Πολύ ισχυρά οπιοειδή και χρόνιος πόνος

Έχει ειπωθεί νωρίτερα ότι ο χρόνιος παθολογικός πόνος μπορεί να γίνει μια ανεξάρτητη ασθένεια με σοβαρές συνέπειες για πολλά όργανα και συστήματα. Ο παθολογικός πόνος χάνει τις προστατευτικές του λειτουργίες, έχει δυσπροσαρμοστική και παθολογική σημασία για τον οργανισμό. Ο ανυπέρβλητος, σοβαρός, παθολογικός πόνος προκαλεί ψυχικές και συναισθηματικές διαταραχές, αποσύνθεση του κεντρικού νευρικού συστήματος, συχνές αυτοκτονικές ενέργειες, δομικές και λειτουργικές αλλαγές και βλάβες στα εσωτερικά όργανα και το καρδιαγγειακό σύστημα, δυστροφικές αλλαγές στους ιστούς, διαταραχή των αυτόνομων λειτουργιών και του ενδοκρινικού συστήματος, δευτερογενή ανοσοανεπάρκεια. Υπάρχει ένα μεγάλο οπλοστάσιο μη ναρκωτικών αναλγητικών για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Αλλά σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου η χρήση τους περιορίζεται από την εμφάνιση παρενεργειών (γαστροτοξικότητα, νεφροτοξικότητα και ηπατοτοξικότητα) ή το αναλγητικό τους δυναμικό έχει εξαντληθεί, τίθεται το ερώτημα σχετικά με τη δυνατότητα χρήσης ισχυρών οπιοειδών αναλγητικών για τη θεραπεία του χρόνιου μη ογκολογικού πόνου. Οι γιατροί αναγνώρισαν ότι από νομική και ηθική άποψη, οι ασθενείς με χρόνιο πόνο δεν μπορούν να στερηθούν οπιοειδή αναλγητικά που παρέχουν μέγιστη ανακούφιση από τον πόνο. Τα οπιοειδή άρχισαν να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του πόνου στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τον πόνο στην πλάτη και τον νευροπαθητικό πόνο.

Η συνταγογράφηση οπιοειδών (ναρκωτικών) αναλγητικών για μη ογκολογικό πόνο είναι δυνατή μόνο όταν οι γιατροί έχουν υψηλή θεωρητική κατάρτιση και σοβαρή κλινική εμπειρία στη θεραπεία χρόνιων συνδρόμων πόνου. Ο γιατρός πρέπει να είναι σε θέση να προσδιορίσει με σαφήνεια τη φύση και την αιτία του πόνου, να εξετάσει και να χρησιμοποιήσει ολόκληρο το οπλοστάσιο φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών μεθόδων θεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών.

Τα οπιοειδή αναλγητικά αποτελούν την κύρια θεραπεία για σωματογενή σύνδρομα πόνου μέτριας και υψηλής έντασης σε διάφορους τομείς της ιατρικής. Όσον αφορά την αναλγητική δράση, υπερτερούν σημαντικά όλων των γνωστών μη οπιοειδών αναλγητικών. Τα οπιοειδή αναλγητικά έχουν έναν κεντρικό μηχανισμό δράσης, ο οποίος πραγματοποιείται μέσω της αλληλεπίδρασης με υποδοχείς οπιοειδών σε διαφορετικά μέρη του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η κατηγορία των σύγχρονων οπιοειδών αναλγητικών περιλαμβάνει φάρμακα με διαφορετική αναλγητική δράση και διαφορετικό φάσμα άλλων πρόσθετων ιδιοτήτων, κάτι που έχει μεγάλη σημασία για τη σωστή επιλογή οπιοειδών σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις. Οι διαφορές στις ιδιότητες των διαφόρων οπιοειδών οφείλονται στις διαφορετικές σχέσεις τους με τους υποδοχείς οπιοειδών:

1. συγγένεια για έναν συγκεκριμένο τύπο υποδοχέα (μ-, κάπα-, σίγμα-υποδοχείς),
2. ο βαθμός σύνδεσης με τον υποδοχέα (ισχύς και διάρκεια της δράσης),
3. ανταγωνιστική ικανότητα (ανταγωνισμός) σε έναν ορισμένο τύπο υποδοχέα.

Συνεπώς, τα οπιοειδή μπορούν να είναι αγωνιστές ή σταγονιστές ορισμένων υποδοχέων, γεγονός που καθορίζει το φάσμα των ιδιοτήτων που είναι εγγενείς σε κάθε οπιοειδές.

Τα οπιοειδή διαφορετικών ομάδων διαφέρουν ως προς τον βαθμό έκφρασης συγκεκριμένων ιδιοτήτων όπως η ικανότητα πρόκλησης ανοχής και εξάρτησης.

Η ανοχή, δηλαδή η αντίσταση στην αναλγησία από οπιοειδή, σχετίζεται με την «εξοικείωση» των υποδοχέων στη δόση του οπιοειδούς που χρησιμοποιείται και τη μείωση της αναλγητικής δράσης κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας (για τη μορφίνη, η ανοχή αρχίζει να εμφανίζεται μετά από 2-3 εβδομάδες), η οποία απαιτεί σταδιακή αύξηση της αναλγητικής δόσης του οπιοειδούς.

