Μεταμόσχευση νεφρού

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων. Η κύρια ένδειξη είναι η νεφρική νόσος τελικού σταδίου. Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν συννοσηρότητες που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την επιβίωση του μοσχεύματος (π.χ. σοβαρή καρδιακή νόσος, κακοήθεια) και είναι ανιχνεύσιμες κατά την αξιολόγηση. Μια σχετική αντένδειξη είναι ο κακώς ελεγχόμενος διαβήτης, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Ασθενείς άνω των 60 ετών μπορεί να είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση εάν είναι γενικά υγιείς, λειτουργικά ανεξάρτητοι, με καλή κοινωνική υποστήριξη, με σχετικά καλή πρόγνωση επιβίωσης και εάν η μεταμόσχευση νεφρού αναμένεται να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής χωρίς αιμοκάθαρση. Ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι μπορεί επίσης να είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν υποβληθεί σε ταυτόχρονη μεταμόσχευση παγκρέατος-νεφρού ή μεταμόσχευση παγκρέατος μετά από νεφρό.

Περισσότερο από το 1/2 των νεφρών από δότες προέρχονται από υγιή, εγκεφαλικά νεκρά άτομα. Περίπου το 1/3 αυτών των νεφρών είναι οριακά, με φυσιολογικές ή διαδικαστικές βλάβες, αλλά χρησιμοποιούνται επειδή η ανάγκη είναι τόσο μεγάλη. Οι υπόλοιποι νεφροί από δότες προέρχονται από ζώντες δότες. Επειδή η προσφορά οργάνων είναι περιορισμένη, οι απλομεταμοσχεύσεις από προσεκτικά επιλεγμένους ζώντες μη συγγενείς δότες χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο.

Οι κύριες μέθοδοι θεραπείας ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι η προγραμματισμένη αιμοκάθαρση και η μεταμόσχευση νεφρού. Η ανάγκη για συνεχείς διαδικασίες αιμοκάθαρσης για αποτοξίνωση αναγκάζει τον ασθενή να επισκέπτεται μια εξειδικευμένη κλινική κάθε δύο ή τρεις ημέρες και συχνά συνοδεύεται από σημαντικές ιατρογενείς επιπλοκές (αιμορραγία, αναιμία, ζάλη, λιποθυμία, πιθανότητα μόλυνσης από ιογενή ηπατίτιδα κ.λπ.). Ταυτόχρονα, η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να δώσει ριζικά καλύτερα αποτελέσματα σε περίπτωση επιτυχούς επέμβασης, παρέχοντας σχεδόν βέλτιστη ποιότητα ζωής. Το επίπεδο περιεγχειρητικής θνησιμότητας και το προσδόκιμο ζωής μετά τη μεταμόσχευση διαφέρουν σημαντικά από παρόμοιους δείκτες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Επομένως, ένας σημαντικός αριθμός ενηλίκων με νεφρική νόσο τελικού σταδίου είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του ουροποιητικού συστήματος και παθοφυσιολογικές αλλαγές στην τελική νεφρική ανεπάρκεια

Υπάρχουν πολλές αιτίες νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου: διαβητική νεφροπάθεια, σπειραματονεφρίτιδα διαφόρων αιτιολογιών, πολυκυστική νεφρική νόσος, χρόνια πυελονεφρίτιδα, αποφρακτική ουροπάθεια, σύνδρομο Alport, νεφρίτιδα λύκου και άλλες, συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων άγνωστης αιτιολογίας. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία οποιασδήποτε αιτιολογίας οδηγεί τελικά στην ανάπτυξη ουραιμικού συνδρόμου. Με την ουραιμία, οι ασθενείς αδυνατούν να ρυθμίσουν τον όγκο και τη σύνθεση των σωματικών υγρών, γεγονός που οδηγεί σε υπερφόρτωση με υγρά, οξυαιμία και ανισορροπία ηλεκτρολυτών όπως το κάλιο, ο φώσφορος, το μαγνήσιο και το ασβέστιο. Αναπτύσσονται σημάδια προοδευτικής δευτερογενούς δυσλειτουργίας σε άλλα συστήματα του σώματος. Ακόμη και ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μπορεί να εμφανίσουν περιφερική νευροπάθεια, περικαρδιακές ή πλευριτικές συλλογές, νεφρική οστεοδυστροφία, γαστρεντερική και ανοσολογική δυσλειτουργία.

[ 6 ], [ 7 ]

Προφαρμακευτική αγωγή

Διαζεπάμη IM 10-20 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο ή Μιδαζολάμη IM 7,5-10 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο

Χλωροπυραμίνη IM 20 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο

Σιμετιδίνη IM 200 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο

+

Βηταμεθαζόνη IM 4 mg, μία φορά 25-30 λεπτά πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο.

Στους ασθενείς μπορεί να χορηγηθούν ανοσοκατασταλτικά πριν από την επέμβαση. Υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές επιλογές, αλλά οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες είναι η κυκλοσπορίνη, η αζαθειοπρίνη και τα κορτικοστεροειδή. Η μεθυλπρεδνιζολόνη χορηγείται συχνά ενδοφλεβίως κατά την εισαγωγή της αναισθησίας ή λίγο πριν αποκατασταθεί η ροή του αίματος στο μόσχευμα. Τα ανοσοκατασταλτικά έχουν πολλές παρενέργειες, αλλά ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο muromonab-CD3 (ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Τ λεμφοκυττάρων), το οποίο μπορεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα και επιληπτικές κρίσεις.

