Ηπατίτιδα Β: συμπτώματα

Με την ηπατίτιδα Β, είναι δυνατοί όλοι οι τύποι μολυσματικής διαδικασίας - από υγιή μεταφορά HBV με σβησμένες και υποκλινικές μορφές έως σοβαρές εμφανείς μορφές, συμπεριλαμβανομένων των κακοήθων, που εμφανίζονται με ηπατικό κώμα και θανατηφόρο έκβαση. Τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας Β γενικά μοιάζουν με την ηπατίτιδα Α. Μπορούν επίσης να διακριθούν τέσσερις περίοδοι: επώαση, αρχική (προ-ικτερική), κορύφωση και ανάρρωση, αλλά από άποψη περιεχομένου, αυτές οι περίοδοι για αυτές τις ηπατίτιδες διαφέρουν σημαντικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα ηπατίτιδας Β στην αρχική (προ-ικτερική) περίοδο

Η ασθένεια ξεκινά σταδιακά. Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος δεν παρατηρείται πάντα και συνήθως όχι την πρώτη ημέρα της νόσου. Τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Β είναι λήθαργος, αδυναμία, ταχεία κόπωση, απώλεια όρεξης. Συχνά αυτά τα συμπτώματα είναι τόσο ήπια που είναι ορατά και η ασθένεια φαίνεται να ξεκινά με σκουρόχρωμα ούρα και εμφάνιση αποχρωματισμένων κοπράνων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα αρχικά συμπτώματα είναι έντονα: ναυτία, επαναλαμβανόμενος έμετος, ζάλη, υπνηλία. Συχνά εμφανίζονται δυσπεπτικές διαταραχές: μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα, λιγότερο συχνά διάρροια. Τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικες παραπονιούνται για θαμπό πόνο στην κοιλιά. Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης σε αυτή την περίοδο, τα πιο σταθερά συμπτώματα είναι η γενική εξασθένιση, η ανορεξία, η διόγκωση, η συμπίεση και ο πόνος του ήπατος, καθώς και η σκουρόχρωμα ούρα και συχνά ο αποχρωματισμός των κοπράνων.

Συχνότητα συμπτωμάτων στην αρχική περίοδο της οξείας ηπατίτιδας Β

Σύμπτωμα	Συχνότητα, %
	Παιδιά του πρώτου έτους της ζωής	Παιδιά άνω του 1 έτους	Ενήλικες
Απότομη εκκίνηση	57,6	34,5	15
Σταδιακή έναρξη	42.4	65,5	85
Λήθαργος, αδυναμία, αυξημένη κόπωση, αδυναμία	42.4	61,5	100
Πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις	-	1.3	18
Αύξηση θερμοκρασίας	52.2	39,8	82
Μειωμένη όρεξη, ανορεξία	63,9	58,4	90
Ναυτία, αναγωγή	14	18.9	45
Κάνω εμετό	37.4	34.1	32
Στομαχόπονος		44,0	55
Καταρροϊκά φαινόμενα	18,5	12.1	28
Διάρροια	12.7	11.4	15
Αιμορραγικά δερματικά εξανθήματα	2.5	1-3	1.5
Αλλεργικό εξάνθημα	2.5	8.8	2

Η ηπατίτιδα Β στην αρχική, προδρομική περίοδο εκδηλώνεται συχνότερα με συμπτώματα γενικής λοιμώδους τοξίκωσης (λήθαργος, αδυναμία, αδυναμία, ανορεξία κ.λπ.). Οι μισοί από τους ασθενείς έχουν αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, αλλά, κατά κανόνα, όχι σε υψηλές τιμές, μόνο σε ορισμένους ασθενείς παρατηρήσαμε αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39-40 ° C. Συνήθως αυτά ήταν παιδιά του πρώτου έτους ζωής, τα οποία ανέπτυξαν μια κεραυνοβόλο μορφή της νόσου. Συνήθη συμπτώματα της αρχικής περιόδου της ηπατίτιδας Β περιλαμβάνουν δυσπεπτικά φαινόμενα: μειωμένη όρεξη, έως ανορεξία, αποστροφή προς το φαγητό, ναυτία, έμετο. Αυτά τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Β εμφανίζονται συνήθως από τις πρώτες ημέρες της νόσου και ανιχνεύονται καθ' όλη τη διάρκεια της αρχικής (προ-ικτερικής) περιόδου.

Οι μυϊκοί και αρθρικοί πόνοι εμφανίζονται συχνά σε ενήλικες ασθενείς, στα παιδιά είναι πολύ σπάνιοι στην προ-ικτερική περίοδο. Μεταξύ των παρατηρούμενων ασθενών παιδιών, πόνοι στα μάτια παρατηρήθηκαν μόνο στο 1,3% των περιπτώσεων. Οι μισοί από αυτούς παραπονέθηκαν για κοιλιακούς πόνους, οι οποίοι συχνά εντοπίζονταν στην επιγαστρική περιοχή, λιγότερο συχνά στο δεξιό υποχόνδριο ή ήταν διάχυτοι.

