Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή: Θεραπεία

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Στο παρελθόν, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή θεωρήθηκε ως μια κατάσταση ανθεκτική στη θεραπεία. Οι παραδοσιακές μέθοδοι ψυχοθεραπείας, με βάση τις ψυχαναλυτικές αρχές, σπάνια έφεραν επιτυχία. Απογοητευμένοι και τα αποτελέσματα της χρήσης διαφόρων φαρμάκων. Ωστόσο, τη δεκαετία του 1980, η κατάσταση άλλαξε εξαιτίας της εμφάνισης νέων μεθόδων συμπεριφορικής θεραπείας και φαρμακοθεραπείας, η αποτελεσματικότητα των οποίων επιβεβαιώθηκε σε μελέτες μεγάλης κλίμακας. Η πιο αποτελεσματική μορφή θεραπείας συμπεριφοράς στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι η μέθοδος των αντιδράσεων έκθεσης και πρόληψης. Η έκθεση συνίσταται στην τοποθέτηση του ασθενούς σε κατάσταση που προκαλεί δυσφορία που συνδέεται με τις εμμονές. Ταυτόχρονα, δίνονται στους ασθενείς οδηγίες για το πώς να αντισταθούν στις καταναγκαστικές τελετουργίες - αποτρέποντας μια αντίδραση.

Τα κύρια εργαλεία για τη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής είναι επί του παρόντος η clomipramine ή οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs). Η κλομιπραμίνη, που έχει τρικυκλική φύση, είναι ένας αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης.

Η σύγχρονη εποχή της φαρμακοθεραπείας στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή άρχισε κατά το δεύτερο ήμισυ της δεκαετίας του '60 με την παρατήρηση ότι κλομιπραμίνη, αλλά όχι άλλες τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (όπως ιμιπραμίνη), είναι αποτελεσματική στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή. Κλομιπραμίνη - 3-hlorovy αναλόγου τρικυκλικά ιμιπραμίνη - 100 φορές ισχυρότερη αναστέλλει σεροτονίνης επαναπρόσληψης από το αρχικό υλικό. Αυτές οι έντονες κλινικές και φαρμακολογικές χαρακτηριστικά των πιθανών κλομιπραμίνης να διατυπώσει μια υπόθεση σχετικά με τον ρόλο της σεροτονίνης στην παθογένεια της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Το πλεονέκτημα της κλομιπραμίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου και των μη σεροτονεργικών αντικαταθλιπτικών επιβεβαιώνεται από πολυάριθμες μελέτες με διπλό-τυφλό έλεγχο. Η επίδραση της κλομιπραμίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έχει μελετηθεί πολύ προσεκτικά. Η κλομιπραμίνη ήταν το πρώτο φάρμακο που εγκρίθηκε από το FDA για χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η δεσμεθυλοκλιμιπραμίνη, ο κύριος μεταβολίτης της κλομιπραμίνης, εμποδίζει αποτελεσματικά την επαναπρόσληψη τόσο της σεροτονίνης όσο και της νορεπινεφρίνης. Με παρατεταμένη θεραπεία, η δεσμεθυλοκλιμιπραμίνη φθάνει υψηλότερη συγκέντρωση στο πλάσμα από την αρχική ουσία. Οι περισσότερες από τις παρενέργειες της κλομιπραμίνης μπορούν να προβλεφθούν από τη σχέση της με διάφορους υποδοχείς. Όπως και άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κλομιπραμίνη όταν εφαρμόζεται συχνά παρατηρούμενες παρενέργειες που προκαλούνται από τον αποκλεισμό των υποδοχέων ακετυλοχολίνης (π.χ., ξηροστομία ή δυσκοιλιότητα). Ταυτόχρονα, η ναυτία και ο τρόμος κατά τη λήψη κλομιπραμίνης παρατηρούνται τόσο συχνά όσο και με SSRIs. Κατά τη λήψη κλομιπραμίνης μπορεί επίσης να εμφανιστεί ανικανότητα και ανορζασμία. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για υπνηλία και αύξηση βάρους. Ιδιαίτερη ανησυχία είναι η πιθανότητα να παρατείνει το διάστημα QT και να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις. Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων αυξάνεται σημαντικά με τη χορήγηση δόσεων που υπερβαίνουν τα 250 mg / ημέρα. Η σκοπούμενη χρήση μιας υψηλής δόσης κλομιπραμίνης (υπερδοσολογία) μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.

