Συγκολλήσεις

Η συμφυτευτική νόσος είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από τον σχηματισμό συμφύσεων στην περιτοναϊκή κοιλότητα ως αποτέλεσμα ασθενειών, τραυματισμών ή χειρουργικών επεμβάσεων, και χαρακτηρίζεται από συχνές κρίσεις σχετικής εντερικής απόφραξης.

Η μετεγχειρητική συμφύσεις παραμένει παραδοσιακά η πιο δύσκολη περιοχή της κοιλιακής χειρουργικής. Ο συνολικός αριθμός των παραπάνω επιπλοκών φτάνει, σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, το 40% και άνω. Οι περισσότερες από αυτές απαιτούν επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση, συχνά πολύ πιο τραυματική και επικίνδυνη από την αρχική επέμβαση.

Παρά την πληθώρα εξειδικευμένης βιβλιογραφίας αφιερωμένης σε αυτό το πρόβλημα, η πρακτική υγειονομική περίθαλψη δεν διαθέτει ακόμη επαρκώς αντικειμενικές, απλές και ασφαλείς μεθόδους για τη διάγνωση μιας πάθησης όπως η κολλώδης νόσος, καθώς και αποτελεσματικές μεθόδους για την ορθολογική θεραπεία και πρόληψή της.

Οι δυσκολίες στη διάγνωση περιπλέκουν την επιλογή των τακτικών θεραπείας, ειδικά όταν αποφασίζεται η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση. Σε αυτό το θέμα, οι απόψεις των συγγραφέων διίστανται ριζικά - από την ανάγκη για έγκαιρες προγραμματισμένες (ή προγραμματισμένες) επαναληπτικές επεμβάσεις και ανοιχτή διαχείριση της κοιλιακής κοιλότητας (λαπαροστομία) έως τη χρήση όψιμων επαναληπτικών επεμβάσεων. Ταυτόχρονα, όλοι οι κλινικοί γιατροί συμφωνούν ότι η επαναληπτική επέμβαση ανήκει στην κατηγορία των χειρουργικών επεμβάσεων με υψηλό βαθμό λειτουργικού κινδύνου που εκτελούνται στο πιο πολύπλοκο και εξασθενημένο σύνολο ασθενών. Αυτό, με τη σειρά του, καθορίζει τα ποσοστά θνησιμότητας μετά από τέτοιες επεμβάσεις, τα οποία, σύμφωνα με διάφορες πηγές, κυμαίνονται από 8 έως 36%.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η απόλυτη πλειοψηφία των χειρουργών που ασκούν το επάγγελμα παραμένουν στην άποψη ότι η συμφύσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται με ευρεία λαπαροτομία. Ταυτόχρονα, η τομή των συμπιεστικών ταινιών και ο διαχωρισμός των μεσοεντερικών συμφύσεων στην εντερική απόφραξη σίγουρα σώζει τη ζωή του ασθενούς, αλλά αναπόφευκτα προκαλεί τον σχηματισμό συμφύσεων σε ακόμη μεγαλύτερες ποσότητες. Έτσι, ο ασθενής εκτίθεται στον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων, ο οποίος αυξάνεται με κάθε παρέμβαση.

Μια προσπάθεια να σπάσει αυτός ο φαύλος κύκλος ήταν η εντερική πτύχωση που πρότεινε ο Noble χρησιμοποιώντας ορομυϊκά ράμματα σχεδιασμένα να αποτρέπουν την ακανόνιστη διάταξη των εντερικών βρόχων και την απόφραξη. Λόγω του μεγάλου αριθμού επιπλοκών και των κακών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, αυτή η επέμβαση πρακτικά δεν χρησιμοποιείται πλέον.

Οι μέθοδοι συντηρητικής παρέμβασης στην παθογένεση της μετεγχειρητικής κολλώδους νόσου με σκοπό την πρόληψη και τη θεραπεία δεν έχουν επίσης αναπτυχθεί επαρκώς.

Η συγκολλητική νόσος είναι μια παθολογική κατάσταση που προκαλείται από το σχηματισμό συμφύσεων στην κοιλιακή κοιλότητα μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμούς και ορισμένες ασθένειες.

Η κολλώδης νόσος μπορεί να έχει δύο μορφές:

• συγγενής (σπάνια) ως αναπτυξιακή ανωμαλία με τη μορφή επίπεδων μεσοεντερικών συμφύσεων (κορδόνια Lane) ή συμφύσεων μεταξύ τμημάτων του παχέος εντέρου (μεμβράνες Jackson).
• αποκτήθηκαν μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμοί με αιμορραγίες στο σπλαχνικό στρώμα του περιτοναίου, φλεγμονή του περιτοναίου (σπλαχνίτιδα, περιτονίτιδα, παροδικές διεργασίες κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών περιεπεμβάσεων εσωτερικών οργάνων).