Σπάνια, στην προ-ικτερική περίοδο, παρατηρούνται δερματικά εξανθήματα, μετεωρισμός και εντερικές διαταραχές.

Τα συμπτώματα καταρροής δεν είναι καθόλου τυπικά για την ηπατίτιδα Β. μεταξύ των ασθενών που παρατηρήσαμε, παρατηρήθηκαν στο 15% των περιπτώσεων, εκδηλωμένα με βήχα, βλεννώδη έκκριση από τη μύτη και διάχυτη υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης του στοματοφάρυγγα. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς, τα συμπτώματα καταρροής δεν σχετίζονται με την ηπατίτιδα Β, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί κανείς να υποθέσει την προσθήκη ARVI ή μικτής λοίμωξης από τις πρώτες ημέρες της νόσου.

Το πιο αντικειμενικό σύμπτωμα στην αρχική περίοδο είναι η διόγκωση, η σκλήρυνση και η ευαισθησία του ήπατος. Παρατηρήσαμε αυτό το σύμπτωμα σε όλους τους ασθενείς σε περιπτώσεις όπου ήμασταν σε θέση να εντοπίσουμε την ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων από την πρώτη ημέρα της νόσου. Η διόγκωση του ήπατος συνήθως ξεκινά τη 2η ή 3η ημέρα από την έναρξη της νόσου, η ευαισθησία αποκαλύπτεται κάπως νωρίτερα κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου, μερικές φορές ακόμη και χωρίς σύνδεση με τη διόγκωση του ήπατος. Παρατηρήσαμε διόγκωση του σπλήνα μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς αμέσως πριν από την εμφάνιση του ίκτερου.

Οι αλλαγές στο περιφερικό αίμα στην αρχική περίοδο της ηπατίτιδας Β δεν είναι τυπικές. Μπορεί κανείς να παρατηρήσει μόνο μια ελαφρά λευκοκυττάρωση, μια τάση για λεμφοκυττάρωση. Η ΤΚΕ είναι πάντα εντός των φυσιολογικών ορίων.

Σε όλους τους ασθενείς, ήδη στην προ-ικτερική περίοδο, ανιχνεύεται υψηλή δραστικότητα των ALT, AST και άλλων ενζύμων των ηπατικών κυττάρων στον ορό του αίματος. στο τέλος αυτής της περιόδου, η περιεκτικότητα σε συζευγμένη χολερυθρίνη στο αίμα αυξάνεται, αλλά οι δείκτες των ιζηματογενών εξετάσεων, κατά κανόνα, δεν αλλάζουν και δεν υπάρχει δυσπρωτεϊναιμία. Τα HBsAg, HBeAg και αντι-HBc IgM κυκλοφορούν σε υψηλές συγκεντρώσεις στο αίμα και συχνά ανιχνεύεται ιικό DNA.

Η διάρκεια της αρχικής (προ-ικτερικής) περιόδου μπορεί να ποικίλλει σημαντικά - από μερικές ώρες έως 2-3 εβδομάδες. στις παρατηρήσεις ήταν κατά μέσο όρο 5 ημέρες. Η μέγιστη διάρκεια της προ-ικτερικής περιόδου στους παρατηρούμενους ασθενείς ήταν 11 ημέρες, αλλά στο 9,9% των ασθενών η προ-ικτερική περίοδος απουσίαζε εντελώς και η ασθένεια σε αυτές τις περιπτώσεις ξεκίνησε αμέσως με την εμφάνιση ίκτερου.

Συμπτώματα ηπατίτιδας Β κατά την ικτερική περίοδο (το αποκορύφωμα της νόσου)

1-2 ημέρες πριν από την εμφάνιση του ίκτερου, όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν σκουρόχρωμα ούρα και οι περισσότεροι έχουν αποχρωματισμένα κόπρανα. Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Α, με την ηπατίτιδα Β, η μετάβαση της νόσου στην τρίτη (ικτερική) περίοδο στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συνοδεύεται από βελτίωση της γενικής κατάστασης και, αντίθετα, σε πολλούς ασθενείς, με την εμφάνιση του ίκτερου, τα συμπτώματα της μέθης αυξάνονται. Στο 33% των ασθενών παρατηρείται υποπυρετική θερμοκρασία σώματος την πρώτη ημέρα της ικτερικής περιόδου, στο 25% - ναυτία, έμετος, το 9,3% των ασθενών παραπονιούνται για κοιλιακό άλγος, πλήρη ανορεξία. Οι ασθενείς παραμένουν λήθαργοι, παραπονιούνται για γενική αδυναμία, κακή όρεξη, πικρή γεύση, κακή αναπνοή, αίσθημα βάρους ή πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, στο επιγάστριο ή χωρίς συγκεκριμένη εντόπιση.

