Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό

Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό ή κυτταρομεγαλοϊός είναι μια χρόνια ανθρωπογενής ασθένεια ιογενούς αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία μορφών της παθολογικής διαδικασίας από λανθάνουσα λοίμωξη έως κλινικά εκφρασμένη γενικευμένη νόσο.

Κωδικοί ICD-10

• Β25. Νόσος από κυτταρομεγαλοϊό.
• Β27.1. Μονοπυρήνωση από κυτταρομεγαλοϊό.
• Β35.1. Συγγενής λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό.
• Β20.2. Νόσος που σχετίζεται με τον ιό HIV με εκδηλώσεις κυτταρομεγαλοϊού.

Τι προκαλεί μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό;

Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό προκαλείται από τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV, ανθρώπινος ιός έρπητα τύπου 5), ο οποίος μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη ποικίλης σοβαρότητας. Το λοιμώδες σύνδρομο είναι παρόμοιο με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση, αλλά δεν υπάρχει έντονη φαρυγγίτιδα. Σοβαρές τοπικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένης της αμφιβληστροειδίτιδας, εμφανίζονται σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και, λιγότερο συχνά, μετά από μεταμόσχευση οργάνων και σε άλλους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Σοβαρή συστηματική εμπλοκή εμφανίζεται σε νεογνά ή ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η καλλιέργεια, οι ορολογικές εξετάσεις, η βιοψία και ο προσδιορισμός αντιγόνων ή νουκλεϊκών οξέων είναι χρήσιμα για την εργαστηριακή διάγνωση. Η γκανσικλοβίρη και άλλα αντιιικά φάρμακα χρησιμοποιούνται σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, ιδιαίτερα στην αμφιβληστροειδίτιδα.

Ο κυτταρομεγαλοϊός είναι ευρέως διαδεδομένος. Τα μολυσμένα άτομα απεκκρίνουν τον ιό στα ούρα ή το σάλιο για πολλούς μήνες. Ο ιός υπάρχει σε βιολογικά υγρά, στο αίμα. Τα όργανα των δοτών μπορούν να προκαλέσουν νόσο σε ευαίσθητους λήπτες. Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό μεταδίδεται μέσω του πλακούντα, κατά τον τοκετό. Στον γενικό πληθυσμό, η μόλυνση αυξάνεται με την ηλικία: από 60 έως 90% των ενηλίκων έχουν μολυνθεί από κυτταρομεγαλοϊό. Υψηλά ποσοστά μόλυνσης παρατηρούνται σε ομάδες με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.

Ποια είναι τα συμπτώματα της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό;

Η συγγενής λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό μπορεί να είναι λανθάνουσα, χωρίς συνέπειες, να προκαλέσει μια ασθένεια που εκδηλώνεται με πυρετό, ηπατίτιδα, πνευμονία και, στα νεογνά, σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, να οδηγήσει σε θνησιγένεια ή θάνατο κατά την περιγεννητική περίοδο.

Η επίκτητη λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό μπορεί να είναι ασυμπτωματική· μπορεί να προκαλέσει μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από πυρετό (μονοπυρήνωση CMV), ηπατίτιδα με αυξημένες αμινοτρανσφεράσες, άτυπη λεμφοκυττάρωση παρόμοια με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση και σπληνομεγαλία.

Το σύνδρομο μετά την έγχυση/μετάγγισης μπορεί να αναπτυχθεί εντός 2-4 εβδομάδων μετά τη μετάγγιση προϊόντων αίματος που έχουν μολυνθεί με λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό. Εμφανίζεται πυρετός που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και ηπατίτιδα CMV.

