Μολυσματική τοξίκωση

Η λοιμώδης τοξίκωση είναι μια επείγουσα κατάσταση που μπορεί να εμφανιστεί με οποιαδήποτε οξεία βακτηριακή ή ιογενή λοίμωξη σε παιδιά ηλικίας από 3 μηνών έως 2 ετών. Οι ασθενείς με λοιμώδη τοξίκωση αποτελούν το 7-9% όλων των ασθενών που εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας με λοιμώδη παθολογία.

Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, στο 53% των παρατηρήσεων σε παιδιά με μολυσματική τοξίκωση, αποδείχθηκε η διεισδυτική μορφή οξείας εντερικής λοιμώξεως και στο 27% - ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις παθογόνων βακτηρίων με αναπνευστικούς ιούς.

Ο κύριος σύνδεσμος στην παθογένεση της μολυσματικής τοξίκωσης είναι η συμπαθοαδρενική κρίση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα μολυσματικής τοξίκωσης

Στα περισσότερα παιδιά, η νόσος ξεκινά ξαφνικά και βίαια με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39-40 °C, έμετο, άγχος, χαλαρά κόπρανα 3-4 φορές την ημέρα. Μόνο στο 11% των περιπτώσεων οι γονείς σημειώνουν ότι την ημέρα πριν από τη νοσηλεία το παιδί ήταν ιδιότροπο, έτρωγε άσχημα και έκανε συσπάσεις στον ύπνο του. Στο 53,4% των παρατηρήσεων, τα παιδιά αναπτύσσουν κλινικούς τονικούς σπασμούς ή σπασμωδικές συσπάσεις, και στο 26,6% ξεκινούν στο σπίτι.

Όλοι οι ασθενείς με ανοιχτή μεγάλη πηγή εισάγονται με μία από τις τρεις ακόλουθες παθήσεις: η πηγή είναι γεμάτη, διογκωμένη ή παλλόμενη. Αυτό είναι ένα χαρακτηριστικό σημάδι που μας επιτρέπει να διαφοροποιήσουμε τη λοιμώδη τοξίκωση από την εντερική εκκένωση, στην οποία η μεγάλη πηγή πάντα βυθίζεται.

Όλα τα παιδιά χαρακτηρίζονται από υπερθερμία από 38,8 έως 40,5 °C, ταχυκαρδία 180-230 ανά λεπτό, υπέρταση, δύσπνοια 60-100 ανά λεπτό, που υποδηλώνουν αυξημένη συμπαθητικοεπινεφριδιακή δραστηριότητα. Το χρώμα του δέρματος ποικίλλει από υπεραιμία έως έντονη ωχρότητα με κυάνωση των ονυχίων πλακών. Παρατηρείται παστώδης όψη των βλεφάρων και των κνημών, η CVP είναι φυσιολογική ή αυξημένη. Ένα σταθερό σημάδι λοιμώδους τοξίκωσης είναι η μειωμένη διούρηση, αν και παρατηρείται και σε άλλες επείγουσες καταστάσεις.

Όλοι οι ασθενείς αναπτύσσουν νευρολογικές διαταραχές. Σε 58,6% των περιπτώσεων, παρατηρείται αρνητισμός και έντονο άγχος, μονότονο κλάμα και υπερκινητικότητα. Οι υπόλοιποι ασθενείς εισάγονται σε κατάσταση λήθαργου. Όλα τα παιδιά έχουν αυξημένα αντανακλαστικά των τενόντων και αυξημένο τόνο των άκρων. Στο 43,1% ανιχνεύεται ακαμψία των ινιακών μυών, στο 38% - συγκλίνων στραβισμός με συστολή των κόρων. Οι ασθενείς αναπτύσσουν αύξηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 20-40 mm Hg. Η κλινική εικόνα της λοιμώδους τοξίκωσης είναι πολύ ποικίλη λόγω διαταραχών σε πολλά όργανα και συστήματα. Δίνονται μόνο τα συμπτώματα που αναπτύσσονται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς.