Ο ίκτερος στην ηπατίτιδα Β αυξάνεται σταδιακά - συνήθως εντός 5-6 ημερών, μερικές φορές έως και 2 εβδομάδες ή περισσότερο. Το χρώμα του ίκτερου μπορεί να ποικίλλει από ανοιχτό κίτρινο, καναρινί ή λεμονί έως πρασινωπό-κίτρινο ή ώχρα-κίτρινο, σαφράν. Ο βαθμός του ίκτερου και η απόχρωση του σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου και την ανάπτυξη του συνδρόμου χολόστασης. Αφού φτάσει στο αποκορύφωμά του, ο ίκτερος στην ηπατίτιδα Β συνήθως σταθεροποιείται εντός 5-10 ημερών και μόνο μετά από αυτό αρχίζει να μειώνεται.

Συχνότητα συμπτωμάτων ικτερικής περιόδου σε ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα Β

Σύμπτωμα	Συχνότητα, %
	Παιδιά του πρώτου έτους της ζωής	Παιδιά άνω του 1 έτους	Ενήλικες
Λήθαργος, αδυναμία, αδυναμία	74	64,7	98
Μειωμένη όρεξη, ανορεξία	75,3	68,3	100
Αυξημένη θερμοκρασία σώματος	32,9	0	2
Ναυτία, αναγωγή	25.1	-	50
Κάνω εμετό	41,6	5.4	25
Στομαχόπονος	0	11	55
Αιμορραγικό εξάνθημα	26.7	18.2	20
Δερματικά εξανθήματα	-	7.8	2
Διάρροια	0	0	15
Διεύρυνση του ήπατος	100,0	95	98
Διεύρυνση του σπλήνα	96,3	49.3	15

Όπως φαίνεται από τα παρουσιαζόμενα δεδομένα, κατά την ικτερική περίοδο, σχεδόν σε όλους τους ασθενείς κυριαρχούν συμπτώματα ασθενοβλαστικής και δυσπεπτικής φύσης. Ο βαθμός έκφρασής τους και η διάρκεια ανίχνευσης εξαρτώνται άμεσα από τη σοβαρότητα της νόσου και, σε μικρότερο βαθμό, από την ηλικία. Ταυτόχρονα, εφιστάται η προσοχή στην πλήρη απουσία στα παιδιά συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν την ηπατίτιδα Β σε ενήλικες, όπως πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις, διάρροια, καταρροϊκά φαινόμενα και κνησμός του δέρματος - πολύ σπάνια.

Τα δερματικά εξανθήματα μπορούν να θεωρηθούν σπάνιο σύμπτωμα της ηπατίτιδας Β. Σε κλινικές παρατηρήσεις, στο αποκορύφωμα του ίκτερου, δερματικά εξανθήματα εντοπίστηκαν στο 7,8% των ασθενών στην ομάδα των μεγαλύτερων παιδιών. Το εξάνθημα βρισκόταν συμμετρικά στα άκρα, τους γλουτούς και τον κορμό, ήταν κηλιδοβλατιδώδες, κόκκινου χρώματος, διαμέτρου έως 2 mm. Όταν πιέζονταν, το εξάνθημα έπαιρνε χρώμα ώχρας, μετά από λίγες ημέρες, εμφανιζόταν ελαφρύ ξεφλούδισμα στο κέντρο των βλατίδων. Αυτά τα εξανθήματα θα πρέπει να ερμηνευθούν ως σύνδρομο Gianotti-Crosti, που περιγράφεται από Ιταλούς συγγραφείς για την ηπατίτιδα Β.

Σε σοβαρές μορφές, εκδηλώσεις αιμορραγικού συνδρόμου μπορεί να παρατηρηθούν στο αποκορύφωμα της νόσου: σημειακές ή πιο σημαντικές αιμορραγίες στο δέρμα. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι στην εκτεταμένη μορφή του, το αιμορραγικό σύνδρομο με αιμορραγίες στο δέρμα και αιμορραγία από τους βλεννογόνους παρατηρείται μόνο σε ηπατική ανεπάρκεια που σχετίζεται με μαζική ή υπομαζική νέκρωση ήπατος.

Παράλληλα με την αύξηση του ίκτερου στην ηπατίτιδα Β, το ήπαρ αυξάνεται σε μέγεθος, η άκρη του γίνεται πυκνότερη και ο πόνος παρατηρείται κατά την ψηλάφηση.

Σε τυπικές περιπτώσεις ηπατίτιδας Β, παρατηρείται αύξηση του μεγέθους του ήπατος σε όλους σχεδόν τους ασθενείς (96,3%) και το ήπαρ αυξάνεται ομοιόμορφα με κυρίαρχη βλάβη στον αριστερό λοβό.