Προεγχειρητική προετοιμασία και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς πριν από την επέμβαση

Στη μεταμόσχευση οργάνων από ζώντες δότες, η λεπτομερής εξέταση του δότη είναι ουσιαστικά απεριόριστη σε χρόνο και πρέπει να διεξάγεται προσεκτικά και τακτικά.

Οι λήπτες νεφρού από πτώματα μπορεί να κληθούν επειγόντως στο νοσοκομείο όταν υπάρχει διαθέσιμο κατάλληλο όργανο και στη συνέχεια αντιμετωπίζονται ως ασθενείς με επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι βασικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

• προσδιορισμός των επιπέδων αιμοσφαιρίνης, κρεατινίνης, ουρίας και ηλεκτρολυτών.
• ΗΚΓ;
• ακτινογραφία θώρακος.

Ανάλογα με την ισορροπία υγρών και την μεταβολική κατάσταση, οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση πριν από τη χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωση της υπερκαλιαιμίας και των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Μετά την αιμοκάθαρση, είναι σημαντικό να διαπιστωθεί η ογκομετρική κατάσταση των ασθενών, ο τελικός αιματοκρίτης, τα επίπεδα ηλεκτρολυτών και διττανθρακικών, καθώς και εάν υπάρχει υπολειμματική επίδραση της ηπαρίνης. Τα επίπεδα καλίου και ασβεστίου στο πλάσμα θα πρέπει να είναι φυσιολογικά για να αποκλειστεί η εμφάνιση αρρυθμιών, καρδιακών διαταραχών και επιληπτικών κρίσεων. Η υποογκαιμία θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς η υπόταση αυξάνει την πιθανότητα οξείας σωληναριακής νέκρωσης (ΟΣΕ) στο μόσχευμα.

Ασθενείς με σοβαρή ουραιμία, ακόμη και σε αιμοκάθαρση, έχουν επίπεδο αιματοκρίτη 6-8 g/dl. Ο χρόνος προθρομβίνης και ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι συνήθως φυσιολογικοί, αλλά η υποπηξία που παραμένει μετά την αιμοκάθαρση θα πρέπει να διορθώνεται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η ουραιμία οδηγεί σε παράταση του χρόνου αιμορραγίας.

Πολλοί ασθενείς είχαν σοβαρή αναιμία πριν από τη χρήση ανασυνδυασμένων ερυθροποιητινών και συχνά χρειάζονταν περιεγχειρητικές μεταγγίσεις αίματος. Τώρα, η θεραπεία με ερυθροποιητίνες χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της αιμοσφαιρίνης στα 9,5 g/dL για τη βελτίωση της ανοχής στην άσκηση. Ωστόσο, οι ερυθροποιητίνες μπορούν να επιδεινώσουν την υπέρταση και να οδηγήσουν σε αυξημένη πήξη.

Εάν υπάρχει λειτουργική έκπτωση λόγω υπεζωκοτικών ή περικαρδιακών συλλογών, αυτές μπορεί να χρειαστούν θεραπεία. Επειδή πολλοί ενήλικες λήπτες έχουν διαβήτη, η παρουσία ταυτόχρονης ισχαιμικής καρδιοπάθειας συνήθως προσδιορίζεται με δοκιμασία κόπωσης και, εάν είναι απαραίτητο, με στεφανιογραφία.

Οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού συνήθως παρουσιάζουν καθυστερημένη γαστρική κένωση λόγω διαβήτη, περιφερικής νευροπάθειας και προεγχειρητικού άγχους. Η προεγχειρητική χρήση ανταγωνιστών των υποδοχέων H2, αντιεμετικών, μετοκλοπραμίδης ή κιτρικού νατρίου μπορεί να είναι κατάλληλη. Η προληπτική φαρμακευτική αγωγή με αγχολυτικά όπως η μιδαζολάμη ή η διαζεπάμη μπορεί να είναι απαραίτητη. Όπως σε όλες τις επείγουσες καταστάσεις, η ταχεία εισαγωγή και διασωλήνωση του ασθενούς είναι απαραίτητη.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Επί του παρόντος, η μεταμόσχευση νεφρού χρησιμοποιεί διάφορους τύπους γενικής συνδυασμένης αναισθησίας, τα συστατικά των οποίων μπορεί να περιλαμβάνουν:

• ΙΑ;
• ενδοφλέβια αναισθησία;
• ΡΑΑ.

Με τη γενική συνδυασμένη αναισθησία, μαζί με αξιόπιστη αναλγησία, μυϊκή χαλάρωση και νευροφυτική προστασία, εξασφαλίζεται ο έλεγχος του μηχανικού αερισμού, ο οποίος καθίσταται ιδιαίτερα σημαντικός κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισμών κοντά στο διάφραγμα, επομένως η οστεοαρθρίτιδα είναι συνήθως η μέθοδος επιλογής.

Η μεταμόσχευση νεφρού χρησιμοποιεί με επιτυχία μεθόδους RAA - επισκληρίδιο και ραχιαία αναισθησία ως συστατικά της γενικής συνδυασμένης αναισθησίας. Ωστόσο, ο κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών με μακροχρόνια παρουσία καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο μπορεί να αυξηθεί λόγω συνδυασμού πιθανής υπότασης και υποπηξίας, ειδικά στο πλαίσιο της αρχικής υπερβολικής ηπαρινοποίησης μετά από αιμοκάθαρση. Η RAA μπορεί να περιπλέξει την αξιολόγηση του ενδοαγγειακού όγκου και την κατάσταση με την προφόρτιση όγκου. Εισαγωγή αναισθησίας: Εξοβαρβιτάλη IV 3-5 mg / kg, εφάπαξ δόση ή Θειοπεντάλη νατρίου IV 3-5 mg / kg, εφάπαξ δόση.

