Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή - Θεραπεία

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Στο παρελθόν, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή θεωρούνταν μια πάθηση ανθεκτική στη θεραπεία. Οι παραδοσιακές μέθοδοι ψυχοθεραπείας που βασίζονταν σε ψυχαναλυτικές αρχές σπάνια ήταν επιτυχημένες. Τα αποτελέσματα της χρήσης διαφόρων φαρμάκων ήταν επίσης απογοητευτικά. Ωστόσο, τη δεκαετία του 1980, η κατάσταση άλλαξε λόγω της εμφάνισης νέων μεθόδων συμπεριφορικής θεραπείας και φαρμακοθεραπείας, η αποτελεσματικότητα των οποίων επιβεβαιώθηκε σε μελέτες μεγάλης κλίμακας. Η πιο αποτελεσματική μορφή συμπεριφορικής θεραπείας για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι η μέθοδος της έκθεσης και της πρόληψης της αντίδρασης. Η έκθεση περιλαμβάνει την τοποθέτηση του ασθενούς σε μια κατάσταση που προκαλεί τη δυσφορία που σχετίζεται με τις εμμονές. Ταυτόχρονα, στους ασθενείς δίνονται οδηγίες για το πώς να αντισταθούν στην εκτέλεση ψυχαναγκαστικών τελετουργιών - πρόληψη της αντίδρασης.

Οι κύριες θεραπείες για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι επί του παρόντος η κλομιπραμίνη ή οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs). Η κλομιπραμίνη, όντας τρικυκλική, είναι αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης.

Η σύγχρονη εποχή της φαρμακοθεραπείας της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής ξεκίνησε το δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1960 με την παρατήρηση ότι η κλομιπραμίνη, αλλά όχι άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (όπως η ιμιπραμίνη), ήταν αποτελεσματική στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η κλομιπραμίνη, ένα 3-χλωριούχο ανάλογο της τρικυκλικής ιμιπραμίνης, είναι 100 φορές πιο ισχυρή στην αναστολή της επαναπρόσληψης σεροτονίνης από την αρχική ουσία. Αυτές οι ξεχωριστές κλινικές και φαρμακολογικές ιδιότητες της κλομιπραμίνης οδήγησαν στην υπόθεση ότι η σεροτονίνη παίζει ρόλο στην παθογένεση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Η ανωτερότητα της κλομιπραμίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου και των μη σεροτονινεργικών αντικαταθλιπτικών έχει επιβεβαιωθεί από πολυάριθμες διπλά τυφλές μελέτες. Η επίδραση της κλομιπραμίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έχει μελετηθεί διεξοδικότερα. Η κλομιπραμίνη ήταν το πρώτο φάρμακο που έλαβε έγκριση από τον FDA για χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η δεσμεθυλοκλομιπραμίνη, ο κύριος μεταβολίτης της κλομιπραμίνης, μπλοκάρει αποτελεσματικά την επαναπρόσληψη τόσο της σεροτονίνης όσο και της νορεπινεφρίνης. Με μακροχρόνια θεραπεία, η δεσμεθυλοκλομιπραμίνη φτάνει σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα από το αρχικό φάρμακο. Οι περισσότερες από τις παρενέργειες της κλομιπραμίνης μπορούν να προβλεφθούν με βάση τις αλληλεπιδράσεις της με διάφορους υποδοχείς. Όπως και άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, η κλομιπραμίνη συχνά προκαλεί παρενέργειες λόγω αποκλεισμού των υποδοχέων ακετυλοχολίνης (π.χ. ξηροστομία ή δυσκοιλιότητα). Ωστόσο, η ναυτία και ο τρόμος είναι εξίσου συχνά με την κλομιπραμίνη όσο και με τους SSRIs. Ανικανότητα και ανοργασμία μπορεί επίσης να εμφανιστούν με την κλομιπραμίνη. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για υπνηλία και αύξηση βάρους. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η πιθανότητα η κλομιπραμίνη να παρατείνει το διάστημα QT και να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις. Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων αυξάνεται σημαντικά με δόσεις που υπερβαίνουν τα 250 mg/ημέρα. Η εκούσια χορήγηση υψηλής δόσης κλομιπραμίνης (υπερδοσολογία) μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν διεξαχθεί κλινικές δοκιμές αντικαταθλιπτικών νέας γενιάς που είναι ισχυροί και επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει τη φλουβοξαμίνη, την παροξετίνη, τη σερτραλίνη, τη φλουοξετίνη και την σιταλοπράμη. Σε αντίθεση με την κλομιπραμίνη, κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν χάνει την επιλεκτικότητά του εμποδίζοντας την επαναπρόσληψη σεροτονίνης in vivo. Επιπλέον, σε αντίθεση με την κλομιπραμίνη και άλλα τρικυκλικά, αυτά τα φάρμακα δεν έχουν καμία σημαντική επίδραση στους υποδοχείς ισταμίνης, ακετυλοχολίνης και άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων. Μέχρι σήμερα, κλινικές δοκιμές έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα όλων των υπαρχόντων SSRI στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Όπως και με την κλομιπραμίνη, η φλουβοξαμίνη έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική στη μείωση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων από τη δεσιπραμίνη. Στις ΗΠΑ, ο FDA έχει εγκρίνει τη φλουβοξαμίνη, τη φλουοξετίνη, την παροξετίνη και τη σερτραλίνη για χρήση σε ενήλικες με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η αντι-ιδεοψυχαναγκαστική δράση της φλουβοξαμίνης έχει επίσης επιβεβαιωθεί σε παιδιά. Οι SSRI είναι γενικά καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, η υπνηλία, η αϋπνία, ο τρόμος και η σεξουαλική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα η ανοργασμία. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας και ο κίνδυνος υπερδοσολογίας φαρμάκων είναι χαμηλός.

