Ανώδυνη ισχαιμία

Ανώδυνη ισχαιμία - ανίχνευση κατά τη διάρκεια μεθόδων οργάνου εξέτασης (παρακολούθηση Holter ECG - HMECG, δοκιμασίες κοπώσεως) σημείων ισχαιμίας του μυοκαρδίου, που δεν συνοδεύονται από κρίσεις στηθάγχης ή ισοδύναμου αυτών. Πιστεύεται ότι η απουσία συνδρόμου πόνου, παρά την ανάπτυξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου, σχετίζεται με αυξημένο όριο ευαισθησίας στον πόνο, μειωμένη ενδοθηλιακή λειτουργία, ελαττώματα στην αυτόνομη νεύρωση της καρδιάς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία της σιωπηλής ισχαιμίας

Η συχνότητα εμφάνισης της σιωπηλής ισχαιμίας είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και κυμαίνεται από 2,5% στον γενικό πληθυσμό έως 43% σε ασθενείς με διάφορες μορφές στεφανιαίας νόσου. Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι η σιωπηλή ισχαιμία είναι ένας ανεξάρτητος (ειδικά σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) δυσμενής παράγοντας κινδύνου για τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση, αν και η βάση τεκμηρίωσης για αυτό είναι ακόμη ανεπαρκής.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ταξινόμηση της σιωπηλής ισχαιμίας

Η πιο ευρέως αποδεκτή ταξινόμηση είναι η Cohn's, σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τρεις τύποι ανώδυνης ισχαιμίας: τύπος 1 - σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα στηθάγχης, τύπος 2 - σε ασθενείς με ανώδυνη ισχαιμία του μυοκαρδίου μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και τύπος 3, όταν ένας ασθενής έχει συνδυασμό κρίσεων στηθάγχης και ανώδυνων επεισοδίων ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία ανώδυνης ισχαιμίας

Η βέλτιστη διαχείριση ασθενών με σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου, τόσο όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή όσο και την επεμβατική θεραπεία, παραμένει άλυτη. Έχουν ολοκληρωθεί δύο μελέτες που συγκρίνουν τη φαρμακευτική αγωγή και την επεμβατική θεραπεία σε ασθενείς με σιωπηλή ισχαιμία τύπου 2 και 3. Η μελέτη ACIP περιελάμβανε ασθενείς χωρίς στηθάγχη ή με κρίσεις στηθάγχης που ελέγχονταν καλά από φαρμακευτική αγωγή, με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση στεφανιαίας αρτηρίας που ανιχνεύθηκε με CAG, θετική ισχαιμική δοκιμασία κοπώσεως και τουλάχιστον ένα επεισόδιο σιωπηλής ισχαιμίας του μυοκαρδίου που ανιχνεύθηκε με 48ωρη HMECG (δηλαδή, ασθενείς με σιωπηλή ισχαιμία τύπου 3).

Οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες: φαρμακευτική θεραπεία που στόχευε στην ανακούφιση των κρίσεων στηθάγχης (184 ασθενείς), φαρμακευτική θεραπεία που τιτλοποιήθηκε μέχρι να εξαφανιστούν όχι μόνο οι κρίσεις στηθάγχης αλλά και τα σιωπηλά επεισόδια ισχαιμίας του μυοκαρδίου στην HMECG (182 ασθενείς) και ομάδα επαναγγείωσης του μυοκαρδίου (192 ασθενείς) στην οποία πραγματοποιήθηκε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) ή PCI ανάλογα με τα ανατομικά χαρακτηριστικά που αποκαλύφθηκαν από την CAG. Μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης, η θνησιμότητα στην ομάδα επεμβατικής θεραπείας ήταν σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στην ομάδα φαρμακευτικής θεραπείας (6,6% στην ομάδα ανακούφισης της στηθάγχης, 4,4% στην ομάδα θεραπείας ισχαιμίας, 1,1% στην ομάδα επαναγγείωσης του μυοκαρδίου). Υπήρξε επίσης σημαντική μείωση στη συχνότητα εμφάνισης του συνδυασμένου τελικού σημείου θανάτου/εμφράγματος του μυοκαρδίου (12,1, 8,8 και 4,7% αντίστοιχα). Κατά τη διάρκεια της μελέτης, το 29% των ασθενών που αρχικά τυχαιοποιήθηκαν σε φαρμακευτική θεραπεία χρειάστηκαν επεμβατική παρέμβαση. Οι ασθενείς στην ομάδα επεμβατικής θεραπείας χρειάστηκαν επίσης συχνά επανεισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω επιδείνωσης της στεφανιαίας νόσου. Η επεμβατική θεραπεία είχε ιδιαίτερα ευνοϊκή επίδραση στην πρόγνωση σε ασθενείς με στένωση στον εγγύς LAD.

