Κληρονομικό σύνδρομο μακρού Q-T: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το κληρονομικό σύνδρομο μακρού QT είναι μια γενετικά ετερογενής παθολογία με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Το σύνδρομο εμφανίζεται με συχνότητα 1:5000. Έχοντας σχετικά χαμηλή συχνότητα εμφάνισης στον παιδιατρικό πληθυσμό, ελλείψει επαρκούς θεραπείας, το σύνδρομο συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας, που φτάνει το 70% κατά το πρώτο έτος από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων. Χαρακτηριστικά σημεία του συνδρόμου είναι η παράταση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ [διορθωμένο διάστημα QT (Q-Tc) περισσότερο από 440 ms], ανωμαλίες στη μορφολογία της κοιλιακής επαναπόλωσης (εναλλαγή του κύματος Τ), η συγκοπή και η οικογενής συγκέντρωση παθολογίας και περιπτώσεων αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ως αποτέλεσμα απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες κληρονομικού συνδρόμου μακρού QT

Η αυτοσωμική υπολειπόμενη μορφή του συνδρόμου μακρού QT, το σύνδρομο Jervell-Lange-Nielsen, ανακαλύφθηκε το 1957 και είναι σπάνια. Η παράταση του διαστήματος QT και ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου λόγω της ανάπτυξης απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών σχετίζονται με συγγενή κώφωση σε αυτό το σύνδρομο. Η αυτοσωμική επικρατής μορφή, το σύνδρομο Romano-Ward, είναι πιο συχνή. Έχει έναν απομονωμένο «καρδιακό» φαινότυπο. Επί του παρόντος, έχουν εντοπιστεί 10 μοριακές γενετικές παραλλαγές του συνδρόμου (LQ-T 1-10). Μαζί με κοινά χαρακτηριστικά όπως η σημαντική παράταση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ, οι κρίσεις απώλειας συνείδησης σε φόντο απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών και οι περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε οικογένειες, αυτές οι παραλλαγές έχουν κλινικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά λόγω της εξειδίκευσης των ηλεκτρολυτικών διαταραχών που προκαλούνται από αλλαγές στα γονίδια που ρυθμίζουν τη λειτουργική δραστηριότητα των καρδιακών ιοντικών καναλιών. Το LQ-T1 είναι το πιο συχνό, αντιπροσωπεύοντας έως και το 70% των περιπτώσεων CYHQ-T. Ακολουθείται από τα LQ-T2 και LQ-T3. Το CYHQ-T μπορεί να προκληθεί από μεταλλάξεις σε γονίδια που ρυθμίζουν τις λειτουργίες των διαύλων καλίου ή νατρίου, καθώς και σε μεμβρανικά συστατικά. Οι μεταλλάξεις οδηγούν τόσο σε απώλεια της λειτουργίας των διαύλων καλίου με καθυστερημένη επαναπόλωση όσο και σε ενίσχυση της λειτουργίας των διαύλων νατρίου ή ασβεστίου που ευθύνονται για τα καθυστερημένα ρεύματα επαναπόλωσης. Η γενετική ετερογένεια του συνδρόμου δεν έχει ακόμη μελετηθεί πλήρως. Ασθενείς με CYHQ-T μπορεί να είναι εγγεγραμμένοι σε νευρολόγο για μεγάλο χρονικό διάστημα με διάγνωση επιληψίας. Μέχρι σήμερα, δεν είναι ασυνήθιστο μια οικογενής παραλλαγή του CYHQ-T να ανιχνεύεται μόνο μετά τον αιφνίδιο θάνατο ενός από τα μέλη της οικογένειας κατά το πρώτο επεισόδιο απώλειας συνείδησης στη ζωή.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συμπτώματα και διάγνωση του κληρονομικού συνδρόμου μακρού QT