Σημάδια μολυσματικής τοξίκωσης στα παιδιά

Σημάδια	Τιμές χαρακτηριστικών
Νευρολογικές διαταραχές
Συνείδηση	Άγχος, λήθαργος, κώμα
Μυϊκός τόνος	Υπερκινητικότητα, αυξημένος μυϊκός τόνος, ακαμψία των ινιακών μυών
Φυσική δραστηριότητα
Κράμπες	Συχνά - σπασμωδικές συσπάσεις, κλονικές-τονικές κρίσεις, κρίσεις που δεν σταματούν
Αντανακλαστικά τενόντων	Υπερρεφλεξία
Κυκλοφορία
ΚΟΛΑΣΗ	Αυξημένη πίεση 100/70-140/90 mm Hg
Συνολική Τιμή Ποσοστού (CVP)	Κανονικό ή αυξημένο
Ρυθμός σφυγμού	Ταχυκαρδία ή παροξυσμική ταχυκαρδία 180-230 bpm
Μεγάλη πηγή	Έτοιμο, διογκωμένο, παλλόμενο
Θερμοκρασία	Υπερθερμία 38 8-40,5 C
Σημάδια εξίκωσης	Δεν εκφράζεται
Ουροποιητικό σύστημα	Σπάνια ούρηση, αζωθαιμία, πρωτεϊνουρία
Δύσπνοια	Ταχύπνοια - 60-100 ανά λεπτό
ΚΩΣ
ΦΑ	Μεταβολική οξέωση 7.22-7.31
ΒΕ	Έλλειμμα βάσης -8 -17
RS02	Υποκαπνία 23,6-26,8 mm Hg
ΛΙΙ	2.9-14
Λευκοκύτταρα	12,8-16x10 9 /l
Σύνδρομο DIC	Στάδια I-II-III

Από τακτική άποψη, συνιστάται η διάκριση των ακόλουθων κλινικών παραλλαγών της λοιμώδους τοξίκωσης: εγκεφαλική μορφή, εγκεφαλικό οίδημα και παροξυσμική ταχυκαρδία. Η αναγνώριση αυτών των μορφών είναι απαραίτητη για την επιλογή παθογενετικής θεραπείας. Εάν η εντατική θεραπεία δεν χορηγηθεί έγκαιρα, η παροξυσμική ταχυκαρδία περιπλέκεται από καρδιογενές σοκ.

Η εγκεφαλική μορφή εμφανίζεται συχνότερα από άλλες (82-83%), το εγκεφαλικό οίδημα - έως 7% και η παροξυσμική ταχυκαρδία είναι περίπου 10%. Στην τελευταία περίπτωση, το πρόβλημα επιλύεται χρησιμοποιώντας ΗΚΓ ή παρακολούθηση.

Στην παροξυσμική ταχυκαρδία στα παιδιά, ο ρυθμός παλμών υπερβαίνει τους 200 ανά λεπτό, το κύμα P υπερτίθεται του κύματος Τ λόγω συχνών συσπάσεων. Το διάστημα ST είναι κάτω από την ισοηλεκτρική γραμμή.

Το εγκεφαλικό οίδημα στους ασθενείς χαρακτηρίζεται από κώμα, συγκλίνοντα στραβισμό και ανεξέλεγκτες κρίσεις, που χρησιμεύουν ως το κύριο διαφορικό σημάδι. Υψηλή πίεση παρατηρείται κατά τη διάρκεια της σπονδυλικής παρακέντησης και η κλινική ανάλυση του ΕΝΥ δεν αποκαλύπτει σημάδια χαρακτηριστικά μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτιδας.

Έτσι, δεν υπάρχουν αυστηρά συγκεκριμένα σημάδια για λοιμώδη τοξίκωση. Αλλά ο συνδυασμός εργαστηριακών και λειτουργικών δεδομένων και των περιγραφόμενων κλινικών συμπτωμάτων με την κυριαρχία νευρολογικών διαταραχών και σημείων αυξημένης δραστηριότητας του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος επιτρέπει τη διάγνωση αυτής της επείγουσας κατάστασης χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες.