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Σε ασθενείς με λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (επίκτητη ή αναπτυγμένη λόγω ενεργοποίησης ενός λανθάνοντος παθογόνου), είναι πιθανές βλάβες στους πνεύμονες, το γαστρεντερικό σωλήνα, το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα νεφρά. Μετά από μεταμόσχευση οργάνων, αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται στο 50% των περιπτώσεων και είναι εξαιρετικά θανατηφόρες. Η γενικευμένη λοίμωξη από CMV συνήθως εκδηλώνεται ως αμφιβληστροειδίτιδα, εγκεφαλίτιδα και ελκώδης νόσος του παχέος εντέρου ή του οισοφάγου στο τελικό στάδιο του AIDS.

Πώς διαγιγνώσκεται η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό;

Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό υποψιάζεται σε υγιή άτομα με σύνδρομα τύπου μονοπυρήνωσης, σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα με γαστρεντερικά, ΚΝΣ ή οφθαλμικά συμπτώματα και σε νεογνά με συστηματικά συμπτώματα. Η διαφορική διάγνωση της επίκτητης λοίμωξης από CMV περιλαμβάνει την ιογενή ηπατίτιδα και τη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Η απουσία φαρυγγίτιδας και λεμφαδενοπάθειας και η αρνητική αντίδραση σε ετερόφιλα αντισώματα είναι πιο χαρακτηριστικά της πρωτοπαθούς μονοπυρήνωσης που προκαλείται από τον ιό CMV παρά από τον ιό Epstein-Barr. Οι ορολογικές εξετάσεις βοηθούν στη διαφοροποίηση της λοίμωξης από CMV από την ιογενή ηπατίτιδα. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης από CMV είναι απαραίτητη μόνο στην περίπτωση διαφορικής διάγνωσης με άλλες ασθένειες που παράγουν παρόμοια κλινική εικόνα. Ο CMV μπορεί να απομονωθεί από τα ούρα, άλλα σωματικά υγρά και ιστούς. Ο κυτταρομεγαλοϊός μπορεί να απεκκρίνεται για πολλούς μήνες και χρόνια μετά τη μόλυνση, κάτι που δεν αποτελεί ένδειξη ενεργού λοίμωξης. Η ορομετατροπή υποδεικνύεται από μια αλλαγή στον τίτλο των αντισωμάτων κατά του κυτταρομεγαλοϊού. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η βιοψία είναι συχνά απαραίτητη για την απόδειξη της παθολογίας που προκαλείται από CMV. Η PCR, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό του ιικού φορτίου, είναι επίσης χρήσιμη. Στα παιδιά, η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με καλλιέργεια ούρων.

Πώς αντιμετωπίζεται η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό;

Σε ασθενείς με AIDS, τα συμπτώματα της αμφιβληστροειδίτιδας από CMV ανακουφίζονται από αντιιικά φάρμακα. Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν γκανσικλοβίρη 5 mg/kg ενδοφλεβίως δύο φορές την ημέρα για 2 έως 3 εβδομάδες ή βαλγκανσικλοβίρη 900 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 21 ημέρες. Εάν η αρχική θεραπεία για τη λοίμωξη από CMV είναι αναποτελεσματική έστω και μία φορά, θα πρέπει να γίνει αλλαγή στο φάρμακο. Μετά την αρχική δόση, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει θεραπεία συντήρησης ή καταστολής με βαλγκανσικλοβίρη 900 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου. Η θεραπεία συντήρησης της λοίμωξης από CMV με βαλγκανσικλοβίρη 5 mg/kg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα είναι χρήσιμη για την πρόληψη υποτροπών. Εναλλακτικά, η φοσκαρνέτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ή χωρίς γκανσικλοβίρη, σε αρχική δόση 90 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες για 2-3 εβδομάδες, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης 90-120 mg/kg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα. Οι παρενέργειες της ενδοφλέβιας φοσκαρνέτης είναι σημαντικές και περιλαμβάνουν νεφροτοξικότητα, υποασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υποκαλιαιμία, υπερφωσφαταιμία και εμπλοκή του ΚΝΣ. Η συνδυασμένη θεραπεία με γκανσικλοβίρη και φοσκαρνέτη αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Η θεραπεία της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό με σιδοβίρ πραγματοποιείται με αρχική δόση 5 mg/kg ενδοφλεβίως μία φορά την εβδομάδα για 2 εβδομάδες, ακολουθούμενη από χορήγηση του φαρμάκου μία φορά κάθε δύο εβδομάδες (δόση συντήρησης). Η αποτελεσματικότητα είναι παρόμοια με αυτή της γκανσικλοβίρης ή της φοσκαρνέτης. Η χρήση της σιδοβίρης περιορίζεται από σημαντικές παρενέργειες, όπως η νεφρική ανεπάρκεια. Για τη μείωση της νεφροτοξικότητας, η προβενεσίδη πρέπει να χορηγείται με κάθε δόση και ο οργανισμός πρέπει να ενυδατώνεται. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η ίδια η προβενεσίδη μπορεί να προκαλέσει σημαντικές παρενέργειες (εξάνθημα, πυρετό, πονοκέφαλο).