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια 3,5-4 mcg/kg, εφάπαξ δόση

+

Μιδαζολάμη IV 5-10 mg, εφάπαξ δόση εκατομμύριο

Προποφόλη ενδοφλεβίως 2 mg/kg, εφάπαξ δόση

+

Φαιντανύλη ενδοφλεβίως 3,5-4 mcg/kg, εφάπαξ δόση.

Μυϊκή χαλάρωση:

Ατρακούριο βεσυλικό ενδοφλέβια 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), εφάπαξ δόση ή βρωμιούχο πιπεκουρόνιο ενδοφλέβια 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), εφάπαξ δόση ή κισατρακούριο βεσυλικό ενδοφλέβια 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), εφάπαξ δόση. Η εισαγωγή στην αναισθησία μπορεί να πραγματοποιηθεί με προπφόλη, θειοπεντάλη ή ετομιδάτη, ενώ παρακολουθούνται οι αιμοκυτταρικές παράμετροι. Φάρμακα που έχουν υψηλή συγγένεια με τις πρωτεΐνες (π.χ. θειοπεντάλη) θα πρέπει να χορηγούνται σε μειωμένες δόσεις. Η προποφόλη χρησιμοποιείται με επιτυχία για την TIVA, το πλεονέκτημά της θεωρείται η μείωση του συνδρόμου PONV.

Εάν υπάρχει υποψία ατελούς γαστρικής κένωσης (ειδικά σε περίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή περιφερικής νευροπάθειας), ενδείκνυται ταχεία εισαγωγή και διασωλήνωση.

Δεδομένου ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έχουν υπέρταση, οι βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη 5-15 mg) και η φαιντανύλη 0,2-0,3 mg χρησιμοποιούνται ευρέως για τη μείωση της αντίδρασης στο στρες στη λαρυγγοσκόπηση και την τραχειακή διασωλήνωση.

Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά (βεσυλικό ατρακούριο και βεσυλικό κισατρακούριο) χρησιμοποιούνται κυρίως για διασωλήνωση. Η χρήση τους δικαιολογείται επειδή η απέκκριση αυτών των φαρμάκων δεν εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία και καταστρέφονται με αποβολή Hoffman. Το βεσυλικό ατρακούριο και το βεσυλικό κισατρακούριο είναι τα προτιμώμενα μυοχαλαρωτικά επειδή εξαρτώνται λιγότερο από τον νεφρικό μεταβολισμό, αν και η λαουδανοσίνη, ένας μεταβολίτης του ατρακούριου, μπορεί να συσσωρευτεί σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η λαουδανοσίνη αυξάνει την MAC του αλοθανίου σε εργαστηριακά ζώα, αλλά δεν προκαλεί παρόμοιο κλινικό αποτέλεσμα στους ανθρώπους. Η απόκριση στο βρωμιούχο βεκουρόνιο μπορεί να είναι απρόβλεπτη σε νεφρική νόσο και συνιστάται νευρομυϊκή παρακολούθηση κατά την αποκατάσταση της νεφρικής μεταβολικής λειτουργίας μετά από μεταμόσχευση. Η χρήση βρωμιούχου πιπεκουρονίου και βρωμιούχου πανκουρονίου είναι καλύτερο να αποφεύγεται, καθώς η δράση τους μπορεί να παραταθεί λόγω του γεγονότος ότι το 80% αυτών των φαρμάκων αποβάλλεται μέσω των νεφρών.

Η μεταμόσχευση νεφρού κάνει μικρή χρήση αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Το χλωριούχο σουξαμεθόνιο στη δόση διασωλήνωσης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να αυξήσει το κάλιο στο πλάσμα κατά μέσο όρο 0,5 mmol/L (μέγιστο 0,7 mmol/L). Έχουν αναφερθεί περιστατικά καρδιακής ανακοπής και θανάτου σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υπερκαλιαιμία όταν επαναχορηγείται χλωριούχο σουξαμεθόνιο. Τα φυσιολογικά επίπεδα καλίου στο πλάσμα που επιτεύχθηκαν με πρόσφατη αιμοκάθαρση δεν αποτελούν αντένδειξη για τη χρήση χλωριούχου σουξαμεθονίου. Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με επίπεδα καλίου στο πλάσμα μεγαλύτερα από 5,5 mmol/L ή σε άτομα με ουραιμική νευροπάθεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τεχνική της διαδοχικής ταχείας επαγωγής τροποποιείται και το χλωριούχο σουξαμεθόνιο δεν χρησιμοποιείται.

Διατήρηση της αναισθησίας:

(γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση το ισοφλουράνιο) Ισοφλουράνιο με εισπνοή 0,6-2 MAC I (σε λειτουργία ελάχιστης ροής)

+

Οξείδιο του αζώτου με οξυγόνο μέσω εισπνοής 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα +

Μιδαζολάμη ενδοφλέβια bolus 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή (TVVA) I Προποφόλη ενδοφλέβια 1,2-3 mg/kg/h

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή

(γενική συνδυασμένη αναισθησία βασισμένη σε παρατεταμένο επισκληρίδιο αποκλεισμό)

Διάλυμα λιδοκαΐνης 2%, επισκληρίδιο I 2,5-4 mg/kg/h

+

Διάλυμα βουπιβακαΐνης 0,5%, επισκληρίδιο 1-2 mg/kg/ώρα

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Μιδαζολάμη ενδοφλέβια bolus 1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα.

