Σπονδυλική αναισθησία

Η ραχιαία αναισθησία μπορεί να είναι η μέθοδος εκλογής για πολλές επεμβάσεις κάτω από τον ομφαλό, όπως η αποκατάσταση κήλης, οι γυναικολογικές και ουρολογικές επεμβάσεις, οι περινεϊκές ή γεννητικές επεμβάσεις. Οποιαδήποτε επέμβαση στα κάτω άκρα μπορεί να πραγματοποιηθεί με ραχιαία αναισθησία. Η μόνη εξαίρεση μπορεί να είναι ο ακρωτηριασμός, καθώς η παρουσία του ασθενούς σε μια τέτοια επέμβαση θεωρείται σοβαρό ψυχολογικό τραύμα. Σε μια τέτοια περίπτωση, είναι δυνατός ένας συνδυασμός ραχιαίας αναισθησίας και επιφανειακής αναισθησίας. Η ραχιαία αναισθησία είναι ιδιαίτερα ευεργετική σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνιες βρογχοαποφρακτικές παθήσεις, σακχαρώδη διαβήτη, ηπατικές, νεφρικές και ενδοκρινικές διαταραχές. Η αγγειοδιαστολή που συνοδεύει την αναισθησία μπορεί να έχει ευνοϊκή επίδραση σε πολλούς ασθενείς με μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια, με εξαίρεση τους ασθενείς με κυρίαρχη στένωση των καρδιακών βαλβίδων ή που πάσχουν από σοβαρή αρτηριακή υπέρταση. Η ραχιαία αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με τραύμα, υπό την προϋπόθεση ότι ο κυκλοφορών όγκος αίματος έχει αποκατασταθεί επαρκώς. Στη μαιευτική, είναι ένα ιδανικό μέσο αναισθητικής υποστήριξης για τη χειροκίνητη αφαίρεση υπολειμμάτων πλακούντα, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει υποογκαιμία. Υπάρχουν ορισμένα πλεονεκτήματα στη χρήση της για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Νωτιαία αναισθησία: ενδείξεις

Η ραχιαία αναισθησία ενδείκνυται για επεμβάσεις κάτω από το επίπεδο του ομφαλού (για παράδειγμα, αποκατάσταση κήλης), γυναικολογικές και ουρολογικές επεμβάσεις, οποιεσδήποτε επεμβάσεις στο περίνεο, τα γεννητικά όργανα και τα κάτω άκρα.

Επίπεδο τρυπήματος

Η ραχιαία αναισθησία περιλαμβάνει την έγχυση μικρής δόσης τοπικού αναισθητικού απευθείας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η παρακέντηση πραγματοποιείται στο επίπεδο της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης κάτω από το άκρο του νωτιαίου μυελού L2.

Ορόσημο:

Η γραμμή που συνδέει τις κορυφές των λαγόνιων ακρολοφιών αντιστοιχεί στο όριο Ο3-Ο4. Το επίπεδο της ραχιαίας αναισθησίας εξαρτάται από τη δόση, το ειδικό βάρος του διαλύματος και τη θέση του ασθενούς.

Ανατομία

Ο νωτιαίος μυελός συνήθως καταλήγει στο επίπεδο του L2 στους ενήλικες και του L3 στα παιδιά. Η παρακέντηση της σκληράς μήνιγγας πάνω από αυτό το επίπεδο σχετίζεται με μικρό κίνδυνο τραυματισμού του νωτιαίου μυελού. Ένα σημαντικό ορόσημο είναι η γραμμή που συνδέει τις κορυφές των λαγόνιων ακρολοφιών, η οποία διέρχεται στο επίπεδο των L4 - L5. Οι ανατομικές δομές από τις οποίες διέρχεται η βελόνα πριν από τη λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, ο υπερνωτιαίος σύνδεσμος, ο μεσοακανθώδης σύνδεσμος, ο κίτρινος σύνδεσμος, η σκληρά μήνιγγα και η αραχνοειδής μήνιγγα. Το τοπικό αναισθητικό που εγχέεται στον υποαραχνοειδή χώρο αναμειγνύεται με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και προκαλεί ταχέως αποκλεισμό των νευρικών ριζών στις οποίες μπορεί να φτάσει. Η εξάπλωση του τοπικού αναισθητικού εντός του νωτιαίου χώρου επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες - το ειδικό βάρος ή βαρυτικότητα του τοπικού αναισθητικού, τη θέση του ασθενούς, τη συγκέντρωση και τον όγκο του ενέσιμου διαλύματος, το επίπεδο παρακέντησης και τον ρυθμό ένεσης.

Προεγχειρητική προετοιμασία. Η υψηλή ραχιαία αναισθησία προκαλεί σημαντικές φυσιολογικές αλλαγές, κυρίως στο κυκλοφορικό σύστημα, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την εξασφάλιση σωστής παρακολούθησης και προεγχειρητικής προετοιμασίας. Ο ασθενής θα πρέπει να εξοικειωθεί εκ των προτέρων με την τεχνική της επερχόμενης ραχιαίας αναισθησίας. Είναι σημαντικό να εξηγηθεί ότι η ραχιαία αναισθησία εμποδίζει την αγωγή του πόνου, ενώ ταυτόχρονα είναι δυνατό να διατηρηθεί ένα ορισμένο επίπεδο απτικής ευαισθησίας στην αντίστοιχη περιοχή, το οποίο δεν θα πρέπει να προκαλεί δυσφορία. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος για τις εκδηλώσεις κινητικού και αισθητηριακού αποκλεισμού στα κάτω άκρα. Εάν εμφανιστεί αίσθημα πόνου, είναι δυνατή η μετάβαση σε γενική αναισθησία. Η χρήση ειδικής προνάρκωσης συνήθως δεν είναι απαραίτητη.

Εάν ο ασθενής είναι αγχωμένος, μπορεί να αρκεί η συνταγογράφηση φαρμάκων βενζοδιαζεπίνης (διαζεπάμη σε δόση 5-10 mg ανά από του στόματος) την παραμονή της χειρουργικής επέμβασης. Είναι δυνατή η χρήση φαρμάκων άλλων φαρμακολογικών ομάδων, ιδίως ναρκωτικών. Συνήθως δεν υπάρχει ανάγκη συνταγογράφησης αντιχολινεργικών (ατροπίνη, σκοπολαμίνη).