Η εξάρτηση από τα ναρκωτικά (σωματική ή/και ψυχική) μπορεί να αναπτυχθεί σε διαφορετικές χρονικές στιγμές από την έναρξη της θεραπείας. Η σωματική εξάρτηση εκδηλώνεται όταν η χρήση ναρκωτικών διακόπτεται απότομα, με ένα χαρακτηριστικό σύνδρομο στέρησης (ψυχοκινητική διέγερση, ρίγη, κοιλιακές κράμπες, ναυτία, έμετος, σιελόρροια κ.λπ.) και απαιτεί ειδική θεραπεία. Η ψυχική εξάρτηση (εθισμός ή εθισμός στα ναρκωτικά) χαρακτηρίζεται από μια ακαταμάχητη ψυχολογική ανάγκη για λήψη του φαρμάκου (ακόμα και χωρίς πόνο) για την αποφυγή σοβαρών συναισθηματικών εμπειριών και έντονης δυσφορίας κατά τη διακοπή της χρήσης ναρκωτικών.

Για να εντοπίσετε τον κίνδυνο ανάπτυξης εθισμού στα ναρκωτικά, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα ερωτηματολόγια CAGE και CAGE-AID. Οι διαφορές έγκεινται στο ότι το πρώτο ερωτηματολόγιο έχει σχεδιαστεί για να εντοπίζει τον κίνδυνο εθισμού στο αλκοόλ, ενώ το δεύτερο περιέχει ερωτήσεις για τον εντοπισμό του εθισμού στα ναρκωτικά.

Ερώτηση	Ναί	Οχι
Έχετε ποτέ θελήσει (γενικά ή τους τελευταίους 3 μήνες) να μειώσετε την κατανάλωση αλκοόλ ή φαρμάκων;
Έχουν κάνει σχόλια άτομα γύρω σας (γενικά ή τους τελευταίους 3 μήνες) σχετικά με τη χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών από εσάς;
Έχετε νιώσει ποτέ ενοχές για χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών;
Έχετε πιει ποτέ κάτι ή έχετε πάρει κάποιο φάρμακο το πρωί για να ηρεμήσετε τα νεύρα σας ή να αντιμετωπίσετε το hangover (γενικά ή τους τελευταίους 3 μήνες);

Η ικανότητα πρόκλησης εξάρτησης (το λεγόμενο ναρκωτικό δυναμικό) εκφράζεται διαφορετικά στα οπιοειδή διαφορετικών ομάδων. Ορισμένα οπιοειδή (γραμμάλη, βουτορφανόλη, ναλβουφίνη), λόγω του ελάχιστου ναρκωτικού δυναμικού, δεν ταξινομούνται ως ναρκωτικά και είναι μη ναρκωτικά αναλγητικά. Οι αγωνιστές των υποδοχέων μ (εκτός από την τραμαδόλη) έχουν μεγαλύτερη ικανότητα πρόκλησης εξάρτησης. Λόγω της υψηλής κοινωνικής σημασίας αυτής της επικίνδυνης ιδιότητας των οπιοειδών αναλγητικών, όλες οι χώρες έχουν ένα ειδικό σύστημα ελέγχου της χρήσης ναρκωτικών για την πρόληψη πιθανής κατάχρησης. Οι διαφορές μεταξύ των διαφορετικών οπιοειδών στο ναρκωτικό δυναμικό καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της λογιστικής, της συνταγογράφησης, της χορήγησης και της χρήσης τους.

Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου ανάπτυξης ψυχολογικής εξάρτησης κατά τη χρήση οπιοειδών σε ασθενείς με χρόνιο πόνο, απαιτείται προκαταρκτική επιλογή και συστηματική παρακολούθηση της χρήσης των συνιστώμενων δόσεων ναρκωτικών αναλγητικών.

Τα περισσότερα οπιοειδή μεταβολίζονται στο ήπαρ και οι μεταβολίτες τους απεκκρίνονται από τους νεφρούς, επομένως η δράση των οπιοειδών μπορεί να ενισχυθεί σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία αυτών των παρεγχυματικών οργάνων και μπορεί να εκδηλωθεί ως καταστολή του ΚΝΣ (καταστολή, αναπνευστική καταστολή).

Αντενδείξεις για τη χρήση όλων των οπιοειδών αναλγητικών είναι: υπερευαισθησία (δυσανεξία) σε ένα συγκεκριμένο φάρμακο, δηλητηρίαση με αλκοόλ ή φάρμακα που καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα (υπνωτικά, ναρκωτικά, ψυχοτρόπα φάρμακα), ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΑΟ και περίοδος 2 εβδομάδων μετά τη διακοπή τους, σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, επιληψία, σύνδρομο στέρησης φαρμάκων, εγκυμοσύνη και θηλασμός. Απαιτείται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση οπιοειδών σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς (η ασφαλής αναλγητική δόση μπορεί να είναι 1,5-2 φορές χαμηλότερη από ό,τι σε άτομα μέσης ηλικίας).

Πρόσφατα, τα διαδερμικά θεραπευτικά συστήματα (TTS) για τη χορήγηση φαρμάκων σε δόσεις (οιστρογόνα, ανδρογόνα, λιδοκαΐνη) έχουν εισαχθεί όλο και περισσότερο στην πρακτική ιατρική.

Το TTS επιτρέπει στον ασθενή να χορηγεί το φάρμακο ανεξάρτητα χωρίς τις υπηρεσίες ιατρικού προσωπικού. Η διαδικασία είναι μη επεμβατική, γεγονός που αναμφίβολα συμβάλλει στη μεγαλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς με τη θεραπεία.

Η συνταγογράφηση όλων των ναρκωτικών αναλγητικών θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή δυσανεξίας σε προηγούμενη αιτιοπαθογενετική θεραπεία και χαμηλού κινδύνου ανάπτυξης εθισμού, γνώσης του γιατρού για όλα τα χαρακτηριστικά του συνταγογραφούμενου φαρμάκου, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, επιπλοκές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]