Κωδικός ICD-10

• K56.5. Εντερικές συμφύσεις με απόφραξη.
• K91.3. Μετεγχειρητική εντερική απόφραξη.

Τι προκαλεί την κολλώδη νόσο;

Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, ο σχηματισμός μιας παθολογικής διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα διευκολύνεται από την παρατεταμένη εντερική πάρεση, την παρουσία ταμπόν και αποχετεύσεων, την είσοδο ερεθιστικών ουσιών στην κοιλιακή κοιλότητα (αντιβιοτικά, σουλφοναμίδια, τάλκη, ιώδιο, αλκοόλ κ.λπ.), υπολείμματα αίματος, ειδικά μολυσμένο αίμα, ερεθισμό του περιτοναίου κατά τη διάρκεια χειρισμών (για παράδειγμα, όχι στύπωση του εξιδρώματος, αλλά σκούπισμα με ένα στυλεό).

Η συχνότητα και η φύση της παθολογικής διαδικασίας μπορεί να ποικίλλει: περιορίζεται στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης ή της φλεγμονής, μερικές φορές οριοθετώντας ολόκληρο το κάτω μέρος της κοιλιακής κοιλότητας, πιο συχνά την πυελική κοιλότητα· με τη μορφή συγκόλλησης του φλεγμονώδους οργάνου (χοληδόχος κύστη, εντερική θηλιά, στομάχι, επίπλουν) στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα· με τη μορφή ξεχωριστών κλώνων (ράβδων) που συνδέονται σε δύο σημεία και οδηγούν σε συμπίεση της εντερικής θηλιάς· με τη μορφή εκτεταμένης απόφυσης, που καταλαμβάνει ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα.

Πώς αναπτύσσεται η κολλώδης νόσος;

Η κολλητική νόσος είναι μια πολύπλοκη παθολογία · δεν μπορεί να λυθεί χωρίς σαφή κατανόηση των διεργασιών που συμβαίνουν στην κοιλιακή κοιλότητα.

Σύμφωνα με τους σύγχρονους ερευνητές, οι προστατευτικές κυτταρικές διεργασίες που ξεκινούν από διάφορα ενδοπεριτοναϊκά βλαπτικά γεγονότα - χειρουργική επέμβαση, τραύμα, φλεγμονώδεις διεργασίες ποικίλης προέλευσης - αναπτύσσονται με την άμεση συμμετοχή των κύριων "γεννητριών" φλεγμονωδών κυττάρων - του περιτοναίου και του μείζονος επιπλόου. Είναι αυτές που παρέχουν τη μεγαλύτερη σημασία από την άποψη της φυλογένεσης των μηχανισμών κυτταρικής προστασίας.

Σε αυτό το τεύχος, θα πρέπει να σταθούμε στα παράγωγα των μονοκυττάρων - τα περιτοναϊκά μακροφάγα. Μιλάμε για τα λεγόμενα διεγερμένα περιτοναϊκά μακροφάγα, δηλαδή τα φαγοκύτταρα που αποτελούν μέρος του φλεγμονώδους εξιδρώματος της κοιλιακής κοιλότητας. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι στις πρώτες ώρες της φλεγμονώδους αντίδρασης, κυρίως ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα εισέρχονται στην κοιλιακή κοιλότητα και μέχρι το τέλος της πρώτης ή την αρχή της δεύτερης ημέρας, τα μονοπύρηνα μεταναστεύουν στο εξίδρωμα, ενεργοποιώντας και διαφοροποιούμενα σε περιτοναϊκά μακροφάγα. Οι λειτουργίες τους καθορίζονται από την ικανότητά τους να απορροφούν εντατικά διάφορα βιολογικά υποστρώματα και να συμμετέχουν ενεργά στον καταβολισμό της ενδοπεριτοναϊκής διαδικασίας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η κατάσταση των αντιδράσεων των μακροφάγων στην παθογένεση της κολλώδους νόσου μπορεί να θεωρηθεί αδιαμφισβήτητη.

Κατά τη μελέτη της κατάστασης των προστατευτικών κυτταρικών αντιδράσεων στους ανθρώπους, η πιο ενημερωτική μέθοδος θεωρείται η μελέτη της ασηπτικής φλεγμονώδους αντίδρασης (AIR) στο «παράθυρο του δέρματος».

Για τη διεξαγωγή αυτής της μελέτης, τοποθετείται μια αποστειρωμένη γυάλινη αντικειμενοφόρος πλάκα στην γρατζουνισμένη επιφάνεια του ατόμου και στερεώνεται για να ληφθούν εκτυπώσεις μετά από 6 και 24 ώρες, λαμβάνοντας έτσι κυτταρικό υλικό της πρώτης και δεύτερης φάσης του AVR. Στη συνέχεια, χρωματίζονται και μελετώνται στο μικροσκόπιο, αξιολογώντας την επικαιρότητα της αλλαγής φάσης (χημειοταξία), το ποσοστό κυτταρικής σύνθεσης, την ποσοτική σχέση διαφόρων στοιχείων και την κυτταρομορφολογία.