Η διεύρυνση του σπλήνα παρατηρείται λιγότερο συχνά από αυτή του ήπατος, σε παρατηρήσεις - στο 96,3% των παιδιών κατά το πρώτο έτος της ζωής και στο 49,3% των μεγαλύτερων παιδιών. Ο σπλήνας συχνά διευρύνεται σε πιο σοβαρές περιπτώσεις και κατά τη διάρκεια μιας μακράς πορείας της νόσου. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, σε ήπιες μορφές ο σπλήνας είναι ψηλαφητός στο 65%, σε μέτριες μορφές - στο 72% και σε σοβαρές μορφές - στο 93%. Η διεύρυνση του σπλήνα παρατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της οξείας περιόδου με αργή αντίστροφη δυναμική, συχνά ο σπλήνας είναι ψηλαφητός ακόμη και μετά την εξαφάνιση άλλων (εκτός από τη διεύρυνση του ήπατος) συμπτωμάτων της ηπατίτιδας Β, η οποία, κατά κανόνα, υποδηλώνει μια παρατεταμένη ή χρόνια πορεία της νόσου.

Οι πιο χαρακτηριστικές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα στην ηπατίτιδα Β είναι η βραδυκαρδία, η πνευμονογαστρική αναπνευστική αρρυθμία, η μειωμένη αρτηριακή πίεση, η εξασθένηση των τόνων, η ακαθαρσία του πρώτου τόνου ή ένα ελαφρύ συστολικό φύσημα στην κορυφή, μια ελαφρά ενίσχυση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία και μερικές φορές η βραχυπρόθεσμη έκτακτη συστολή.

Στην αρχική περίοδο της νόσου, η καρδιακή δραστηριότητα επιταχύνεται. Στην ικτερική περίοδο, εμφανίζεται βραδυκαρδία με αρρυθμία. Με την εξαφάνιση του ίκτερου, ο σφυγμός σταδιακά πλησιάζει το φυσιολογικό, παραμένοντας ασταθής για κάποιο χρονικό διάστημα. Μια ξαφνική αλλαγή από βραδυκαρδία σε ταχυκαρδία στο αποκορύφωμα του ίκτερου θα πρέπει να θεωρείται ως ένα δυσμενές σύμπτωμα που υποδηλώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατικού κώματος.

Οι καρδιαγγειακές αλλαγές στην ηπατίτιδα Β σχεδόν ποτέ δεν παίζουν σοβαρό ρόλο στην πορεία και την έκβαση της νόσου. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η καρδιακή δραστηριότητα ομαλοποιείται μέχρι τη στιγμή που ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο.

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην ηπατίτιδα Β με τη μορφή πάχυνσης και μείωσης του κύματος Τ, ελαφράς διεύρυνσης του συμπλέγματος QRS, μείωσης του διαστήματος ST, αναπνευστικής αρρυθμίας των κόλπων ερμηνεύονται ως εκδηλώσεις λειτουργικών διαταραχών της καρδιακής δραστηριότητας και όχι ως ένδειξη μυοκαρδιακής βλάβης. Στην πραγματικότητα, αυτές οι αλλαγές μπορούν να θεωρηθούν ως εκδήλωση «λοιμώδους καρδιάς», η οποία παρατηρείται πολύ συχνά σε άλλες μολυσματικές ασθένειες. Ταυτόχρονα, πιο έντονες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές, που μερικές φορές ανιχνεύονται σε σοβαρές μορφές ηπατίτιδας Β, μπορεί να είναι αποτέλεσμα άμεσων τοξικών επιδράσεων στον καρδιακό μυ, καθώς και αντανάκλαση μεταβολικών διαταραχών στο σώμα και στον καρδιακό μυ.

Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα κατέχουν εξέχουσα θέση στην κλινική εικόνα της ηπατίτιδας Β, είναι πιο αισθητές και έντονες όσο πιο σοβαρή είναι η ηπατική βλάβη. Ωστόσο, ακόμη και σε ήπιες περιπτώσεις, ήδη στην αρχή της νόσου, μπορεί να ανιχνευθεί κάποια γενική καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, που εκφράζεται με αλλαγή στη διάθεση των ασθενών, μειωμένη δραστηριότητα, λήθαργο και αδυναμία, διαταραχή ύπνου και άλλες εκδηλώσεις.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρούνται πολύ έντονες εγκεφαλικές διαταραχές, που σχετίζονται με σημαντικές δυστροφικές αλλαγές στο ήπαρ. Σε αυτές τις μορφές περιγράφονται έντονες ανατομικές αλλαγές στο νευρικό σύστημα με τη μεγαλύτερη βλάβη στους υποφλοιώδεις κόμβους, όπου εντοπίζονται τα βλαστικά κέντρα.

Σε αιματολογικές μελέτες, η αύξηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων και της ποσότητας αιμοσφαιρίνης παρατηρείται συνήθως στα πρώιμα στάδια της ικτερικής περιόδου, αλλά στο αποκορύφωμα του ίκτερου, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων τείνει να μειώνεται. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αναπτύσσεται αναιμία. Το ποσοστό των δικτυοερυθροκυττάρων στο αποκορύφωμα της νόσου συνήθως αυξάνεται. Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι πιθανές πιο σοβαρές αλλαγές στον μυελό των οστών, έως και την ανάπτυξη πανμυελοφθαλμίας.