Τα τελευταία χρόνια, με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, έχουν διεξαχθεί κλινικές δοκιμές αντικαταθλιπτικών νέας γενιάς, οι οποίες είναι και ισχυροί και επιλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει φλουβοξαμίνη, παροξετίνη, σερτραλίνη, φλουοξετίνη και σιταλοπράμη. Σε αντίθεση με την κλομιπραμίνη, κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν χάνει την εκλεκτικότητα τους, εμποδίζοντας την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης in vivo. Επιπλέον, σε αντίθεση με την κλομιπραμίνη και άλλους τρικυκλικούς παράγοντες, τα φάρμακα αυτά δεν έχουν σημαντική επίδραση στους υποδοχείς ισταμίνης, ακετυλοχολίνης και άλφα-αδρενεργικούς υποδοχείς. Μέχρι σήμερα, οι κλινικές δοκιμές έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή όλων των υφισταμένων SSRIs. Όπως και η κλομιπραμίνη, η φλουβοξαμίνη αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική έναντι των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων από ό, τι η δεσιπραμίνη. Στις ΗΠΑ, ο FDA έχει εγκρίνει τη χρήση φλουβοξαμίνης, φλουοξετίνης, παροξετίνης και σερτραλίνης για ψυχαναγκαστική διαταραχή σε ενήλικες. Το αντιπλημμυρικό αποτέλεσμα της φλουβοξαμίνης επιβεβαιώνεται επίσης στα παιδιά. Οι SSRIs είναι γενικά καλά ανεκτές από τους ασθενείς. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, η υπνηλία, η αϋπνία, οι δονήσεις και η σεξουαλική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα η ανόργαση. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια της θεραπείας και ο κίνδυνος υπερδοσολογίας είναι μικρός.

Τα αντικαταθλιπτικά, τα οποία δεν μπλοκάροντας ουσιαστικά δράση για επαναπρόσληψη της σεροτονίνης (π.χ. δεσιπραμίνη), είναι συνήθως αναποτελεσματική με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή. Από την άποψη αυτή, ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή σε πλήρη αντίθεση με την κατάθλιψη και διαταραχή πανικού, η οποία, όπως η πλειονότητα των μελετών, το ίδιο ανταποκρίνονται καλά στα αντικαταθλιπτικά - ανεξάρτητα από το βαθμό της επιλεκτικότητας της επιρροής τους για την επαναπρόσληψη των κατεχολαμινών. Αυτές και άλλες διαφορές, που ανιχνεύεται από τη συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) σε ιδεο-ψυχαναγκαστική διαταραχή, η κατάθλιψη, και διαταραχή πανικού. Παρόλα αυτά, η αποτελεσματικότητα των SSRI και της κλομιπραμίνης στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι χαμηλότερη από την κατάθλιψη ή την διαταραχή πανικού. Εάν η απάντηση κατάθλιψη και πανικό θεραπεία διαταραχή συχνά έχει το χαρακτήρα του «όλα ή τίποτα», τότε η ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή έχει αποφοιτήσει περισσότερο χαρακτήρα και είναι συχνά ελλιπής. Αν προχωρήσουμε από τα αυστηρά κριτήρια απόδοσης, η κλινικά σημαντική βελτίωση στην αντιμετώπιση των SSRI ή κλομιπραμίνη μπορεί να σημειωθεί μόνο στο 40-60% των ασθενών με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή.

Ο αποκλεισμός της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης είναι πιθανώς μόνο το πρώτο βήμα στην αλυσίδα των διεργασιών, τελικά προκαθορίζοντας το φαινόμενο κατά της εμμονής. Με βάση τα δεδομένα από ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε πειραματόζωα, οι ερευνητές υπέθεσαν ότι ο μηχανισμός της δράσης των SSRI στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή που σχετίζεται με αυξημένη μετάδοση σεροτονίνης στο orbitofrontal φλοιό, η οποία παρατηρείται κατά τη διάρκεια χρόνιας χορήγησης αυτών των φαρμάκων.

Εφόσον υπάρχουν επί του παρόντος αρκετοί αποτελεσματικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, προκειμένου να γίνει μια επιλογή, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν διαφέρουν στην αντι-εμμονή. Μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων πολυκεντρικών μελετών δείχνει ότι η κλομιπραμίνη είναι ανώτερη από την αποτελεσματικότητα της φλουοξετίνης, της σερτραλίνης και της φλουβοξαμίνης. Παρ 'όλα αυτά, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης πρέπει να λαμβάνονται με προσοχή - μπορεί να εξαρτώνται από τα άνισα χαρακτηριστικά των ασθενών που περιλαμβάνονται σε διαφορετικές μελέτες. Παλαιότερες πολυκεντρικές μελέτες της κλομιπραμίνης διεξήχθησαν σε μια εποχή που δεν υπήρχαν άλλοι αποτελεσματικοί παράγοντες, ενώ στις επόμενες μελέτες συμπεριλήφθηκαν συχνά ασθενείς ανθεκτικοί σε άλλα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένης της yyuimipramine). Ο καλύτερος τρόπος σύγκρισης της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων είναι η διεξαγωγή μιας άμεσης, συγκριτικής, τυχαιοποιημένης, διπλής-τυφλής μελέτης. Τα αποτελέσματα πολλών τέτοιων μελετών που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των SSRIs και της clomipramine έχουν πρόσφατα δημοσιευθεί. Γενικά, αυτές οι μελέτες δεν βρήκαν την ανωτερότητα της κλομιπραμίνης έναντι των SSRIs. Όσον αφορά τις παρενέργειες, το αποτέλεσμα ήταν διαφορετικό. Με SSRIs, υπήρχαν λιγότερες σοβαρές παρενέργειες από ό, τι με την clomipramine, και η ανεκτικότητα των SSRI ήταν γενικά καλύτερη από αυτή της clomipramine.