Μελέτες που διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο έδειξαν ότι σε υγιείς ανθρώπους στην πρώτη φάση της AVR, τα ουδετερόφιλα αποτελούν κατά μέσο όρο 84,5% και τα μακροφάγα - 14%. στη δεύτερη φάση της AVR παρατηρείται η αντίθετη αναλογία κυττάρων: ουδετερόφιλα - 16,0% και μακροφάγα - 84%, τα ηωσινόφιλα δεν υπερβαίνουν το 1,5%.

Τα λεμφοκύτταρα δεν ανιχνεύονται καθόλου. Οποιεσδήποτε αποκλίσεις στην καθορισμένη αλληλουχία εξόδου και στην ποσοστιαία αναλογία των κυττάρων υποδηλώνουν παραβίαση των κυτταρικών αμυντικών μηχανισμών.

Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί κλινικές και πειραματικές μελέτες που δηλώνουν ότι η κολλώδης νόσος είναι αποτέλεσμα μιας διαταραχής του μεταβολισμού του συνδετικού ιστού, ιδιαίτερα του κολλαγόνου. Οι αλυσίδες κολλαγόνου σταθεροποιούνται με τη συμμετοχή του ενζύμου λυσυλ οξειδάσης που περιέχει χαλκό, το οποίο καταλύει τη μετατροπή της λυσυλ δεοξυλυσίνης σε αλδεΰδες. Αυτές οι αλδεΰδες, με τη σειρά τους, σχηματίζουν εγκάρσιους ομοιοπολικούς δεσμούς, σχηματίζοντας ένα τρισπειροειδές μόριο αδιάλυτου ώριμου κολλαγόνου. Η δράση της λυσυλ οξειδάσης σχετίζεται άμεσα με τη δράση της Ν-ακετυλοτρανσφεράσης, ενός δομικού ενζύμου που καταλύει τη διαδικασία απενεργοποίησης τοξικών μεταβολικών προϊόντων και υποκαταστατών που εισάγονται από έξω.

Είναι γνωστό ότι ο ανθρώπινος πληθυσμός χωρίζεται σε λεγόμενους «γρήγους» και «αργούς» ακετυλιωτές με βάση τη δραστικότητα της Ν-ακετυλοτρανσφεράσης. Οι αργοί ακετυλιωτές περιλαμβάνουν άτομα με ποσοστό ακετυλίωσης μικρότερο από 75, ενώ οι γρήγοροι ακετυλιωτές περιλαμβάνουν άτομα με ποσοστό ακετυλίωσης που υπερβαίνει το 75.

Η διαδικασία της περιτοναϊκής αναγέννησης (σχηματισμός ινών κολλαγόνου) συμβαίνει διαφορετικά σε άτομα με διαφορετικούς ρυθμούς ακετυλίωσης.

• Οι αργοί ακετυλιωτές συσσωρεύουν υποστρώματα ακετυλίωσης (ενδογενή και εξωγενή χηλικά σύμπλοκα) που συνδέονται με ιόντα χαλκού που αποτελούν μέρος της λυσυλοξειδάσης. Ο ρυθμός σύνθεσης διασταυρούμενων συνδέσεων μειώνεται και ο αριθμός των ινών που σχηματίζονται είναι μικρός. Η συσσώρευση κολλαγόνου που παράγεται από το ετερόπλευρο κολλαγόνο ενεργοποιεί την ενδογενή κολλαγενάση μέσω της αρχής της ανάδρασης.
• Σε ταχείς ακετυλιωτές, δεν συμβαίνει συσσώρευση υποστρωμάτων ακετυλίωσης. Τα μεταλλικά ιόντα δεν συνδέονται και η δραστικότητα της λυσυλοξειδάσης είναι υψηλή. Λαμβάνει χώρα ενεργή σύνθεση και εναπόθεση ινών κολλαγόνου σε υπάρχουσες εναποθέσεις ινώδους. Οι ινοβλάστες με τη σειρά τους καθιζάνουν σε αυτές τις ίνες, γεγονός που διαταράσσει την κανονική πορεία της περιτοναϊκής αναγέννησης και οδηγεί στο σχηματισμό προσκολλητικής νόσου.

Η κολλητική νόσος αναπτύσσεται λόγω της παρουσίας μιας σχέσης αιτίας-αποτελέσματος μεταξύ κυτταροδυναμικών και κυτταρομορφολογικών μετατοπίσεων στην κανονική πορεία των τοπικών και γενικών κυτταρικών αμυντικών αντιδράσεων σε διαταραχές της επανορθωτικής σύνθεσης κολλαγόνου.