Τα αντικαταθλιπτικά που δεν μπλοκάρουν σημαντικά την επαναπρόσληψη σεροτονίνης (π.χ., δεσιπραμίνη) είναι γενικά αναποτελεσματικά στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Από αυτή την άποψη, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έρχεται σε έντονη αντίθεση με την κατάθλιψη και τη διαταραχή πανικού, για τις οποίες οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι ανταποκρίνονται εξίσου καλά στα αντικαταθλιπτικά, ανεξάρτητα από τον βαθμό εκλεκτικότητάς τους για την επαναπρόσληψη κατεχολαμινών. Αυτές και άλλες διαφορές προκύπτουν κατά τη σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ECT) στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, την κατάθλιψη και τη διαταραχή πανικού. Ωστόσο, τα ποσοστά αποτελεσματικότητας των SSRI και της κλομιπραμίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι χαμηλότερα από ό,τι στην κατάθλιψη ή τη διαταραχή πανικού. Ενώ η ανταπόκριση στη θεραπεία στην κατάθλιψη και τη διαταραχή πανικού είναι συχνά όλα ή τίποτα, στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι πιο διαβαθμισμένη και συχνά ατελής. Με βάση αυστηρά κριτήρια αποτελεσματικότητας, κλινικά σημαντική βελτίωση με τη θεραπεία με SSRI ή κλομιπραμίνη μπορεί να παρατηρηθεί μόνο στο 40-60% των ασθενών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Ο αποκλεισμός της επαναπρόσληψης σεροτονίνης είναι πιθανό να είναι μόνο το πρώτο βήμα σε μια αλυσίδα διεργασιών που τελικά καθορίζουν την αντι-ιδεοψυχολογική δράση. Με βάση ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε εργαστηριακά ζώα, οι ερευνητές έχουν προτείνει ότι ο μηχανισμός δράσης των SSRIs στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή σχετίζεται με αυξημένη σεροτονινεργική διαβίβαση στον κογχομετωπιαίο φλοιό, η οποία παρατηρείται με τη μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων.

Δεδομένου ότι υπάρχουν επί του παρόντος αρκετοί αποτελεσματικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν διαφέρουν ως προς την αντι-ιδεοληπτική τους δράση, προκειμένου να κάνουμε μια επιλογή. Μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων των πολυκεντρικών δοκιμών δείχνει ότι η κλομιπραμίνη είναι ανώτερη από τη φλουοξετίνη, τη σερτραλίνη και τη φλουβοξαμίνη. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης θα πρέπει να λαμβάνονται με προσοχή, καθώς μπορεί να επηρεάζονται από διαφορές στα χαρακτηριστικά των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στις διαφορετικές δοκιμές. Οι προηγούμενες πολυκεντρικές δοκιμές της κλομιπραμίνης διεξήχθησαν σε μια εποχή που δεν υπήρχαν άλλα αποτελεσματικά φάρμακα, ενώ οι μεταγενέστερες δοκιμές συχνά περιελάμβαναν ασθενείς που ήταν ανθεκτικοί σε άλλα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένης της κλομιπραμίνης). Ο καλύτερος τρόπος για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων είναι η διεξαγωγή μιας τυχαιοποιημένης, διπλά τυφλής δοκιμής. Τα αποτελέσματα αρκετών τέτοιων δοκιμών που συνέκριναν την αποτελεσματικότητα των SSRI και της κλομιπραμίνης έχουν δημοσιευτεί πρόσφατα. Γενικά, αυτές οι δοκιμές δεν βρήκαν πλεονέκτημα της κλομιπραμίνης έναντι των SSRI. Όσον αφορά τις παρενέργειες, τα αποτελέσματα ήταν διαφορετικά. Οι SSRIs προκάλεσαν λιγότερες σοβαρές παρενέργειες από την κλομιπραμίνη και οι SSRIs ήταν γενικά καλύτερα ανεκτοί από την κλομιπραμίνη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αρχική φάση θεραπείας για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Η αναγνώριση και η σωστή διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής είναι το πρώτο βήμα προς τη σωστή θεραπεία αυτής της πάθησης. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή συχνά έχουν συμπτώματα κατάθλιψης και άγχους, και αν ένας γιατρός τους δώσει προσοχή αλλά δεν παρατηρήσει τις εκδηλώσεις της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, τότε η θεραπεία που θα του χορηγήσει θα είναι αναποτελεσματική, καθώς δεν έχουν όλα τα αντικαταθλιπτικά και μόνο λίγα αγχολυτικά (και ακόμη και τότε είναι εξαιρετικά αμφισβητήσιμο) αντι-ιδεοψυχαναγκαστική δράση. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία που είναι αποτελεσματική στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή μπορεί να είναι αναποτελεσματική στη θεραπεία μιας άλλης διαταραχής, όπως οι παραληρητικές διαταραχές στη σχιζοφρένεια ή η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας.

