Καταθλιπτική διαταραχή - Θεραπεία

Με την κατάλληλη θεραπεία, τα συμπτώματα της καταθλιπτικής διαταραχής συχνά υποχωρούν. Η ήπια κατάθλιψη μπορεί να αντιμετωπιστεί με γενική υποστήριξη και ψυχοθεραπεία. Η μέτρια έως σοβαρή κατάθλιψη αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή, ψυχοθεραπεία ή συνδυασμό και των δύο, και μερικές φορές με ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερα από ένα φάρμακα ή συνδυασμό φαρμάκων. Η βελτίωση μπορεί να απαιτήσει 1 έως 4 εβδομάδες φαρμακευτικής αγωγής στη συνιστώμενη δόση. Η κατάθλιψη, ειδικά σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει περισσότερα από ένα επεισόδια, τείνει να υποτροπιάζει. Επομένως, η μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή συντήρησης για την καταθλιπτική διαταραχή είναι απαραίτητη σε σοβαρές περιπτώσεις.

Οι περισσότεροι ασθενείς με κατάθλιψη αντιμετωπίζονται σε εξωτερική βάση. Ασθενείς με σοβαρές αυτοκτονικές προθέσεις, ειδικά με ανεπαρκή οικογενειακή υποστήριξη, χρειάζονται νοσηλεία. Η νοσηλεία είναι επίσης απαραίτητη εάν υπάρχουν ψυχωτικά συμπτώματα ή σωματική εξάντληση.

Σε ασθενείς των οποίων τα καταθλιπτικά συμπτώματα σχετίζονται με τη χρήση ουσιών, τα συμπτώματα υποχωρούν εντός λίγων μηνών από τη διακοπή της χρήσης ουσιών. Εάν η κατάθλιψη οφείλεται σε σωματική διαταραχή ή τοξικότητα φαρμάκων, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει κυρίως σε αυτές τις διαταραχές. Εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη, εάν τα συμπτώματα επηρεάζουν τη λειτουργικότητα ή εάν υπάρχουν αυτοκτονικές τάσεις ή αισθήματα απελπισίας, μια δοκιμή αντικαταθλιπτικών ή σταθεροποιητών διάθεσης μπορεί να είναι χρήσιμη.

[ 1 ], [ 2 ]

Αρχική υποστήριξη

Ο γιατρός θα πρέπει να βλέπει τον ασθενή εβδομαδιαίως ή κάθε δύο εβδομάδες για να παρέχει υποστήριξη, πληροφορίες και παρακολούθηση για αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς. Οι τηλεφωνικές κλήσεις μπορούν να συμπληρώσουν τις επισκέψεις στον γιατρό. Ο ασθενής και η οικογένειά του μπορεί να ανησυχούν για την πιθανότητα ψυχικής διαταραχής. Ο γιατρός μπορεί να βοηθήσει εξηγώντας ότι η κατάθλιψη είναι μια σοβαρή ιατρική πάθηση που προκαλείται από βιολογικές διαταραχές και απαιτεί ειδική θεραπεία, και ότι η κατάθλιψη τις περισσότερες φορές υποχωρεί από μόνη της και η πρόγνωση είναι καλή με τη θεραπεία. Ο ασθενής και η οικογένειά του θα πρέπει να καθησυχαστούν ότι η κατάθλιψη δεν είναι ελάττωμα χαρακτήρα (π.χ., τεμπελιά). Η εξήγηση στον ασθενή ότι ο δρόμος προς την ανάρρωση δεν θα είναι εύκολος θα βοηθήσει τον ασθενή να αντιμετωπίσει το αίσθημα απελπισίας αργότερα και να βελτιώσει τη συνεργασία με τον γιατρό.

Η ενθάρρυνση του ασθενούς να αυξάνει σταδιακά τις καθημερινές του δραστηριότητες (π.χ. περπάτημα, τακτική άσκηση) και τις κοινωνικές του αλληλεπιδράσεις θα πρέπει να εξισορροπείται με την αναγνώριση της επιθυμίας του ασθενούς να αποφύγει τη δραστηριότητα. Ο γιατρός θα πρέπει να ενθαρρύνει τον ασθενή να αποφεύγει την αυτοκατηγορία και να του εξηγεί ότι οι αρνητικές σκέψεις αποτελούν μέρος της ασθένειας και θα περάσουν.