Οι παραπάνω επιπλοκές στην κλινική πράξη αντιπροσωπεύονται από καταστάσεις όπως: πρώιμη εντερική απόφραξη (ΠΕΝ), όψιμη εντερική απόφραξη (ΟΕ) και συμφύσεις (ΣΝ).

Με βάση τα παραπάνω, σε ασθενείς με κολλώδη νόσο, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη μελέτη, συμπεριλαμβανομένης της φαινοτυπικής ανάλυσης με βάση τον ρυθμό ακετυλίωσης, της μελέτης των κυτταροδυναμικών διεργασιών και της κυτταρομορφολογίας των φαγοκυτταρικών κυττάρων στο περιτοναϊκό εξίδρωμα (τοπική κυτταρική αντίδραση), στο "δερματικό παράθυρο" σύμφωνα με τον Rebuck (γενική κυτταρική αντίδραση). Η επαλήθευση των ληφθέντων δεδομένων πρέπει να πραγματοποιείται με υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα) της κοιλιακής κοιλότητας και βιντεολαπαροσκόπηση.

Η κολλητική ασθένεια χαρακτηρίζεται από την παρουσία αλλαγών στις μελετώμενες παραμέτρους που είναι χαρακτηριστικές μόνο της συγκεκριμένης παθολογίας.

Οι κυτταροδυναμικές αντιδράσεις στην μετεγχειρητική περίοδο σε αυτούς τους ασθενείς είχαν τα δικά τους χαρακτηριστικά τόσο στο περιτοναϊκό εξίδρωμα όσο και στα αποτυπώματα του "δερματικού παραθύρου". Έτσι, στο περιτοναϊκό εξίδρωμα παρατηρήθηκε μειωμένος αριθμός μακροφάγων στοιχείων, κατά τη διάρκεια της AVR - παραβίαση της χημειοταξίας των μακροφάγων και αυξημένη περιεκτικότητα σε ίνες ινώδους στο τραύμα του "δερματικού παραθύρου". Ο μέσος ρυθμός ακετυλίωσης σε παιδιά με RSNK ήταν σημαντικά υψηλότερος από ό,τι σε ασθενείς με ευνοϊκή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και ανήλθε σε 88,89 ± 2,8% (p < 0,01).

Τα αποτελέσματα της έρευνας που διεξήχθη μας επέτρεψαν να καταλήξουμε στο ακόλουθο συμπέρασμα.

Εάν η χειρουργική επέμβαση στα κοιλιακά όργανα πραγματοποιηθεί σε ένα παιδί με φαινότυπο ταχείας ακετυλίωσης και ταυτόχρονα έχει ανεπάρκεια της αντίδρασης μακροφάγων που προκαλείται από παραβίαση της χημειοτακτικής δράσης των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων, τότε, αφενός, θα υπάρξει αυξημένος σχηματισμός ινώδους και επιταχυνόμενη σύνθεση κολλαγόνου λόγω του εντατικού πολλαπλασιασμού των ινοβλαστών, ξεπερνώντας τον ρυθμό του φυσιολογικού καταβολισμού της ινώδους, και αφετέρου, ανεπαρκής αντίδραση μακροφάγων, παραμορφώνοντας την κινητική της φλεγμονής, η οποία θα οδηγήσει σε μακροχρόνια επιμονή των προϊόντων περιτοναϊκής αποικοδόμησης, προκαλώντας ευαισθητοποίηση του σώματος με προϊόντα αποσύνθεσης ιστών και σχηματισμό υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου, χρόνια φλεγμονή σε ανοσοποιητική βάση με τη συμμετοχή ακόμη μεγαλύτερου αριθμού ινοβλαστών στην εστία της φλεγμονής. Έτσι, όλες οι σημειούμενες διεργασίες μαζί θα οδηγήσουν σε υπερβολική σύνθεση συνδετικού ιστού - τον σχηματισμό μιας τέτοιας πάθησης όπως η κολλώδης νόσος. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ταυτόχρονη παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα θα αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο παθολογικού σχηματισμού ινώδους.

Πώς εκδηλώνεται η κολλώδης νόσος;

Σύμφωνα με την κλινική πορεία, η κολλώδης νόσος διακρίνεται σε οξεία, διαλείπουσα και χρόνια.

Η οξεία μορφή συνοδεύεται από αιφνίδια ή σταδιακή ανάπτυξη συνδρόμου πόνου, αυξημένη περισταλτική κίνηση, κλινική εικόνα δυναμικής εντερικής απόφραξης, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να υποχωρήσει. Ο αυξανόμενος πόνος και η μεταβολή του σε σταθερό χαρακτήρα υποδηλώνουν την ανάπτυξη μηχανικής απόφραξης.