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στην ικτερική περίοδο είναι φυσιολογικός ή μειωμένος. Στον τύπο αίματος στο αποκορύφωμα της τοξίκωσης, αποκαλύπτεται μια τάση για ουδετεροφιλία και κατά την περίοδο ανάρρωσης - για λεμφοκυττάρωση. Μονοκυττάρωση παρατηρείται στο ένα τρίτο των ασθενών. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η μέτρια λευκοκυττάρωση με μετατόπιση ζώνης είναι ιδιαίτερα συχνή, ενώ η ΤΚΕ σχεδόν πάντα μειώνεται, ενώ σε ήπιες μορφές, η ΤΚΕ είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων. Η χαμηλή ΤΚΕ (1-2 mm / h) με σοβαρή δηλητηρίαση σε έναν ασθενή με σοβαρή μορφή ηπατίτιδας Β είναι ένα δυσμενές σημάδι.

Στο αποκορύφωμα της νόσου, η συνολική περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος αυξάνεται στο μέγιστο (κυρίως λόγω του συζευγμένου κλάσματος) λόγω της διαταραχής της απέκκρισής της από τα ηπατοκύτταρα. Οι μηχανισμοί δέσμευσης και σύζευξης της χολερυθρίνης διαταράσσονται μόνο σε σοβαρές μορφές και ιδιαίτερα σε μαζική νέκρωση του ήπατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στον ορό του αίματος, μαζί με την αύξηση της συζευγμένης χολερυθρίνης, αυξάνεται και η ποσότητα του μη συζευγμένου κλάσματος.

Αυξημένη δραστηριότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων στην ικτερική περίοδο παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς. Η μέγιστη δραστηριότητα των ALT και AST καταγράφεται συνήθως στο αποκορύφωμα της ικτερικής περιόδου, στη συνέχεια η δραστηριότητα αρχίζει να μειώνεται σταδιακά με πλήρη ομαλοποίηση μέχρι το τέλος της 6-8ης εβδομάδας της νόσου και όχι σε όλους τους ασθενείς.

Στους περισσότερους ασθενείς, η ποσότητα της συνολικής πρωτεΐνης στον ορό του αίματος μειώνεται λόγω της μειωμένης σύνθεσης αλβουμινών. σε ορισμένες περιπτώσεις, η περιεκτικότητα σε α1-, α2-σφαιρίνες αυξάνεται και στις περισσότερες περιπτώσεις, η περιεκτικότητα σε γ-σφαιρίνες αυξάνεται, αλλά παρόλα αυτά, η έντονη δυσπρωτεϊναιμία στο αποκορύφωμα της νόσου παρατηρείται μόνο σε σοβαρές και κακοήθεις μορφές της νόσου.

Τα αποτελέσματα της εξέτασης θυμόλης στην ηπατίτιδα Β είναι συχνά φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα.

Οι δείκτες της εξαχνωμένης δοκιμασίας στην ηπατίτιδα Β τείνουν να μειώνονται. σημαντική μείωση παρατηρείται μόνο σε σοβαρές και ιδιαίτερα κακοήθεις μορφές και κίρρωση του ήπατος.

Τα επίπεδα βήτα-λιποπρωτεΐνης στην οξεία περίοδο της νόσου αυξάνονται 2-3 φορές ή περισσότερο και σταδιακά μειώνονται στο φυσιολογικό καθώς ο ασθενής αναρρώνει και άλλες βιοχημικές εξετάσεις ομαλοποιούνται. Με την ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος, το επίπεδο βήτα-λιποπρωτεΐνης μειώνεται απότομα, γεγονός που αποτελεί κακό προγνωστικό σημάδι.

Στο αποκορύφωμα της νόσου με ηπατίτιδα Β, οι τιμές του δείκτη προθρομβίνης, των επιπέδων ινωδογόνου και της προκονβερτίνης μειώνονται, ειδικά σε σοβαρές μορφές που συνοδεύονται από μαζική ή υπομαζική νέκρωση ήπατος. Η πτώση του δείκτη προθρομβίνης στο μηδέν υποδηλώνει πάντα δυσμενή πρόγνωση.

Κατά την ικτερική περίοδο, τα HBsAg, HBeAg, αντι-HBC IgM συνεχίζουν να ανιχνεύονται στο αίμα και σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζονται αντισώματα στο βόειο αντιγόνο της κατηγορίας IgG και αντι-HBV. Από άλλες ανοσολογικές μετατοπίσεις στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων, ανιχνεύεται σταθερά μια ορισμένη μείωση στα Τ-λεμφοκύτταρα, ειδικά στα Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα, με σχετικά φυσιολογική περιεκτικότητα σε Τ-κατασταλτικά λεμφοκύτταρα, αυξημένη ευαισθητοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων στο HBsAg και την ηπατική λιποπρωτεΐνη, η περιεκτικότητα των Β-λεμφοκυττάρων τείνει να αυξάνεται, η περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες IgM και IgG αυξάνεται.

Οι παρατηρούμενες ανοσολογικές αλλαγές είναι σταθερές, μπορούν να εντοπιστούν καθ' όλη τη διάρκεια της οξείας περιόδου και είναι πιο έντονες σε σοβαρές μορφές της νόσου.

