Χρήση ωμέγα-3 PUFAs σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση που σχετίζεται με μεταβολικό σύνδρομο και συνοδό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Από τη δεκαετία του 1970, τα ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (ω-3 PUFA) έχουν προσελκύσει το ενδιαφέρον των καρδιολόγων μετά τη δημοσίευση σημαντικών επιδημιολογικών μελετών που αποκάλυψαν χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD) που προκαλούνται από αθηροσκλήρωση και θρόμβωση στον πληθυσμό των ανθρώπων που τρώνε θαλασσινά (Εσκιμώοι της Γροιλανδίας, ιθαγενείς της Τσουκότκα). Η μη φυσιολογική διατροφή των σύγχρονων ανθρώπων επιταχύνει την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου (CHD), επιδεινώνοντας ισχυρούς παράγοντες κινδύνου για CHD όπως η υπερλιποπρωτεϊναιμία, η αρτηριακή υπέρταση (AH) και το υπερβολικό βάρος.

Αρκετές κλινικές, πειραματικές και επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η πρόσληψη ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων έχει ευεργετική επίδραση στην πορεία της αθηροσκλήρωσης και επιβραδύνει την εξέλιξή της. Η ημερήσια πρόσληψη 1-2 g ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ).

Μέχρι σήμερα, έχουν συσσωρευτεί επαρκή δεδομένα από επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες μεταξύ και εντός του πληθυσμού, που δείχνουν ότι η κατανάλωση αυξημένων ποσοτήτων ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων συνοδεύεται από αλλαγή στο φάσμα των λιπιδίων του ορού του αίματος, κυρίως μείωση του επιπέδου των τριγλυκεριδίων (TG) και των λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL), καθώς και μείωση της θρομβογένεσης λόγω της καταστολής της συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων λόγω της συμφωνίας των ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων με το αραχιδικό οξύ, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα που προκαλούνται από αθηροθρόμβωση.

Ωστόσο, παρά τις ευνοϊκές αλλαγές στα λιπίδια, τις προσταγλανδίνες και άλλους ιστικούς παράγοντες, έχουν εκφραστεί ορισμένες ανησυχίες σχετικά με τη χρήση ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ). Συγκεκριμένα, έχουν αναφερθεί σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα σε αυτούς τους ασθενείς, οι οποίες απαιτούν αυξημένες δόσεις ινσουλίνης ή από του στόματος υπογλυκαιμικού παράγοντα. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι στους ανθρώπους, ο εμπλουτισμός των κυτταρικών μεμβρανών με ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μπορεί να βελτιώσει τη δράση της ινσουλίνης στους περιφερειακούς ιστούς.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της σκοπιμότητας χρήσης ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων ως μέρος της τυπικής θεραπείας σε ασθενείς με υπέρταση σταδίου II που σχετίζεται με μεταβολικό σύνδρομο (MS) και συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Εξετάστηκαν συνολικά 42 ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση σταδίου II, σκλήρυνση κατά πλάκας και συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 58,0±1,3 έτη, η διάρκεια της υπέρτασης ήταν 8-10 έτη (9±1,43) και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ήταν 7-12 έτη (9±3,8). Ο βαθμός υπέρτασης αξιολογήθηκε σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες για τη Διαχείριση της Υπέρτασης (2007). Η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 βασίστηκε στον προσδιορισμό της γλυκόζης νηστείας και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbAlc) στο αίμα. Η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας καθορίστηκε σύμφωνα με τα κριτήρια της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων του Εθνικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος των ΗΠΑ (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Σύμφωνα με το θεραπευτικό σχήμα, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Στους ασθενείς της ομάδας 1 (n = 21) μαζί με την τυπική θεραπεία χορηγήθηκε ένα φάρμακο που περιείχε ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα - omacor σε δόση 1 g/ημέρα. Οι ασθενείς της ομάδας 2 (n = 21) έλαβαν τυπική θεραπεία για υπέρταση με ταυτόχρονο σακχαρώδη διαβήτη. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, οι ασθενείς έλαβαν νεμπιβαλόλη (νεμπιλέτη), φοσινοπρίλη (μονοπρίλη), αμαρύλ Μ (γλιμεπιρίδη και μετφορμίνη). Η διάρκεια της θεραπείας ήταν 4 μήνες.