Η διαλείπουσα μορφή συνοδεύεται από περιοδικές κρίσεις, οι οποίες συνοδεύονται από πόνους ποικίλης φύσης, δυσπεπτικές διαταραχές, δυσκοιλιότητα, εναλλασσόμενη διάρροια και αίσθημα δυσφορίας. Κατά κανόνα, εμφανίζεται με περιορισμένες παθολογικές διεργασίες. Η εντερική απόφραξη αναπτύσσεται σπάνια.

Η χρόνια μορφή εκδηλώνεται με πόνο στην κοιλιά, αίσθημα δυσφορίας, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους, κρίσεις δυναμικής εντερικής απόφραξης, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί μια μηχανική μορφή απόφραξης.

Πώς αναγνωρίζεται η κολλώδης νόσος;

Η διάγνωση βασίζεται σε δυναμική ακτινογραφία της διέλευσης του εναιωρήματος βαρίου μέσω των εντέρων. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ακτινοσκόπηση εάν το κόλον εμπλέκεται στη διαδικασία. Ταυτόχρονα με τον προσδιορισμό της φύσης της εντερικής παραμόρφωσης και την παρουσία εμποδίου στη διέλευση του εντερικού περιεχομένου, προσδιορίζεται επίσης η ανακούφιση του εντερικού βλεννογόνου:

Αυτό είναι απαραίτητο για τη διαφορική διάγνωση με καρκίνο του εντέρου και καρκινωμάτωση.

Η κολλητική νόσος χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση του ανακουφιστικού βλεννογόνου, αλλά δεν διακόπτεται, όπως στον καρκίνο. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, πραγματοποιείται λαπαροσκόπηση, αλλά κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης μπορεί να παρουσιάσει ορισμένες δυσκολίες, ακόμη και τον κίνδυνο βλάβης των πρησμένων εντερικών βρόχων.

Η επιτυχία της θεραπείας ασθενών με μετεγχειρητική κολλώδη νόσο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη διάγνωση. Οι γνωστές και ευρέως χρησιμοποιούμενες διαγνωστικές μέθοδοι δεν οδηγούν πάντα στα επιθυμητά αποτελέσματα, γεγονός που ωθεί τους κλινικούς ιατρούς να αναπτύξουν ένα ολοκληρωμένο διαγνωστικό πρόγραμμα για την πρόβλεψη αυτής της παθολογίας. Αυτό το πρόγραμμα περιλαμβάνει τη χρήση χημικής μεθόδου για τον προσδιορισμό του τύπου ακετυλίωσης ενός συγκεκριμένου ασθενούς, παθομορφολογικές μεθόδους για τη μελέτη τοπικών και γενικών κυτταρικών αντιδράσεων, υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας, παραδοσιακή ακτινογραφία, λαπαροσκόπηση.

Η υπερηχογραφική διάγνωση σε περίπτωση υποψίας συμφύσεων χρησιμοποιείται υπό συνθήκες χρήσης σύγχρονου εξοπλισμού. Επιτρέπει την απόκτηση μιας χαρακτηριστικής ηχογραφικής εικόνας πρακτικά μη επεμβατικά.

Θα πρέπει, ωστόσο, να θυμόμαστε ότι στη διάγνωση με υπερήχους της εντερικής απόφραξης λόγω συμφύσεων, δεν μπορεί κανείς να βασιστεί μόνο σε μια στατική εικόνα. Πιο αξιόπιστα δεδομένα λαμβάνονται με την εκτέλεση ηχοσκοπικής εξέτασης σε πραγματικό χρόνο, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση της προοδευτικής κίνησης σωματιδίων στον εντερικό σωλήνα κανονικά και του φαινομένου της παλινδρόμησης - με σημάδια μηχανικής εντερικής απόφραξης. Αυτό το φαινόμενο ανιχνεύθηκε σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και ονομάστηκε "σύμπτωμα εκκρεμούς". Παρ 'όλα αυτά, παρά το πληροφοριακό περιεχόμενο και τις δυνατότητες της διάγνωσης με υπερήχους, περιορίζονται σε μεγάλο βαθμό από τα συνοδά φαινόμενα εντερικής πάρεσης. Για την επίλυση αυτού του προβλήματος, αναπτύχθηκε μια μέθοδος για τη διαφορική διάγνωση της μηχανικής και δυναμικής εντερικής απόφραξης. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων, η οποία απεικονίζει διασταλμένους βρόχους του λεπτού εντέρου γεμάτους με υγρό περιεχόμενο, γεγονός που υποδηλώνει παραβίαση της διέλευσης κατά μήκος του εντερικού σωλήνα. Η μεθυλοθειική νεοστιγμίνη χορηγείται σε δόση που σχετίζεται με την ηλικία, ακολουθούμενη από διαδερμική ηλεκτρική διέγερση του εντέρου και επαναλαμβάνεται ηχογραφική εξέταση. Εάν η διέγερση οδηγήσει σε συστολή του εντερικού αυλού και προοδευτική μετακίνηση σωματιδίων, η διάγνωση της μηχανικής εντερικής απόφραξης μπορεί να απορριφθεί με σιγουριά και ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Σε περίπτωση μηχανικής απόφραξης

