Μεθοδολογία του μυελογραφήματος (εξέταση ερυθρού μυελού των οστών)

Για την εξέταση του ερυθρού μυελού των οστών, πραγματοποιείται παρακέντηση του στέρνου ή του λαγόνιου οστού και παρασκευάζονται επιχρίσματα από την παρακέντηση για κυτταρολογική ανάλυση. Κατά την αναρρόφηση μυελού των οστών, εισέρχεται πάντα αίμα, όσο περισσότερο αίμα τόσο περισσότερο αναρρόφηση λαμβάνεται. Η παρακέντηση συνήθως αραιώνεται με περιφερικό αίμα όχι περισσότερο από 2,5 φορές. Τα σημάδια μεγαλύτερου βαθμού αραίωσης του μυελού των οστών με περιφερικό αίμα είναι τα εξής:

• Έλλειψη στίξης σε κυτταρικά στοιχεία.
• Απουσία μεγακαρυοκυττάρων.
• Μια απότομη αύξηση στην αναλογία λευκοκυττάρων-ερυθροβλαστών (εάν η αναλογία είναι 20:1 ή υψηλότερη, η παρακέντηση δεν εξετάζεται).
• Μείωση του δείκτη ωρίμανσης ουδετερόφιλων σε 0,4-0,2.
• Προσέγγιση της σχετικής περιεκτικότητας των τμηματοποιημένων ουδετερόφιλων ή/και λεμφοκυττάρων σε αυτήν του περιφερικού αίματος.

Κατά την εξέταση του ερυθρού μυελού των οστών, υπολογίζεται το ποσοστό των στοιχείων του μυελού των οστών και προσδιορίζεται η απόλυτη περιεκτικότητα σε μυελοκαρυοκύτταρα και μεγακαρυοκύτταρα.