[1], [2], [3]

Η αρχική φάση της θεραπείας για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Η αναγνώριση και η σωστή διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής είναι το πρώτο βήμα προς τη σωστή θεραπεία αυτής της κατάστασης. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή συχνά εντοπίζονται τα συμπτώματα της κατάθλιψης και του άγχους, και αν ο γιατρός δίνει προσοχή σε αυτά, αλλά δεν παρατηρήσετε τις εκδηλώσεις της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, η θεραπεία τους εξουσιοδοτημένους θα είναι αναποτελεσματική, διότι δεν είναι όλα τα αντικαταθλιπτικά, και μόνο μερικά αγχολυτικά (και στη συνέχεια κάτω από μεγάλη ερώτηση) έχουν αντι-εμμονή δραστηριότητα. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία αποτελεσματική στην ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή, μπορεί να είναι αναποτελεσματική στην θεραπευτική αγωγή άλλων διαταραχών, όπως η σχιζοφρένεια, παραληρητικές διαταραχές με ή ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή της προσωπικότητας.

Η θεραπεία για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή θα πρέπει να ξεκινά με μια λήψη 10-12 εβδομάδων ενός από τους SSRI σε επαρκή δόση. Δίνεται προτίμηση στα SSRIs, επειδή είναι καλύτερα ανεκτά και ασφαλέστερα από την κλομιπραμίνη, αλλά όχι κατώτερα από αυτήν στην αποτελεσματικότητα. Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου από την ομάδα SSRI, καθοδηγούνται από το προφίλ των αναμενόμενων παρενεργειών και των φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών. Είναι σχεδόν αδύνατο να προβλεφθεί ποιο φάρμακο ο συγκεκριμένος ασθενής θα είναι πιο αποτελεσματικός στο. Σε πρώιμο στάδιο της θεραπείας, το κύριο πρόβλημα είναι να διασφαλιστεί η συμμόρφωση του ασθενούς, πείθοντάς τον να πάρει το φάρμακο σε αυστηρή συμφωνία με το προβλεπόμενο σχήμα. Ιδιαίτερες δυσκολίες προκύπτουν εξαιτίας του γεγονότος ότι τα συμπτώματα, αν και μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές ενόχληση και λειτουργικές διαταραχές, παραμένουν για χρόνια και οι ασθενείς είναι σχεδόν εξοικειωμένοι με αυτά. SSRI δόση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά κάθε 3-4 ημέρες για θεραπεία εξωτερικών ασθενών (και κάπως ταχύτερη στην αγωγή σε ένα νοσοκομειακό περιβάλλον), αλλά η εμφάνιση των παρενεργειών (ιδίως ναυτία) αυξάνοντας μείωση ρυθμού δόσης. Η φλουοξετίνη, η παροξετίνη, η σερτραλίνη και η σιταλοπράμη μπορεί να χορηγούνται μία φορά την ημέρα. Η ένθετη οδηγία συστήνει την έναρξη της θεραπείας με κλομιπραμίνη και φλουβοξαμίνη από διπλή δόση, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αυτά τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν μία φορά την ημέρα, συνήθως τη νύχτα, καθώς συχνά προκαλούν καταστολή. Αντίθετα, η φλουοξετίνη έχει δράση ενεργοποίησης, επομένως είναι προτιμότερο να το παίρνετε το πρωί έτσι ώστε το φάρμακο να μην ενοχλεί τον ύπνο. Εάν ο ασθενής έπασχε από αϋπνία κατά τη λήψη φλουβοξαμίνης, το σχήμα θα πρέπει να αλλάξει έτσι ώστε το κύριο μέρος της ημερήσιας δόσης ή ολόκληρης της ημερήσιας δόσης να συνταγογραφήθηκε το πρωί.

Παρόλο που υπάρχει συμφωνία μεταξύ των ειδικών ότι η επαρκής διάρκεια της δοκιμαστικής αντικαταθλιπτικής αγωγής πρέπει να είναι 10-12 εβδομάδες, οι απόψεις τους σχετικά με το επίπεδο επαρκούς δόσης είναι λιγότερο σαφείς. Μερικές (αλλά όχι όλες) μελέτες των SSRI και της κλομιπραμίνης, στις οποίες έχουν καθοριστεί δόσεις φαρμάκων, δείχνουν ότι υψηλότερες δόσεις για ψυχαναγκαστική διαταραχή είναι αποτελεσματικότερες από τις χαμηλότερες δόσεις. Στην περίπτωση της παροξετίνης, η δόση των 20 mg δεν υπερέβαινε την αποτελεσματικότητα του εικονικού φαρμάκου και η ελάχιστη αποτελεσματική δόση ήταν 40 mg / ημέρα.