Μετά την διέγερση, ο πόνος αυξάνεται, συχνά εμφανίζεται έμετος και κατά τη διάρκεια μιας ηχογραφικής εξέτασης, οι εντερικοί βρόχοι δεν μειώνονται σε μέγεθος και παρατηρείται μια προοδευτική κίνηση του χυμού - το "σύμπτωμα του εκκρεμούς", το οποίο επιτρέπει τη διάγνωση της μηχανικής εντερικής απόφραξης και τη διατύπωση ενδείξεων για τη χειρουργική της επίλυση.

Μια αρκετά τυπική εικόνα της ακτινογραφικής διάγνωσης της εντερικής απόφραξης είναι γνωστή (με τη μορφή απλών ακτινογραφιών της κοιλιακής κοιλότητας και μελετών αντίθεσης ακτίνων Χ με εναιώρημα βαρίου). Από αυτή την άποψη, με όλο τον σεβασμό στην παλιά αποδεδειγμένη μέθοδο, πρέπει να αναφερθούν οι αρνητικές της πτυχές: η έκθεση στην ακτινοβολία, η διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας, οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της δυναμικής εντερικής βατότητας από τη μηχανική.

Πώς αντιμετωπίζεται η κολλώδης νόσος;

Όταν μιλάμε για τις μεθόδους θεραπείας τόσο της πρώιμης όσο και της όψιμης μετεγχειρητικής κολλώδους νόσου, πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει ενοποίηση στο πρόβλημα.

Επιλογή τακτικών θεραπείας για αυτήν την παθολογία. Σε αυτό το μέρος της λύσης του προβλήματος, θα πρέπει να υιοθετηθεί η αρχή μιας διαφοροποιημένης προσέγγισης, ανάλογα με την παρουσία μιας συγκεκριμένης κλινικής μορφής μετεγχειρητικής επιπλοκής.

Σε αυτή την περίπτωση, ο πρωταρχικός στόχος θα πρέπει να είναι η αποφυγή της ευρείας λαπαροτομίας και, στην περίπτωση απόλυτων ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία, η επίτευξη ίασης χρησιμοποιώντας ενδοχειρουργική επέμβαση ή μίνι λαπαροτομία.

Μιλώντας για τη θεραπεία παιδιών με συμφύσεις, πρέπει να σημειωθούν τα εξής. Είναι γνωστό ότι μέχρι σήμερα όλοι οι κλινικοί γιατροί, με σπάνιες εξαιρέσεις, έχουν προσπαθήσει με κάθε δυνατό τρόπο να αποφύγουν τη χειρουργική θεραπεία παιδιών με συμφύσεις, ειδικά χωρίς απόφραξη, δίνοντας προτίμηση σε συντηρητικές μεθόδους θεραπείας, που συνήθως είναι αναποτελεσματικές.

Στο παρόν στάδιο, οι τακτικές θεραπείας θα πρέπει να συνίστανται στην ενεργό αναγνώριση παιδιών με κολλώδη νόσο, στην προεγχειρητική θεραπεία και στη συνέχεια στην πλήρη εξάλειψη της κολλητικής διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της κολλώδους νόσου περιλαμβάνουν το ακόλουθο σύμπλεγμα συμπτωμάτων:

• Συχνές κρίσεις πόνου, συνοδευόμενες από συμπτώματα εντερικής απόφραξης (έμετος, κατακράτηση κοπράνων και αερίων).
• Επαναλαμβανόμενος κοιλιακός πόνος, ειδικά κατά το άλμα και το τρέξιμο (σύμπτωμα Knoch ή «σφιχτό επίπλουν»).
• Έντονος κοιλιακός πόνος, που συχνά συνοδεύεται από έμετο, που εμφανίζεται μετά από παραβίαση της διατροφής με τη μορφή υπερκατανάλωσης τροφής.
• Φαινόμενα πλήρους εντερικής απόφραξης που υποχώρησαν κατά τη διάρκεια συντηρητικών μέτρων.