Περίοδος επώασης της ηπατίτιδας Β

Η περίοδος επώασης για την ηπατίτιδα Β είναι 60-180 ημέρες, συχνότερα 2-4 μήνες, σε σπάνιες περιπτώσεις μειώνεται σε 30-45 ημέρες ή αυξάνεται σε 225 ημέρες. Η διάρκεια της περιόδου επώασης εξαρτάται από τη μολυσματική δόση και ενδεχομένως την ηλικία. Σε περίπτωση μαζικής μόλυνσης, η οποία συνήθως παρατηρείται κατά τη διάρκεια μεταγγίσεων αίματος ή πλάσματος, παρατηρείται μικρότερη περίοδος επώασης - 1,5-2 μήνες, ενώ με παρεντερικούς χειρισμούς (υποδόριες και ενδομυϊκές ενέσεις) και ιδιαίτερα με οικιακή μόλυνση, η διάρκεια της περιόδου επώασης είναι συχνά 6 μήνες. Στα παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής, η διάρκεια της περιόδου επώασης είναι συνήθως μικρότερη (2,8 ± 1,6 ημέρες) από ό,τι σε παιδιά μεγαλύτερων ηλικιακών ομάδων (117,8 ± 2,6, p < 0,05).

Τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας Β σε αυτή την περίοδο απουσιάζουν εντελώς. Αλλά όπως και με την ηπατίτιδα Α, στο τέλος της επώασης στο αίμα ανιχνεύεται συνεχώς υψηλή δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων και, επιπλέον, υπάρχουν δείκτες μιας ενεργού τρέχουσας λοίμωξης από τον ιό HB: HBsAg, HBeAg, αντι-HBc IgM.

Σημάδια ηπατίτιδας Β κατά την περίοδο ανάρρωσης (ανάρρωσης)

Η συνολική διάρκεια της ικτερικής περιόδου στην ηπατίτιδα Β ποικίλλει σημαντικά - από 7-10 ημέρες έως 1,5-2 μήνες. Στις παρατηρήσεις, η ικτερική περίοδος ήταν κατά μέσο όρο 29,5±12,5 ημέρες, συμπεριλαμβανομένων 20,6±9,6 ημερών σε ήπιες μορφές, 31,4±13 ημερών σε μέτριες μορφές και 37,6±16 ημερών σε σοβαρές μορφές.

Με την εξαφάνιση του ίκτερου, οι ασθενείς δεν παραπονιούνται πλέον, είναι ενεργοί, η όρεξή τους αποκαθίσταται, αλλά στις μισές περιπτώσεις η ηπατομεγαλία παραμένει και στις 2/3 - μικρή υπερφερμεναιμία. Οι τιμές της θυμόλης, τα φαινόμενα δυσπρωτεϊναιμίας κ.λπ. μπορεί να παραμείνουν αυξημένα. Πρέπει να τονιστεί ότι ακόμη και στο πλαίσιο μιας ευνοϊκής πορείας, είναι πιθανές περιπτώσεις με επιταχυνόμενο ρυθμό λειτουργικής αποκατάστασης του ήπατος, όταν η πλήρης εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων και η ομαλοποίηση των λειτουργικών ηπατικών δοκιμασιών εμφανίζονται μετά από 3-4 εβδομάδες και αντίστροφα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ομαλοποίηση της κλινικής εικόνας και οι βιοχημικές αλλαγές δεν εμφανίζονται μετά από 4-6 μήνες.

Μελετώντας τον ρυθμό λειτουργικής αποκατάστασης του ήπατος σε 243 ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα Β χρησιμοποιώντας μια καθολική καμπύλη που αντανακλά το πρότυπο των διαδικασιών αποκατάστασης σε αυτή την ασθένεια, οι γιατροί σημείωσαν ότι σε 6,2% των περιπτώσεων ανιχνεύεται επιταχυνόμενος ρυθμός λειτουργικής αποκατάστασης (κατά μέσο όρο 25% την ημέρα), σε 48,1 - ένας φυσιολογικός ρυθμός εντός των διαστημάτων εμπιστοσύνης της καθολικής καμπύλης (κατά μέσο όρο 13% την ημέρα), σε 41,7 - ένας αργός ρυθμός με ρυθμό αποκατάστασης 7,5% την ημέρα, σε 4% ο ρυθμός λειτουργικής αποκατάστασης θα είναι 3,3% την ημέρα, τον οποίο ταξινομήσαμε ως παρατεταμένη πορεία ηπατίτιδας Β.

Η δυναμική της κλινικής ανάρρωσης συσχετίστηκε με τον ρυθμό λειτουργικής ανάρρωσης του ήπατος. Με τον επιταχυνόμενο ρυθμό της, δεν παρατηρήθηκε επιβράδυνση στην κλινική ανάρρωση, με φυσιολογικό ρυθμό - παρατηρήθηκε στο 18,8% των παιδιών κάτω του ενός έτους και στο 10,3% των μεγαλύτερων παιδιών, και με αργό ρυθμό - στο 57,4% και 40,6% αντίστοιχα.