Ψυχοθεραπεία

Η ατομική ψυχοθεραπεία, συχνά με τη μορφή γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (ατομικής ή ομαδικής), είναι συχνά αποτελεσματική από μόνη της για την ήπια κατάθλιψη. Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για να ξεπεραστεί η αδράνεια και η αυτοκατηγορητική σκέψη των καταθλιπτικών ασθενών. Ωστόσο, η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής κατάθλιψης. Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τις δεξιότητες αντιμετώπισης και να ενισχύσει τα οφέλη της υποστήριξης και της καθοδήγησης αντιμετωπίζοντας τις γνωστικές στρεβλώσεις που παρεμβαίνουν στην προσαρμοστική δράση και ενθαρρύνοντας τον ασθενή να αποκαταστήσει σταδιακά τους κοινωνικούς και επαγγελματικούς ρόλους. Η οικογενειακή θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της δυσαρμονίας και της έντασης μεταξύ των συζύγων. Η μακροχρόνια ψυχοθεραπεία δεν είναι απαραίτητη εκτός εάν ο ασθενής έχει παρατεταμένη διαπροσωπική σύγκρουση ή δεν ανταποκρίνεται στη βραχυπρόθεσμη θεραπεία.

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs)

Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης [5-υδροξυτρυπταμίνη (5-HT)]. Οι SSRI περιλαμβάνουν την σιταλοπράμη, την εσιταλοπράμη, τη φλουοξετίνη, την παροξετίνη και τη σερτραλίνη. Αν και αυτά τα φάρμακα έχουν παρόμοιους μηχανισμούς δράσης, οι διαφορές στις κλινικές τους ιδιότητες καθιστούν την επιλογή σημαντική. Οι SSRI έχουν μεγάλα θεραπευτικά περιθώρια. Είναι σχετικά εύκολο να συνταγογραφηθούν και σπάνια απαιτούν προσαρμογές της δόσης (με εξαίρεση τη φλουβοξαμίνη).

Αναστέλλοντας την προσυναπτική επαναπρόσληψη 5-HT, οι SSRI οδηγούν σε αυξημένη διέγερση 5-HT των μετασυναπτικών υποδοχέων σεροτονίνης. Οι SSRI δρουν επιλεκτικά στο σύστημα 5-HT, αλλά όχι ειδικά στους διαφορετικούς τύπους υποδοχέων σεροτονίνης. Επομένως, όχι μόνο διεγείρουν τους υποδοχείς 5-HT, κάτι που σχετίζεται με αντικαταθλιπτικές και αγχολυτικές επιδράσεις, αλλά διεγείρουν επίσης την 5-HT, η οποία συχνά προκαλεί άγχος, αϋπνία, σεξουαλική δυσλειτουργία και τους υποδοχείς 5-HT, κάτι που συνήθως οδηγεί σε ναυτία και πονοκέφαλο. Έτσι, οι SSRI μπορούν να δράσουν παράδοξα και να προκαλέσουν άγχος.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίζονται πιο ταραγμένοι, καταθλιπτικοί και ανήσυχοι κατά τη διάρκεια της εβδομάδας που ακολουθεί την έναρξη της θεραπείας με SSRI ή την κλιμάκωση της δόσης. Οι ασθενείς και τα αγαπημένα τους πρόσωπα θα πρέπει να προειδοποιούνται για αυτή την πιθανότητα και να τους δίνεται η οδηγία να καλούν τον γιατρό τους εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτή η κατάσταση θα πρέπει να παρακολουθείται στενά, επειδή ορισμένοι ασθενείς, ιδιαίτερα παιδιά και έφηβοι, μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας εάν η διέγερση, η επιδεινούμενη κατάθλιψη και το άγχος δεν αναγνωριστούν και δεν αντιμετωπιστούν άμεσα. Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι ο αυτοκτονικός ιδεασμός, οι αυτοκτονικές πράξεις και οι απόπειρες αυτοκτονίας αυξάνονται στα παιδιά και τους εφήβους κατά τους πρώτους μήνες χρήσης SSRI (παρόμοια προσοχή θα πρέπει να δίνεται με τους ρυθμιστές σεροτονίνης, τους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης και τους αναστολείς επαναπρόσληψης ντοπαμίνης-νορεπινεφρίνης). Ο γιατρός πρέπει να εξισορροπεί την κλινική ανάγκη με τον κίνδυνο.