Η θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής θα πρέπει να ξεκινά με 10-12 εβδομάδες λήψης ενός από τους SSRI σε επαρκή δόση. Οι SSRI προτιμώνται επειδή είναι καλύτερα ανεκτοί και ασφαλέστεροι από την κλομιπραμίνη, αλλά δεν είναι κατώτεροι από αυτήν σε αποτελεσματικότητα. Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου από την ομάδα των SSRI, θα πρέπει να εστιάσετε στο προφίλ των αναμενόμενων παρενεργειών και στα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά. Είναι σχεδόν αδύνατο να προβλεφθεί ποιο φάρμακο θα είναι πιο αποτελεσματικό για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Στο αρχικό στάδιο της θεραπείας, το κύριο πρόβλημα είναι να διασφαλιστεί η συμμόρφωση του ασθενούς, πείθοντάς τον να λάβει το φάρμακο σύμφωνα με το προβλεπόμενο σχήμα. Ιδιαίτερες δυσκολίες προκύπτουν λόγω του γεγονότος ότι τα συμπτώματα, αν και μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή δυσφορία και λειτουργική βλάβη, επιμένουν για χρόνια και οι ασθενείς σχεδόν τα συνηθίζουν. Η δόση των SSRI μπορεί να αυξηθεί σταδιακά κάθε 3-4 ημέρες κατά τη διάρκεια της εξωτερικής θεραπείας (και κάπως πιο γρήγορα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας), αλλά εάν εμφανιστούν παρενέργειες (ιδιαίτερα ναυτία), ο ρυθμός αύξησης της δόσης μειώνεται. Η φλουοξετίνη, η παροξετίνη, η σερτραλίνη και η σιταλοπράμη μπορούν να χορηγηθούν μία φορά την ημέρα. Το φυλλάδιο οδηγιών χρήσης συνιστά την έναρξη της κλομιπραμίνης και της φλουβοξαμίνης με δοσολογία δύο φορές την ημέρα, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αυτά τα φάρμακα μπορούν επίσης να χορηγούνται μία φορά την ημέρα, συνήθως το βράδυ, επειδή συχνά προκαλούν καταστολή. Αντίθετα, η φλουοξετίνη έχει ενεργοποιητική δράση, επομένως είναι προτιμότερο να λαμβάνεται το πρωί, ώστε το φάρμακο να μην επηρεάζει τον ύπνο. Εάν εμφανιστεί αϋπνία κατά τη λήψη φλουβοξαμίνης, το σχήμα θα πρέπει να τροποποιηθεί έτσι ώστε το μεγαλύτερο μέρος ή όλη η ημερήσια δόση να χορηγείται το πρωί.

Παρόλο που υπάρχει συμφωνία μεταξύ των ειδικών ότι η επαρκής διάρκεια της αντικαταθλιπτικής αγωγής είναι 10-12 εβδομάδες, υπάρχει μικρότερη συμφωνία σχετικά με το κατάλληλο επίπεδο δόσης. Ορισμένες (αλλά όχι όλες) μελέτες σταθερής δόσης SSRIs και κλομιπραμίνης δείχνουν ότι οι υψηλότερες δόσεις είναι πιο αποτελεσματικές από τις χαμηλότερες δόσεις στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Στην περίπτωση της παροξετίνης, τα 20 mg δεν ήταν ανώτερα από το εικονικό φάρμακο και η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση ήταν 40 mg/ημέρα.