• Μυελοκαρυοκύτταρα. Μείωση της περιεκτικότητας των μυελοκαρυοκυττάρων παρατηρείται σε υποπλαστικές διεργασίες διαφόρων αιτιολογιών, έκθεση του ανθρώπινου σώματος σε ιονίζουσα ακτινοβολία, ορισμένες χημικές ουσίες και φάρμακα κ.λπ. Ο αριθμός των πυρηνικών στοιχείων μειώνεται ιδιαίτερα απότομα στις απλαστικές διεργασίες. Με την ανάπτυξη μυελοϊνώσεως, μυελοσκλήρυνσης, η παρακέντηση του μυελού των οστών είναι περιορισμένη και ο αριθμός των πυρηνικών στοιχείων σε αυτήν μειώνεται επίσης. Παρουσία συγκυτιακής σύνδεσης μεταξύ των στοιχείων του μυελού των οστών (ιδιαίτερα, στο μυέλωμα), η παρακέντηση του μυελού των οστών είναι δύσκολο να επιτευχθεί, επομένως η περιεκτικότητα των πυρηνικών στοιχείων στην παρακέντηση μπορεί να μην αντιστοιχεί στον πραγματικό αριθμό μυελοκαρυοκυττάρων στον μυελό των οστών. Υψηλή περιεκτικότητα σε μυελοκαρυοκύτταρα παρατηρείται στη λευχαιμία, στην αναιμία ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _, στην αιμολυτική και μετααιμορραγική αναιμία, δηλαδή σε ασθένειες που συνοδεύονται από υπερπλασία του μυελού των οστών.
• Τα μεγακαρυοκύτταρα και οι μεγακαρυοβλάστες ανιχνεύονται σε μικρές ποσότητες, βρίσκονται κατά μήκος της περιφέρειας του παρασκευάσματος, ο προσδιορισμός του ποσοστού τους στο μυελόγραμμα δεν αντικατοπτρίζει την πραγματική θέση, επομένως δεν καταμετρώνται. Συνήθως πραγματοποιείται μόνο μια κατά προσέγγιση, υποκειμενική αξιολόγηση της σχετικής μετατόπισης προς νεότερες ή ώριμες μορφές. Η αύξηση του αριθμού των μεγακαρυοκυττάρων και των μεγακαρυοβλαστών μπορεί να προκαλέσει μυελοϋπερπλαστικές διεργασίες και μεταστάσεις κακοήθων νεοπλασμάτων στον μυελό των οστών (ειδικά στον καρκίνο του στομάχου). Η περιεκτικότητα σε μεγακαρυοκύτταρα αυξάνεται επίσης στην ιδιοπαθή αυτοάνοση θρομβοπενία, στην ασθένεια ακτινοβολίας κατά την περίοδο ανάρρωσης, στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία. Η μείωση του αριθμού των μεγακαρυοκυττάρων και των μεγακαρυοβλαστών (θρομβοπενία) μπορεί να προκαλέσει υποπλαστικές και απλαστικές διεργασίες, ιδιαίτερα στην ασθένεια ακτινοβολίας, σε ανοσολογικές και αυτοάνοσες διεργασίες, σε μεταστάσεις κακοήθων νεοπλασμάτων (σπάνια). Η περιεκτικότητα σε μεγακαρυοκύτταρα μειώνεται επίσης στην οξεία λευχαιμία, στην αναιμία ανεπάρκειας _Β12, στο μυέλωμα και στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
• Βλαστικά κύτταρα: η αύξηση του αριθμού τους με την εμφάνιση πολυμορφικών άσχημων μορφών στο φόντο του κυτταρικού ή υπερκυτταρικού ερυθρού μυελού των οστών είναι χαρακτηριστική της οξείας και χρόνιας λευχαιμίας.
• Οι μεγαλοβλάστες και τα μεγαλοκύτταρα διαφορετικών γενεών, τα μεγάλα ουδετερόφιλα μυελοκύτταρα, τα μεταμυελοκύτταρα, τα υπερτμηματοποιημένα ουδετερόφιλα είναι χαρακτηριστικά της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _και της αναιμίας από ανεπάρκεια φυλλικού οξέος.
• Μυελοειδή στοιχεία: η αύξηση του αριθμού των ώριμων και ανώριμων μορφών τους (αντιδραστικός μυελός των οστών) προκαλείται από δηλητηρίαση, οξεία φλεγμονή, πυώδεις λοιμώξεις, σοκ, οξεία απώλεια αίματος, φυματίωση, κακοήθη νεοπλάσματα. Ο προμυελοκυτταρικός-μυελοκυτταρικός μυελός των οστών με μείωση του αριθμού των ώριμων κοκκιοκυττάρων στο πλαίσιο μιας κυτταρικής ή υπερκυτταρικής αντίδρασης μπορεί να προκαλέσει μυελοτοξικές και ανοσολογικές διεργασίες. Μια απότομη μείωση της περιεκτικότητας των κοκκιοκυττάρων στο πλαίσιο μιας μείωσης των μυελοκαρυοκυττάρων είναι χαρακτηριστική της ακοκκιοκυττάρωσης.
• Η ηωσινοφιλία του μυελού των οστών είναι πιθανή με αλλεργίες, ελμινθικές προσβολές, κακοήθη νεοπλάσματα, οξεία και χρόνια μυελογενή λευχαιμία και μολυσματικές ασθένειες.
• Μονοκυτταροειδή κύτταρα: ανιχνεύεται αύξηση του αριθμού τους σε οξεία και χρόνια μονοκυτταρική λευχαιμία, λοιμώδη μονοπυρήνωση, χρόνιες λοιμώξεις και κακοήθη νεοπλάσματα.
• Άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα: η αύξηση του αριθμού τους σε σχέση με τη μείωση των ώριμων μυελοκαρυοκυττάρων μπορεί να προκληθεί από ιογενείς λοιμώξεις (λοιμώδης μονοπυρήνωση, αδενοϊός, γρίπη, ιογενής ηπατίτιδα, ερυθρά, ιλαρά κ.λπ.).
• Λεμφοειδή στοιχεία: η αύξηση του αριθμού τους, η εμφάνιση γυμνών μορφών (σκιά Gumprecht) με αύξηση της κυτταρικότητας του ερυθρού μυελού των οστών μπορεί να προκαλέσει λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες (χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, μακροσφαιριναιμία Waldenström, λεμφοσαρκώματα).
• Πλασματοκύτταρα: η αύξηση του αριθμού τους με την εμφάνιση πολυμορφισμού, διπυρηνικών κυττάρων και η αλλαγή στο χρώμα του κυτταροπλάσματος μπορεί να προκαλέσουν πλασματοκυττώματα (πλασμοβλαστώματα, καθώς και αντιδραστικές καταστάσεις).
• Ερυθροκύτταρα: στην ερυθραιμία παρατηρείται αύξηση του αριθμού τους χωρίς διαταραχή της ωρίμανσης. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε ερυθροκύτταρα και η μείωση της λευκοερυθροκυτταρικής αναλογίας μπορούν να προκαλέσουν μετααιμορραγική αναιμία και τις περισσότερες αιμολυτικές αναιμίες. Η μείωση της περιεκτικότητας σε ερυθροκύτταρα με μείωση του συνολικού αριθμού μυελοκαρυοκυττάρων και μια μικρή (σχετική) αύξηση των βλαστικών κυττάρων, των λεμφοκυττάρων και των πλασματοκυττάρων προκαλούν υποπλαστικές αποφύσεις.
• Τα καρκινικά κύτταρα και τα συμπλέγματά τους ανιχνεύονται σε μεταστάσεις κακοήθων όγκων.