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ραχιαία αναισθησία πρέπει να έχουν καλή ενδοφλέβια πρόσβαση. Χρησιμοποιούνται ενδοφλέβιοι καθετήρες μεγάλου διαμετρήματος για να διασφαλιστεί η χορήγηση επαρκούς ποσότητας υγρού πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία. Ο όγκος του χρησιμοποιούμενου υγρού εξαρτάται από την ηλικία και την έκταση του αποκλεισμού. Σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε υψηλή ραχιαία αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί έγχυση τουλάχιστον 1000 ml. Για καισαρική τομή, απαιτούνται περίπου 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Πώς γίνεται η ραχιαία αναισθησία;

Είναι ευκολότερο να πραγματοποιηθεί οσφυονωτιαία παρακέντηση με μέγιστη κάμψη της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, τοποθετώντας τον ασθενή στο χειρουργικό τραπέζι και τοποθετώντας ένα σκαμπό του απαιτούμενου ύψους κάτω από τα πόδια του. Ακουμπώντας τους βραχίονες στους μηρούς του, ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει αυτή τη θέση για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να καταπονείται. Για επιπλέον άνεση, μπορεί να τοποθετηθεί ένα μαξιλάρι ή μαξιλάρι κατάλληλου μεγέθους στα γόνατα. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε πλάγια ξαπλωμένη θέση με μέγιστη κάμψη των ποδιών στις αρθρώσεις του γονάτου και του ισχίου ("κεφάλι στα γόνατα"), η οποία εξασφαλίζει μέγιστη απόκλιση των ακανθωδών αποφύσεων και διευκολύνει την πρόσβαση στο σημείο παρακέντησης. Για την ευκολία του ασθενούς και του αναισθησιολόγου, μπορεί να απαιτηθεί η βοήθεια ενός βοηθού. Η καθιστή θέση είναι προτιμότερη για παχύσαρκους ασθενείς, η ξαπλωμένη θέση είναι προτιμότερη για ασθενείς με ψυχικές διαταραχές ή βαθιά καταστολή. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι συνέπειες της ταχείας ανάπτυξης υπότασης ή καρδιοκατασταλτικών πνευμονογαστρικών αντανακλαστικών σε έναν ασθενή σε καθιστή θέση. Ο αναισθησιολόγος που εκτελεί τον αποκλεισμό αναλαμβάνει καθιστή θέση για να εξασφαλίσει μια σταθερή θέση κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού.

Τι εξοπλισμό χρησιμοποιεί η ραχιαία αναισθησία;

• ένα σετ αποστειρωμένων πάνες και χαρτοπετσετών γάζας.
• βελόνα οσφυϊκής παρακέντησης με διάμετρο 24-29 gauge.
• Σύριγγα 5 ml για αναισθητικό που εγχέεται στον νωτιαίο σωλήνα.
• Σύριγγα 2 ml για διείσδυση δέρματος στο σημείο εισαγωγής της βελόνας.
• ένα σετ βελόνων για συλλογή αναισθητικού και διείσδυση δέρματος.
• ένα σύνολο αντισηπτικών διαλυμάτων για την περιποίηση του δέρματος (χλωρεξιδίνη, αλκοόλη).
• αποστειρωμένες μπάλες γάζας για την περιποίηση του δέρματος.
• αυτοκόλλητο επίθεμα για τη στερέωση του επιδέσμου στο σημείο εισαγωγής της βελόνας.
• διάλυμα τοπικού αναισθητικού για ενδορραχιαία χορήγηση.

Προαπαιτούμενο είναι η συσκευασία τοπικού αναισθητικού διαλύματος κατάλληλου για ενδορραχιαία χορήγηση σε δοχεία μίας δόσης. Στα φιαλίδια που περιέχουν αρκετές δόσεις προστίθενται συντηρητικά, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στον νωτιαίο μυελό όταν εγχυθούν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

• ένα κιτ ασφαλείας εξοπλισμού και φαρμάκων για γενική αναισθησία·
• ένα σύνολο εξοπλισμού και φαρμάκων για την εκτέλεση καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.

Τεχνική οσφυονωτιαίας παρακέντησης

Το δέρμα της πλάτης του ασθενούς υποβάλλεται σε θεραπεία με αντισηπτικό (αιθανόλη). Η διαδικασία επαναλαμβάνεται αρκετές φορές, αλλάζοντας τη γάζα, έτσι ώστε να αντιμετωπιστεί μια αρκετά μεγάλη επιφάνεια.

Αφού στεγνώσει το αντισηπτικό, εντοπίζεται ένας κατάλληλος μεσοακανθώδης χώρος. Σε έναν ασθενή με έντονο στρώμα λιπώδους ιστού, μπορεί να απαιτηθεί σημαντική προσπάθεια για την ψηλάφηση του. Στο σημείο της προτεινόμενης ένεσης, εγχέεται υποδόρια μια μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού χρησιμοποιώντας μια σύριγγα 2 ml και μια λεπτή βελόνα για ανακούφιση από τον πόνο. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μια βελόνα με στυλεό για αναισθησία, γίνεται μια παρακέντηση στο διηθημένο δέρμα και η βελόνα προωθείται αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων με μια ελαφρά καθοδική κλίση (5-10 °). στην μεσοθωρακική περιοχή, η γωνία της βελόνας μπορεί να είναι 50-60 °. Η βελόνα προωθείται στον κίτρινο σύνδεσμο, κατά τη διέλευση του οποίου γίνεται αισθητή μια αύξηση της αντίστασης. μετά την επίτευξη του επισκληρίδιου χώρου, εμφανίζεται μια αίσθηση αποτυχίας, η οποία μπορεί να επαναληφθεί τη στιγμή της διέλευσης της σκληράς μήνιγγας. Εάν η άκρη της βελόνας βρίσκεται στη σωστή θέση, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό θα πρέπει να εμφανιστεί μετά την αφαίρεση του στυλεού. Εάν η βελόνα ακουμπάει στο οστό, τραβήξτε την προς τα πάνω 1 cm, φροντίζοντας να βρίσκεται στη μέση γραμμή και προσπαθήστε να την περάσετε αυξάνοντας τη γωνία κλίσης στο κατακόρυφο επίπεδο. Όταν χρησιμοποιείτε λεπτή βελόνα (24-25 gauge), είναι απαραίτητο να περιμένετε 20-30 δευτερόλεπτα μέχρι να εμφανιστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Εάν δεν ληφθεί εγκεφαλονωτιαίο υγρό, εισάγετε το μανδρίνιο στην αρχική του θέση και περάστε τη βελόνα λίγο πιο βαθιά.