Μελέτες φλουοξετίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έχουν δείξει ότι τα 60 mg/ημέρα είναι πιο αποτελεσματικά από τα 20 mg/ημέρα, αλλά τόσο τα 20 όσο και τα 40 mg/ημέρα ήταν πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, στα 60 mg/ημέρα, η φλουοξετίνη ήταν πιο πιθανό να προκαλέσει παρενέργειες από ό,τι σε χαμηλότερες δόσεις. Στην πράξη, συνιστάται η συνταγογράφηση φλουοξετίνης στα 40 mg/ημέρα για περίπου 8 εβδομάδες - και μόνο τότε η λήψη απόφασης.

Σε περαιτέρω κλιμάκωση της δόσης. Προκειμένου να αξιολογηθεί σωστά η αποτελεσματικότητα ενός συγκεκριμένου φαρμάκου, θα πρέπει να καθοριστούν τα κριτήρια για την επάρκεια της δοκιμαστικής θεραπείας. Η δοκιμαστική θεραπεία με κλομιπραμίνη, φλουβοξαμίνη, φλουοξετίνη, σερτραλίνη, παροξετίνη και σιταλοπράμη θα πρέπει να διαρκεί 10-12 εβδομάδες, με την ελάχιστη ημερήσια δόση του φαρμάκου να είναι 150, 150, 40, 150, 40 και 40 mg αντίστοιχα. Παρόλο που η δοκιμαστική θεραπεία με φλουοξετίνη σε δόση 40 mg/ημέρα για 8-12 εβδομάδες φαίνεται επαρκής, ένα συμπέρασμα σχετικά με την αντοχή στη φλουοξετίνη θα πρέπει να εξαχθεί μόνο αφού η δόση της αυξηθεί στα 80 mg/ημέρα (υπό την προϋπόθεση ότι το φάρμακο είναι καλά ανεκτό).

Μια πολυκεντρική μελέτη φλουβοξαμίνης σε εφήβους και παιδιά ηλικίας 8 ετών και άνω με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έδειξε ότι η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά σε αυτή την ηλικία με δόση 25 mg το βράδυ. Η δόση θα πρέπει στη συνέχεια να αυξάνεται κατά 25 mg κάθε 3-4 ημέρες, μέχρι το μέγιστο των 200 mg/ημέρα. Ξεκινώντας με δόση 75 mg/ημέρα, η φλουβοξαμίνη θα πρέπει να λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα, με το μεγαλύτερο μέρος της δόσης να χορηγείται το βράδυ. Χαμηλότερες δόσεις χρησιμοποιούνται γενικά σε ηλικιωμένα άτομα και ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια.

Μακροχρόνια θεραπεία για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Δεν είναι ακόμη σαφές για πόσο χρονικό διάστημα οι ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή θα πρέπει να λαμβάνουν το φάρμακο αφού έχουν ανταποκριθεί σε μια δοκιμαστική θεραπεία. Στην πράξη, οι περισσότεροι ασθενείς συνεχίζουν να λαμβάνουν το φάρμακο για τουλάχιστον 1 χρόνο και, σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται συνεχής θεραπεία. Το ποσοστό υποτροπών σε περίπτωση απότομης διακοπής ενός αντικαταθλιπτικού για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι πολύ υψηλό - σε ορισμένες μελέτες φτάνει το 90%. Επομένως, απαιτείται μια ειδική ελεγχόμενη μελέτη για να προσδιοριστεί εάν η σταδιακή διακοπή του φαρμάκου για μεγάλο χρονικό διάστημα (π.χ., 6 μήνες ή περισσότερο), όπως συμβαίνει συνήθως στην κλινική πρακτική, οδηγεί σε χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών. Μια εναλλακτική λύση στη σταδιακή αλλά σταθερή διακοπή του φαρμάκου μπορεί να είναι η μείωση της δόσης σε ένα νέο σταθερό επίπεδο. Όπως δείχνουν η κλινική εμπειρία και μια πρόσφατη μελέτη, η δόση συντήρησης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή μπορεί να είναι χαμηλότερη από αυτή που απαιτείται για την επίτευξη του αρχικού θεραπευτικού αποτελέσματος.

Ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν με απότομη διακοπή της κλομιπραμίνης, της παροξετίνης, της φλουβοξαμίνης και της σερτραλίνης. Σύνδρομο στέρησης έχει αναφερθεί σχετικά σπάνια με απότομη διακοπή της φλουοξετίνης, γεγονός που εξηγείται από τον μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής του αρχικού φαρμάκου και του μεταβολίτη του, της νορφλουοξετίνης. Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων κατά τη διακοπή των SSRI είναι μεταβλητό, αλλά συχνότερα περιλαμβάνει συμπτώματα γρίπης, ζάλη, ζάλη, αϋπνία, έντονα όνειρα, ευερεθιστότητα και πονοκέφαλο, τα οποία διαρκούν αρκετές ημέρες, μερικές φορές περισσότερο από 1 εβδομάδα. Αν και δεν αναφέρονται σοβαρές παρενέργειες, αυτά τα συμπτώματα προκαλούν σημαντική ενόχληση στους ασθενείς. Για τη μείωση του κινδύνου συνδρόμου στέρησης, συνιστάται η σταδιακή μείωση της δόσης της κλομιπραμίνης και όλων των SSRI εκτός από τη φλουοξετίνη.