Μυϊκή χαλάρωση:

Ατρακούριο βεσυλικό 1-1,5 mg/kg/h ή Κισατρακούριο βεσυλικό 0,5-0,75 mg/kg/h. Το ισοφλουράνιο είναι το φάρμακο εκλογής μεταξύ των εισπνεόμενων αναισθητικών, καθώς μόνο το 0,2% αυτού του φαρμάκου μεταβολίζεται.

Το ισοφλουράνιο παράγει ανόργανα ιόντα φθορίου σε πολύ μικρές ποσότητες και σπάνια προκαλεί καρδιακές αρρυθμίες. Το ισοφλουράνιο έχει επίσης τη μικρότερη επίδραση στο CO2 και στη νεφρική ροή αίματος σε σύγκριση με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά.

Το σεβοφλουράνιο είναι πολύ ελπιδοφόρο για χρήση στη μεταμοσχευτική μηχανική λόγω της ελάχιστης επίδρασής του στη λειτουργία του ήπατος και των νεφρών. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς περιορισμούς σε λειτουργίες ροής φρέσκου αερίου χαμηλής και ελάχιστης ροής.

Η ενφλουράνη δεν έχει σημαντικές παρενέργειες στη λειτουργία του μοσχεύματος, αλλά τα επίπεδα ανόργανων ιόντων φθορίου φτάνουν το 75% του νεφροτοξικού επιπέδου και επομένως η ενφλουράνη δεν συνιστάται.

Η αλοθάνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) η αρρυθμογόνος της δυνατότητα μπορεί να αυξηθεί.

Το οξείδιο του αζώτου συχνά αποκλείεται από το μείγμα αερίου αναισθητικού για να αποφευχθεί η εντερική διάταση, ειδικά στα παιδιά.

Η φαιντανύλη χρησιμοποιείται σε κανονικές δόσεις επειδή η απέκκρισή της γίνεται κυρίως μέσω μεταβολισμού στο ήπαρ.

Η μορφίνη μπορεί να προκαλέσει παρατεταμένες επιδράσεις όπως καταστολή και αναπνευστική καταστολή σε νεφρική ανεπάρκεια λόγω συσσώρευσης του ενεργού μεταβολίτη της, της μορφίνης-6-γλυκουρονίδης.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Επικουρική θεραπεία

Στους ενήλικες, ο νεφρός εμφυτεύεται οπισθοπεριτοναϊκά στην άνω πύελο χρησιμοποιώντας μια παραμέση προσπέλαση στην κάτω κοιλιακή χώρα. Σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 20 kg, συνήθως χρησιμοποιείται η εμφύτευση στην κοιλιακή κοιλότητα. Στην επαναγγείωση μοσχεύματος σε ενήλικες, τα νεφρικά αγγεία αναστομώνονται με τη λαγόνια φλέβα και αρτηρία. Αυτό μπορεί να απαιτήσει σύσφιξη των κοινών λαγόνιων αγγείων, με αποτέλεσμα την ισχαιμία των άκρων που συνήθως διαρκεί έως και 60 λεπτά. Μόλις ολοκληρωθεί η αναστόμωση, αποκαθίσταται η κυκλοφορία στο μόσχευμα και τα άκρα.

Μετά την αφαίρεση των αγγειακών σφιγκτήρων, το διάλυμα νεφρικής συντήρησης και το εναποτιθέμενο φλεβικό αίμα από το άκρο εισέρχονται στη γενική κυκλοφορία. Αυτό το εκρέον αίμα είναι σχετικά πλούσιο σε κάλιο και όξινους μεταβολίτες, οι οποίοι μπορούν να έχουν έντονη συστηματική υποτασική επίδραση ακόμη και σε ενήλικες. Το τελικό στάδιο της επέμβασης περιλαμβάνει την εμφύτευση ουρητήρα για την αποστράγγιση των ούρων.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διέγερση της λειτουργίας του πρωτογενούς νεφρικού μοσχεύματος

Για την τόνωση της νεφρικής αιμάτωσης, η αρτηριακή πίεση διατηρείται πάνω από το φυσιολογικό, κάτι που μπορεί να επιτευχθεί είτε με τη μείωση του βάθους της αναισθησίας είτε με χορήγηση bolus κρυσταλλοειδών και προσωρινή έγχυση ντοπαμίνης. Τα κύρια συστατικά της θεραπείας με έγχυση είναι τα κρυσταλλοειδή (χλωριούχο νάτριο/χλωριούχο ασβέστιο, ισότονο αλατούχο διάλυμα, ισορροπημένα διαλύματα αλάτων χωρίς Κ+) και FFP:

Ντοπαμίνη ενδοφλεβίως 2-4 mcg/kg/min, η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Χλωριούχο νάτριο, διάλυμα 0,9%, ενδοφλέβια χορήγηση 6-8 ml/kg/ώρα, η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα.