Αφού λάβετε το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, χωρίς να εκτοπίσετε τη βελόνα, συνδέστε μια σύριγγα με τοπικό αναισθητικό. Είναι καλύτερο να στερεώσετε τη βελόνα κρατώντας το περίβλημά της ανάμεσα στον αντίχειρα και τον δείκτη του ελεύθερου χεριού, ακουμπώντας σταθερά το πίσω μέρος του χεριού στην πλάτη του ασθενούς. Συνδέστε σταθερά το περίβλημα της βελόνας στη σύριγγα. Το υπερβαρικό διάλυμα έχει υψηλό ιξώδες και απαιτείται υψηλή πίεση για να το εγχύσετε μέσω μιας λεπτής βελόνας. Αναρροφήστε μια μικρή ποσότητα εγκεφαλονωτιαίου υγρού για να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στη σωστή θέση και, στη συνέχεια, εγχύστε αργά το τοπικό αναισθητικό διάλυμα. Αφού ολοκληρωθεί η ένεση, αφαιρέστε τη βελόνα, το οδηγό σύρμα και τη σύριγγα ως μία μονάδα και στερεώστε έναν αποστειρωμένο επίδεσμο στο σημείο της ένεσης χρησιμοποιώντας κολλητική ταινία.

Είναι δυνατή η εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης με δύο προσεγγίσεις: διάμεση και παραμέση.

Η προαναφερθείσα έσω προσέγγιση είναι η τεχνική εκλογής, καθώς περιλαμβάνει την αξιολόγηση της προβολής της βελόνας σε δύο μόνο ανατομικά επίπεδα. Σε αυτήν την περίπτωση, υπάρχουν σχετικά κακώς αγγειακές ανατομικές δομές στην πορεία της. Σε περιπτώσεις όπου η προώθηση της βελόνας κατά μήκος της μέσης γραμμής αποδεικνύεται δύσκολη, μια πιθανή εναλλακτική λύση είναι η παραμέση προσέγγιση. Δεν απαιτεί το ίδιο επίπεδο συνεργασίας με τον ασθενή και βαθιά κάμψη της σπονδυλικής στήλης στην οσφυϊκή περιοχή.

Η παραμέση προσέγγιση περιλαμβάνει την εισαγωγή της βελόνας σε ένα σημείο περίπου 1 cm πλευρικά της μέσης γραμμής και 1 cm κάτω από το ψηλαφητό κατώτερο όριο της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης του άνω σπονδύλου. Πριν από την εισαγωγή της βελόνας ή του οδηγού σύρματος, το δέρμα και οι υποκείμενοι ιστοί αναισθητοποιούνται με διήθηση. Η βελόνα εισάγεται υπό γωνία περίπου 10-15° σε σχέση με το οβελιαίο και το οριζόντιο επίπεδο, όπως φαίνεται στο Σχήμα 17. Τα πιο συνηθισμένα σφάλματα είναι η εισαγωγή της βελόνας πολύ μακριά από τη μέση γραμμή και η υπερβολική κλίση της κρανιακά. Ωστόσο, όταν συναντάμε οστό, συνιστάται να τραβήξουμε ελαφρά τη βελόνα προς τα πίσω και να αυξήσουμε ελαφρώς τη γωνία της προς την κρανιακή κατεύθυνση. Εάν στη συνέχεια το οστό έρθει ξανά σε επαφή σε βαθύτερο επίπεδο, η γωνία της βελόνας αυξάνεται ξανά ελαφρώς, ώστε να παρακαμφθεί το άνω όριο του τόξου του υποκείμενου σπονδύλου.

Όπως και με τη μέση προσέγγιση, μπορεί να γίνει αισθητή μια χαρακτηριστική αίσθηση καθώς η βελόνα διέρχεται από τον ωχρό σύνδεσμο και τη σκληρά μήνιγγα. Ωστόσο, λόγω της λοξής θέσης της βελόνας, εμφανίζονται σε μεγαλύτερο βάθος. Μετά τη λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ο νωτιαίος αποκλεισμός πραγματοποιείται παρόμοια με αυτήν της μέσης προσέγγισης.

Επιλογή τοπικού αναισθητικού

Θεωρητικά, οποιοδήποτε τοπικό αναισθητικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτέλεση μιας διαδικασίας όπως η ραχιαία αναισθησία. Ανάλογα με τη διάρκεια δράσης μετά τη χορήγηση στον νωτιαίο σωλήνα, όλα τα αναισθητικά μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: με σύντομη διάρκεια δράσης 1-1,5 ώρα (λιδοκαΐνη, μεπιβακαΐνη, χλωροπροκαΐνη) και μεσαία διάρκεια δράσης 1,5-3 ώρες (βουπιβακαΐνη, ροπιβακαΐνη). Η διάρκεια δράσης εξαρτάται από τη συνολική δόση. Επιπλέον, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ραχιαία αναισθησία χωρίζονται ανάλογα με την ειδική πυκνότητά τους σε σχέση με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Μπορούν να είναι υπερβαρικά, δηλαδή να έχουν υψηλότερη ειδική πυκνότητα από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ισοβαρικά ή υποβαρικά. Δεδομένου ότι η ειδική πυκνότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού δεν είναι υψηλή - περίπου 1,003 στους 37 °C, είναι αδύνατο να παρασκευαστεί ένα διάλυμα που θα ήταν σημαντικά ελαφρύτερο από αυτό. Επομένως, στην πράξη, χρησιμοποιούνται συχνότερα ισο- και υπερβαρικά διαλύματα. Τα υπερβαρικά διαλύματα παρασκευάζονται με την προσθήκη 5-9% γλυκόζης, η οποία δίνει ειδικό βάρος 1,020-1,030. Υπόκεινται στη βαρύτητα και αναμειγνύονται λιγότερο καλά με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα ισοβαρικά και υπερβαρικά διαλύματα είναι ικανά να παράγουν ένα αξιόπιστο, αναπαραγώγιμο μπλοκ. Η χρήση υπερβαρικού διαλύματος ακολουθούμενη από αλλαγή στη θέση του ασθενούς καθιστά την ραχιαία αναισθησία πιο ελεγχόμενη. Στην πράξη, τα ακόλουθα φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνότερα:

Η λιδοκαΐνη διατίθεται ως διάλυμα 5%, παρασκευάζεται υπερβαρικό διάλυμα σε 7,5% γλυκόζη, η δόση του είναι 1-3 ml. Χρησιμοποιείται επίσης ισοβαρικό διάλυμα 2/4 σε όγκο 3-6 ml. Η προσθήκη 0,2 ml αδρεναλίνης 1:1000 στη λιδοκαΐνη μπορεί να αυξήσει τη διάρκεια δράσης της. Πρόσφατα, έχουν προκύψει ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια της λιδοκαΐνης 5%, ιδίως τη νευροτοξικότητά της. Η βουπιβακαΐνη χρησιμοποιείται ως υπερβαρικό διάλυμα 0,5% σε 8% γλυκόζη (δόση 2-4 ml) και ισοβαρικό διάλυμα 0,5%, καθώς και ως υπερβαρικό διάλυμα 0,75% σε 8,25% γλυκόζη (δόση 1-3 ml).