Οι κρίσεις απώλειας συνείδησης σε ασθενείς με σύνδρομο μακρού QT προκαλούνται από κακοήθη αρρυθμία - ταχυκαρδία τύπου "πιρουέτας" ή κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι στρεσογόνες επιδράσεις, όπως η συναισθηματική διέγερση και η υψηλή σωματική δραστηριότητα, γίνονται αρρυθμογενείς παράγοντες για τους ασθενείς με αυτό το σύνδρομο. Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποστεί συγκοπή τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους θα πρέπει να ταξινομούνται ως ομάδα υψηλού κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Το ποσοστό υποτροπής των απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών κυμαίνεται μεταξύ 3-5% ετησίως. Σε παιδιά που έχουν επιβιώσει από την εφηβεία, η ασθένεια ακολουθεί μια λιγότερο κακοήθη πορεία: η συχνότητα της συγκοπής μειώνεται με την ηλικία. Η διάρκεια της απώλειας συνείδησης κατά τη διάρκεια των κρίσεων σε νεαρούς ασθενείς είναι συνήθως 1-2 λεπτά, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να φτάσει τα 20 λεπτά. Στο 50% των ασθενών με συγκοπή μορφή, η κρίση συνοδεύεται από τονικοκλονικούς σπασμούς με ακούσια ούρηση, λιγότερο συχνά - αφόδευση. Η παρουσία επιληπτικών κρίσεων θεωρείται απόλυτο κριτήριο σοβαρότητας της συγκοπής, καθώς είναι γνωστό ότι η κατάσταση των ασυνείδητων συνοδεύεται από επιληπτικές κρίσεις μόνο με επαρκώς παρατεταμένη και βαθιά εγκεφαλική ισχαιμία. Η συχνότητα και ο αριθμός των συγκοπών αποτελούν κριτήρια για τη σοβαρότητα της νόσου, αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι ο θάνατος μπορεί να συμβεί κατά την πρώτη κρίση απώλειας συνείδησης. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη προσδιορισμού του βαθμού κινδύνου αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με συγκοπτικές και μη συγκοπικές μορφές του συνδρόμου. Οι συγκοπικές καταστάσεις στο CYHQ-T λόγω της παρουσίας σπασμωδικού συστατικού θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τις επιληπτικές κρίσεις. Το κύριο διακριτικό χαρακτηριστικό θα πρέπει να θεωρείται η ταχεία ανάκτηση της συνείδησης και ο καλός βαθμός προσανατολισμού μετά το τέλος της κρίσης.

Θεραπεία του κληρονομικού συνδρόμου μακρού QT

Η θεραπεία ασθενών με συγκοπική μορφή πρωτοπαθούς CYHQ-T συνίσταται στον μέγιστο αποκλεισμό των παραγόντων που προκαλούν απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, ειδικές για κάθε ασθενή, καθώς και στον αποκλεισμό φαρμάκων που είναι ικανά να παρατείνουν το διάστημα QT (μια λίστα δίνεται στους ασθενείς κατά το εξιτήριο από το νοσοκομείο), καθώς και στην υποχρεωτική μακροχρόνια (δια βίου) χορήγηση ενός αντιαρρυθμικού φαρμάκου. Το φάρμακο πρώτης επιλογής είναι ένας βήτα-αναστολέας (προπρανολόλη, ατενολόλη, μετοπρολόλη ή ναδολόλη). Στο LQ-T3, οι βήτα-αναστολείς πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή υπό παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού, καθώς μια σημαντική μείωση του καρδιακού ρυθμού αυξάνει τη διασπορά επαναπόλωσης και μπορεί να διευκολύνει την ανάπτυξη ταχυκαρδίας τύπου πιρουέτας σε αυτή την παραλλαγή του συνδρόμου. Προτάθηκε η ενίσχυση της θεραπείας με LQ-T2 με τη συνταγογράφηση παρασκευασμάτων καλίου (είναι επιθυμητό να διατηρείται η περιεκτικότητα σε ηλεκτρολύτες στο πλάσμα του αίματος στο μέγιστο επιτρεπτό επίπεδο) σε συνδυασμό με καλιοσυντηρητικά διουρητικά. Στο LQ-T3, ενδείκνυται η μεξιλετίνη (ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο κατηγορίας IB) - ένας αναστολέας διαύλων νατρίου. Σε συνδυασμένη αντιαρρυθμική θεραπεία, εάν η συγκοπή επιμένει στο πλαίσιο μονοθεραπείας με αντιαρρυθμικό φάρμακο σε παιδιά, το αντισπασμωδικό φάρμακο καρβαμαζεπίνη μπορεί να είναι αποτελεσματικό. Το φάρμακο επηρεάζει επίσης την απενεργοποίηση των διαύλων νατρίου - τον μηχανισμό για την εφαρμογή της 3ης παραλλαγής του συνδρόμου. Προκειμένου να σταθεροποιηθεί το συναισθηματικό υπόβαθρο σε περίπτωση αυξημένου άγχους, πρόκλησης συγκοπικών καταστάσεων από συναισθηματική διέγερση, προστίθεται αμινοφαινυλοβουτυρικό οξύ (φαινιμπούτ).

Ο γονότυπος που έχει σημαντικό αντίκτυπο στην πρόγνωση του CYHQ-T αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αιφνίδιου αρρυθμικού θανάτου, μαζί με σημαντική παράταση των Q-Tc-2 (περισσότερο από 500 ms), επαναλαμβανόμενη συγκοπή και ιστορικό κλινικού θανάτου.

Η εμφύτευση ενός καρδιομετατροπέα-απινιδωτή ενδείκνυται για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου αρρυθμικού θανάτου (κλινικός θάνατος στο ιστορικό ή επαναλαμβανόμενη συγκοπή κατά τη διάρκεια αντιαρρυθμικής θεραπείας). Κατά κανόνα, κατά την εμφύτευση μιας σύγχρονης αντιαρρυθμικής συσκευής, μαζί με τις λειτουργίες ενός απινιδωτή, χρησιμοποιούνται και οι λειτουργίες μιας ηλεκτρικής καρδιακής διέγερσης.