Σεξουαλική δυσλειτουργία (ιδιαίτερα δυσκολία στην επίτευξη οργασμού, μειωμένη λίμπιντο και στυτική δυσλειτουργία) εμφανίζεται στο ένα τρίτο ή περισσότερους ασθενείς. Ορισμένοι SSRI προκαλούν αύξηση βάρους. Άλλοι, ειδικά η φλουοξετίνη, προκαλούν απώλεια όρεξης κατά τους πρώτους μήνες. Οι SSRI έχουν μικρές αντιχολινεργικές, αδρενολυτικές και καρδιαγγειακές επιδράσεις. Η καταστολή είναι ελάχιστη ή ασήμαντη, αλλά ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν υπνηλία κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων θεραπείας. Σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζονται χαλαρά κόπρανα και διάρροια.

Οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις είναι σχετικά σπάνιες. Ωστόσο, η φλουοξετίνη, η παροξετίνη και η φλουβοξαμίνη μπορεί να αναστέλλουν τα ισοένζυμα CYP450, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. Για παράδειγμα, η φλουοξετίνη και η φλουβοξαμίνη μπορεί να αναστέλλουν τον μεταβολισμό ορισμένων βήτα-αναστολέων, συμπεριλαμβανομένης της προπρανολόλης και της μετοπρολόλης, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση και βραδυκαρδία.

Ρυθμιστές σεροτονίνης (αναστολείς 5-HT)

Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν κυρίως τους υποδοχείς 5-HT και αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της 5-HT και της νορεπινεφρίνης. Οι ρυθμιστές σεροτονίνης περιλαμβάνουν τη νεφαζοδόνη, την τραζοδόνη και τη μιρταζαπίνη. Οι ρυθμιστές σεροτονίνης έχουν αντικαταθλιπτικά και αγχολυτικά αποτελέσματα και δεν προκαλούν σεξουαλική δυσλειτουργία. Σε αντίθεση με τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά, η νεφαζοδόνη δεν καταστέλλει τον ύπνο REM και προάγει την αίσθηση ηρεμίας μετά τον ύπνο. Η νεφαζοδόνη παρεμβαίνει σημαντικά στη λειτουργία των ηπατικών ενζύμων που εμπλέκονται στον μεταβολισμό των φαρμάκων. Η χρήση της σχετίζεται με ηπατική ανεπάρκεια.

Η τραζοδόνη σχετίζεται στενά με τη νεφαζοδόνη, αλλά δεν αναστέλλει την προσυναπτική επαναπρόσληψη 5-HT. Σε αντίθεση με τη νεφαζοδόνη, η τραζοδόνη προκαλεί πριαπισμό (σε 1 στις 1000 περιπτώσεις) και, ως αναστολέας της νορεπινεφρίνης, μπορεί να προκαλέσει ορθοστατική (ορθοστατική) υπόταση. Έχει έντονες ηρεμιστικές ιδιότητες, επομένως η χρήση της σε δόσεις αντικαταθλιπτικών (>200 mg/ημέρα) είναι περιορισμένη. Συνταγογραφείται συχνότερα σε δόσεις 50-100 mg πριν από τον ύπνο σε καταθλιπτικούς ασθενείς με αϋπνία.

Η μιρταζαπίνη αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και μπλοκάρει τους αδρενεργικούς αυτοϋποδοχείς καθώς και τους 5-HT και τους υποδοχείς 5-HT. Το αποτέλεσμα είναι πιο αποτελεσματική σεροτονινεργική δράση και αυξημένη νοραδρενεργική δράση χωρίς σεξουαλική δυσλειτουργία και ναυτία. Δεν έχει καρδιακές παρενέργειες, ελάχιστη αλληλεπίδραση με ηπατικά ένζυμα που εμπλέκονται στον μεταβολισμό των φαρμάκων και είναι γενικά καλά ανεκτή, με εξαίρεση την καταστολή και την αύξηση βάρους που προκαλείται από τον αποκλεισμό των υποδοχέων ισταμίνης H2.

Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης

Τέτοια φάρμακα (π.χ. βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη) έχουν διπλό μηχανισμό δράσης στην 5-HT και τη νορεπινεφρίνη, παρόμοιο με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Ωστόσο, η τοξικότητά τους πλησιάζει αυτή των SSRIs. Η ναυτία είναι το πιο συνηθισμένο πρόβλημα κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων. Η βενλαφαξίνη έχει ορισμένα πιθανά πλεονεκτήματα έναντι των SSRIs: μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή ή ανθεκτική κατάθλιψη και, λόγω της χαμηλής πρωτεϊνικής της σύνδεσης και της ουσιαστικά μηδενικής αλληλεπίδρασης με τα ηπατικά ένζυμα που εμπλέκονται στον μεταβολισμό των φαρμάκων, έχει χαμηλό κίνδυνο αλληλεπιδράσεων όταν συγχορηγείται με άλλα φάρμακα. Ωστόσο, τα συμπτώματα στέρησης (ευερεθιστότητα, άγχος, ναυτία) είναι συχνά όταν το φάρμακο διακόπτεται ξαφνικά. Η ντουλοξετίνη είναι παρόμοια με τη βενλαφαξίνη ως προς την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειές της.