Μελέτες φλουοξετίνης σε ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή έδειξαν ότι μια δόση των 60 mg / ημέρα αποτελεσματικά από ό, τι η δόση των 20 mg / ημέρα, αλλά η δόση των 20 και 40 mg / ημέρα ήταν πιο αποτελεσματικό από το εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, σε δόση 60 mg / ημέρα, η φλουοξετίνη προκάλεσε συχνότερα παρενέργειες σε σχέση με τις χαμηλότερες δόσεις. Στην πράξη, συνιστάται η συνταγογράφηση της φλουοξετίνης σε δόση 40 mg / ημέρα για περίπου 8 εβδομάδες - και μόνο μετά από αυτή τη λήψη απόφασης

Περαιτέρω αύξηση της δόσης. Προκειμένου να αξιολογηθεί σωστά η αποτελεσματικότητα ενός δεδομένου φαρμάκου, πρέπει να καθοριστούν κριτήρια για την επάρκεια της δοκιμαστικής θεραπείας. Trial θεραπεία χλωμιπραμίνη, φλουβοξαμίνη, φλουοξετίνη, σερτραλίνη, παροξετίνη και σιταλοπράμη πρέπει να διαρκεί 10-12 εβδομάδες, θα πρέπει να sootvetstvenno150 η ελάχιστη ημερήσια δόση, 150, 40, 150, 40 και 40 mg. Αν και μια δοκιμή της φλουοξετίνης 40 mg / sutv 8-12 εβδομάδων φαίνεται επαρκής συμπέρασμα σχετικά με την αντοχή σε φλουοξετίνη θα πρέπει να φέρουν μόνο αφού η δόση αυξήθηκε μέχρι 80 mg / ημέρα (υποθέτοντας καλή ανεκτικότητα).

Πολυκεντρική μελέτη της φλουβοξαμίνη σε εφήβους και παιδιά από 8 ετών και άνω με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή έχουν δείξει ότι σε αυτή την ηλικία πρέπει να αρχίσει η θεραπεία με μια δόση 25 mg το βράδυ. Στη συνέχεια, κάθε 3-4 ημέρες η δόση πρέπει να αυξηθεί κατά 25 mg, μέγιστα - έως και 200 mg / ημέρα. Αρχίζοντας σε δόση 75 mg / ημέρα, η φλουβοξαμίνη πρέπει να λαμβάνεται 2 φορές την ημέρα, με το μεγαλύτερο μέρος της δόσης να συνταγογραφείται τη νύχτα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια χρησιμοποιούνται συνήθως χαμηλότερες δόσεις.

Μακροχρόνια θεραπεία της ψυχαναγκαστικής διαταραχής

Παραμένει ασαφές πόσο καιρό ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή θα πρέπει να παίρνουν το φάρμακο αφού έχουν ανταποκριθεί στη δοκιμαστική θεραπεία. Στην πράξη, οι περισσότεροι ασθενείς συνεχίζουν να παίρνουν το φάρμακο για τουλάχιστον 1 χρόνο, σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται μόνιμη θεραπεία. Η πιθανότητα επανεμφάνισης σε περίπτωση αιφνίδιας διακοπής της χρήσης αντικαταθλιπτικών σε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι πολύ υψηλή - σε μερικές μελέτες φθάνει το 90%. Σε σχέση με αυτό απαιτεί ειδικό ελεγχόμενη μελέτη, για να καθοριστεί αν η σταδιακή απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (π.χ., 6 μήνες ή περισσότερο), όπως είναι συνήθως η περίπτωση στην κλινική πρακτική, σε χαμηλότερο επίπεδο της υποτροπής. Μια εναλλακτική λύση στη σταδιακή αλλά σταθερή διακοπή του φαρμάκου μπορεί να είναι η μείωση της δόσης σε ένα νέο σταθερό επίπεδο. Όπως δείχνουν η κλινική εμπειρία και μια πρόσφατη μελέτη, η δόση συντήρησης για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή μπορεί να είναι μικρότερη από την απαιτούμενη για την επίτευξη αρχικού θεραπευτικού αποτελέσματος.

Με την απότομη απομάκρυνση της κλομιπραμίνης, παροξετίνης, φλουβοξαμίνης και σερτραλίνης, είναι πιθανές παρενέργειες. Το σύνδρομο απόσυρσης με απότομη διακοπή της φλουοξετίνης αναφέρθηκε σχετικά σπάνια, γεγονός που οφείλεται σε μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής του πρωτογενούς φαρμάκου και του μεταβολίτη του, της νορφλουοξετίνης. Σύμπτωμα πολύπλοκες περιπτώσεις SSRI είναι μεταβλητή, αλλά πιο συχνά περιλαμβάνουν συμπτώματα γρίπης, ζάλη, ζαλάδα, αϋπνία, έντονα όνειρα, ευερεθιστότητα και πονοκεφάλους, η οποία κράτησε αρκετές ημέρες, μερικές φορές περισσότερο από 1 εβδομάδα. Παρόλο που δεν καταγράφονται σοβαρές παρενέργειες, αυτά τα συμπτώματα προκαλούν σοβαρή δυσφορία στους ασθενείς. Για να μειωθεί ο κίνδυνος συνδρόμου στέρησης, συνιστάται η σταδιακή μείωση της δόσης της κλομιπραμίνης και όλων των SSRIs, με εξαίρεση τη φλουοξετίνη.