Ιδιαίτερα έντονες αποκλίσεις στη δυναμική της κλινικής ανάρρωσης παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με παρατεταμένη πορεία ηπατίτιδας Β.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η επιβράδυνση της δυναμικής της κλινικής ανάρρωσης σε παιδιά του πρώτου έτους ζωής οφείλεται κυρίως στη σοβαρότητα και τη διάρκεια των συμπτωμάτων δηλητηρίασης και ηπατομεγαλίας, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά - λόγω της νωθρής πορείας του ίκτερου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επιβράδυνση του ρυθμού λειτουργικής ανάρρωσης σχετίζεται με την παρουσία παροξύνσεων, οι οποίες στις παρατηρήσεις μας σε παιδιά του πρώτου έτους ζωής ήταν κλινικά πιο έντονες, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά συνήθως εκδηλώνονταν ως αύξηση της δραστηριότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων.

Κατά την περίοδο ανάρρωσης, το HBsAg και ιδιαίτερα το HBeAg συνήθως δεν ανιχνεύονται πλέον στον ορό του αίματος, αλλά ανιχνεύονται πάντα αντι-HBe, αντι-HBc IgG και συχνά αντι-HBs.

Η πορεία της ηπατίτιδας Β

Σύμφωνα με την γενικά αποδεκτή ταξινόμηση, η πορεία της ηπατίτιδας Β μπορεί να είναι οξεία, παρατεταμένη και χρόνια.

Οξεία πορεία ηπατίτιδας Β

Οξεία ηπατίτιδα Β παρατηρείται στο 90% των ασθενών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η οξεία φάση της νόσου τελειώνει την 25η-30ή ημέρα από την έναρξη της νόσου και στο 30% των περιπτώσεων, μέχρι αυτή την περίοδο, μπορεί να διαπιστωθεί πλήρης ανάρρωση. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν μια μικρή αύξηση στο μέγεθος του ήπατος (όχι περισσότερο από 2 cm κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας) σε συνδυασμό με υπερενζυμαιμία, που υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά όχι περισσότερο από 2-4 φορές. Μετά από 2 μήνες από την έναρξη της νόσου, η ατελής ολοκλήρωση της παθολογικής διαδικασίας παρατηρείται μόνο στο 50% των ασθενών και μόνο το ένα τρίτο αυτών έχει ήπια υπερενζυμαιμία. Οι υπόλοιποι έχουν διόγκωση του ήπατος σε συνδυασμό με δυσπρωτεϊναιμία.

Τον 3ο-4ο μήνα από την έναρξη της νόσου, η πλήρης ανάρρωση παρατηρείται ήδη στο 63% και στον 6ο μήνα στο 93% των περιπτώσεων. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν μια μικρή αύξηση στο μέγεθος του ήπατος, μερικές φορές συνεχίζουν να παραπονιούνται για μειωμένη όρεξη, διαλείποντα κοιλιακό άλγος, που συνήθως σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής ή τη σωματική δραστηριότητα. Ταυτόχρονα, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων και άλλων βιοχημικών δεικτών παραμένει φυσιολογική.

Κατά τη διάρκεια λεπτομερούς εξέτασης αυτών των ασθενών σε ένα γαστροκεντρικό κέντρο, το ένα τρίτο από αυτούς είχε ελαφρά ηπατομεγαλία που θα μπορούσε να ερμηνευτεί ως ένα μεμονωμένο ιδιοσυστατικό χαρακτηριστικό που δεν σχετίζεται με προηγούμενη ηπατίτιδα Β. Σε όλους τους άλλους, τεκμηριώθηκαν διάφορες γαστροδωδεκαδακτυλικές και ηπατοχολαγγειολογικές παθολογίες. Τις περισσότερες φορές, σε αυτούς τους ασθενείς διαγνώστηκε χολική δυσκινησία σε συνδυασμό με παραμόρφωση της χοληδόχου κύστης, χολοκυστοχολαγγειίτιδα, γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα ή χολοκυστίτιδα, αλλά συχνά αυτοί οι ασθενείς έπασχαν από χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, χρόνια εντεροκολίτιδα κ.λπ.

Η αναδρομική ανάλυση των αναμνηστικών δεδομένων έδειξε ότι το 30% των παιδιών που παραπέμφθηκαν στο γαστρεντερικό κέντρο είχαν υποκειμενικά παράπονα (ναυτία, απώλεια όρεξης, ρέψιμο κ.λπ.) πριν από τη μόλυνση από ηπατίτιδα Β. Η διάρκεια αυτών των παραπόνων κυμαινόταν από 1 έως 7 έτη. Τα μισά από τα παιδιά δεν είχαν παράπονα πριν από τη μόλυνση από ηπατίτιδα Β, αλλά ένα λεπτομερές ιστορικό αποκάλυψε ότι είχαν είτε επιβαρυμένη κληρονομικότητα, είτε πολυδύναμες αλλεργίες (τροφές, φάρμακα) ή προηγούμενες μολυσματικές ασθένειες (εντερικές λοιμώξεις, παρωτίτιδα κ.λπ.).