Αναστολείς επαναπρόσληψης ντοπαμίνης-νορεπινεφρίνης

Μέσω μηχανισμών που δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν θετικά τις κατεχολαμινεργικές, ντοπαμινεργικές και νοραδρενεργικές λειτουργίες. Αυτά τα φάρμακα δεν δρουν στο σύστημα 5-HT.

Η βουπροπιόνη είναι προς το παρόν το μόνο φάρμακο αυτής της κατηγορίας. Είναι αποτελεσματική σε καταθλιπτικούς ασθενείς με ταυτόχρονη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, εξάρτηση από κοκαΐνη και σε όσους προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα. Η βουπροπιόνη προκαλεί υπέρταση σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών και δεν έχει άλλες καρδιαγγειακές επιδράσεις. Η βουπροπιόνη μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις στο 0,4% των ασθενών που λαμβάνουν περισσότερα από 150 mg 3 φορές την ημέρα [ή 200 mg παρατεταμένης αποδέσμευσης (SR) δύο φορές την ημέρα, ή

450 mg παρατεταμένης αποδέσμευσης (XR) μία φορά την ημέρα]· ο κίνδυνος αυξάνεται σε ασθενείς με βουλιμία. Η βουπροπιόνη δεν έχει σεξουαλικές παρενέργειες και λίγες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, αν και αναστέλλει το ηπατικό ένζυμο CYP2D6. Η διέγερση, η οποία είναι αρκετά συχνή, μειώνεται με τη χρήση των μορφών βραδείας ή παρατεταμένης αποδέσμευσης. Η βουπροπιόνη μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενη εξασθένηση της βραχυπρόθεσμης μνήμης, η οποία αποκαθίσταται με τη μείωση της δόσης.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ετεροκυκλικά αντικαταθλιπτικά

Αυτή η ομάδα φαρμάκων, η οποία προηγουμένως αποτελούσε τη βάση της θεραπείας, περιλαμβάνει τρικυκλικά (τριτοταγείς αμίνες αμιτριπτυλίνη και ιμιπραμίνη και δευτεροταγείς αμίνες, τους μεταβολίτες τους, νορτριπτυλίνη και δεσιπραμίνη), τροποποιημένα τρικυκλικά και ετεροκυκλικά αντικαταθλιπτικά. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν τη διαθεσιμότητα κυρίως της νορεπινεφρίνης και, σε κάποιο βαθμό, της 5-HT, εμποδίζοντας την επαναπρόσληψή τους στη συναπτική σχισμή. Η μακροχρόνια μείωση της δραστηριότητας των άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων της μετασυναπτικής μεμβράνης είναι πιθανώς ένα κοινό αποτέλεσμα της αντικαταθλιπτικής τους δράσης. Παρά την αναποτελεσματικότητα τους, αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται πλέον σπάνια, καθώς είναι τοξικά σε περίπτωση υπερδοσολογίας και έχουν πολλές παρενέργειες. Οι πιο συχνές παρενέργειες των ετεροκυκλικών αντικαταθλιπτικών σχετίζονται με τον μουσκαρινικό αποκλεισμό, τον αποκλεισμό της ισταμίνης και την άλφα-αδρενολυτική τους δράση. Πολλά ετεροκυκλικά έχουν έντονες αντιχολινεργικές ιδιότητες και επομένως δεν είναι κατάλληλα για χρήση σε ηλικιωμένους, ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, γλαύκωμα ή χρόνια δυσκοιλιότητα. Όλα τα ετεροκυκλικά αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα η μαπροτιλίνη και η κλομιπραμίνη, μειώνουν το όριο των σπασμών.

Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ)

Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν την οξειδωτική απαμίνωση 3 κατηγοριών βιογενών αμινών (νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη και σεροτονίνη) και άλλων φαινυλαιθυλαμινών. Οι ΜΑΟΙ έχουν μικρή ή καθόλου επίδραση στη φυσιολογική διάθεση. Η κύρια αξία τους είναι η αποτελεσματικότητά τους όταν άλλα αντικαταθλιπτικά είναι αναποτελεσματικά (π.χ., στην άτυπη κατάθλιψη, όταν οι SSRIs αποτυγχάνουν).