Δεδομένου ότι το αναισθητικό χορηγείται μόνο στο οσφυϊκό επίπεδο κατά τη διάρκεια της ραχιαίας αναισθησίας, η εξάπλωση του αποκλεισμού καθορίζεται από την ποσότητα του εγχυόμενου διαλύματος, τη συγκέντρωσή του, το ειδικό βάρος και τη θέση του ασθενούς μετά την ένεση σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι από το επίπεδο του μεσοσπονδύλιου χώρου στον οποίο πραγματοποιείται η παρακέντηση. Μεγάλοι όγκοι συμπυκνωμένου αναισθητικού θα προκαλέσουν βαθύ αποκλεισμό σε μεγάλη περιοχή. Μετά την εισαγωγή μικρής ποσότητας υπερβαρικού διαλύματος, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής παραμένει σε καθιστή θέση για κάποιο χρονικό διάστημα, είναι δυνατό να επιτευχθεί ένας κλασικός «ισχιαλγικός αποκλεισμός» που εξαπλώνεται μόνο στα ιερά τμήματα της σπονδυλικής στήλης.

Ο ρυθμός έγχυσης έχει μικρή επίδραση στην τελική κατανομή του αποκλεισμού. Η αργή έγχυση σχετίζεται με μια πιο προβλέψιμη εξάπλωση του αναισθητικού, ενώ η ταχεία έγχυση δημιουργεί πρόσθετα ρεύματα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που μπορεί να προκαλέσουν απρόβλεπτα αποτελέσματα. Επιπλέον, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω οποιασδήποτε αιτίας (εγκυμοσύνη, ασκίτης κ.λπ.) προκαλεί διάταση των επισκληρίδιων φλεβών, συμπίεση του σκληραίου σάκου και μείωση του όγκου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ενώ η ίδια ποσότητα τοπικού αναισθητικού θα προκαλέσει υψηλότερο επίπεδο ραχιαίας αναισθησίας. Ανεξάρτητα από τη θέση του ασθενούς κατά τη στιγμή της παρακέντησης και το αρχικό επίπεδο του αποκλεισμού, η κατανομή του αποκλεισμού μπορεί να αλλάξει ανάλογα με τη θέση του σώματος του ασθενούς κατά τα επόμενα 20 λεπτά μετά την έγχυση του υπερβαρικού διαλύματος.

[ 10 ]

Δυναμική του αποκλεισμού

Σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς δεν μπορούν να περιγράψουν με ακρίβεια τις αισθήσεις τους, επομένως είναι λογικό να βασιστούμε σε αντικειμενικά σημάδια. Έτσι, εάν ο ασθενής δεν μπορεί να σηκώσει το πόδι του από την επιφάνεια του κρεβατιού, ο αποκλεισμός επεκτείνεται τουλάχιστον στα μέσα οσφυϊκά τμήματα. Η ευαισθησία δεν πρέπει να εξετάζεται με αιχμηρή βελόνα, αφήνοντας μια σειρά από τραύματα σημείου αιμορραγίας. Είναι καλύτερο να προσδιοριστεί η απώλεια ευαισθησίας στη θερμοκρασία με ένα στυλεό υγραμένο με αλκοόλη ή αιθέρα. Αξιολογήστε την αίσθηση του κρύου στο χέρι, στην επιφάνεια του θώρακα, όπου η ευαισθησία δεν επηρεάζεται. Στη συνέχεια, εξετάστε την επιφάνεια του δέρματος του ποδιού, στην κοιλιά. Αφήστε τον ασθενή να υποδείξει το επίπεδο στο οποίο αρχίζει να αισθάνεται κρύο από την αφή. Εάν ο ασθενής δυσκολεύεται να δώσει μια οριστική απάντηση, η ευαισθησία στον πόνο μπορεί να ελεγχθεί τραβώντας ελαφρά το δέρμα με αγγειακό σφιγκτήρα. Αυτή η μέθοδος διευκολύνει την αξιολόγηση του βαθμού του αποκλεισμού. Η απτική ευαισθησία δεν πρέπει να αξιολογείται. Ο ασθενής και οι χειρουργοί θα πρέπει να προειδοποιηθούν ότι με έναν επιτυχημένο αποκλεισμό, η αίσθηση της αφής μπορεί να παραμείνει, αλλά δεν θα υπάρχει ευαισθησία στον πόνο.

Εάν 10 λεπτά μετά τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού διαλύματος, ο ασθενής εξακολουθεί να έχει πλήρη μυϊκή δύναμη στα κάτω άκρα και φυσιολογική αίσθηση, ο αποκλεισμός έχει αποτύχει, πιθανότατα επειδή το αναισθητικό διάλυμα δεν χορηγήθηκε ενδορραχιαία. Δοκιμάστε ξανά.

Σε περίπτωση μονομερούς αποκλεισμού ή ανεπαρκούς ύψους αποκλεισμού στη μία πλευρά, ενώ χρησιμοποιείτε υπερβαρικό διάλυμα, ξαπλώστε τον ασθενή στην πλευρά με ανεπαρκή αποκλεισμό για αρκετά λεπτά και χαμηλώστε το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού. Εάν χρησιμοποιήθηκε ισοβαρικό διάλυμα, ξαπλώστε τον ασθενή στην πλευρά που πρέπει να αποκλειστεί (οποιαδήποτε στροφή του ασθενούς κατά τα πρώτα 10-20 λεπτά μετά τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού βοηθά στην αύξηση του επιπέδου αποκλεισμού).