Διόρθωση παρενεργειών

Λόγω της χρόνιας φύσης της νόσου, ακόμη και οι ήπιες παρενέργειες των φαρμάκων μπορούν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στη συμμόρφωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Όπως δείχνει η κλινική εμπειρία, με μακροχρόνια θεραπεία με κλομιπραμίνη, οι ασθενείς παραπονιούνται συχνότερα για αύξηση βάρους, υπνηλία, σεξουαλική δυσλειτουργία (ανικανότητα ή ανοργασμία), ξηροστομία, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα, τρόμο. Κατά τη λήψη κλομιπραμίνης, το επίπεδο των ηπατικών τρανσαμινασών στο αίμα μπορεί να αυξηθεί, επομένως οι ηπατικές εξετάσεις θα πρέπει να διεξάγονται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Οι ίδιες συστάσεις ισχύουν εάν υπάρχει υποψία φαρμακευτικής ηπατίτιδας. Κατά την προσθήκη ενός φαρμάκου που αυξάνει τη συγκέντρωση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών στο πλάσμα, μπορεί να είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση της κλομιπραμίνης. Με τη μακροχρόνια χρήση SSRIs, οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, διαταραχές ύπνου, ανοργασμία, αύξηση βάρους (όχι τόσο συχνή όσο με την κλομιπραμίνη), τρόμο. Η υπνηλία είναι πιο έντονη το πρωί και είναι ιδιαίτερα συχνή κατά τη διάρκεια μονότονων δραστηριοτήτων, όπως η οδήγηση. Δεδομένου ότι οι παρενέργειες είναι συχνά δοσοεξαρτώμενες, το πρώτο βήμα για τη θεραπεία τους είναι η μείωση της δόσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνταγογραφείται ένα επιπλέον φάρμακο για τη διόρθωση της αϋπνίας ή της σεξουαλικής δυσλειτουργίας.

Εάν ένας ασθενής που λαμβάνει SSRI παρουσιάζει αϋπνία, είναι σημαντικό να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι αυτό είναι συνέπεια ανεπαρκούς θεραπείας της συννοσηρής κατάθλιψης ή των επίμονων ιδεοληπτικών σκέψεων. Εάν αποκλειστούν αυτές οι αιτίες, συνιστάται η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου για τη διόρθωση αυτής της παρενέργειας. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντικαταθλιπτικό σε αυτή την περίπτωση είναι η τραζοδόνη, ένα παράγωγο τριαζολοπυριδίνης (50-100 mg το βράδυ), καθώς έχει ηρεμιστική δράση χωρίς να προκαλεί εθισμό. Μια εναλλακτική λύση στην τραζοδόνη μπορεί να είναι μια βενζοδιαζεπίνη με υπνωτική δράση. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η φλουβοξαμίνη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση των τριαζολοβενζοδιαζεπινών στο πλάσμα (π.χ., αλπραζολάμη) αναστέλλοντας τον μεταβολισμό της στο ήπαρ, αλλά δεν επηρεάζει τον μεταβολισμό της λοραζεπάμης. Η ζολπιδέμη διαφέρει δομικά από τις βενζοδιαζεπίνες, αν και είναι αγωνιστής υποδοχέα βενζοδιαζεπίνης. Έχει ένα πλεονέκτημα έναντι των βενζοδιαζεπινών επειδή, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, προκαλεί λιγότερη εξάρτηση και αμνησιακή δράση. Η ανάπτυξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ψυχοτρόπα φάρμακα απαιτεί πάντα μια ολοκληρωμένη εξέταση για τον εντοπισμό της αιτίας της. Σε περιπτώσεις όπου μπορεί να σχετίζεται με τη λήψη φαρμάκων, προσφέρονται αρκετές επιλογές. Έχει αναφερθεί ότι η κυπροεπταδίνη, ένα αντιισταμινικό που επίσης μπλοκάρει τους υποδοχείς 5-HT2, προάγει την αντιστροφή της ανοργασμίας και της καθυστερημένης εκσπερμάτισης που προκαλούνται από σεροτονινεργικά φάρμακα, ιδιαίτερα τη φλουοξετίνη. Ωστόσο, παρατηρείται συχνά υπνηλία κατά τη λήψη κυπροεπταδίνης, η οποία μπορεί να είναι δοσοεξαρτώμενη. Σύμφωνα με μια μικρή ανοιχτή μελέτη, ο ανταγωνιστής των α2-αδρενεργικών υποδοχέων υοχιμβίνη μπορεί να αντισταθμίσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες της κλομιπραμίνης και της φλουοξετίνης στη σεξουαλική σφαίρα. Έχει επίσης περιγραφεί μια περίπτωση υποχώρησης της σεξουαλικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από φλουοξετίνη σε έναν 50χρονο ασθενή με την προσθήκη βουπροπιόνης. Ο μηχανισμός της ευεργετικής επίδρασης της βουπροπιόνης στη σεξουαλική λειτουργία παραμένει ασαφής. Έχει επίσης αναφερθεί μια ευεργετική επίδραση των διακοπών από τα ναρκωτικά, η οποία διαπιστώθηκε σε μια ανοιχτή μελέτη σε 30 ασθενείς με σεξουαλική δυσλειτουργία που προκαλείται από SSRI. Ασθενείς που έλαβαν παροξετίνη και σερτραλίνη, αλλά όχι φλουοξετίνη, ανέφεραν σημαντική βελτίωση στη σεξουαλική λειτουργία μετά από διήμερη διακοπή από τα ναρκωτικά.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Προσεγγίσεις στη θεραπεία ανθεκτικών περιπτώσεων ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής

Παρά τις προόδους στη φαρμακευτική θεραπεία για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, περίπου το 50% των ασθενών δεν καταφέρνουν να επιτύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα με ένα μόνο φάρμακο. Επιπλέον, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται θετικό αποτέλεσμα, μόνο ένα μικρό ποσοστό των συμπτωμάτων μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως. Από αυτή την άποψη, απαιτούνται νέες, πιο προηγμένες προσεγγίσεις στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής που είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία.

Αύξηση της δόσης και αλλαγή του αντικαταθλιπτικού. Εάν ο SSRI ή η κλομιπραμίνη δεν είναι αρκετά αποτελεσματικός, η δόση μπορεί να αυξηθεί στο μέγιστο συνιστώμενο επίπεδο εάν το φάρμακο είναι καλά ανεκτό. Ευτυχώς, οι SSRI είναι γενικά ασφαλείς ακόμη και σε υψηλές δόσεις. Αντίθετα, η κλομιπραμίνη γενικά δεν πρέπει να συνταγογραφείται σε δόση που υπερβαίνει τα 250 mg/ημέρα χωρίς προσεκτική ιατρική παρακολούθηση (π.χ. τακτική καταγραφή ΗΚΓ) και αυστηρές ενδείξεις.

Παρόλο που η βιβλιογραφία συζητά τη σκοπιμότητα συνταγογράφησης SSRI όταν η κλομιπραμίνη είναι αναποτελεσματική, υπάρχουν πολλά παραδείγματα SSRI που μπορούν να βελτιώσουν την κατάσταση ενός ασθενούς όταν ένα άλλο φάρμακο, συμπεριλαμβανομένης της κλομιπραμίνης, έχει αποδειχθεί αναποτελεσματικό. Οι συγγραφείς τέτοιων αναφορών συνιστούν τη συνταγογράφηση ενός νέου SSRI εάν η επαρκής δοκιμαστική θεραπεία με άλλο εκπρόσωπο αυτής της κατηγορίας έχει αποδειχθεί ανεπιτυχής. Εάν το αποτέλεσμα είναι μερικό, συνήθως συνιστάται η μετάβαση σε συνδυαστική θεραπεία. Εάν ο ασθενής δεν ανέχεται έναν από τους SSRI, συνιστάται να δοκιμάσει ένα άλλο φάρμακο, επιλέγοντάς το λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές παρενέργειες.

Εάν οι SSRI ή η κλομιπραμίνη είναι αναποτελεσματικοί, μπορούν να ληφθούν υπόψη άλλες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών. Προκαταρκτικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η βενλαφαξίνη είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Ο αναστολέας της μονοαμινοξειδάσης φαινελζίνη μπορεί επίσης να είναι χρήσιμος στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, αλλά είναι αδύνατο να προβλεφθεί εκ των προτέρων σε ποιους ασθενείς θα είναι αποτελεσματικός με βάση τα κλινικά δεδομένα.

Συνδυαστική θεραπεία: προσθήκη ενός άλλου φαρμάκου σε έναν SSRI ή κλομιπραμίνη.