Οι ΜΑΟΙ που διατίθενται στην αγορά ως αντικαταθλιπτικά στις ΗΠΑ (φαινελζίνη, τρανυλκυπρομίνη, ισοκαρβοξαζίδη) είναι μη αναστρέψιμοι και μη επιλεκτικοί (αναστέλλουν την ΜΑΟ-Α και την ΜΑΟ-Β). Μπορούν να προκαλέσουν υπερτασικές κρίσεις εάν λαμβάνονται ταυτόχρονα συμπαθομιμητικοί παράγοντες ή τροφές που περιέχουν τυραμίνη ή ντοπαμίνη. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται αντίδραση τυριού, καθώς το ώριμο τυρί περιέχει πολλή τυραμίνη. Οι ΜΑΟΙ δεν χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω ανησυχιών σχετικά με αυτήν την αντίδραση. Οι πιο επιλεκτικοί και αναστρέψιμοι ΜΑΟΙ (όπως η μοκλοβεμίδη, η βεφλοξατόνη), οι οποίοι μπλοκάρουν την ΜΑΟ-Α, δεν είναι ακόμη ευρέως διαθέσιμοι στις ΗΠΑ. Αυτά τα φάρμακα σπάνια προκαλούν τέτοιες αλληλεπιδράσεις. Για την πρόληψη υπερτασικών και πυρετικών κρίσεων, οι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΑΟΙ θα πρέπει να αποφεύγουν συμπαθητικομιμητικούς παράγοντες (π.χ. ψευδοεφεδρίνη), δεξτρομεθορφάνη, ρεσερπίνη, μεπεριδίνη, μπύρα βύνης, σαμπάνια, σέρι, λικέρ και ορισμένα τρόφιμα που περιέχουν τυραμίνη ή ντοπαμίνη (π.χ. μπανάνες, φασόλια, εκχυλίσματα ζύμης, κονσερβοποιημένα σύκα, σταφίδες, γιαούρτι, τυρί, ξινή κρέμα, σάλτσα σόγιας, αλατισμένη ρέγγα, χαβιάρι, συκώτι, έντονα μαριναρισμένα κρέατα). Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν μαζί τους δισκία χλωροπρομαζίνης 25 mg και να λαμβάνουν 1 ή 2 δισκία μόλις εμφανιστούν σημάδια υπερτασικής αντίδρασης πριν φτάσουν στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν στυτική δυσλειτουργία (λιγότερο συχνή με τη γρανυλκυπρομίνη), άγχος, ναυτία, ζάλη, πρήξιμο των ποδιών και αύξηση βάρους. Οι ΜΑΟΙ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται με άλλα κλασικά αντικαταθλιπτικά. Θα πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 2 εβδομάδες (5 εβδομάδες για τη φλουξετίνη, καθώς έχει μεγάλο χρόνο ημιζωής) μεταξύ της λήψης των φαρμάκων των δύο κατηγοριών. Η χρήση ΜΑΟΙ με αντικαταθλιπτικά που επηρεάζουν το σύστημα σεροτονίνης (π.χ., SSRIs, νεφαζοδόνη) μπορεί να προκαλέσει κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (κακοήθη υπερθερμία, μυϊκή βλάβη, νεφρική ανεπάρκεια, επιληπτικές κρίσεις και, σε σοβαρές περιπτώσεις, θάνατο). Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΑΟΙ και χρειάζονται αντιασθματική, αντιαλλεργική θεραπεία, τοπική ή γενική αναισθησία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ψυχίατρο και παθολόγο, οδοντίατρο ή αναισθησιολόγο με εμπειρία στη νευροψυχοφαρμακολογία.

Επιλογή και συνταγογράφηση φαρμάκων για τη θεραπεία της κατάθλιψης

Η επιλογή του φαρμάκου μπορεί να καθοδηγηθεί από τη φύση της απόκρισης σε ένα προηγουμένως χρησιμοποιημένο συγκεκριμένο αντικαταθλιπτικό. Με άλλα λόγια, οι SSRIs είναι τα φάρμακα πρώτης επιλογής. Αν και οι διάφοροι SSRIs είναι περίπου εξίσου αποτελεσματικοί σε τυπικές περιπτώσεις, οι ιδιότητες ενός συγκεκριμένου φαρμάκου καθορίζουν τη μεγαλύτερη ή μικρότερη καταλληλότητά του για συγκεκριμένους ασθενείς.