Θεραπεία μολυσματικής τοξίκωσης

Η εντατική παθογενετική θεραπεία της μολυσματικής τοξίκωσης περιλαμβάνει:

• σταματώντας τους σπασμούς και αποκαθιστώντας την επαρκή αναπνοή,
• αποκλεισμός της συμπαθητικοεπινεφριδιακής δραστηριότητας, αποκατάσταση επαρκούς κεντρικής αιμοδυναμικής και καρδιακού ρυθμού,
• πρόληψη και θεραπεία πιθανών επιπλοκών (εγκεφαλικό οίδημα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία).

Οι σπασμοί σταματούν με γενική εισπνοή ή ενδοφλέβια αναισθησία.

Ταυτόχρονα, χορηγείται πρεδνιζολόνη σε ρυθμό 3-5 mg/kg ή δεξαμεθαζόνη (δεξαζόνη) σε ισοδύναμη δόση για τη σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών.

Σε περίπτωση υποτροπιάζοντων σπασμών, ενδείκνυται διαγνωστική παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης. Η απουσία παθολογικής κυττάρωσης (έως 16-20x106 ^/ l) και πρωτεΐνης (έως 0,033 g/l) στο ΕΝΥ αποκλείει τη νευροφλεγμονή στα παιδιά και επιβεβαιώνει τη λοιμώδη τοξίκωση.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης αιμοδυναμικών διαταραχών με απλές μορφές μολυσματικής τοξίκωσης σε μικρά παιδιά είναι ο γαγγλιακός αποκλεισμός.

Η πενθαμίνη χρησιμοποιείται σε δόση 5 mg/kg ή οποιοδήποτε άλλο φάρμακο με παρόμοιο αποτέλεσμα, το οποίο χορηγείται ενδοφλεβίως (20 σταγόνες ανά λεπτό) σε 50 ml διαλύματος γλυκόζης 5%.

Μια κρίση παροξυσμικής ταχυκαρδίας μπορεί να αναχαιτιστεί με έναν μη επιλεκτικό βήτα-αναστολέα ή αργούς αναστολείς διαύλων ασβεστίου: η προπρανολόλη χορηγείται με τιτλοποίηση 0,1 mg/kg ανά 10 ml γλυκόζης, η βεραπαμίλη 0,25 mg/kg. Τα φάρμακα αναστέλλουν την επίδραση των κατεχολαμινών στους αδρενεργικούς υποδοχείς. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με μείωση της δύσπνοιας και της ταχυκαρδίας, μείωση της θερμοκρασίας του σώματος, ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, αύξηση της διούρησης και βελτίωση του χρώματος του δέρματος.

Η θεραπεία έγχυσης σε αυτό το στάδιο πραγματοποιείται με διαλύματα που δεν περιέχουν άλατα νατρίου, ο μέσος όγκος εγχύσεων είναι 80-90 ml/kg. Ο συνολικός όγκος υγρού για τον ασθενή την πρώτη ημέρα δεν υπερβαίνει τα 170-180 ml/kg.

Σε παιδιά με εγκεφαλικό οίδημα, εκτός από τα παραπάνω μέτρα, πραγματοποιείται τεχνητός αερισμός μέσω ρινοτραχειακού σωλήνα με pCO2 που διατηρείται _στα 33-34 mm Hg. Η μέση διάρκεια του τεχνητού αερισμού είναι 32 ώρες. Είναι σημαντικό να μεταφερθεί το παιδί σε τεχνητό αερισμό έγκαιρα και να σταματήσει γρήγορα το εγκεφαλικό οίδημα. Σε αυτή την περίπτωση, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να αναμένει πλήρη αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για τη διακοπή του μηχανικού αερισμού περιλαμβάνουν επαρκή ανεξάρτητη αναπνοή μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα, απουσία σπασμών και αποκατάσταση της συνείδησης και των αντανακλαστικών.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης, τα παιδιά που έχουν υποφέρει από εγκεφαλικό οίδημα λαμβάνουν θεραπεία και φυσικοθεραπεία υπό την επίβλεψη νευρολόγου.

Η έγκαιρη και επαρκής εντατική θεραπεία άλλων μορφών μολυσματικής τοξίκωσης είναι αποτελεσματική και η περίοδος ανάρρωσης, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τις 3-4 ημέρες.