Διόρθωση των παρενεργειών

Λόγω της χρόνιας φύσης της ασθένειας, ακόμη και οι ήπιες παρενέργειες των φαρμάκων μπορούν να έχουν σημαντική επίδραση στη συμμόρφωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Όπως φαίνεται από την κλινική εμπειρία με μακροχρόνια θεραπεία με κλομιπραμίνη ασθενείς συχνά διαταράσσουν αύξηση του σωματικού βάρους, υπνηλία, σεξουαλική δυσλειτουργία (ανικανότητα ή ανοργασμία), ξηροστομία, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα, τρόμο. Κατά τη λήψη κλομιπραμίνης είναι δυνατό να αυξηθεί το επίπεδο των ηπατικών τρανσαμινασών στο αίμα, συνεπώς, οι εξετάσεις ήπατος πρέπει να διεξάγονται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Αυτές οι ίδιες συστάσεις σχετίζονται με την υποψία ηπατίτιδας κατά των ναρκωτικών. Όταν προσθέτετε ένα φάρμακο που αυξάνει τη συγκέντρωση στο πλάσμα των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, μπορεί να χρειαστεί να μειώσετε τη δόση της κλομιπραμίνης. Με μακροχρόνια ασθενείς SSRI μπορεί να διαταράξει ημερήσια υπνηλία, διαταραχές του ύπνου, ανοργασμία, αυξημένο σωματικό βάρος (όχι τόσο συχνά όσο κατά τη λήψη κλομιπραμίνη), τρόμος. Η νωθρότητα είναι πιο έντονη το πρωί και είναι ιδιαίτερα εμφανής με μονοτονική δραστηριότητα, για παράδειγμα, όταν οδηγείτε αυτοκίνητο. Επειδή οι παρενέργειες συχνά εξαρτώνται από τη δόση, όταν εμφανίζονται, θα πρέπει πρώτα να μειώσετε τη δόση του φαρμάκου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται συμπληρωματική θεραπεία για να διορθωθεί η αϋπνία ή η σεξουαλική δυσλειτουργία.

Με την παρουσία του ασθενούς που λαμβάνει SSRIs, η αϋπνία είναι σημαντικό να αποκλείσει το ενδεχόμενο να είναι συνέπεια της ανεπαρκούς επεξεργασίας των συνυπάρχουσα κατάθλιψη ή σταθερό ιδεοληψίες. Εάν εξαιρούνται οι λόγοι αυτοί, συνιστάται να συνταγογραφηθεί ένα φάρμακο για τη διόρθωση αυτής της παρενέργειας. Τις περισσότερες φορές σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιήστε αντικαταθλιπτική trazodone, η οποία είναι παράγωγο τριαζολοπυριδίνης (50-100 mg τη νύχτα), επειδή έχει ηρεμιστικό αποτέλεσμα χωρίς να προκαλεί εξάρτηση. Μια εναλλακτική λύση στην τραζοδόνη μπορεί να είναι η βενζοδιαζεπίνη με υπνωτική δράση. Σημειώστε ότι η φλουβοξαμίνη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση στο πλάσμα triazolobenzodiazepinov (π.χ., αλπραζολάμη) με αναστολή του μεταβολισμού της στο ήπαρ, αλλά δεν επηρέασε τον μεταβολισμό της lorazepam. Η ζολπιδέμη είναι δομικά διαφορετική από τις βενζοδιαζεπίνες, αν και είναι ένας αγωνιστής υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Έχει ένα πλεονέκτημα έναντι των βενζοδιαζεπινών, επειδή, σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, προκαλεί λιγότερη εξάρτηση και αμνητική δράση. Η ανάπτυξη της σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που παίρνουν ψυχοτρόπα φάρμακα, απαιτεί πάντοτε μια περιεκτική έρευνα για τον προσδιορισμό της αιτίας της. Στις περιπτώσεις που μπορεί να συνδεθεί με τη λήψη του φαρμάκου, προσφέρετε διάφορες επιλογές δράσης. Ανέφερε ότι κυπροεπταδίνη - αντιισταμινικό, μπλοκάροντας επίσης υποδοχείς 5-ΗΤ2 - προάγει υποστροφή anorgasmia και καθυστερημένη εκσπερμάτιση, που προκαλείται από σεροτονεργικούς παράγοντες, ιδιαίτερα φλουοξετίνη. Ωστόσο, όταν λαμβάνετε κυπροεπταδίνη παρατηρείται συχνά υπνηλία, η οποία μπορεί να εξαρτάται από τη δόση. Σύμφωνα με μια μικρή ανοιχτή μελέτη, ο ανταγωνιστής των α2-αδρενοϋποδοχέα yohimbine μπορεί να εξουδετερώσει τις αρνητικές επιδράσεις στη σεξουαλική σφαίρα της κλομιπραμίνης και της φλουοξετίνης. Περιγράφεται επίσης μια περίπτωση παλινδρόμησης της σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε έναν ασθενή ηλικίας 50 ετών που προκαλείται από τη φλουοξετίνη, με την προσθήκη βουπροπιόνης. Ο μηχανισμός της θετικής επίδρασης της βουπροπιόνης στη σεξουαλική λειτουργία παραμένει ασαφής. Αναφέρθηκε επίσης ότι η θετική επίδραση των ιατρικών διακοπών, η οποία διαπιστώθηκε σε μια ανοιχτή μελέτη σε 30 ασθενείς με σεξουαλική δυσλειτουργία που προκλήθηκαν από SSRIs. Οι ασθενείς που λαμβάνουν παροξετίνη και σερτραλίνη, αλλά όχι φλουοξετίνη, ανέφεραν σημαντική βελτίωση στη σεξουαλική λειτουργία μετά από διήμερες ιατρικές διακοπές.