Εάν ένας SSRI είναι αναποτελεσματικός, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος SSRI, αλλά άλλες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών είναι πιο πιθανό να είναι αποτελεσματικές. Η τρανυλκυπρομίνη σε υψηλές δόσεις (20-30 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα) είναι συχνά αποτελεσματική στην ανθεκτική κατάθλιψη μετά από διαδοχική χρήση άλλων αντικαταθλιπτικών. Θα πρέπει να συνταγογραφείται από γιατρό με εμπειρία στη χρήση ΜΑΟΙ. Η ψυχολογική υποστήριξη για τον ασθενή και τα αγαπημένα του πρόσωπα είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις ανθεκτικής κατάθλιψης.

Η αϋπνία, μια συχνή παρενέργεια των SSRIs, αντιμετωπίζεται με μείωση της δόσης ή προσθήκη μικρής ποσότητας τραζοδόνης ή άλλου ηρεμιστικού αντικαταθλιπτικού. Η ναυτία και τα χαλαρά κόπρανα που εμφανίζονται νωρίς στη θεραπεία συνήθως υποχωρούν, ενώ ο σοβαρός πονοκέφαλος δεν υποχωρεί πάντα, απαιτώντας διαφορετική κατηγορία φαρμάκων. Οι SSRIs θα πρέπει να διακόπτονται εάν εμφανιστεί διέγερση (συχνότερα με φλουοξετίνη). Εάν εμφανιστεί λίμπιντο, ανικανότητα ή ανοργασμία ως αποτέλεσμα των SSRIs, η μείωση της δόσης ή η χρήση διαφορετικής κατηγορίας φαρμάκων μπορεί να βοηθήσει.

Αντικαταθλιπτικά

Παρασκευή	Αρχική δόση	Δόση συντήρησης	Προφυλάξεις
Ετεροκυκλικό			Αντενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ορισμένες αρρυθμίες, γλαύκωμα κλειστής γωνίας, καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, οισοφαγική κήλη. Μπορεί να προκαλέσει ορθοστατική υπόταση που οδηγεί σε πτώσεις και κατάγματα. Ενισχύει τις επιδράσεις του αλκοόλ. Αυξάνει τα επίπεδα αντιψυχωσικών στο αίμα.
Αμιτριπτυλίνη	25 mg 1 φορά	50 mg 2 φορές	Προκαλεί αύξηση βάρους
Αμοξαπίνη	25 mg 2 φορές	200 mg 2 φορές	Μπορεί να προκαλέσει εξωπυραμιδικές παρενέργειες
Κλομιπραμίνη	25 mg 1 φορά	75 mg 3 φορές	Μειώνει το όριο των σπασμών σε δόσεις >250 mg/ημέρα
Δεσιπραμίνη	25 mg 1 φορά	300 mg 1 φορά	Δεν προορίζεται για χρήση σε ασθενείς κάτω των 12 ετών.
Δοξεπίνη	25 mg 1 φορά	150 mg 2 φορές	Προκαλεί αύξηση βάρους
Ιμιπραμίνη	25 mg 1 φορά	200 mg 1 φορά	Μπορεί να προκαλέσει υπερβολική εφίδρωση και εφιάλτες
Μαπροτιλίνη	75 mg μία φορά την ημέρα	225 mg 1 φορά	-
Νορτριπτυλίνη	25 mg 1 φορά	150 mg 1 φορά	Αποτελεσματικό στο θεραπευτικό παράθυρο
Προτριπτυλίνη	5 mg 3 φορές	20 mg 3 φορές	Δύσκολη δοσολογία λόγω πολύπλοκης φαρμακοκινητικής
Τριμιπραμίνη	50 mg 1 φορά	300 mg 1 φορά	Προκαλεί αύξηση βάρους
ΙΜΑΟ			Όταν λαμβάνεται μαζί με SSRIs ή νεφαζοδόνη, μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο σεροτονίνης. Είναι πιθανές υπερτασικές κρίσεις όταν χορηγούνται μαζί με άλλα αντικαταθλιπτικά, συμπαθομιμητικά ή άλλα επιλεκτικά φάρμακα, ορισμένα τρόφιμα και ποτά.
Ισοκαρβοξαζίδη	10 mg 2 φορές	20 mg 3 φορές	Προκαλεί ορθοστατική υπόταση
Φαινελζίνη	15 mg Ζράζα	30 mg 3 φορές	Προκαλεί ορθοστατική υπόταση
Τρανυλκυπρομίνη	10 mg 2 φορές	30 mg 2 φορές	Προκαλεί ορθοστατική υπόταση· έχει διεγερτικές επιδράσεις παρόμοιες με αυτές των αμφεταμινών, πιθανή κατάχρηση
SSRI
Εσιταλοπράμη	10 mg 1 φορά	20 mg 1 φορά	-
Φλουοξετίνη	10 mg 1 φορά	60 mg 1 φορά	Έχει πολύ μεγάλο χρόνο ημιζωής. Το μόνο αντικαταθλιπτικό με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε παιδιά.
Φλουβοξαμίνη	50 mg 1 φορά	150 mg 2 φορές	Μπορεί να προκαλέσει κλινικά σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα θεοφυλλίνης, βαρφαρίνης, κλοζαπίνης στο αίμα.
Παροξετίνη	20 mg 1 φορά 25MrCR1 φορά	50 mg 1 φορά ανά 62,5 MrCR1 φορά	Έχει μεγαλύτερη πιθανότητα αλληλεπιδράσεων μεταξύ των ενεργών μεταβολιτών και των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCA), της καρβαμαζεπίνης, των αντιψυχωσικών και των αντιαρρυθμικών τύπου 1C σε σχέση με άλλους SSRIs. Μπορεί να προκαλέσει σημαντική καταστολή της εκσπερμάτισης.
Σετραλίνη	50 mg 1 φορά	200 mg 1 φορά	Μεταξύ των SSRIs, η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης χαλαρών κοπράνων
Κιταλοπράμη	20 mg 1 φορά	40 mg 1 φορά την ημέρα	Μειώνει την πιθανότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων λόγω μικρότερης επίδρασης στα ένζυμα CYP450

Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης

Ντουλοξετίνη	20 mg 2 φορές	30 mg 2 φορές	Μέτρια δοσοεξαρτώμενη αύξηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Μπορεί να προκαλέσει μικρές διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος στους άνδρες.
Βενλαφαξίνη	25 mg 3 φορές 37,5MrXR1 φορά	125 mg Zraza σε 225MrXR1 φορές	Μέτρια δοσοεξαρτώμενη αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης Σπάνια, αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (μη δοσοεξαρτώμενη) Συμπτώματα στέρησης κατά τη γρήγορη διακοπή

Ρυθμιστές σεροτονίνης (αναστολείς 5-HT)

Μιρταζαπίνη	15 mg 1 φορά	45 mg 1 φορά	Προκαλεί αύξηση βάρους και καταστολή
Νεφαζοδόνη	100 mg 1 φορά	300 mg 2 φορές	Μπορεί να προκαλέσει ηπατική ανεπάρκεια
Τραζοδόνη	50 mg 3 φορές	100-200 mg 3 φορές την ημέρα	Μπορεί να προκαλέσει πριαπισμό Μπορεί να προκαλέσει ορθοστατική υπόταση

Αναστολείς επαναπρόσληψης ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης

Βουπροπιόνη	100 mg 2 φορές	150 MrSR Zraza	Αντενδείκνυται σε ασθενείς με βουλιμία και τάση για επιληπτικές κρίσεις.
	150MrSR1 φορές	450 mg XL 1 φορά	Μπορεί να αλληλεπιδράσει με τρικυκλικά αντισυλληπτικά (TCA), αυξάνοντας τον κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων· μπορεί να προκαλέσει
	150 mg XL 1 φορά		Δοσοεξαρτώμενες διαταραχές στην πρόσφατη μνήμη

ΜΑΟΙ - αναστολείς μονοαμινοξειδάσης, TCA - τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, CR - συνεχής αποδέσμευση, XR - παρατεταμένη αποδέσμευση, 5-HT - 5-υδροξυτρυπταμίνη (σεροτονίνη), SR - βραδείας αποδέσμευσης, XL - παρατεταμένη αποδέσμευση.

Οι SSRIs, οι οποίοι τείνουν να διεγείρουν πολλούς ασθενείς με κατάθλιψη, θα πρέπει να χορηγούνται το πρωί. Εάν η πλήρης δόση ενός ετεροκυκλικού αντικαταθλιπτικού χορηγηθεί πριν από τον ύπνο, δεν θα υπάρξει αυξημένη καταστολή, οι παρενέργειες κατά τη διάρκεια της ημέρας θα ελαχιστοποιηθούν και η συμμόρφωση θα βελτιωθεί. Οι ΜΑΟΙ χορηγούνται συνήθως το πρωί ή πριν από το μεσημεριανό γεύμα για να αποφευχθεί η υπερδιέγερση.