Εάν το επίπεδο μπλοκαρίσματος δεν είναι αρκετά υψηλό (όταν χρησιμοποιείτε υπερτονικό διάλυμα), ξαπλώστε τον ασθενή ανάσκελα και χαμηλώστε το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού έτσι ώστε το αναισθητικό διάλυμα να μπορεί να παρακάμψει την οσφυϊκή καμπύλη της σπονδυλικής στήλης. Μπορείτε να κάνετε την οσφυϊκή λόρδωση πιο επίπεδη ζητώντας από τον ασθενή να λυγίσει τα πόδια του στα γόνατα. Όταν χρησιμοποιείτε ισοβαρικό διάλυμα, γυρίστε τον ασθενή 360 μοίρες (στο πλάι, μετά μπρούμυτα, στην άλλη πλευρά και ξανά ανάσκελα).

Εάν το μπλοκάρισμα είναι πολύ ψηλά, ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για δυσκολία στην αναπνοή ή/και μυρμήγκιασμα στα χέρια. Μην σηκώνετε το άκρο του τραπεζιού που ακουμπάει στο κεφάλι.

Εάν εμφανιστεί ναυτία ή έμετος, κάτι που μπορεί να είναι μία από τις εκδηλώσεις υψηλής αρτηριακής πίεσης ή αρτηριακής υπότασης, μετρήστε την αρτηριακή σας πίεση και ενεργήστε ανάλογα με το αποτέλεσμα.

Η αναπνοή, ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Μόλις αναπτυχθεί ο αποκλεισμός, η αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί σε κρίσιμο επίπεδο, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε άτομα που πάσχουν από υποογκαιμία.

Κλινικά σημεία υπότασης είναι η ωχρότητα, ο κρύος ιδρώτας, η ναυτία, ο έμετος, το άγχος και η γενική αδυναμία. Η ήπια υπόταση είναι αρκετά αποδεκτή όταν η συστολική αρτηριακή πίεση πέσει στα 80-90 mm Hg σε νέους, γυμνασμένους ανθρώπους, στα 100 mm Hg σε ηλικιωμένους και εάν ο ασθενής φαίνεται και αισθάνεται καλά και αναπνέει επαρκώς. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί βραδυκαρδία, ειδικά όταν ο χειρουργός εργάζεται στα έντερα ή τη μήτρα. Εάν ο ασθενής αισθάνεται καλά - η αρτηριακή πίεση διατηρείται εντός αποδεκτών ορίων, δεν χρειάζεται να χρησιμοποιηθεί ατροπίνη. Όταν ο καρδιακός ρυθμός πέσει κάτω από 50 παλμούς ανά λεπτό ή αναπτυχθεί υπόταση, χορηγήστε 300-600 mcg ατροπίνης ενδοφλεβίως. Εάν αυτό δεν επαρκεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εφεδρίνη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ρίγος, οπότε καθησυχάστε τον ασθενή και χορηγήστε οξυγόνο μέσω μάσκας. Η εισπνοή οξυγόνου μέσω μάσκας προσώπου με ρυθμό 2-4 L/min είναι συνήθης πρακτική για την ραχιαία αναισθησία, ειδικά εάν χρησιμοποιείται καταστολή.

Η χειρουργική επέμβαση προκαλεί πάντα μια αντίδραση στρες στον ασθενή, ακόμη και αν οι αισθήσεις πόνου έχουν αποκλειστεί πλήρως από την επιτυχή ραχιαία αναισθησία. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται πρόσθετη καταστολή. Το βέλτιστο επίπεδο δεν είναι εύκολο να προσδιοριστεί, καθώς η πολύ βαθιά καταστολή μπορεί να προκαλέσει υποαερισμό, υποξία ή μη ανιχνεύσιμη παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου. Κατά κανόνα, ο ασθενής που βρίσκεται σε καταστολή θα πρέπει να διεγείρεται εύκολα και να διατηρεί την ικανότητα να διατηρεί λεκτική επικοινωνία. Σε περιπτώσεις όπου η ραχιαία αναισθησία είναι ανεπαρκής, είναι πολύ καλύτερο να χρησιμοποιούνται επιλεκτικά γενικά αναισθητικά και να παρακολουθείται ο αεραγωγός παρά να καταφεύγουν σε υψηλές δόσεις βενζοδιαζεπινών και οπιοειδών.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, όπως και στην περίπτωση της γενικής αναισθησίας, ο ασθενής απαιτεί συνεχή προσεκτική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών. Θα πρέπει να μεταφερθεί σε μονάδα όπου υπάρχει διαθέσιμη παρακολούθηση και εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό είναι συνεχώς παρόν για να παρέχει επείγουσα φροντίδα σε περίπτωση επιπλοκών. Αυτή μπορεί να είναι η αίθουσα ανάνηψης ή η μονάδα εντατικής θεραπείας. Σε περίπτωση υπότασης, η νοσηλεύτρια θα πρέπει να σηκώσει το άκρο του κρεβατιού προς τα κάτω, να χορηγήσει οξυγόνο, να αυξήσει τον ρυθμό ενδοφλέβιας έγχυσης και να καλέσει τον υπεύθυνο γιατρό. Μπορεί να απαιτηθεί επιπλέον εισαγωγή αγγειοελατηρίων και αύξηση του όγκου του χορηγούμενου υγρού. Ο ασθενής θα πρέπει να εξοικειωθεί με τη διάρκεια του αποκλεισμού και θα πρέπει να λάβει σαφείς οδηγίες να μην προσπαθήσει να σηκωθεί μέχρι να ανακάμψει πλήρως η μυϊκή του δύναμη.