[4], [5], [6], [7], [8]

Προσεγγίσεις στη θεραπεία ανθεκτικών περιπτώσεων ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής

Παρά την πρόοδο στη φαρμακοθεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, περίπου το 50% των ασθενών αποτυγχάνει να επιτύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα με ένα μόνο φάρμακο. Επιπλέον, ακόμη και στις περιπτώσεις που υπάρχει θετική επίδραση, τα συμπτώματα μπορούν να εξαλειφθούν εντελώς μόνο σε ένα μικρό μέρος αυτών. Από την άποψη αυτή, απαιτούνται νέες, πιο προηγμένες προσεγγίσεις για τη θεραπεία της ψυχαναγκαστικής διαταραχής, ανθεκτικές στη φαρμακευτική θεραπεία.

Αυξήστε τη δόση και αντικαταστήστε το αντικαταθλιπτικό. Εάν η πρόσληψη SSRI ή κλομιπραμίνης δεν είναι αρκετά αποτελεσματική, τότε εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι καλά ανεκτή, η δόση της μπορεί να αυξηθεί στο μέγιστο συνιστώμενο επίπεδο. Ευτυχώς, τα SSRI είναι συνήθως ασφαλή ακόμη και σε υψηλές δόσεις. Αντίθετα, η κλομιπραμίνη δεν πρέπει κανονικά να χορηγείται σε δόση που υπερβαίνει τα 250 mg / ημέρα χωρίς προσεκτική ιατρική παρακολούθηση (π.χ. τακτική καταχώριση ΗΚΓ) και αυστηρές ενδείξεις.

Αν και η βιβλιογραφία συζητά τη σκοπιμότητα της χορήγησης SSRIs με κλομιπραμίνη αναποτελεσματικότητα, υπάρχουν πολλά παραδείγματα για το γεγονός ότι οι SSRI μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς, εάν ένα άλλο φάρμακο, συμπεριλαμβανομένων κλομιπραμίνη, ήταν αναποτελεσματική. Οι συντάκτες αυτών των εκθέσεων συνιστούν το διορισμό ενός νέου SSRI, εάν η κατάλληλη δοκιμαστική θεραπεία από έναν άλλο εκπρόσωπο αυτής της τάξης ήταν ανεπιτυχής. Με μερική επίδραση, κατά κανόνα, συνιστάται η μετάβαση σε θεραπεία συνδυασμού. Εάν ο ασθενής δεν ανέχεται ένα από τα SSRIs, τότε συνιστάται να δοκιμάσετε άλλο φάρμακο, επιλέγοντάς το λαμβάνοντας υπόψη πιθανές παρενέργειες.

Εάν οι SSRI ή η κλομιπραμίνη δεν είναι αποτελεσματικές, μπορούν να συνταγογραφηθούν άλλες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών. Προκαταρκτικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η βενλαφαξίνη είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς με ψυχαναγκαστική διαταραχή. Ο αναστολέας μονοαμινικής οξειδάσης της φαινελζίνης μπορεί επίσης να είναι χρήσιμος στην ψυχαναγκαστική διαταραχή, αλλά είναι αδύνατο να προβλεφθεί εκ των προτέρων ποιος από τους ασθενείς θα είναι αποτελεσματικός σύμφωνα με τα κλινικά δεδομένα.

Συνδυαστική θεραπεία: η προσθήκη σε SSRIs ή η κλομιπραμίνη ενός άλλου φαρμάκου.

Αν η μονοθεραπεία με SSRI ή κλομιπραμίνης οδήγησε σε μερική μόνο βελτίωση ή αν τα δύο μαθήματα της θεραπείας δοκιμή διαφορετικών SSRIs ήταν ανεπιτυχείς, είναι ένας συνδυασμός θεραπείας. Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες από τις στρατηγικές της θεραπείας συνδυασμού περιλαμβάνει την προσθήκη στο προηγουμένως ορισθεί SSRIs ή κλομιπραμίνη δεύτερο φάρμακο ικανό να διαμόρφωση της σεροτονεργικής διαβίβασης, όπως η τρυπτοφάνη, φαινφλουραμίνη, λίθιο, βουσπιρόνη, πινδολόλη ή άλλα SSRIs. Πιθανό και την προσθήκη ενός αντιψυχωσικού.