+

Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα ενδοφλεβίως 4-6 ml/kg/ώρα, η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Αλβουμίνη ενδοφλέβια 3 ml/kg, η διάρκεια καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα. Κατά κανόνα, συνιστάται η ελαχιστοποίηση της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, προκειμένου να αποφευχθεί η υπερφόρτωση με υγρά και να μειωθεί η ανάγκη για μετεγχειρητική αιμοκάθαρση. Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί σημαντική εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα. Όταν αφαιρούνται αγγειακοί σφιγκτήρες, η καλή αιμάτωση του νέου μεταμοσχευμένου νεφρού είναι απαραίτητη για την άμεση λειτουργία του μοσχεύματος, η οποία εξαρτάται άμεσα από τον επαρκή ενδοαγγειακό όγκο και την απουσία υπότασης. Η στοχευόμενη CVP θα πρέπει να είναι ίση ή μεγαλύτερη από 10-12 mmHg ή, εάν υπάρχει καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας, η διαστολική PAP θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη ή ίση με 15 mmHg. Οι χαμηλότερες τιμές σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο ΟΝΒ στον μεταμοσχευμένο νεφρό. Ωστόσο, μπορεί να απαιτούνται σημαντικά μεγαλύτεροι όγκοι υγρών για την επίτευξη σχετικής υπερογκαιμίας. Τυπικοί όγκοι σε ορισμένες μελέτες ήταν 60-100 ml/kg, τονίζοντας την ανάγκη για παρακολούθηση της CVP. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν τον τύπο του ενδοφλέβιου υγρού λιγότερο σημαντικό. Το ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% είναι το φάρμακο εκλογής επειδή περιέχει μεγάλη ποσότητα νατρίου (ιδιαίτερα σημαντικό εάν χρησιμοποιήθηκε μαννιτόλη) και δεν περιέχει κάλιο ή γαλακτικό. Το FFP και η αλβουμίνη μεταγγίζονται σε μεγάλους όγκους. Οι μεταγγίσεις αίματος χορηγούνται μόνο όταν ενδείκνυται. Η διεγχειρητική απώλεια αίματος είναι συνήθως μικρότερη από 500 ml, αλλά δεν μπορεί να αποκλειστεί η αιφνίδια μαζική αιμορραγία. Μερικές φορές, η αφαίρεση των αγγειακών σφιγκτήρων οδηγεί σε σημαντική απώλεια αίματος, η οποία πρέπει να αναπληρωθεί γρήγορα για να διατηρηθεί η αιμάτωση του μεταμοσχευμένου νεφρού.

Τα διουρητικά χορηγούνται για την τόνωση της άμεσης λειτουργίας του μεταμοσχευμένου νεφρού και την αύξηση της παραγωγής ούρων. Η φουροσεμίδη χορηγείται εφάπαξ bolus αμέσως πριν από την αφαίρεση των σφιγκτήρων από την αποκατεστημένη νεφρική αρτηρία και φλέβα σε δόση 2 mg/kg και στη συνέχεια επανειλημμένα σε δόση 6 mg/kg για μία ώρα χρησιμοποιώντας έναν εκχυμωτή. Πρέπει να σημειωθεί ότι εάν ο νεφρός ενταχθεί επιτυχώς στην κυκλοφορία του αίματος με ευνοϊκή εικόνα πλήρωσής του με αίμα και με ταχεία αποκατάσταση της παραγωγής ούρων από τον νεφρό, η δεύτερη δόση φουροσεμίδης μπορεί να χορηγηθεί ατελώς ή να ακυρωθεί εντελώς. Αυτό οφείλεται στον κίνδυνο εμφάνισης πολυουρίας στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε σχετικές μεταμοσχεύσεις νεφρού.

Ταυτόχρονα με την έγχυση της δεύτερης δόσης φουροσεμίδης, χορηγείται ντοπαμίνη σε «νεφρική» δόση 2 mcg/kg/min χρησιμοποιώντας έναν εκχυμωτή. Η ντοπαμίνη χρησιμοποιείται συχνά για την επίτευξη δύο στόχων. Υπάρχει θεωρητική δικαιολόγηση για τη χρήση της ως αγωνιστή υποδοχέα DA2 σε δόση 2-3 mcg/kg/min για την εξασφάλιση της νεφρικής ροής αίματος. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση του μοσχεύματος, κάτι που μπορεί να οφείλεται στην αγγειοσύσπαση που προκαλείται από την κυκλοσπορίνη. Σε δόσεις 5-10 mcg/kg/min, οι βήτα-αδρενεργικές επιδράσεις μπορεί να βοηθήσουν στη διατήρηση της κανονικής πίεσης. Σε υψηλότερες δόσεις, κυριαρχούν οι α-αδρενεργικές επιδράσεις της ντοπαμίνης και η ροή αίματος στον μοσχευμένο νεφρό μπορεί στην πραγματικότητα να μειωθεί. Εάν η υπόταση παραμένει πρόβλημα παρά την επαρκή αναζωογόνηση του όγκου, προτιμώνται βήτα-αγωνιστές όπως η δοβουταμίνη ή η ντοπεξαμίνη. Διέγερση της διούρησης:

Φουροσεμίδη ενδοφλέβια bolus 2 mg/kg, στη συνέχεια ενδοφλέβια σε διάστημα μίας ώρας χρησιμοποιώντας εκχυμωτή 6 mg/kg

+

Ντοπαμίνη ενδοφλεβίως 2 mcg/kg/min μετά την έναρξη της ροής του αίματος μέσω των νεφρών, η διάρκεια χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα.

Διαδικασία μεταμόσχευσης νεφρού

Ο νεφρός του δότη αφαιρείται με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση και αιματώνεται με ψυχρά διαλύματα που περιέχουν σχετικά υψηλές συγκεντρώσεις ουσιών με χαμηλή διείσδυση (μαννιτόλη, ε-άμυλο) και συγκέντρωση ηλεκτρολυτών που πλησιάζει τα ενδοκυτταρικά επίπεδα. Ο νεφρός φυλάσσεται σε κατεψυγμένο διάλυμα. Με αυτή τη μέθοδο παρασκευής, η νεφρική λειτουργία διατηρείται καλά, υπό την προϋπόθεση ότι ο νεφρός μεταμοσχεύεται εντός 48 ωρών. Εάν ο νεφρός δεν χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού διαστήματος, η ex vivo βιωσιμότητα του νεφρού μπορεί να αυξηθεί σε 72 ώρες με συνεχή παλμική υποθερμική αιμάτωση με οξυγονωμένο διάλυμα αιμάτωσης με βάση το πλάσμα.