Νωτιαία αναισθησία για καισαρική τομή

Επί του παρόντος, η ραχιαία αναισθησία αναγνωρίζεται παγκοσμίως ως η μέθοδος εκλογής για καισαρική τομή. Η ραχιαία αναισθησία έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τη γενική αναισθησία για καισαρική τομή και συνδυάζει απλότητα, ταχύτητα εφαρμογής και αξιοπιστία. Δεν έχει τόσο τρομερές επιπλοκές, οι οποίες αποτελούν τις κύριες αιτίες αναισθησιολογικής θνησιμότητας στη μαιευτική, όπως η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου με την ανάπτυξη του συνδρόμου Mendelson και οι δυσκολίες στην τραχειακή διασωλήνωση που συνοδεύονται από υποξία. Η τόσο ευρεία χρήση της περιφερειακής αναισθησίας εξηγείται επίσης από το γεγονός ότι ο υπολογιζόμενος λόγος κινδύνου για θανατηφόρες επιπλοκές με γενική και περιφερειακή αναισθησία είναι 17:1. Στη Μεγάλη Βρετανία, στο πλαίσιο της αύξησης της συχνότητας των θανατηφόρων αποτελεσμάτων από 20 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο καισαρικές τομές το 1979-1984 σε 32 το 1985-1990, παρατηρείται μείωση μεταξύ εκείνων που χειρουργήθηκαν με ραχιαία αναισθησία από 8,6 σε 1,9 περιπτώσεις. Επιπλέον, η ραχιαία αναισθησία έχει ευνοϊκότερη επίδραση στην κατάσταση των νεογνών σε σύγκριση με τη γενική αναισθησία. Τα παιδιά που γεννιούνται με ραχιαία αναισθησία δεν λαμβάνουν ηρεμιστικά μέσω του πλακούντα και είναι λιγότερο ευάλωτα στην αναπνευστική καταστολή. Η αξιολόγηση της κατάστασης των νεογνών στην κλίμακα Apgar μετά από καισαρική τομή με περιοχική αναισθησία είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι μετά από επεμβάσεις με γενική αναισθησία. Ταυτόχρονα, υπάρχουν ορισμένες αντικειμενικές δυσκολίες. Η ραχιαία αναισθησία είναι τεχνικά πιο δύσκολη στην εκτέλεση σε μια έγκυο γυναίκα λόγω του γεγονότος ότι η διευρυμένη μήτρα εμποδίζει την κάμψη της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Εάν ο τοκετός έχει ήδη ξεκινήσει, η γυναίκα δεν θα μπορεί να καθίσει ευθεία κατά τη διάρκεια των συσπάσεων. Μέχρι να αρχίσει η ραχιαία αναισθησία να χρησιμοποιεί αρκετά λεπτές βελόνες (25 gauge), η συχνότητα εμφάνισης πονοκεφάλων μετά από παρακέντηση ήταν απαράδεκτα υψηλή. Η ραχιαία αναισθησία δεν πρέπει να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, εκτός εάν ο αναισθησιολόγος έχει επαρκή εμπειρία.

Ελλείψει υποογκαιμίας λόγω αιμορραγίας, η ραχιαία αναισθησία μπορεί να αποτελέσει μια απλή και ασφαλή μέθοδο ανακούφισης από τον πόνο για την χειροκίνητη αφαίρεση υπολειμμάτων πλακούντα από την κοιλότητα της μήτρας χωρίς να προκαλέσει χαλάρωση της μήτρας.

Επιλογή τοπικού αναισθητικού

Αν και η τοπική αναισθητική λιδοκαΐνη συνεχίζει να χρησιμοποιείται ενεργά στη δημοκρατία, σταδιακά δίνει τη θέση της στη βουπιβακαΐνη και τη ροπιβακαΐνη λόγω του υψηλού βαθμού διαφοροποίησης του μπλοκ, δηλαδή, όταν μειώνεται η συγκέντρωση του τελευταίου, μειώνεται και το κινητικό μπλοκ, διατηρώντας παράλληλα υψηλό επίπεδο αναλγησίας.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Τεχνική αποκλεισμού

Από τεχνικής άποψης, η ραχιαία αναισθησία σε μια έγκυο γυναίκα δεν διαφέρει από αυτήν στη γενική χειρουργική πρακτική, αλλά απαιτεί να ληφθούν υπόψη ορισμένοι παράγοντες. Συνήθως, σε έγκυες ασθενείς, πριν από αυτήν την αναισθησία, συνιστάται η διεξαγωγή προφόρτισης έγχυσης με κρυσταλλοειδή διαλύματα σε όγκο τουλάχιστον 1500 ml ή 500-1000 ml παρασκευασμάτων υδροξυαιθυλαμύλου. Μετά την έγχυση των τελευταίων, ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και η καρδιακή παροχή είναι υψηλότεροι, η συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής υπότασης είναι χαμηλότερη και ο χρόνος για τη δημιουργία προφόρτισης είναι σημαντικά μικρότερος, κάτι που είναι σημαντικό σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.

Αν και η ραχιαία αναισθησία δεν αντενδείκνυται σε μέτρια προεκλαμψία, να θυμάστε ότι η προεκλαμψία συχνά σχετίζεται με ανεπάρκεια του συστήματος πήξης και σχετική υποογκαιμία. Επιπλέον, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος αιφνίδιων επιληπτικών κρίσεων, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την εκ των προτέρων προετοιμασία ενός σετ αντισπασμωδικών (διαζεπάμη, θειοπεντάλη).

Τα προτιμότερα διαστήματα για παρακέντηση είναι L2-L3. Για να διασφαλιστεί η καισαρική τομή, το ύψος του μπλοκ πρέπει να φτάνει στο επίπεδο του Th6 (το επίπεδο της βάσης του στέρνου). Στις περισσότερες περιπτώσεις, αρκεί η χορήγηση τοπικών αναισθητικών στους ακόλουθους όγκους. Προτιμάται η χρήση υπερβαρικών διαλυμάτων: 2,0-2,5 ml υπερβαρικού διαλύματος βουπιβακαΐνης 0,5% ή 2,0-2,5 ml ισοβαρικού διαλύματος βουπιβακαΐνης 0,5% ή 1,4-1,6 ml υπερβαρικού διαλύματος λιδοκαΐνης 5% ή 2,0-2,5 ml ισοβαρικού διαλύματος λιδοκαΐνης με την προσθήκη αδρεναλίνης (0,2 ml διαλύματος αραιωμένο 1:1000).

Υποχρεωτική παρακολούθηση των ακόλουθων παραμέτρων: BPsys, BPdias, καρδιακός ρυθμός, αναπνευστικός ρυθμός, Sa02, εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα και συσπάσεις της μήτρας.

Θέση της εγκύου ασθενούς

Μια έγκυος ασθενής δεν πρέπει ποτέ να βρίσκεται σε ύπτια θέση, καθώς η μεγάλη μήτρα, υπό τη δύναμη της βαρύτητας, μπορεί να συμπιέσει την κάτω κοίλη φλέβα και, σε μικρότερο βαθμό, την αορτή, οδηγώντας σε επικίνδυνη υπόταση. Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί επαρκής πλάγια κλίση, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με την κλίση του χειρουργικού τραπεζιού ή την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από τη δεξιά πλευρά. Αυτό γέρνει τη μήτρα προς τα αριστερά και δεν συμπιέζει την κάτω κοίλη φλέβα.