Έχουν περιγραφεί μόνο μεμονωμένες περιπτώσεις, στις οποίες η προσθήκη τρυπτοφάνης, του προδρόμου αμινοξέος της σεροτονίνης, ήταν αποτελεσματική. Επί του παρόντος, τα από του στόματος φάρμακα τρυπτοφάνης δεν χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ λόγω του κινδύνου εμφάνισης ηωσινοφιλικού μυαλγικού συνδρόμου - μια πολύ σοβαρή ασθένεια του αίματος και του συνδετικού ιστού με πιθανή θανατηφόρο έκβαση.

Σε μια μικρή προσθήκη ανοικτή μελέτη για να SSRIs d, 1-φενφλουραμίνη (pondimena) ή δεξφενφλουραμίνη (Redux) ενίσχυση απελευθέρωση σεροτονίνης και κλείδωμα επαναπρόσληψης της, οδήγησε σε βελτίωση των συμπτωμάτων της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες για τα φάρμακα αυτά. Τον Σεπτέμβριο του 1997, ο κατασκευαστής (Wyeth-Ayerst) απέσυρε τα φάρμακα από την αγορά αφού ανέφερε σοβαρές καρδιακές επιπλοκές. Επιπλέον, όταν χρησιμοποιούνται οι ουσίες αυτές είναι δυνατόν τέτοιες σοβαρές επιπλοκές όπως πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, νευροτοξικές επιδράσεις και σύνδρομο σεροτονίνης (όταν συνδυάζεται με έναν SSRI).

Έχει αποδειχθεί ότι η προσθήκη ενός φαρμάκου λιθίου ενισχύει τη δράση των αντικαταθλιπτικών στην κατάθλιψη. Προτείνεται ότι το λίθιο ενισχύει τη δράση των αντικαταθλιπτικών, ενισχύοντας τη σεροτονινεργική μετάδοση αυξάνοντας την προσυναπτική απελευθέρωση της σεροτονίνης σε ορισμένα μέρη του εγκεφάλου. Παρά τις αρκετές έγκαιρες ενθαρρυντικές αναφορές, η αποτελεσματικότητα της προσθήκης λιθίου στην ψυχαναγκαστική διαταραχή δεν έχει επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες μελέτες. Αν και γενικά η αποτελεσματικότητα του λιθίου στην ψυχαναγκαστική διαταραχή είναι μικρή, μπορεί να είναι χρήσιμη σε ορισμένους ασθενείς, ειδικά εάν υπάρχει έντονη καταθλιπτική συμπτωματολογία.

Σε δύο ανοικτές μελέτες, η προσθήκη ενός μερικού αγωνιστή της βουσπιρόνης υποδοχέα 5-ΗΤ1 στην προηγουμένως συνταγογραφούμενη φλουοξετίνη έχει οδηγήσει σε βελτίωση σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Ωστόσο, αυτά τα ενθαρρυντικά δεδομένα δεν επιβεβαιώθηκαν σε τρεις μετέπειτα μελέτες με διπλό-τυφλό έλεγχο. Η προσθήκη μπουσπιρόνης μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με ψυχαναγκαστική διαταραχή παρουσία μιας ταυτόχρονης γενικευμένης αγχώδους διαταραχής.

Πινδολόλης - μη επιλεκτικός ανταγωνιστής β-αδρενοϋποδοχέα, η οποία έχει επίσης υψηλή συγγένεια προς τους υποδοχείς 5-ΗΤ1Α και αποκλεισμού προσυναπτική αγωνιστές δράση των υποδοχέων 5-ΗΤ1Α. Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι η πινδολόλη μπορεί να μειώσει ή να ενισχύσει την επίδραση των αντικαταθλιπτικών στην κατάθλιψη. Παρόμοιες μελέτες στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή δεν έχουν ακόμη καταλήξει σε οριστικό συμπέρασμα, αλλά διεξάγονται περισσότερες έρευνες.

Μερικοί ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ανθεκτικοί στη μονοθεραπεία SSRI, οι γιατροί συνταγογραφούν ταυτόχρονα δύο SSRIs. Ωστόσο, αυτή η στρατηγική είναι ελάχιστα τεκμηριωμένη τόσο εμπειρικά όσο και θεωρητικά. Τα πλεονεκτήματα της συνταγογράφησης δύο παρασκευασμάτων SSRIs πριν από μια υψηλή δόση ενός φαρμάκου είναι δύσκολο να εξηγηθούν, βασισμένα σε σύγχρονες ιδέες σχετικά με τη φαρμακοδυναμική αυτών των φαρμάκων. Απαιτούνται διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες μελέτες που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα της λήψης δύο φαρμάκων με μονοθεραπεία SSRI σε υψηλή δόση.

