Ηπατική εγκεφαλοπάθεια - Αιτίες.

Οξείες ηπατικές παθήσεις και αλλοιώσεις.

1. Οξεία ιογενής ηπατίτιδα Α, Β, C, D, E, G.
2. Οξεία ιογενής ηπατίτιδα που προκαλείται από ιούς έρπητα, λοιμώδη μονοπυρήνωση, Coxsackie, ιλαρά, κυτταρομεγαλοϊό.
3. Ικτερική λεπτοσπείρωση (νόσος Vasiliev-Weil).
4. Ηπατική βλάβη λόγω ρικέτσιας, μυκοπλάσματος, μυκητιασικών λοιμώξεων (σε σοβαρές περιπτώσεις με γενικευμένη βλάβη σε όλα τα όργανα).
5. Σεψαιμία με ηπατικά αποστήματα και πυώδη χολαγγειίτιδα.
6. Το σύνδρομο Reye είναι μια ηπατική διαταραχή με την ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας σε παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 16 ετών, 3-7 ημέρες μετά από ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
7. Τοξίκωση από αλκοόλ.
8. Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα.
9. Βλάβη στο ήπαρ που προκαλείται από βιομηχανικές και παραγωγικές τοξίνες, μικτές τοξίνες, αφλατοξίνες.
10. Οξεία διαταραχή της ηπατικής κυκλοφορίας (οξεία θρόμβωση ηπατικής φλέβας).
11. Οξεία λιπώδης διήθηση ήπατος κατά την εγκυμοσύνη (σύνδρομο Sheehan).
12. Συγκοπή.
13. Δηλητηρίαση από δηλητηριώδη μανιτάρια.

Χρόνιες παθήσεις του ήπατος.

1. Χρόνια ηπατίτιδα (με υψηλό βαθμό δραστηριότητας).
2. Κίρρωση του ήπατος (τελευταία στάδια της νόσου).
3. Κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των χολικών οξέων (προοδευτική ενδοηπατική χολόσταση - νόσος Bieler· κληρονομικό λεμφοίδημα με υποτροπιάζουσα χολόσταση· εγκεφαλοηπατονεφρικό σύνδρομο· σύνδρομο Zellweger).
4. Αιμοχρωμάτωση.
5. Ηπατοφακιδική εκφύλιση (νόσος Wilson-Konovalov).

Κακοήθεις όγκοι ήπατος.

Παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας περιλαμβάνουν:

• κατανάλωση αλκοόλ και φαρμάκων που έχουν ηπατοτοξική και εγκεφαλοτοξική δράση (υπνωτικά, ηρεμιστικά, φυματιώδη, κυτταροστατικά, αναλγητικά κ.λπ.)·
• αναισθησία;
• χειρουργικές επεμβάσεις;
• σχηματισμός μιας πορτοκαλικής αναστόμωσης - σε αυτή την περίπτωση, η αμμωνία και άλλες εγκεφαλοτοξικές ουσίες εισέρχονται από τα έντερα απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος, παρακάμπτοντας το ήπαρ.
• εξωγενής και ενδογενής μόλυνση - σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει αύξηση των καταβολικών αντιδράσεων, η οποία οδηγεί στη συσσώρευση ενδογενούς αζώτου, αυξημένη σύνθεση αμμωνίας. επιπλέον, η υπερθερμία και η υποξία, που είναι εκδηλώσεις λοίμωξης, συμβάλλουν στην τοξίκωση.
• γαστρεντερική αιμορραγία - το χυμένο αίμα είναι ένα υπόστρωμα για τον σχηματισμό αμμωνίας και άλλων εγκεφαλοτοξινών. επιπλέον, η υποογκαιμία, το σοκ, η υποξία επηρεάζουν τη λειτουργία απέκκρισης αζώτου των νεφρών και, έτσι, συμβάλλουν στην αύξηση της περιεκτικότητας σε αμμωνία στο αίμα.
• πρόσληψη περίσσειας πρωτεΐνης με τροφή, η οποία αποτελεί υπόστρωμα για τη σύνθεση αμμωνίας και άλλων εγκεφαλοτοξινών.
• παρακέντηση με εκκένωση μεγάλης ποσότητας ασκιτικού υγρού - η απώλεια ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών προκαλεί και επιδεινώνει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια.
• Η υπερβολική χρήση διουρητικών, η άφθονη διούρηση συνοδεύονται από μειωμένη κυκλοφορία του αίματος σε ζωτικά όργανα, υποογκαιμία, υποκαλιαιμία, αλκάλωση, προνεφρική αζωθαιμία. Η αυθόρμητη αζωθαιμία εμφανίζεται λόγω αυξημένης εντεροηπατικής κυκλοφορίας της ουρίας.
• νεφρική ανεπάρκεια;
• μεταβολική αλκάλωση, στην οποία αυξάνεται η ενεργός διάχυση της ενωμένης αμμωνίας διαμέσου του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.
• δυσκοιλιότητα - η σύνθεση και η απορρόφηση αμμωνίας και άλλων εγκεφαλοτοξινών στο έντερο αυξάνεται λόγω της ανάπτυξης δυσβακτηρίωσης και πεπτικών διαταραχών.
• ανάπτυξη θρόμβωσης πυλαίας φλέβας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, προσθήκη περιτονίτιδας, σημαντική ενεργοποίηση της παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ.

Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας

Οι ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι στα ηρεμιστικά, επομένως η χρήση τους θα πρέπει να αποφεύγεται, εάν είναι δυνατόν. Εάν υπάρχει υποψία υπερβολικής δόσης τέτοιων φαρμάκων στον ασθενή, θα πρέπει να χορηγηθεί ένας κατάλληλος ανταγωνιστής. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να παραμείνει στο κρεβάτι και χρειάζεται να ηρεμήσει, συνταγογραφούνται μικρές δόσεις τεμαζεπάμης ή οξαζεπάμης. Η μορφίνη και η παραλδεΰδη αντενδείκνυνται απολύτως. Η χλωροδιαζεποξείδιο και η ημινευρίνη συνιστώνται σε ασθενείς που πάσχουν από αλκοολισμό με επικείμενο ηπατικό κώμα. Οι ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια αντενδείκνυνται σε φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν ηπατικό κώμα (π.χ. αμινοξέα και διουρητικά για από του στόματος χρήση).

Η έλλειψη καλίου μπορεί να αντισταθμιστεί με χυμούς φρούτων και αναβράζον ή αργά διαλυόμενο χλωριούχο κάλιο. Σε επείγουσα θεραπεία, το χλωριούχο κάλιο μπορεί να προστεθεί σε ενδοφλέβια διαλύματα.

Λεβοντόπα και βρωμοκρυπτίνη

Εάν η πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια σχετίζεται με μια διαταραχή στις ντοπαμινεργικές δομές, τότε η αναπλήρωση των αποθεμάτων ντοπαμίνης στον εγκέφαλο θα πρέπει να βελτιώσει την κατάσταση των ασθενών. Η ντοπαμίνη δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, αλλά ο πρόδρομός της, η λεβοντόπα, μπορεί να το κάνει. Στην οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αυτό το φάρμακο μπορεί να έχει προσωρινή ενεργοποιητική δράση, αλλά είναι αποτελεσματικό μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών.

Η βρωμοκρυπτίνη είναι ένας ειδικός αγωνιστής των υποδοχέων ντοπαμίνης με παρατεταμένη δράση. Όταν χορηγείται σε συνδυασμό με μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες και λακτουλόζη, βελτιώνει την κλινική εικόνα και τα ψυχομετρικά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικά δεδομένα σε ασθενείς με χρόνια πυλαία εγκεφαλοπάθεια. Η βρωμοκρυπτίνη μπορεί να είναι ένα πολύτιμο φάρμακο για επιλεγμένους ασθενείς με χρόνια πυλαία εγκεφαλοπάθεια που δεν αντιμετωπίζεται καλά και είναι ανθεκτική στον περιορισμό των πρωτεϊνών στη διατροφή και στη λακτουλόζη, η οποία έχει αναπτυχθεί στο πλαίσιο σταθερής αντιρρόπησης της ηπατικής λειτουργίας.

Φλουμαζενίλη

Αυτό το φάρμακο είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης και προκαλεί μια προσωρινή, μεταβλητή, αλλά σαφή βελτίωση σε περίπου 70% των ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια που σχετίζεται με ηπατική ανεπάρκεια ή κίρρωση. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν επιβεβαιώσει αυτό το αποτέλεσμα και έχουν δείξει ότι η φλουμαζενίλη μπορεί να επηρεάσει τη δράση των αγωνιστών υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης που σχηματίζονται in situ στον εγκέφαλο στην ηπατική ανεπάρκεια. Ο ρόλος αυτής της ομάδας φαρμάκων στην κλινική πράξη βρίσκεται υπό μελέτη.

Αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας

Η ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας συνοδεύεται από μια αλλαγή στην αναλογία μεταξύ αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας και αρωματικών αμινοξέων. Εγχύσεις διαλυμάτων που περιέχουν υψηλή συγκέντρωση αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται είναι εξαιρετικά αντιφατικά. Αυτό πιθανώς οφείλεται στη χρήση διαφορετικών τύπων διαλυμάτων αμινοξέων σε τέτοιες μελέτες, στις διαφορετικές οδούς χορήγησης και στις διαφορές στις ομάδες ασθενών. Η ανάλυση ελεγχόμενων μελετών δεν μας επιτρέπει να μιλήσουμε κατηγορηματικά για την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Δεδομένου του υψηλού κόστους των ενδοφλέβιων διαλυμάτων αμινοξέων, είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η χρήση τους στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια όταν τα επίπεδα αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας στο αίμα είναι υψηλά.