Μπορεί να απαιτείται αιμοκάθαρση πριν από τη μεταμόσχευση για να διασφαλιστεί μια σχετικά φυσιολογική μεταβολική κατάσταση, αλλά τα αλλομοσχεύματα ζώντων δοτών επιβιώνουν καλύτερα από τους λήπτες που δεν έχουν υποβληθεί σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση πριν από τη μεταμόσχευση. Η νεφρεκτομή συνήθως δεν απαιτείται, εκτός εάν υπάρχει λοίμωξη στους φυσικούς νεφρούς. Δεν είναι γνωστό εάν η μετάγγιση είναι ωφέλιμη σε αναιμικούς ασθενείς που θα λάβουν αλλομόσχευμα. Η μετάγγιση μπορεί να ευαισθητοποιήσει τους ασθενείς σε αλλοαντιγόνα, αλλά η επιβίωση του αλλομοσχεύματος μπορεί να είναι καλύτερη σε μεταγγιζόμενους αλλά όχι ευαισθητοποιημένους λήπτες. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η μετάγγιση προκαλεί κάποια μορφή ανοχής.

Το μεταμοσχευμένο νεφρό συνήθως τοποθετείται στον λαγόνιο βόθρο. Σχηματίζονται αναστομώσεις των νεφρικών αγγείων με τα λαγόνια αγγεία, εμφυτεύεται ο ουρητήρας του δότη στην ουροδόχο κύστη ή σχηματίζεται αναστόμωση με τον ουρητήρα του λήπτη. Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση παρατηρείται στο 30% των ληπτών, αλλά συνήθως δεν έχει σοβαρές συνέπειες.

Τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα ποικίλλουν. Συνήθως, η κυκλοσπορίνη χορηγείται ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη μεταμόσχευση και από το στόμα στη συνέχεια σε δόσεις που ελαχιστοποιούν την τοξικότητα και τον κίνδυνο απόρριψης, και για να διατηρούνται τα επίπεδα στο αίμα πάνω από 200 ng/mL. Τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται επίσης ενδοφλεβίως ή από το στόμα την ημέρα της μεταμόσχευσης. Η δόση μειώνεται σταδιακά στο ελάχιστο κατά τη διάρκεια των επόμενων 12 εβδομάδων.

Παρά τη χρήση ανοσοκατασταλτικών, οι περισσότεροι λήπτες εμφανίζουν ένα ή περισσότερα επεισόδια απόρριψης. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι πιθανώς ήπιες, υποκλινικές και επομένως δεν ανιχνεύονται ποτέ. Ωστόσο, συμβάλλουν σε αποτυχία του μοσχεύματος, βλάβη ή και τα δύο. Τα σημάδια απόρριψης ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο.

Εάν η διάγνωση είναι κλινικά ασαφής, η απόρριψη μπορεί να διαγνωστεί με διαδερμική βιοψία με βελόνα. Η βιοψία βοηθά στη διαφοροποίηση μεταξύ της απόρριψης που προκαλείται από αντισώματα και της απόρριψης που προκαλείται από Τ-κύτταρα και στον εντοπισμό άλλων αιτιών αποτυχίας ή τραυματισμού του μοσχεύματος (π.χ. τοξικότητα αναστολέα καλσινευρίνης, διαβητική ή υπερτασική νεφροπάθεια, λοίμωξη από πολυοϊό τύπου 1). Πιο οριστικές εξετάσεις για τη διευκρίνιση της διάγνωσης της απόρριψης περιλαμβάνουν τη μέτρηση του mRNA στα ούρα που κωδικοποιεί μεσολαβητές απόρριψης και τη γενετική έκφραση δειγμάτων βιοψίας χρησιμοποιώντας μικροσυστοιχίες DNA.

Η χρόνια νεφροπάθεια αλλομοσχεύματος έχει ως αποτέλεσμα την αποτυχία ή βλάβη του μοσχεύματος εντός 3 μηνών από τη μεταμόσχευση. Οι περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω. Ορισμένοι ειδικοί προτείνουν ότι ο όρος θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την αποτυχία ή βλάβη του μοσχεύματος όταν η βιοψία δείχνει ότι η χρόνια διάμεση ίνωση και η ατροφία των σωληναρίων δεν οφείλονται σε κάποια άλλη αιτία.

Η εντατική ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ., με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών παλμού ή αντιλεμφοκυτταρικής σφαιρίνης) συνήθως αντιστρέφει την επιταχυνόμενη ή οξεία απόρριψη. Εάν τα ανοσοκατασταλτικά είναι αναποτελεσματικά, η δόση μειώνεται σταδιακά και η αιμοκάθαρση συνεχίζεται μέχρι να βρεθεί άλλο μόσχευμα. Η νεφρεκτομή του μεταμοσχευμένου νεφρού είναι απαραίτητη εάν εμφανιστεί αιματουρία, ευαισθησία στο μόσχευμα ή πυρετός μετά τη διακοπή των ανοσοκατασταλτικών.