Φυσικά, η βάση και η εγγύηση της επακόλουθης επιτυχίας εδώ είναι οι διαγνωστικές μέθοδοι που συζητήθηκαν παραπάνω. Επιπλέον, τα στοιχεία του συγκεκριμένου διαγνωστικού προγράμματος επιτρέπουν όχι μόνο να διαπιστωθεί η παρουσία μιας τέτοιας πάθησης όπως η κολλώδης νόσος, αλλά και να προσδιοριστούν οι διαφοροποιημένες τακτικές της επακόλουθης θεραπείας. Με βάση τα παραπάνω, σε όλους τους ταχείς ακετυλιωτές πρέπει να συνταγογραφείται προεγχειρητική προετοιμασία με στόχο τον μετασχηματισμό των συμφύσεων, προκειμένου να μειωθεί το τραύμα της επακόλουθης λαπαροσκοπικής επέμβασης και να αποφευχθεί η υποτροπή της κολλώδους νόσου.

Η κολλώδης νόσος αντιμετωπίζεται ως εξής. Παράλληλα με την εξέταση του ασθενούς για την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, η πενικιλαμίνη συνταγογραφείται σε δόση κατάλληλη για την ηλικία μία φορά την ημέρα κατά τη διάρκεια των γευμάτων (κατά προτίμηση κατά τη διάρκεια του μεσημεριανού γεύματος). Υποχρεωτικά συστατικά της θεραπείας είναι φάρμακα που ομαλοποιούν την εντερική μικροχλωρίδα (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + E. coli) και βιταμίνη Ε ως αντιυποξικό. Άλλη φαρμακευτική θεραπεία χρησιμοποιείται μόνο για τη διόρθωση τυχόν παθολογικών αλλαγών που ανιχνεύονται κατά την εξέταση. Διεξάγονται ταυτόχρονα φυσικοθεραπευτικές διαδικασίες, που συνίστανται σε φωνοφόρηση με αλοιφή Iruksol στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Ανάλογα με τον αναμενόμενο βαθμό επιπολασμού και τη διάρκεια της κολλώδους νόσου, η προεγχειρητική θεραπεία διαρκεί συνήθως από 10 έως 12 ημέρες. Εάν υπάρχει πλήρης εξωτερική υπηρεσία στον τόπο κατοικίας του ασθενούς, αυτή η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση.

Μετά την ολοκλήρωση της προεγχειρητικής εξέτασης και θεραπείας, πραγματοποιείται θεραπευτική λαπαροσκόπηση, κατά την οποία αξιολογείται τελικά η συχνότητα εμφάνισης της συμφύσεως, σημειώνεται η θετική επίδραση του προεγχειρητικού φαρμακευτικού σκευάσματος και πραγματοποιείται ο πραγματικός διαχωρισμός των συμφύσεων.

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να εξαλειφθούν οι συμφύσεις μεταξύ του βρεγματικού σπλαχνικού περιτοναίου. Σε αυτή την περίπτωση, οι περισσότερες από αυτές συνήθως διαχωρίζονται αμβλύ και σχεδόν αναίμακτα.

Μόνο μεμονωμένες μακροχρόνιες και καλά αγγειωμένες συμφύσεις θα πρέπει να κόβονται απότομα μετά την ηλεκτροπηξία, χρησιμοποιώντας μόνο διπολικά εργαλεία. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται μια λεπτομερής αναθεώρηση, με στόχο την ανίχνευση μεσοεντερικών κλώνων, οι οποίοι επίσης πρέπει να εξαλειφθούν. Οι μεμονωμένες μεσοεντερικές επίπεδες συμφύσεις που δεν προκαλούν εντερική απόφραξη δεν μπορούν να διαχωριστούν, καθώς δεν καθορίζουν κανένα παθολογικό φαινόμενο στο μέλλον.

Η διαδικασία ολοκληρώνεται με μια τελική αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας για την αξιολόγηση του αποτελέσματος και τον έλεγχο της επάρκειας της αιμόστασης, μετά την οποία εκκενώνεται το πνευμοπεριτοναϊκό αέριο, αφαιρούνται και ράβονται οι λαπαροσκοπικές θύρες.

Κατά κανόνα, την 2η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, τα παιδιά ουσιαστικά δεν εμφανίζουν κοιλιακό άλγος, αρχίζουν να περπατούν και παίρνουν εξιτήριο στο σπίτι σε σύντομο χρονικό διάστημα (5-7 ημέρες).

Στη μελέτη παρακολούθησης, οι ασθενείς εξετάζονται μετά από 1 εβδομάδα, 1, 3, 6 μήνες και 1 έτος. Τα χαρακτηριστικά αυτής της ομάδας παρακολούθησης περιλαμβάνουν την τάση ανάπτυξης εντερικής δυσβακτηρίωσης και διαφόρων γαστροδωδεκαδακτυλικών παθολογιών με τη μορφή γαστρίτιδας και γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας, η οποία απαιτεί πρόσθετη συμμετοχή γαστρεντερολόγου στην παρακολούθηση αυτών των παιδιών.

Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι μια μικρή κλινική ομάδα ασθενών (αργοί ακετυλιωτές) δεν απαιτεί προεγχειρητική θεραπεία, καθώς η προσκολλητική τους νόσος προκαλείται από στερέωση του ελεύθερου άκρου του μείζονος επιπλόου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην προβολή της λαπαροτομικής πρόσβασης ή σε εντερικούς βρόχους κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης λόγω προηγούμενων διεγχειρητικών τεχνικών λαθών. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση 2-3 ημέρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Κατά την εκτέλεση λαπαροσκόπησης με την ήδη περιγραφείσα τεχνική, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η θέση στερέωσης του μείζονος επιπλόου, να πήξει κατά μήκος της γραμμής της αναμενόμενης τομής και στη συνέχεια να αποκοπεί με ενδοχειρουργικό ψαλίδι. Τα παιδιά από αυτήν την ομάδα είναι συνήθως επιρρεπή σε υποτροπές και επομένως δεν απαιτούν ειδική θεραπεία.

Πώς προλαμβάνεται η κολλώδης νόσος;

Όταν μιλάμε για τον τρόπο πρόληψης της συμφύσεως, είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψη τη γνώμη πολλών συγγραφέων που πιστεύουν ότι αυτά τα μέτρα θα πρέπει να ξεκινούν ήδη από την πρώτη χειρουργική επέμβαση. Οι επαρκείς χειρουργικές προσεγγίσεις, οι απαλοί, ευαίσθητοι χειρισμοί με τους ιστούς και τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας, η αυστηρή τήρηση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο σχηματισμού παθολογικών συμφύσεων, αλλά δεν τον εξαλείφουν εντελώς.

Η πρόληψη της RSK είναι πολύ ελπιδοφόρα όταν χρησιμοποιούνται οι πληροφορίες που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μιας ολοκληρωμένης μελέτης αυτού του προβλήματος. Όπως ειπώθηκε, δύο προϋποθέσεις είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής: ο φαινότυπος της ταχείας ακετυλίωσης και η ανεπαρκής αντίδραση των μακροφάγων. Έτσι, μελετώντας τις παραμέτρους σε ασθενείς την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με σαφήνεια μια ομάδα ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης RSK.

Εάν προβλέπεται η πιθανότητα εμφάνισης ΣΡΑ σε έναν συγκεκριμένο ασθενή, θα πρέπει να του συνταγογραφηθεί προληπτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της πενικιλλαμίνης σε δόση κατάλληλη για την ηλικία μία φορά την ημέρα για 7 ημέρες, διαλύματος prodigiosan 0,005% σε δόση κατάλληλη για την ηλικία - 3 ενδομυϊκές ενέσεις κάθε δεύτερη μέρα, βιταμίνης Ε από το στόμα 3 φορές την ημέρα και υπερηχογραφικής φωνοφόρησης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα με αλοιφή Iruksol (βακτηριακή κολλαγενάση-κλωστριδιοπεπτιδάση Α).

Η πρόληψη του PSA θα πρέπει να θεωρείται υποχρεωτική παρατήρηση από το φαρμακείο των παιδιών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στα κοιλιακά όργανα. Επιπλέον, όσο μεγαλύτερες είναι οι τεχνικές δυσκολίες ή όσο μεγαλύτερες είναι οι παθολογικές αλλαγές στην κοιλιακή κοιλότητα, τόσο πιο προσεκτικά είναι απαραίτητο να διεξάγεται μετεγχειρητική παρακολούθηση προκειμένου να εντοπιστεί μια τέτοια παθολογική διαδικασία όπως η κολλώδης νόσος και να εξαλειφθεί πριν εμφανιστεί εντερική απόφραξη.

Τα πιο ολοκληρωμένα αποτελέσματα λαμβάνονται με την εξέταση ασθενών με υπερηχογράφημα 1 εβδομάδα, 1,3, 6 μήνες και 1 έτος μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικών ενδοκοιλιακών επιπλοκών είναι μεγαλύτερος μεταξύ των παιδιών με φαινότυπο ταχείας ακετυλίωσης παρουσία ανεπαρκών κυτταρικών φλεγμονωδών αντιδράσεων και μετεγχειρητικής αποκατάστασης του περιτοναίου. Από αυτή την άποψη, σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, ειδικά σε εκείνους που συνοδεύονται από σημαντικό τραύμα και περιτονίτιδα, οι προαναφερθέντες δείκτες πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Εάν υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν κυτταροδυναμικές και κυτταρομορφολογικές διαταραχές, ειδικά σε «ταχείς ακετυλιωτές», πρέπει να εφαρμοστεί η προαναφερθείσα προληπτική θεραπεία.

Το σύνολο των περιγραφόμενων προληπτικών μέτρων προστατεύει αξιόπιστα τους ασθενείς ενός κοιλιακού χειρουργού από μια τέτοια πάθηση όπως η κολλώδης νόσος.