Το 2008, δημοσιεύθηκαν δεδομένα από τη μελέτη SWISSI, τα οποία συνέκριναν τα αποτελέσματα της διαδερμικής στεφανιαίας αρτηρίας και της φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου που είχαν σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου (σιωπηλή ισχαιμία τύπου 2) κατά τη διάρκεια δοκιμασίας κοπώσεως. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με μονοαγγειακή και διαγγειακή στεφανιαία νόσο. Εάν πληρούνταν τα κριτήρια ένταξης, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα PTCA (96 άτομα) και στην ομάδα εντατικής φαρμακευτικής θεραπείας (95 άτομα) με στόχο την εξάλειψη επεισοδίων ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) και στατίνες. Μετά από 10,2 χρόνια παρατήρησης, η ομάδα επεμβατικής θεραπείας έδειξε σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής αντοχής (CVR) κατά 81%, τη συχνότητα εμφάνισης μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 69% και την ανάγκη για μυοκαρδιακή επαναγγείωση λόγω της εμφάνισης συμπτωμάτων στηθάγχης κατά 52%. Υπήρχε επίσης μια τάση προς σημαντική μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά 58% (p = 0,08). Ακόμα και μετά από 10 χρόνια παρατήρησης, παρά τον συχνότερο συνδυασμένο χαρακτήρα της αντιστηθαγχικής θεραπείας στην ομάδα φαρμακευτικής αγωγής, η TBCA διατήρησε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα όσον αφορά την ανακούφιση των ασθενών από ισχαιμία (σύμφωνα με τα δεδομένα της δοκιμασίας κοπώσεως στο τέλος της παρατήρησης) και αύξησε την ανοχή στην άσκηση σε μεγαλύτερο βαθμό.

Στην ομάδα επεμβατικής θεραπείας, το αρχικό LVEF διατηρήθηκε, ενώ στην ομάδα φαρμακευτικής θεραπείας, το LVEF μειώθηκε σημαντικά από 59,7 σε 48,8% κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης. Οι καμπύλες επιβίωσης άρχισαν να αποκλίνουν μετά από 2 χρόνια παρατήρησης και η απόκλιση συνεχίστηκε καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης. Πρέπει να τονιστεί ότι, δεδομένου του χρόνου της μελέτης (η στρατολόγηση πραγματοποιήθηκε από το 1991 έως το 1997), τα stent δεν χρησιμοποιήθηκαν στην PCI σε αυτή τη μελέτη και φάρμακα όπως η κλοπιδογρέλη, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ), οι υψηλές δόσεις σταγόνων και άλλα φάρμακα της τυπικής σύγχρονης θεραπείας για ασθενείς μετά από καρδιακή προσβολή δεν χρησιμοποιήθηκαν στην ομάδα φαρμακευτικής θεραπείας, επομένως είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η εφαρμογή αυτών των αποτελεσμάτων σε σύγχρονες συνθήκες. Σε αντίθεση με τις παρατηρήσεις στη σταθερή στηθάγχη (συμπεριλαμβανομένης της COURAGE), στην περίπτωση της σιωπηλής ισχαιμίας του μυοκαρδίου, και οι δύο μελέτες που συνέκριναν την PCI και τη φαρμακευτική θεραπεία έδειξαν το πλεονέκτημα της επεμβατικής προσέγγισης όχι μόνο όσον αφορά τη μείωση της σοβαρότητας της ισχαιμίας, αλλά και την επίδραση σε δύσκολα τελικά σημεία (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανάγκη για επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση).

Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις των ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), σε περίπτωση σιωπηλής ισχαιμίας, κατά την επιλογή επεμβατικών και συντηρητικών τακτικών, είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στα δεδομένα των μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων, καθώς και στα ανατομικά χαρακτηριστικά της βλάβης της στεφανιαίας κοίτης. Η παρουσία βλάβης τριών αγγείων, βλάβης του εγγύς τμήματος του LAD, η παρουσία κριτηρίων υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε μη επεμβατικές ερευνητικές μεθόδους - όλα αυτά αποτελούν τη βάση για την επιλογή επεμβατικής θεραπείας. Και αντίστροφα, σε περίπτωση βλάβης ενός αγγείου που δεν επηρεάζει το LAD, σε συνδυασμό με χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου σύμφωνα με τα stress tests, πραγματοποιείται φαρμακευτική θεραπεία.

Βασικά σημεία:

• Η σιωπηλή ισχαιμία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου που επιδεινώνει τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών.
• Υπάρχουν τρεις τύποι ανώδυνης ισχαιμίας, ανάλογα με την παρουσία ιστορικού εμφράγματος του μυοκαρδίου και κρίσεων στηθάγχης.
• Η θεραπεία της σιωπηλής ισχαιμίας μπορεί να είναι συντηρητική (ο στόχος της θεραπείας είναι η εξάλειψη της ισχαιμίας) ή επεμβατική, ιδίως με τη χρήση PCI. Το ζήτημα της PCI θα πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα των μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων, καθώς και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της στεφανιαίας βλάβης.
• Η παρουσία τριαγγειακής νόσου, η βλάβη στο εγγύς τμήμα του LAD και η παρουσία κριτηρίων υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο με τη χρήση μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων χρησιμεύουν ως βάση για την επιλογή επεμβατικής θεραπείας.
• Η PCI δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μονοαγγειακή ή διπλοαγγειακή νόσο που δεν περιλαμβάνει το εγγύς τμήμα του LAD και χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο με βάση τις δοκιμασίες κόπωσης.