Για παρατεταμένη θεραπεία ασθενών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οφθαλμικά εμφυτεύματα με γκανσικλοβίρη. Οι ενδοφθάλμιες ενέσεις στο υαλοειδές σώμα είναι χρήσιμες όταν άλλα θεραπευτικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά ή όταν αντενδείκνυνται (απελπισμένη θεραπεία). Μια τέτοια θεραπεία της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό περιλαμβάνει ενέσεις γκανσικλοβίρης ή φοσκαρνέτης. Πιθανές παρενέργειες μιας τέτοιας θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνουν αμφιβληστροειδοτοξικότητα, αιμορραγία του υαλοειδούς, ενδοφθαλμίτιδα, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, οίδημα οπτικής θηλής του οπτικού νεύρου και σχηματισμό καταρράκτη. Η σιδοβίρ μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ιρίτιδας ή οφθαλμικής υποτονίας. Αλλά ακόμη και με μια τέτοια θεραπεία, οι ασθενείς χρειάζονται συστηματική χρήση αντιιικών φαρμάκων για την πρόληψη βλάβης στο δεύτερο μάτι ή στους εξωφθάλμιους ιστούς. Επιπλέον, η αύξηση του επιπέδου των CD4+ λεμφοκυττάρων σε επίπεδο άνω των 200 κυττάρων/μl σε συνδυασμό με συστηματικά αντιρετροϊκά φάρμακα επιτρέπει τον περιορισμό της χρήσης οφθαλμικών εμφυτευμάτων.

Τα αντι-CMV φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία πιο σοβαρών παθήσεων από την αμφιβληστροειδίτιδα, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι πολύ χαμηλότερη από ό,τι στη θεραπεία της αμφιβληστροειδίτιδας. Η γκανσικλοβίρη σε συνδυασμό με ανοσοσφαιρίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της πνευμονίας από κυτταρομεγαλοϊό σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Η πρόληψη της μόλυνσης από κυτταρομεγαλοϊό είναι απαραίτητη για τους λήπτες συμπαγών οργάνων και αιμοποιητικών κυττάρων. Χρησιμοποιούνται τα ίδια αντιιικά φάρμακα.

Ποια είναι η πρόγνωση για τη μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό;

Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό έχει ευνοϊκή πρόγνωση εάν η διάγνωση της πνευμονίας από κυτταρομεγαλοϊό, της οισοφαγίτιδας, της κολίτιδας, της αμφιβληστροειδίτιδας, της πολυνευροπάθειας γίνει έγκαιρα και η αιτιοτροπική θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα. Η καθυστερημένη ανίχνευση της παθολογίας του αμφιβληστροειδούς από κυτταρομεγαλοϊό και η ανάπτυξη εκτεταμένης βλάβης της οδηγεί σε επίμονη απώλεια όρασης ή πλήρη απώλειά της. Η βλάβη από κυτταρομεγαλοϊό στους πνεύμονες, τα έντερα, τα επινεφρίδια, τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό μπορεί να προκαλέσει αναπηρία στους ασθενείς ή να οδηγήσει σε θάνατο.