Μεταμόσχευση νεφρού σε παιδιά

Σε αντίθεση με τους ενήλικες, οι παιδιατρικές μεταμοσχεύσεις νεφρού χρησιμοποιούν ενδοκοιλιακή τοποθέτηση του οργάνου. Αυτό επιτρέπει την τοποθέτηση ενός ενήλικου νεφρού, δηλαδή ενός μεγάλου οργάνου, μέσα σε ένα πολύ μικρό παιδί, αυξάνοντας έτσι την ομάδα πιθανών δοτών. Ωστόσο, η τοποθέτηση ενός ψυχρού μοσχεύματος μπορεί να προκαλέσει οξεία υποθερμία και να καταλαμβάνει σχετικά μεγάλο όγκο κυκλοφορούντος αίματος του παιδιού. Η υπόταση που προκαλείται από αυτούς τους παράγοντες εμφανίζεται τη στιγμή που απαιτείται επαρκής αιμάτωση του μοσχεύματος. Για την πρόληψη της υπότασης και της οξείας νεφροπάθειας ως άμεση συνέπεια, χρησιμοποιούνται αγγειοδραστικά φάρμακα για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης εντός των φυσιολογικών ορίων. Κατά κανόνα, οι νεφροί που λαμβάνονται από ζώντες συγγενείς δότες συνήθως λειτουργούν αμέσως, ενώ οι νεφροί από πτώματα χαρακτηρίζονται από καθυστερημένη λειτουργία - επανέναρξη της παραγωγής ούρων μόνο μετά από αρκετές ώρες. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκτέλεση θεραπείας έγχυσης. Σε κάθε περίπτωση, ένας ενήλικος νεφρός θα παράγει αρχικά όγκους ούρων ενός ενήλικα, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκτέλεση θεραπείας συντήρησης έγχυσης.

Διόρθωση παραβάσεων

Προσωρινές περίοδοι ολιγουρίας ή ανουρίας, οι οποίες είναι συνέπεια της ΟΝΒ, εμφανίζονται στο ένα τρίτο των πτωματικών μεταμοσχεύσεων. Επομένως, ο όγκος της θεραπείας έγχυσης θα πρέπει να υπολογίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε, με επαρκές επίπεδο σχετικής υπερογκαιμίας, να αποφεύγεται ο κίνδυνος ενδοεγχειρητικού και μετεγχειρητικού πνευμονικού οιδήματος. Ο ισχαιμικός χρόνος για όργανα που λαμβάνονται από ζώντες συγγενείς δότες είναι ελάχιστος και η παραγωγή ούρων παρατηρείται συνήθως αμέσως (πρωτογενής λειτουργία μοσχεύματος).

Η αφύπνιση συχνά συνοδεύεται από πόνο και υπέρταση, τα οποία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα σε ασθενείς με διαβήτη και συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ισχυρά αναλγητικά φάρμακα (οπιοειδή, τραμαδόλη ή τοπικά αναισθητικά μέσω επισκληρίδιου καθετήρα) και αντιυπερτασικά φάρμακα για την αποφυγή ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Άλλες πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν ατελεκτασία, αιμορραγία και θρόμβωση αγγειακών αναστομώσεων, απόφραξη ή διαρροή ουρητήρα και εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Μπορεί να εμφανιστεί υπεροξεία απόρριψη, η οποία οδηγεί σε ανουρία. Η οριστική διάγνωση απαιτεί νεφρική βιοψία. Αυτή η επιπλοκή έχει γίνει αρκετά σπάνια, καθώς οι δοκιμές συμβατότητας ABO και η διασταυρούμενη αντιστοίχιση ορού λήπτη με λεμφοκύτταρα δότη πραγματοποιούνται τακτικά.

Η ανοσοκαταστολή με «τριπλή θεραπεία» (κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, πρεδνιζολόνη) συνήθως ξεκινά πριν από τη μεταμόσχευση οργάνων από ζώντα δότη ή μετά από μεταμόσχευση νεφρού σε πτωματικό περιβάλλον.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Μεταμόσχευση νεφρού: αντενδείξεις

Οι κύριες αντενδείξεις για μεταμόσχευση νεφρού περιλαμβάνουν ενεργό κακοήθεια ή λοίμωξη, σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου και παθήσεις τελικού σταδίου άλλων συστημάτων. Οι σχετικές αντενδείξεις που αφορούν ειδικά τη μεταμόσχευση νεφρού περιλαμβάνουν καταστάσεις που μπορεί να υποτροπιάσουν στο μεταμοσχευμένο νεφρό, όπως το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα και οι μεταβολικές διαταραχές που προκαλούν τοξικές εναποθέσεις στο νεφρό (π.χ. ουρική αρθρίτιδα, οξάλωση). Ωστόσο, ασθενείς με τέτοια προβλήματα μπορεί να παραμείνουν σε καλή κατάσταση για πολλά χρόνια μετά τη μεταμόσχευση και αυτή η επιλογή συχνά θεωρείται κατάλληλη. Η διαβητική νεφροπάθεια μπορεί επίσης να υποτροπιάσει στο μόσχευμα, αλλά ο σακχαρώδης διαβήτης δεν θεωρείται πλέον αντένδειξη για μεταμόσχευση και οι πιο επιτυχημένες και πολλά υποσχόμενες είναι οι ταυτόχρονες μεταμοσχεύσεις νεφρού και παγκρέατος. Η παρουσία συνδυασμένης βλάβης ήπατος και νεφρού με κλινική εκδήλωση νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας δεν αποτελεί πλέον ανυπέρβλητο εμπόδιο. Η επιτυχημένη εμπειρία συνδυασμένων ταυτόχρονων μεταμοσχεύσεων ήπατος και νεφρού, συμπεριλαμβανομένων και από συγγενή δότη, πείθει για τις ευρείες δυνατότητες εκτέλεσης τέτοιων επεμβάσεων.

Ποια είναι η πρόγνωση για μεταμόσχευση νεφρού;

Ο μεγαλύτερος αριθμός περιπτώσεων απόρριψης και άλλων επιπλοκών εμφανίζεται εντός 3-4 μηνών μετά τη μεταμόσχευση. Οι περισσότεροι ασθενείς ανακτούν την κανονική τους υγεία και δραστηριότητα, αλλά πρέπει να λαμβάνουν δόσεις συντήρησης ανοσοκατασταλτικών σε συνεχή βάση.