Εάν η μονοθεραπεία με έναν SSRI ή κλομιπραμίνη έχει οδηγήσει σε μερική μόνο βελτίωση ή εάν δύο κύκλοι δοκιμαστικής θεραπείας με διαφορετικούς SSRI δεν ήταν επιτυχείς, τότε ενδείκνυται συνδυαστική θεραπεία. Σήμερα, οι περισσότερες στρατηγικές συνδυαστικής θεραπείας περιλαμβάνουν την προσθήκη ενός δεύτερου φαρμάκου ικανού να τροποποιήσει τη σεροτονινεργική μετάδοση στον προηγουμένως συνταγογραφούμενο SSRI ή κλομιπραμίνη, όπως τρυπτοφάνη, φενφλουραμίνη, λίθιο, βουσπιρόνη, πινδολόλη ή άλλο SSRI. Είναι επίσης δυνατή η προσθήκη ενός νευροληπτικού.

Μόνο λίγες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί στις οποίες η προσθήκη τρυπτοφάνης, ενός προδρόμου αμινοξέος της σεροτονίνης, ήταν αποτελεσματική. Τα από του στόματος σκευάσματα τρυπτοφάνης δεν χρησιμοποιούνται επί του παρόντος στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω του κινδύνου εμφάνισης ηωσινοφιλικού μυαλγικού συνδρόμου, μιας πολύ σοβαρής ασθένειας του αίματος και του συνδετικού ιστού με δυνητικά θανατηφόρα έκβαση.

Σε μικρές ανοιχτές μελέτες, η προσθήκη d,1-φενφλουραμίνης (Pondimen) ή δεξφενφλουραμίνης (Reduca), οι οποίες ενισχύουν την απελευθέρωση σεροτονίνης και εμποδίζουν την επαναπρόσληψή της, σε SSRIs οδήγησε σε μείωση των συμπτωμάτων της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (OCD). Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες με αυτά τα φάρμακα. Τον Σεπτέμβριο του 1997, ο κατασκευαστής (Wyeth-Ayerst) απέσυρε τα φάρμακα από την αγορά μετά από αναφορές σοβαρών καρδιακών επιπλοκών. Επιπλέον, σοβαρές επιπλοκές όπως πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, νευροτοξικές επιδράσεις και σύνδρομο σεροτονίνης (όταν συνδυάζονται με SSRIs) είναι πιθανές με αυτούς τους παράγοντες.

Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων λιθίου ενισχύει τις επιδράσεις των αντικαταθλιπτικών στην κατάθλιψη. Υποστηρίζεται ότι το λίθιο ενισχύει τις επιδράσεις των αντικαταθλιπτικών ενισχύοντας τη σεροτονινεργική διαβίβαση αυξάνοντας την προσυναπτική απελευθέρωση σεροτονίνης σε ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου. Παρά τις ορισμένες πρώιμες ενθαρρυντικές αναφορές, η αποτελεσματικότητα της χορήγησης συμπληρωμάτων λιθίου στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή δεν έχει επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες μελέτες. Αν και το λίθιο έχει περιορισμένο όφελος στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, μπορεί να είναι χρήσιμο σε επιλεγμένους ασθενείς, ιδιαίτερα σε εκείνους με σημαντικά καταθλιπτικά συμπτώματα.

Σε δύο ανοιχτές μελέτες, η προσθήκη του μερικού αγωνιστή του υποδοχέα 5-HT1 βουσπιρόνης σε προηγουμένως συνταγογραφούμενη φλουοξετίνη οδήγησε σε βελτίωση σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Ωστόσο, αυτά τα ενθαρρυντικά ευρήματα δεν επιβεβαιώθηκαν σε τρεις επόμενες διπλά τυφλές μελέτες. Η προσθήκη βουσπιρόνης μπορεί να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή με ταυτόχρονη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή.

Η πινδολόλη είναι ένας μη επιλεκτικός ανταγωνιστής των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων που έχει επίσης υψηλή συγγένεια για τους υποδοχείς 5-HT1A και αναστέλλει την προσυναπτική δράση των αγωνιστών των υποδοχέων 5-HT1A. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η πινδολόλη μπορεί να αποδυναμώσει ή να ενισχύσει την επίδραση των αντικαταθλιπτικών στην κατάθλιψη. Παρόμοιες μελέτες στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή δεν έχουν ακόμη επιτρέψει την εξαγωγή οριστικού συμπεράσματος, αλλά βρίσκονται σε εξέλιξη πρόσθετες μελέτες.

Σε ορισμένους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή ανθεκτική στη μονοθεραπεία με SSRI, οι γιατροί συνταγογραφούν δύο SSRI ταυτόχρονα. Ωστόσο, αυτή η στρατηγική έχει μικρή εμπειρική ή θεωρητική υποστήριξη. Τα οφέλη από τη συνταγογράφηση δύο SSRI έναντι μιας υψηλής δόσης ενός φαρμάκου είναι δύσκολο να εξηγηθούν με βάση την τρέχουσα κατανόηση της φαρμακοδυναμικής αυτών των παραγόντων. Απαιτούνται διπλά τυφλές, ελεγχόμενες δοκιμές που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα δύο φαρμάκων με μονοθεραπεία υψηλής δόσης SSRI.

