από επισκληρίδιο αναλγησία στη μαιευτική. [26]

Νευρολογικές επιπλοκές. Μεγάλες βάσεις δεδομένων δείχνουν ότι η ραχιαία αναισθησία σχετίζεται με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά σοβαρών επιπλοκών και χαμηλότερους κινδύνους σε σύγκριση με την επισκληρίδιο ή τις συνδυασμένες τεχνικές. Ωστόσο, το επισκληρίδιο αιμάτωμα και το απόστημα, αν και σπάνια, απαιτούν άμεση διάγνωση και αποσυμπίεση σε περίπτωση υποψίας. [27]

Παροδικά νευρολογικά συμπτώματα και κνησμός. Βραχυπρόθεσμος πόνος στους γλουτούς και τα πόδια αναφέρεται συχνότερα με λιδοκαΐνη, επομένως προτιμάται η βουπιβακαΐνη ή οι σύγχρονες εναλλακτικές λύσεις. Τα ενδορραχιαία οπιοειδή μπορεί να προκαλέσουν κνησμό και ναυτία, τα οποία αντιμετωπίζονται με τα τυπικά φάρμακα. [28]

Πίνακας 6. Συχνές επιπλοκές και τακτικές

Επιπλοκή	Εκτιμώμενη συχνότητα	Πρόληψη	Τα πρώτα βήματα της θεραπείας
Υπόταση	Έως 30% και άνω χωρίς πρόληψη	Συνφόρτωση, φαινυλεφρίνη σύμφωνα με το πρωτόκολλο	Τιτλοποίηση αγγειοσυσπαστικών, οξυγόνου, διόρθωση όγκου
Οστεοσκληρίδιος πονοκέφαλος	Κάτω με ατραυματικές βελόνες μικρού διαμετρήματος	Ατραυματική βελόνα, λιγότερες προσπάθειες	Ενυδάτωση, καφεΐνη, επισκληρίδιος «κηλίδα αίματος» εάν είναι σοβαρή
Υψηλός αποκλεισμός	Σπάνια αλλά κλινικά σημαντική	Ακριβής δοσολογία, προσοχή μετά από επισκληρίδιο αναλγησία	Βερότητα αεραγωγών, αγγειοσυσπαστικά, τοποθέτηση
Νευρολογικό έλλειμμα	Εξαιρετικά σπάνιο	Ασήψη, τήρηση των διαστημάτων αντιπηκτικής αγωγής	Επείγουσα απεικόνιση και διαβούλευση με νευροχειρουργό
Κνησμός, ναυτία με οπιοειδή	Συχνά δοσοεξαρτώμενο	Ελάχιστες αποτελεσματικές δόσεις	Αντιισταμινικά, αντιεμετικά

Πηγή ενότητας: σύγχρονα εγχειρίδια και μεγάλα μητρώα. [29]

Ειδικές ομάδες ασθενών

Εγκυμοσύνη. Για καισαρική τομή, η μέθοδος επιλογής απαιτεί πρωτόκολλα για την πρόληψη της υπότασης και την προετοιμασία για την υποστήριξη της αναπνοής στη σπάνια περίπτωση υψηλού αποκλεισμού. Πρόσφατες εθνικές μελέτες τονίζουν τη σημασία της παρακολούθησης των ασθενών μετά από διαδοχική επισκληρίδια αναλγησία και ραχιαία αναισθησία, καθώς αυτή η αλληλουχία αυξάνει τον κίνδυνο υπερβολικής κρανιακής διασποράς του αποκλεισμού. [30]

Ηλικιωμένοι ασθενείς. Η απαιτούμενη δόση βουπιβακαΐνης για την επίτευξη των στοχευόμενων επιπέδων αποκλεισμού μειώνεται με την ηλικία, όπως αντικατοπτρίζεται σε σύγχρονες μελέτες. Αυτό μειώνει το φορτίο φαρμάκων, αλλά απαιτεί προσεκτική αιμοδυναμική παρακολούθηση. [31]

Ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Οι αποφάσεις λαμβάνονται με βάση την κατηγορία του φαρμάκου, τη δόση, τη νεφρική λειτουργία και τον συνολικό κίνδυνο. Η τήρηση των διαστημάτων στον πίνακα για τις νευραξονικές διαδικασίες είναι το απαραίτητο ελάχιστο μέτρο ασφαλείας. [32]

Εξιτήριο και μετεγχειρητική παρατήρηση

Μόλις αποκατασταθεί η κινητική λειτουργία και σταθεροποιηθεί η αιμοδυναμική, ο ασθενής μπορεί να μεταφερθεί από το χειρουργείο. Κατά τη χρήση ενδορραχιαίας μορφίνης, είναι απαραίτητη η παρατεταμένη αναπνευστική παρακολούθηση και η αξιολόγηση της καταστολής, καθώς οι καθυστερημένες αναπνευστικές επιδράσεις μπορεί να επιμένουν για αρκετές ώρες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τυχόν σημεία που απαιτούν ιατρική φροντίδα: σοβαρός πονοκέφαλος στάσης, αυξανόμενη αδυναμία, δυσκολίες στην ούρηση, πυρετός ή σοβαρός πόνος στην πλάτη. [33]

Τι είναι σημαντικό να θυμάστε

Η ραχιαία αναισθησία είναι μια ώριμη και εξαιρετικά αποτελεσματική τεχνολογία, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της οποίας εξαρτώνται από την κατάλληλη επιλογή φαρμάκου και δόσης, την πρόληψη της υπότασης, την αυστηρή τήρηση της ασηπτικής τεχνικής και την ιδιαίτερη προσοχή στην αντιθρομβωτική θεραπεία. Η χρήση ατραυματικών βελόνων μικρής διαμέτρου, μια προφυλακτική στρατηγική με φαινυλεφρίνη στη μαιευτική και η τήρηση των σύγχρονων αντιπηκτικών διαστημάτων είναι τρία πρακτικά βήματα που μειώνουν σημαντικά τους κινδύνους. [34]