Για την αξιολόγηση ενός μυελογράμματος, δεν είναι τόσο σημαντικός ο προσδιορισμός του αριθμού των στοιχείων του μυελού των οστών και η ποσοστιαία περιεκτικότητά τους, αλλά η αμοιβαία τους σχέση. Η σύνθεση ενός μυελογράμματος θα πρέπει να κρίνεται με ειδικά υπολογισμένους δείκτες μυελού των οστών που χαρακτηρίζουν αυτές τις σχέσεις.

• Ο δείκτης ωρίμανσης ερυθροβλαστών χαρακτηρίζει την κατάσταση του ερυθροειδούς σπέρματος και είναι ο λόγος του ποσοστού των νορμοβλαστών που περιέχουν αιμοσφαιρίνη (δηλαδή πολυχρωματοφιλικών και οξυφιλικών) προς το συνολικό ποσοστό όλων των νορμοβλαστών. Η μείωση αυτού του δείκτη αντανακλά μια καθυστέρηση στην αιμοσφαιρινοποίηση, η οποία παρατηρείται σε περίπτωση σιδηροπενίας και μερικές φορές σε υποπλαστική αναιμία.
• Ο δείκτης ωρίμανσης ουδετερόφιλων χαρακτηρίζει την κατάσταση του κοκκιοκυτταρικού σπέρματος. Ισούται με την αναλογία του ποσοστού των νεαρών στοιχείων της κοκκιώδους σειράς (προμυελοκύτταρα, μυελοκύτταρα και μεταμυελοκύτταρα) προς το ποσοστό των ώριμων κοκκιοκυττάρων (ζωνικά και τμηματοποιημένα). Η αύξηση αυτού του δείκτη στον πλούσιο σε κύτταρα ερυθρό μυελό των οστών υποδηλώνει καθυστέρηση στην ωρίμανση των ουδετερόφιλων, ενώ στον φτωχό σε κύτταρα μυελό των οστών υποδηλώνει αυξημένη απελευθέρωση ώριμων κυττάρων από τον μυελό των οστών και εξάντληση του κοκκιοκυτταρικού αποθέματος. Αύξηση του δείκτη ωρίμανσης ουδετερόφιλων παρατηρείται στη μυελολευχαιμία, στις λευχαιμικές αντιδράσεις μυελοειδούς τύπου και σε ορισμένες μορφές ακοκκιοκυτταραιμίας. Η μείωσή του παρατηρείται σε καθυστερημένη ωρίμανση στο στάδιο των ώριμων κοκκιοκυττάρων ή σε καθυστέρηση στην έκπλυση τους (σε υπερσπληνισμό, σε ορισμένες μολυσματικές και πυώδεις διεργασίες).
• Η λευκοερυθροβλαστική αναλογία είναι η αναλογία του αθροίσματος του ποσοστού όλων των στοιχείων της κοκκιοκυτταρικής σειράς προς το άθροισμα του ποσοστού όλων των στοιχείων της ερυθροειδούς σειράς του μυελού των οστών. Κανονικά, αυτή η αναλογία είναι 2:1-4:1, δηλαδή, σε φυσιολογικό μυελό των οστών ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι 2-4 φορές μεγαλύτερος από τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η αύξηση του δείκτη με υψηλή κυτταροβρίθεια του ερυθρού μυελού των οστών (περισσότερο από 150×109 ^/ l) υποδηλώνει υπερπλασία της λευκοκυττάριας σειράς (χρόνια λευχαιμία). με χαμηλή κυτταροβρίθεια (λιγότερο από 80×109 ^/ l) - περίπου μείωση της ερυθράς σειράς (απλαστική αναιμία) ή μεγάλη πρόσμειξη περιφερικού αίματος. Η μείωση του δείκτη με υψηλή κυτταροβρίθεια του ερυθρού μυελού των οστών υποδηλώνει υπερπλασία της ερυθράς σειράς (αιμολυτική αναιμία), με χαμηλή κυτταροβρίθεια - περίπου κυρίαρχη μείωση της κοκκιοκυτταρικής σειράς (ακοκκιοκυτταραιμία). Η λευκοερυθροβλαστική αναλογία μειώνεται στις αιμολυτικές, σιδηροπενικές, μεθαιμορραγικές και ανεπάρκειας _{βιταμίνης Β12} αναιμίες, αυξάνεται στις λευχαιμίες και μερικές φορές στην καταστολή του ερυθροειδούς μικροβίου σε ασθενείς με υποπλαστική αναιμία.

[ 1 ], [ 2 ]