Παρόλο που τα αντιψυχωσικά από μόνα τους είναι αναποτελεσματικά στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (OCD), υπάρχουν συσσωρευμένα στοιχεία που δείχνουν ότι ένας συνδυασμός ενός SSRI και ενός αντιψυχωσικού μπορεί να είναι χρήσιμος σε ορισμένους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή που σχετίζεται με τικ. Διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι η προσθήκη αλοπεριδόλης στη φλουβοξαμίνη σε ασθενείς ανθεκτικούς στα αντικαταθλιπτικά μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση. Μία μελέτη τυχαιοποίησε ασθενείς που ήταν ανθεκτικοί στη μονοθεραπεία με φλουβοξαμίνη να λάβουν είτε αλοπεριδόλη είτε εικονικό φάρμακο επιπλέον μιας σταθερής δόσης φλουβοξαμίνης για 4 εβδομάδες. Ο συνδυασμός αλοπεριδόλης και φλουβοξαμίνης είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση των συμπτωμάτων της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής σε ασθενείς με συννοσηρές τικ. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα, το άτυπο νευροληπτικό ρισπεριδόνη (ρισπεριδόνη), το οποίο μπλοκάρει τόσο τους υποδοχείς ντοπαμίνης όσο και της σεροτονίνης 5-HT2, είναι σε θέση να μειώσει την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή όταν προστίθεται σε SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Νέες και πειραματικές θεραπείες για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Υπάρχουν ορισμένες άλλες θεραπείες που χρησιμοποιούνται στην Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (ΙΨΔ). Η πιο σημαντική είναι η ενδοφλέβια κλομιπραμίνη, η μόνη θεραπεία με λίγο-πολύ πειστικά εμπειρικά στοιχεία. Μια πρόσφατη μελέτη έχει ξεκινήσει για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της πρόδρομης ουσίας του «δεύτερου αγγελιοφόρου» ινοσιτόλης στην ΙΨΔ. Κλινικές δοκιμές ανοσοτροποποιητικών παραγόντων (π.χ. πρεδνιζολόνη, πλασμαφαίρεση, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη) ή αντιβακτηριακών παραγόντων (π.χ. πενικιλίνη) βρίσκονται σε εξέλιξη σε ασθενείς με PANDAS.

Οι μη φαρμακολογικές θεραπείες για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή περιλαμβάνουν ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) και νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Η ECT, που θεωρείται η «χρυσή πρότυπη» θεραπεία για την κατάθλιψη, θεωρείται περιορισμένης αξίας στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, παρά τις ανεπίσημες αναφορές για την αποτελεσματικότητά της σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα φάρμακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα οφέλη της ECT ήταν βραχύβια.

Οι σύγχρονες στερεοτακτικές νευροχειρουργικές τεχνικές δεν θα πρέπει να εξισώνονται με τις προηγουμένως χρησιμοποιούμενες μάλλον πρόχειρες νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η στερεοτακτική καταστροφή της δέσμης του προσαγωγίου (προσαγωγοτομή) ή του πρόσθιου σκέλους της εσωτερικής κάψας (καψουλοτομή) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική κλινική βελτίωση σε ορισμένους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, χωρίς σοβαρές παρενέργειες. Ωστόσο, ορισμένα ερωτήματα που σχετίζονται με τη νευροχειρουργική θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής παραμένουν αναπάντητα:

1. Ποια είναι η πραγματική αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας (σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο);
2. Ποια τεχνική (κινγολοτομή, καψουλοτομή, λιμβική λευκοτομή) είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλής;
3. Ποιοι στόχοι είναι οι πιο κατάλληλοι για στόχευση;
4. Είναι δυνατόν να προβλεφθεί η αποτελεσματικότητα των στερεοτακτικών χειρουργικών επεμβάσεων με βάση τα κλινικά δεδομένα;

Προς το παρόν, η στερεοτακτική ψυχοχειρουργική θα πρέπει να θεωρείται ως έσχατη λύση για ασθενείς με σοβαρή ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή που δεν έχουν ανταποκριθεί σε 5 χρόνια τεκμηριωμένης, συνεπούς, επαρκούς θεραπείας με πολλαπλούς SSRI ή κλομιπραμίνη, συμπεριφορική θεραπεία, τουλάχιστον δύο συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα (συμπεριλαμβανομένου ενός συνδυασμού SSRI και συμπεριφορικής θεραπείας), δοκιμή ενός ΜΑΟΙ και ενός νέου αντικαταθλιπτικού (π.χ. βενλαφαξίνη) ή ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) (εάν υπάρχει κατάθλιψη).