Τα κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, ιστορικό οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, νεφρική ανεπάρκεια, αλλεργία ή δυσανεξία σε φάρμακα.

Για μια συγκριτική αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, οι ασθενείς εξετάστηκαν πριν από τη θεραπεία και 4 μήνες μετά την έναρξη της λήψης του φαρμάκου (μετά το τέλος της θεραπείας).

Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ιατρική συνέντευξη και κλινική εξέταση. Ελήφθησαν υπόψη οι ακόλουθες παράμετροι: ημερομηνία γέννησης (ηλικία), φύλο, βάρος, ύψος, υπολογιζόμενος δείκτης Quetelet - δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), παρουσία παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων, διάρκεια της υποκείμενης νόσου, ταυτόχρονη θεραπεία, συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ και ΔΑΠ), μεταβλητότητα ΣΑΠ και ΔΑΠ (VarSBP και VarDBP), καρδιακός ρυθμός (HR) ανά λεπτό.

Η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε χρησιμοποιώντας υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο με τον ασθενή σε καθιστή θέση. Η καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης πραγματοποιήθηκε επίσης χρησιμοποιώντας τη συσκευή Cardiette bp one.

Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε γενική αίματος και ανάλυση ούρων, προσδιορίστηκαν οι παράμετροι του φάσματος των λιπιδίων του αίματος: ολική χοληστερόλη (TC, mg/dl), χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL-C, mg/dl), χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) και TG, mg/dl, υπολογίστηκε ο δείκτης αθηρογένεσης (AI), μετρήθηκαν τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας (mg/dl) και η HbAlc (%).

Η μελέτη των λειτουργικών και δομικών παραμέτρων της καρδιάς πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογράφημα.

Για την ανάλυση δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι περιγραφικής στατιστικής - μέσος όρος (M) και τυπική απόκλιση. Για τη σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών, χρησιμοποιήθηκε το t-test του Student για μη σχετιζόμενα δείγματα και το τεστ του Fisher για την καθημερινή παρακολούθηση. Η τιμή p < 0,05 έγινε δεκτή ως δείκτης αξιοπιστίας των διαφορών.

Παρακολουθήθηκε η δυναμική της μεταβολής στο ημερήσιο προφίλ της αρτηριακής πίεσης. Ο ημερήσιος ρυθμός της αρτηριακής πίεσης μειώθηκε πιο έντονα στην Ομάδα Ι. Όπως είναι γνωστό, η αστάθεια και η αντίσταση - η σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης διαπιστώνεται με τον προσδιορισμό του δείκτη χρόνου (TI), ο οποίος, σύμφωνα με διάφορα δεδομένα, δεν υπερβαίνει το 10-25% σε υγιή άτομα. Η σταθερή αρτηριακή υπέρταση διαγιγνώσκεται με TI τουλάχιστον 50% κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας.

Η ανάλυση των δεδομένων δείχνει ότι οι δείκτες της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVSBP), της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVDBP) (ημέρας και νύχτας) σε ασθενείς της ομάδας Ι (με την προσθήκη omacor στην τυπική θεραπεία) και της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVDADDN), της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVDADDN), της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVSADN) σε ασθενείς της ομάδας II μειώνονται στατιστικά σημαντικά (p < 0,001). Ταυτόχρονα, υπάρχει τάση σταθεροποίησης της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς της ομάδας Ι και σημαντική μείωση της ενδοφλέβιας αρτηριακής πίεσης (IVDADDN) και στις δύο ομάδες.

Μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 13% τη νύχτα («dipper») παρατηρήθηκε σε 8 (38,95%) ασθενείς στην Ομάδα Ι και καταγράφηκε σε 3 ασθενείς (14,3%) στην Ομάδα II. Στην Ομάδα Ι, η αρτηριακή πίεση μειώθηκε ελαφρώς σε έναν ασθενή (4,8%) - «pop dipper» (μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης), και στην Ομάδα II - σε 2 (9,6%), υπερβολική μείωση («overdipper») καταγράφηκε σε 4 (19,2%) ασθενείς, και υπερβολική ΣΑΠ τη νύχτα σε σχέση με το επίπεδο ημέρας («νυχτερινή κορύφωση») παρατηρήθηκε σε 9 (42,9%) ασθενείς.