Όπως σε κάθε άλλη περίπτωση, κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης υπό ραχιαία αναισθησία, η ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει εισπνοή οξυγόνου μέσω μάσκας προσώπου. Εάν αναπτυχθεί υπόταση παρά την προφόρτιση έγχυσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειοσυσπαστικά, μεταξύ των οποίων η εφεδρίνη είναι το φάρμακο επιλογής, καθώς δεν προκαλεί σπασμό των αγγείων της μήτρας. Εάν δεν είναι διαθέσιμη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα αγγειοσυσπαστικά, καθώς η υπόταση μπορεί να βλάψει σοβαρά το έμβρυο. Μετά τον τοκετό, η συντοκινόνη είναι προτιμότερη από τα φάρμακα ωκυτοκίνης, καθώς προκαλεί λιγότερους εμετούς από την εργομετρίνη.

Επιπλοκές μετά από ραχιαία αναισθησία

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Μόλυνση

Εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια, υπό την προϋπόθεση ότι τηρούνται αυστηρά οι κανόνες της ασηψίας.

Υπόταση

Είναι το αποτέλεσμα της αγγειοδιαστολής και της λειτουργικής μείωσης του αποτελεσματικού όγκου του κυκλοφορούντος αίματος. Η μητρική υπόταση μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της παροχής αίματος στο μυομήτριο, εξασθένηση της εργασιακής δραστηριότητας και ενδομήτρια υποξία του εμβρύου, η οποία απαιτεί άμεση εφαρμογή μιας σειράς μέτρων:

1. Ελέγξτε την επάρκεια της μετατόπισης της μήτρας προς τα αριστερά (πλάγια κλίση του χειρουργικού τραπεζιού προς τα αριστερά ή ένα μαξιλάρι κάτω από τον δεξιό γλουτό, η ελάχιστη πλάγια κλίση πρέπει να είναι τουλάχιστον 12-15°).
2. Σε όλους τους ασθενείς που εμφανίζουν υπόταση θα πρέπει να χορηγείται οξυγόνο μέσω μάσκας προσώπου μέχρι να αποκατασταθεί η αρτηριακή πίεση. Ανυψώστε τα πόδια για να αυξήσετε την φλεβική επιστροφή σηκώνοντας το κάτω μέρος του χειρουργικού τραπεζιού. Η κλίση ολόκληρου του χειρουργικού τραπεζιού μπορεί επίσης να αυξήσει την φλεβική επιστροφή, αλλά αυτό θα προκαλέσει την εξάπλωση του υπερβαρικού τοπικού αναισθητικού μέσω του νωτιαίου σωλήνα, αυξάνοντας το επίπεδο του αποκλεισμού και επιδεινώνοντας την υπόταση. Εάν χρησιμοποιήθηκε ισοβαρικό διάλυμα, η κλίση του τραπεζιού δεν θα επηρεάσει σημαντικά το ύψος του αποκλεισμού.
3. Αυξήστε τον ρυθμό ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών στο μέγιστο μέχρι να αποκατασταθεί η αρτηριακή πίεση σε αποδεκτό επίπεδο.
4. Εάν υπάρχει απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης και δεν υπάρχει ανταπόκριση στο φορτίο έγχυσης, χορηγήστε εφεδρίνη ενδοφλεβίως, η οποία προκαλεί συστολή των περιφερειακών αγγείων και αυξάνει την καρδιακή παροχή λόγω της συχνότητας και της δύναμης της μυοκαρδιακής συστολής, χωρίς να μειώνεται η ροή αίματος στον πλακούντα. Αραιώστε το περιεχόμενο της αμπούλας (25 mg) σε 10 ml με φυσιολογικό ορό και χορηγήστε κλασματικά κατά 1-2 ml (2,5-5 mg), εστιάζοντας στην επίδραση στην αρτηριακή πίεση. Μπορεί να προστεθεί σε μια φιάλη με μέσο έγχυσης, ενώ η επίδρασή της ρυθμίζεται από τον ρυθμό έγχυσης, ή να χορηγηθεί ενδομυϊκά, αλλά αυτό επιβραδύνει την ανάπτυξη του i-φαινομένου. Είναι δυνατή η κλασματική χορήγηση αδρεναλίνης (50 mcg) ή η έγχυση νορεπινεφρίνης σε κατάλληλες δόσεις. Εάν η υπόταση επιμένει, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν αμέσως αγγειοσυσπαστικά. σε περίπτωση βραδυκαρδίας, θα πρέπει να χορηγηθεί ατροπίνη.

Πονοκέφαλος μετά από ραχιαία αναισθησία

Μία από τις τυπικές επιπλοκές της ραχιαίας αναισθησίας είναι οι πονοκέφαλοι μετά από παρακέντηση. Αναπτύσσονται μέσα σε λίγες ώρες μετά την επέμβαση και μπορούν να διαρκέσουν περισσότερο από μία εβδομάδα, συνήθως εντοπίζονται στην ινιακή περιοχή και μπορεί να συνοδεύονται από δυσκαμψία των μυών του αυχένα. Συχνά συνοδεύονται από ναυτία, έμετο, ζάλη και φωτοφοβία. Πιστεύεται ότι η αιτία τους σχετίζεται με τη διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού μέσω της οπής παρακέντησης στη σκληρά μήνιγγα, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την τάση των μηνίγγων και τον πόνο. Πιστεύεται ότι οι βελόνες με μικρή διάμετρο (25 G ή περισσότερο) και σχήμα άκρης παρόμοιο με ένα ακονισμένο μολύβι κάνουν μια τρύπα στη σκληρά μήνιγγα μικρότερης διαμέτρου και είναι σε θέση να μειώσουν τη συχνότητα των πονοκεφάλων σε σύγκριση με τις συμβατικές βελόνες με κοπτική άκρη.

Οι ασθενείς που υποφέρουν από πονοκεφάλους μετά από μια διαδικασία όπως η ραχιαία αναισθησία προτιμούν να παραμένουν ξαπλωμένοι. Προηγουμένως, πιστευόταν ότι για την πρόληψη των πονοκεφάλων, ο ασθενής θα πρέπει να παραμένει στο κρεβάτι για 24 ώρες μετά την ραχιαία αναισθησία. Πρόσφατα, πιστεύεται ότι αυτό δεν είναι απαραίτητο, ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί εάν δεν υπάρχουν χειρουργικά εμπόδια.