Παρά το γεγονός ότι ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι τα από του στόματος χορηγούμενα αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, η αποτελεσματικότητα αυτής της δαπανηρής θεραπείας παραμένει αμφιλεγόμενη.

Απόφραξη διακλάδωσης

Η χειρουργική αφαίρεση της πυλαιοκοιλιακής παράκαμψης μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση της σοβαρής πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας που αναπτύχθηκε μετά την τοποθέτησή της. Προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπιάζουσα αιμορραγία, ο οισοφαγικός βλεννογόνος μπορεί να διατομηθεί πριν από την εκτέλεση αυτής της επέμβασης. Εναλλακτικά, η παράκαμψη μπορεί να κλείσει χρησιμοποιώντας χειρουργικές τεχνικές ακτίνων Χ με την εισαγωγή ενός μπαλονιού ή χαλύβδινου πηνίου. Αυτές οι τεχνικές μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για το κλείσιμο αυθόρμητων σπληνονεφρικών παρακάμψεων.

Εφαρμογή τεχνητού ήπατος

Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος που βρίσκονται σε κώμα, δεν χρησιμοποιούνται σύνθετες θεραπείες με τεχνητό ήπαρ. Αυτοί οι ασθενείς είτε βρίσκονται σε τελική φάση είτε εξέρχονται από το κώμα χωρίς αυτές τις μεθόδους. Η θεραπεία με τεχνητό ήπαρ συζητείται στην ενότητα για την οξεία ηπατική ανεπάρκεια.

Μεταμόσχευση ήπατος

Αυτή η μέθοδος μπορεί να αποτελέσει την οριστική λύση στο πρόβλημα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Ένας ασθενής που έπασχε από εγκεφαλοπάθεια για 3 χρόνια παρουσίασε αξιοσημείωτη βελτίωση εντός 9 μηνών μετά τη μεταμόσχευση. Ένας άλλος ασθενής με χρόνια ηπατοεγκεφαλική εκφύλιση και σπαστική παραπληγία παρουσίασε σημαντική βελτίωση μετά από ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη οξείας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος

Ηλεκτρολυτικές ανισορροπίες

• Διουρητικά
• Κάνω εμετό
• Διάρροια

Αιμορραγία

• Κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου
• Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη
• Ρήξεις στο σύνδρομο Mallory-Weiss

Προετοιμασίες

• Διακοπή κατανάλωσης αλκοόλ

Λοιμώξεις

• Αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα
• Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
• Βρογχοπνευμονική λοίμωξη

Δυσκοιλιότητα

Τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες

Η γαστρεντερική αιμορραγία, κυρίως από διασταλμένες οισοφαγικές φλέβες, είναι ένας άλλος κοινός παράγοντας. Οι τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες (ή αίμα σε γαστρεντερική αιμορραγία) και η καταστολή της λειτουργίας των ηπατικών κυττάρων που προκαλείται από αναιμία και μειωμένη ηπατική ροή αίματος συμβάλλουν στην ανάπτυξη κώματος.

Οι ασθενείς με οξεία εγκεφαλοπάθεια δεν ανέχονται καλά τις χειρουργικές επεμβάσεις. Η ηπατική δυσλειτουργία επιδεινώνεται λόγω απώλειας αίματος, αναισθησίας και σοκ.

Η οξεία υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ συμβάλλει στην ανάπτυξη κώματος λόγω της καταστολής της εγκεφαλικής λειτουργίας και της προσθήκης οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας. Τα οπιοειδή, οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά καταστέλλουν την εγκεφαλική δραστηριότητα, η διάρκεια της δράσης τους παρατείνεται λόγω της επιβράδυνσης των διεργασιών αποτοξίνωσης στο ήπαρ.

Η ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας μπορεί να διευκολυνθεί από λοιμώδη νοσήματα, ειδικά σε περιπτώσεις όπου περιπλέκονται από βακτηριαιμία και αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα.

Το κώμα μπορεί να εμφανιστεί λόγω κατανάλωσης τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες ή παρατεταμένης δυσκοιλιότητας.

Η διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση με στεντ (TIPS) προάγει ή επιδεινώνει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια στο 20-30% των ασθενών. Αυτά τα δεδομένα ποικίλλουν ανάλογα με τις ομάδες ασθενών και τις αρχές επιλογής. Όσον αφορά την επίδραση των ίδιων των αναστόμωσης, η πιθανότητα ανάπτυξης εγκεφαλοπάθειας είναι υψηλότερη όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρός τους.

[ 1 ], [ 2 ]