Αν και από τα ίδια τα αντιψυχωτικά στην OCD είναι αναποτελεσματικά, τη συλλογή δεδομένων, ότι ο συνδυασμός ενός SSRI και ενός αντιψυχωσικού μπορεί να είναι χρήσιμη σε ορισμένους ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές που σχετίζονται με τικ. Όπως δείχνουν οι διπλά τυφλές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, η προσθήκη αλοπεριδόλης στη φλουβοξαμίνη σε ασθενείς που είναι ανθεκτικές σε αντικαταθλιπτικό μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση. Σε μία μελέτη, τυχαιοποιήθηκε η τυχαιοποίηση των ασθενών που ήταν ανθεκτικές στη μονοθεραπεία με φλουβοξαμίνη. Κατά τη διάρκεια των επόμενων 4 εβδομάδων, οι ασθενείς εκτός από μια σταθερή δόση φλουβοξαμίνης έλαβαν αλοπεριδόλη ή εικονικό φάρμακο. Αποδείχθηκε ότι ο συνδυασμός αλοπεριδόλης και φλουβοξαμίνης οδήγησε σε μια πιο σημαντική μείωση των συμπτωμάτων της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής σε ασθενείς με συνωστισμένες τικ. Σύμφωνα με προκαταρκτικά στοιχεία, άτυπο νευροληπτικό peridon Εικ (rispolept) αποκλεισμού τόσο της ντοπαμίνης και της σεροτονίνης 5-ΗΤ2 υποδοχείς, είναι ικανό να μειώνει ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή κατά την προσθήκη σε SSRIs.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Νέες και πειραματικές μέθοδοι για τη θεραπεία της ψυχαναγκαστικής διαταραχής

Όταν χρησιμοποιείται ψυχαναγκαστική διαταραχή και μια σειρά άλλων μεθόδων θεραπείας. Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να αναφερθεί η ενδοφλέβια χορήγηση κλομιπραμίνης - η μόνη μέθοδος της οποίας η αποτελεσματικότητα επιβεβαιώνεται από περισσότερο ή λιγότερο πειστικά εμπειρικά δεδομένα. Πρόσφατα, με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ξεκίνησε μια μελέτη σχετικά με την αποτελεσματικότητα του προκατόχου του inositol του "δεύτερου διαμεσολαβητή". Επί του παρόντος, οι κλινικές δοκιμές εκτελούνται ανοσορυθμιστικοί παράγοντες (π.χ., πρεδνιζολόνη, πλασμαφαίρεση, σε / ανοσοσφαιρίνης) ή αντιβακτηριακούς παράγοντες (π.χ., πενικιλλίνη) σε ασθενείς με PANDAS.

Μη φαρμακολογικές μέθοδοι για τη θεραπεία ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής περιλαμβάνουν ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) και νευροχειρουργικές παρεμβάσεις. Η ECT, που θεωρείται το "χρυσό πρότυπο" για τη θεραπεία της κατάθλιψης, θεωρείται ότι έχει περιορισμένη αξία στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, παρά τις αναφορές της αποτελεσματικότητάς της σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη φαρμακευτική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το θετικό αποτέλεσμα της ECT ήταν βραχύβια.

Οι σύγχρονες στερεοταξικές νευροχειρουργικές μέθοδοι δεν θα πρέπει να εξομοιωθούν με παλαιότερα χρησιμοποιούμενες μάλλον ακατέργαστες νευροχειρουργικές παρεμβάσεις. Πρόσφατες μελέτες προτείνουν ότι στερεοτακτική καταστροφή της μέσης ακτίνας (cingulotomy) ή πρόσθιο τμήμα του μηρού της εσωτερικής κάψουλας (καψουλοτομή) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική κλινική βελτίωση σε ορισμένους ασθενείς με ιδεο-ψυχαναγκαστική διαταραχή, δεν συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες. Παρ 'όλα αυτά, ορισμένα ερωτήματα που σχετίζονται με τη νευροχειρουργική αντιμετώπιση της ιδεοληπτικής-ψυχαναγκαστικής διαταραχής παραμένουν αναπάντητα:

1. Ποια είναι η πραγματική αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας (σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο);
2. ποια μέθοδος (tsingolotomiya, capsulotomy, limbic leukotomy) είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλή;
3. ποιοι είναι οι καταλληλότεροι στόχοι;
4. είναι δυνατόν να προβλεφθεί η αποτελεσματικότητα των στερεοτακτικών λειτουργιών βάσει κλινικών δεδομένων;

Επί του παρόντος, η στερεοτακτική ψυχοχειρουργικής πρέπει να θεωρηθεί ως η τελευταία ευκαιρία για να βοηθήσει τους ασθενείς με σοβαρή ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή που δεν έχουν ανταποκριθεί στην συνεχώς πραγματοποιούνται πάνω από 5 χρόνια τεκμηριώνεται επαρκής θεραπεία πολλών SSRIs ή κλομιπραμίνη, τα ποσοστά της συμπεριφορικής θεραπείας για τουλάχιστον δύο συστήματα συνδυασμένης θεραπείας (συμπεριλαμβανομένου συνδυασμού SSRIs και συμπεριφορικής θεραπείας), δοκιμαστική θεραπεία του ΜΑΟΙ και ένα νέο αντικαταθλιπτικό (π.χ. βενλαφαξίνη), ST (με κατάθλιψη).