Στο 1 έτος, τα ποσοστά επιβίωσης για τις μεταμοσχεύσεις νεφρού από ζωντανούς δότες είναι 98% για τους ασθενείς και 94% για τα μοσχεύματα. Για τις μεταμοσχεύσεις από πτωματικούς δότες, τα ποσοστά αυτά είναι 94% και 88% αντίστοιχα. Στη συνέχεια, η ετήσια απώλεια μοσχεύματος είναι 3-5% για τις μεταμοσχεύσεις νεφρού από ζωντανούς δότες και 5-8% για τις μεταμοσχεύσεις νεφρού από πτωματικούς δότες.

Από τους ασθενείς των οποίων τα μοσχεύματα επιβιώνουν περισσότερο από 1 έτος, το 1/3 πεθαίνει από άλλες αιτίες με φυσιολογικά λειτουργικό μόσχευμα. Το 1/3 αναπτύσσει χρόνια νεφροπάθεια αλλομοσχεύματος με δυσλειτουργία μοσχεύματος που εμφανίζεται εντός 1 έως 5 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης όψιμων διαταραχών είναι υψηλότερη στους μαύρους ασθενείς από ό,τι στους λευκούς ασθενείς.

Η μέτρηση της μέγιστης συστολικής και της κατώτερης τελοδιαστολικής ροής με υπερηχογράφημα Doppler σε νεφρικές τμηματικές αρτηρίες 3 μήνες ή περισσότερο μετά από μια επέμβαση όπως η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της πρόγνωσης, αλλά το «χρυσό πρότυπο» παραμένει ο περιοδικός προσδιορισμός της κρεατινίνης ορού.

Παρακολούθηση

Η τακτική παρακολούθηση ΗΚΓ (κατά προτίμηση με παρακολούθηση της μετατόπισης ST) θα πρέπει να ξεκινά πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία. Θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται νευρομυϊκή και θερμομετρική παρακολούθηση (κεντρική και περιφερική θερμοκρασία). Η υποθερμία οδηγεί σε αγγειοσύσπαση, αυξάνει την αιμορραγία και περιπλέκει τη διαχείριση υγρών κατά την επαναθέρμανση. Η νορμοθερμία θα πρέπει να διατηρείται χρησιμοποιώντας θερμαινόμενα στρώματα, θερμαντήρες αέρα και θέρμανση ενδοφλέβιων υγρών.

Η παρακολούθηση της CVP είναι υποχρεωτική, καθώς αποτελεί την κύρια διαθέσιμη παράμετρο στην αξιολόγηση του ενδοαγγειακού όγκου, αν και η κεντρική φλεβική στένωση είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μέσω κεντρικών φλεβικών γραμμών. Η παρακολούθηση με καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας και η επεμβατική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να απαιτηθεί σε ασθενείς με σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις. Η συνεχής παρακολούθηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης μπορεί να διασφαλίσει ότι οποιαδήποτε δυναμική της δεν θα περάσει απαρατήρητη. Οι απότομες και εξαιρετικά γρήγορες αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, τυπικές για ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, είναι απαράδεκτες κατά την οξεία επαναιμάτωση, καθώς ο βαθμός και η ταχύτητα της υπότασης καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη συχνότητα εμφάνισης της υπότασης στην μετεγχειρητική περίοδο. Το καθήκον του αναισθησιολόγου είναι να ανιχνεύει έγκαιρα τα πρώτα σημάδια υπότασης και να τα διορθώνει έγκαιρα και επαρκώς.

Αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά την επέμβαση

Η διάρκεια της επέμβασης (3-5 ώρες), η χρήση φαρμάκων με κυρίως εξωηπατικό μεταβολισμό υποδηλώνουν την πιθανότητα πρόωρης αποσωλήνωσης στο χειρουργικό τραπέζι. Επομένως, η κύρια προσοχή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο πρέπει να δοθεί στην πρόληψη της ναυτίας και του εμέτου, στην αποτελεσματική οξυγόνωση χρησιμοποιώντας συνεχή παροχή οξυγόνου μέσω μάσκας Hudson, στην εξάλειψη των προϋποθέσεων για την ανάπτυξη υποθερμίας, στην πρόληψη της εμφάνισης ρίγων και μυϊκών τρόμων. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται θερμαινόμενα στρώματα, θερμικές κουβέρτες, περιτύλιγμα του ασθενούς σε κουβέρτες, αλουμινόχαρτο κ.λπ. Η τήρηση ενός επαρκούς θερμοκρασιακού καθεστώτος έχει μεγάλη σημασία, καθώς η διαδικασία για την πρώιμη εξωσωματική αποτοξίνωση χρησιμοποιώντας πλασμαφαίρεση, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί πολύ συχνά πρόσφατα στη μεταμόσχευση νεφρού, μπορεί να μειώσει σημαντικά τη θερμοκρασία του σώματος. Σε συνθήκες ενεργά συνεχιζόμενης θεραπείας έγχυσης, ειδικά παρουσία παράδοξης πολυουρίας, ο συνεχής έλεγχος της ογκαιμίας είναι πολύ σημαντικός, ο οποίος πραγματοποιείται με συνεχή ή περιοδική παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει μια τάση για πρώιμη ενεργοποίηση ασθενών με μεταμοσχευμένο νεφρό. Το μεγάλο εύρος κίνησης και η ικανότητα βάδισης μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας της μετεγχειρητικής περιόδου θα πρέπει να υποδηλώνουν εξαιρετικά προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών από το προσωπικό.

[ 23 ], [ 24 ]