Στα υπόλοιπα παιδιά, τα υποκειμενικά παράπονα και τα αντικειμενικά συμπτώματα γαστρεντερικής παθολογίας εμφανίστηκαν για πρώτη φορά με ηπατίτιδα Β ή 1-2 μήνες μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, γεγονός που φαίνεται να επιβεβαιώνει την αιτιοπαθογενετική τους σύνδεση με την προηγούμενη ηπατική νόσο, αλλά, δεδομένης της φύσης των ενδοσκοπικών αλλαγών, υπάρχουν περισσότεροι λόγοι να σκεφτούμε τη χρόνια, λανθάνουσα γαστροδωδεκαδακτυλική παθολογία, που εκδηλώνεται υπό την επίδραση της λοίμωξης από HBV.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παρατεταμένη πορεία ηπατίτιδας Β

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, παρατηρείται παρατεταμένη πορεία στο 7,8% των παιδιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ηπατομεγαλία και η υπερφερμεναιμία επιμένουν για 4-6 μήνες.

Σε περίπτωση παρατεταμένης πορείας, είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε τρεις παραλλαγές της νόσου:

• Η εμφανής παρατεταμένη ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από παρατεταμένες κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις της οξείας περιόδου: ίκτερο, ηπατομεγαλία, υπερφερμεναιμία, κ.λπ. («κολλάει» στη μέση της νόσου).
• Η επίμονη παρατεταμένη ηπατίτιδα συνοδεύεται από παρατεταμένες κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις της νόσου, χαρακτηριστικές της περιόδου υποχώρησής της ("κολλάει" στο στάδιο της υποχώρησής της). Ο ίκτερος απουσιάζει, οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου είναι μέτριας έντασης, η υπερφερμεντεμία είναι μονότονη. Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι η μέτρια ηπατομεγαλία, λιγότερο συχνά - η σπληνομεγαλία.
• Η παρατεταμένη ηπατίτιδα που μοιάζει με κύμα εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενες εξάρσεις, που εμφανίζονται με κλινική εικόνα ή μόνο με αύξηση της ενζυμικής δραστηριότητας.

Στους ασθενείς με παρατεταμένη ηπατίτιδα Β που παρατηρήθηκαν, η πλήρης κλινική και εργαστηριακή ανάρρωση με ορομετατροπή του HBsAg σε αντι-HBs επήλθε 6-10 μήνες μετά την έναρξη της νόσου, σε μεμονωμένες περιπτώσεις - ακόμη και μετά από 1,5-2 χρόνια. Η ανάπτυξη χρόνιας ηπατίτιδας Β ως αποτέλεσμα εκδηλωμένων μορφών ηπατίτιδας Β δεν παρατηρήθηκε σε καμία περίπτωση.

Ταξινόμηση ηπατίτιδας Β

Η ηπατίτιδα Β ταξινομείται με τον ίδιο τρόπο όπως η ηπατίτιδα Α, ανάλογα με τον τύπο, τη σοβαρότητα και την πορεία της.

Ωστόσο, στην ομάδα της «σοβαρότητας», μαζί με την ήπια, μέτρια και σοβαρή, περιλαμβάνουν και μια κακοήθη μορφή, η οποία εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά με την ηπατίτιδα Β και D, και στην ομάδα της «πορείας», εκτός από την οξεία και την παρατεταμένη, προσθέτουν μια χρόνια πορεία.

Τα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια για τη διάκριση των ανικτερικών, λανθάνουσων, υποκλινικών μορφών, καθώς και των ήπιων, μέτριων και σοβαρών μορφών ηπατίτιδας Β δεν διαφέρουν ουσιαστικά από αυτά της ηπατίτιδας Α.

• Κλινικές μορφές: ικτερικές, ανικτερικές, υποκλινικές (μη εμφανείς) παραλλαγές.
• Με βάση τη διάρκεια και την κυκλικότητα της ροής.
  • Οξεία (έως 3 μήνες).
  • Παρατεταμένη (περισσότερο από 3 μήνες).
  • Με υποτροπές, εξάρσεις (κλινικές, ενζυματικές).
• Μορφές κατά σοβαρότητα.
  • Φως.
  • Μεσαίου-βαρέος.
  • Βαρύς.
  • Κεραυνοβόλος (κεραυνός).
• Επιπλοκές: οξεία και υποξεία ηπατική δυστροφία με ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και ηπατικού κώματος.
• Αποτελέσματα.
  • Οξεία ηπατίτιδα Β, ανάρρωση, χρόνια ηπατίτιδα Β, θανατηφόρα έκβαση με την ανάπτυξη ηπατικής δυστροφίας.
  • Χρόνια ηπατίτιδα Β: ανάρρωση (αυθόρμητη ορομετατροπή HBsAg/αντι-HBs), ανενεργή φορεία, κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]