Η θεραπευτική ανταπόκριση στα περισσότερα αντικαταθλιπτικά παρατηρείται σε 2-3 εβδομάδες (μερικές φορές από την 4η ημέρα έως την 8η εβδομάδα). Στο πρώτο επεισόδιο ήπιας ή μέτριας κατάθλιψης, τα αντικαταθλιπτικά πρέπει να λαμβάνονται για 6 μήνες και στη συνέχεια να μειώνονται σταδιακά σε διάστημα 2 μηνών. Εάν έχει υπάρξει σοβαρό ή επαναλαμβανόμενο καταθλιπτικό επεισόδιο ή υπάρχει έντονος κίνδυνος αυτοκτονίας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης θα πρέπει να λαμβάνεται μια δόση που προάγει την πλήρη ύφεση. Στην ψυχωσική κατάθλιψη, θα πρέπει να συνταγογραφούνται μέγιστες δόσεις βενλαφαξίνης ή ετεροκυκλικών αντικαταθλιπτικών (π.χ. νορτριπτυλίνη) για 3-6 εβδομάδες. Εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να προστεθούν αντιψυχωσικά (π.χ. ρισπεριδόνη, ξεκινώντας από 0,5-1 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα, αυξάνοντας σταδιακά σε 4-8 mg μία φορά την ημέρα, ολανζαπίνη, ξεκινώντας από 5 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα και αυξάνοντας σταδιακά σε 10-20 mg μία φορά την ημέρα, κουετιαπίνη, ξεκινώντας από 25 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα και αυξάνοντας σταδιακά σε 200-375 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα). Για την πρόληψη της εμφάνισης όψιμης δυσκινησίας, το αντιψυχωσικό φάρμακο θα πρέπει να συνταγογραφείται στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση και να διακόπτεται το συντομότερο δυνατό.

Η θεραπεία συντήρησης με αντικαταθλιπτικά για 6 έως 12 μήνες (έως 2 έτη σε ασθενείς άνω των 50 ετών) είναι συνήθως απαραίτητη για την πρόληψη υποτροπών. Τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά, ειδικά τα SSRI, θα πρέπει να μειώνονται σταδιακά (μείωση δόσης 25% ανά εβδομάδα) και όχι απότομα. Η αιφνίδια διακοπή των SSRI μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο σεροτονίνης (ναυτία, ρίγη, μυϊκός πόνος, ζάλη, άγχος, ευερεθιστότητα, αϋπνία, κόπωση).

Ορισμένοι ασθενείς χρησιμοποιούν φυτικά φάρμακα. Το βαλσαμόχορτο μπορεί να είναι αποτελεσματικό για την ήπια κατάθλιψη, αν και τα στοιχεία είναι αντικρουόμενα. Το βαλσαμόχορτο μπορεί να αλληλεπιδράσει με άλλα αντικαταθλιπτικά.

Ηλεκτροσπασμοθεραπεία στη θεραπεία της καταθλιπτικής διαταραχής

Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία σοβαρής κατάθλιψης με αυτοκτονικές σκέψεις, κατάθλιψης με διέγερση ή ψυχοκινητική καθυστέρηση, κατάθλιψης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και σε περιπτώσεις όπου η προηγούμενη θεραπεία ήταν αναποτελεσματική. Οι ασθενείς που αρνούνται να φάνε χρειάζονται ηλεκτροσπασμοθεραπεία για την πρόληψη του θανάτου. Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία είναι επίσης αποτελεσματική στην ψυχωσική κατάθλιψη. Η αποτελεσματικότητα 6-10 συνεδριών ηλεκτροσπασμοθεραπείας είναι υψηλή και αυτή η μέθοδος μπορεί να είναι σωτήρια. Εξάρσεις μπορεί να εμφανιστούν μετά από ηλεκτροσπασμοθεραπεία, επομένως η φαρμακευτική αγωγή συντήρησης είναι απαραίτητη μετά το τέλος της ηλεκτροσπασμοθεραπείας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Φωτοθεραπεία στη θεραπεία της καταθλιπτικής διαταραχής

Η φωτοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με εποχική κατάθλιψη. Η θεραπεία μπορεί να γίνει στο σπίτι χρησιμοποιώντας λαμπτήρες 2500-10.000 lux σε απόσταση 30-60 cm για 30-60 λεπτά την ημέρα (περισσότερο με λιγότερο έντονες πηγές φωτός). Για ασθενείς που πηγαίνουν για ύπνο αργά το βράδυ και ξυπνούν αργά το πρωί, η φωτοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική το πρωί, μερικές φορές με επιπλέον έκθεση 5-10 λεπτών μεταξύ 3 και 7 μ.μ.