Δεν πρέπει να περιορίζονται σε υγρά, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να προστεθούν ενδοφλεβίως για να διατηρηθεί η επαρκής ενυδάτωση. Απλά αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη, η ασπιρίνη ή η κωδεΐνη μπορούν να είναι χρήσιμα, καθώς και όλα τα μέτρα που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή και μαζί με αυτήν την επισκληρίδια πίεση (στροφή προς το στομάχι). Τα φάρμακα για την ημικρανία μπορούν να είναι αποτελεσματικά, καθώς και τα ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, κόλα κ.λπ.).

Η κατακράτηση ούρων μπορεί να εμφανιστεί επειδή οι ιερές αυτόνομες νευρικές ίνες είναι από τις τελευταίες που ανακτούν τη λειτουργία τους μετά από ραχιαία αναισθησία. Η υπερπλήρωση και η επώδυνη υπερδιάταση της ουροδόχου κύστης μπορεί να απαιτήσουν καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης.

Ο ολικός αποκλεισμός αναπτύσσεται ταχέως και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο εάν δεν αναγνωριστεί έγκαιρα και δεν ξεκινήσουν μέτρα ανάνηψης. Η ραχιαία αναισθησία περιπλέκεται από αυτή την πάθηση σχετικά σπάνια και είναι συχνότερα αποτέλεσμα λανθασμένης ενδορραχιαίας χορήγησης αναισθητικού. Οι κλινικές εκδηλώσεις του ολικού αποκλεισμού περιλαμβάνουν απώλεια αίσθησης ή αδυναμία στα χέρια, δυσκολία στην αναπνοή και απώλεια συνείδησης. Ο αλγόριθμος για την παροχή επείγουσας φροντίδας περιλαμβάνει:

1. Μέτρα καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.
2. Τραχειακοί καθετήρες και μηχανικός αερισμός με 100% οξυγόνο.
3. Θεραπεία της υπότασης και της βραδυκαρδίας με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, ατροπίνη και αγγειοσυσπαστικά. Εάν η θεραπεία δεν είναι έγκαιρη, ο συνδυασμός υποξίας, βραδυκαρδίας και υπότασης μπορεί να οδηγήσει γρήγορα σε καρδιακή ανακοπή.
4. Τεχνητός αερισμός, ο οποίος θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να υποχωρήσει ο αποκλεισμός και ο ασθενής να μπορεί να παρέχει τον απαιτούμενο κατά λεπτό όγκο αερισμού χωρίς βοήθεια. Ο χρόνος που απαιτείται για αυτό θα εξαρτηθεί από το ποιο τοπικό αναισθητικό χορηγήθηκε και τη δόση του.

Νωτιαία αναισθησία: συνέπειες

Η βελόνα φαίνεται να βρίσκεται στη σωστή θέση, αλλά δεν εμφανίζεται ΕΝΥ. Περιμένετε τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα και, στη συνέχεια, δοκιμάστε να περιστρέψετε τη βελόνα κατά 90 μοίρες και να την αντικαταστήσετε. Εάν δεν εμφανιστεί ΕΝΥ, συνδέστε μια άδεια σύριγγα των 2 ml και εγχύστε 0,5-1 ml αέρα για να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα δεν είναι φραγμένη. Στη συνέχεια, τραβήξτε αργά τη βελόνα προς τα πίσω, ενώ αναρροφάτε συνεχώς το περιεχόμενο με τη σύριγγα. Σταματήστε μόλις εμφανιστεί ΕΝΥ στη σύριγγα.

Λαμβάνεται αίμα από τη βελόνα. Περιμένετε λίγο, αν το αίμα αραιωθεί και εμφανιστεί εγκεφαλονωτιαίο υγρό - όλα είναι καλά. Αν απελευθερωθεί καθαρό αίμα, πιθανότατα η άκρη της βελόνας βρίσκεται στην επισκληρίδια φλέβα και θα πρέπει να προωθηθεί λίγο περισσότερο για να φτάσει στη σκληρά μήνιγγα.

Ο ασθενής παραπονιέται για έναν οξύ, διαπεραστικό πόνο στο πόδι. Η άκρη της βελόνας ακουμπά στη νευρική ρίζα λόγω της πλευρικής μετατόπισης της βελόνας.

Τραβήξτε τη βελόνα και αλλάξτε την κατεύθυνσή της πιο έσω σε σχέση με την πλευρά που έχει υποστεί βλάβη.

Όπου κι αν κατευθύνεται η βελόνα, χτυπά το οστό. Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής βρίσκεται στη σωστή θέση, ότι η σπονδυλική του στήλη είναι στο μέγιστο βαθμό λυγισμένη στην οσφυϊκή περιοχή και ότι το σημείο εισαγωγής της βελόνας βρίσκεται στη μέση γραμμή. Εάν δεν είστε σίγουροι για τη σωστή θέση της βελόνας, ρωτήστε τον ασθενή σε ποια πλευρά αγγίζει το τσίμπημα. Εάν πρέπει να αντιμετωπίσετε έναν ηλικιωμένο ασθενή που δεν μπορεί να λυγίσει επαρκώς την πλάτη του ή του οποίου ο μεσοακανθώδης σύνδεσμος είναι έντονα ασβεστωμένος, η παραμέση προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση. Για να το κάνετε αυτό, εισάγετε τη βελόνα 0,5-1 cm πλευρικά της μέσης γραμμής στο επίπεδο του άνω ορίου της υποκείμενης ακανθώδους απόφυσης και κατευθύνετέ την κρανιακά και έσω. Εάν, καθώς προωθείτε τη βελόνα, χτυπήσει το οστό, τότε πιθανότατα πρόκειται για το σπονδυλικό τόξο. Προσπαθήστε να φτάσετε στον επισκληρίδιο χώρο, κινούμενοι βήμα προς βήμα κατά μήκος του οστού, και τρυπήστε τη σκληρά μήνιγγα μέσω αυτού. Όταν χρησιμοποιείτε αυτήν την τεχνική, συνιστάται πρώτα να αναισθητοποιήσετε τους μύες μέσω των οποίων εισάγεται η βελόνα.

Ο ασθενής παραπονιέται για πόνο μετά από ραχιαία αναισθησία και κατά την εισαγωγή της βελόνας. Πιθανότατα, η βελόνα διέρχεται από τους μύες στη μία πλευρά του μεσοακανθώδους συνδέσμου. Τραβήξτε τη βελόνα και αλλάξτε την κατεύθυνσή της πιο έσω σε σχέση με την πλευρά όπου έγινε αισθητός ο πόνος, έτσι ώστε η βελόνα να βρίσκεται στη μέση γραμμή ή εγχύστε μια μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού για ανακούφιση από τον πόνο.