Στους ασθενείς της ομάδας Ι, η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της ημέρας μειώθηκε σημαντικά (p < 0,01), ενώ η μείωσή της τη νύχτα ήταν ασήμαντη (p > 0,05).

Στην ομάδα II των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με σύνθετα τυποποιημένα φάρμακα, παρά τις βελτιώσεις στη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης, τα δεδομένα που ελήφθησαν ήταν στατιστικά ασήμαντα.

Κατά τη σύγκριση των ημερήσιων δεικτών ρυθμού αρτηριακής πίεσης πριν και μετά τη θεραπεία, διαπιστώθηκε σημαντική (p < 0,001) μείωση στις τιμές SBPcp, DBPcp (ημέρα και νύχτα), VarSBPdn και VarDABPdn στην Ομάδα Ι, με σημαντική διαφορά μεταξύ των δεδομένων των Ομάδων Ι και II. Η παρατηρούμενη μείωση στις τιμές VarSBPn και VarDABPn σε ασθενείς των Ομάδων Ι και II ήταν ασήμαντη (p > 0,05).

Στην αρχή της θεραπείας, μαζί με το αυξημένο ημερήσιο προφίλ αρτηριακής πίεσης, καταγράφηκε υπερτριγλυκεριδαιμία, αύξηση της TC, της LDL, της VLDL, της γλυκόζης νηστείας και της HbAlc στο αίμα και στις δύο ομάδες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, διαπιστώθηκε μείωση στο επίπεδο της TC σε όλους τους εξεταζόμενους ασθενείς. Οι δείκτες TC στις ομάδες I και II μειώθηκαν από 230,1±6,2 σε 202,4±6,5 (p < 0,01) και από 230,0±6,2 σε 222,1±5,9 (p > 0,05), αντίστοιχα.

Η υπερτριγλυκεριδαιμία είναι μια από τις πιο χαρακτηριστικές ποσοτικές αλλαγές στις λιποπρωτεΐνες. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ των TG και της VLDL, την οποία και εμείς διαπιστώσαμε.

Κατά τη διάρκεια της μελέτης, ανιχνεύθηκαν ανωμαλίες στο λιπιδαιμικό προφίλ του αίματος με τη μορφή ποιοτικών και ποσοτικών αλλαγών στις λιποπρωτεΐνες και στις δύο ομάδες. Η θεραπεία και στις δύο ομάδες μείωσε το επίπεδο της TC, της LDL, της VLDL, των TG, αύξησε το επίπεδο της HDL, ενώ σε ασθενείς που έλαβαν omacor μαζί με την τυπική θεραπεία, τα δεδομένα που ελήφθησαν ήταν αξιόπιστα.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης, ένας ασθενής στην Ομάδα II εμφάνισε έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο στηθάγχης επιδεινώθηκε και η αρτηριακή πίεση δεν ανταποκρίθηκε στη θεραπεία. Δεν παρατηρήθηκε θνησιμότητα σε καμία από τις ομάδες κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης.

Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν υποδεικνύουν θετική επίδραση της θεραπείας στην αρτηριακή πίεση και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, σε ασθενείς που έλαβαν omacor παράλληλα με την τυπική θεραπεία, η αρτηριακή πίεση μειώθηκε στο επίπεδο-στόχο.

Είναι γνωστό ότι η μειωμένη αγγειακή ενδοθηλιακή λειτουργία εντοπίζεται σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα που προκαλούνται από αθηροσκλήρωση. Τα ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα έχουν άμεση επίδραση στην αγγειοκινητική λειτουργία του ενδοθηλίου και μπορούν να προκαλέσουν μέτρια μείωση της αρτηριακής πίεσης. Συνήθως παρατηρείται μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 2-5 mm Hg, η επίδραση μπορεί να είναι ισχυρότερη σε υψηλότερα αρχικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης και να εξαρτάται από τη δόση. Η χρήση ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μειώνει την αγγειοσπαστική απόκριση στη δράση των κατεχολαμινών και, πιθανώς, της αγγειοτενσίνης. Αυτές οι επιδράσεις συμπληρώνουν την αντιυπερτασική δράση της αντιυπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής.

Στη μελέτη μας, παρατηρήθηκε αξιόπιστη μείωση στο λιπιδαιμικό προφίλ και στον μεταβολισμό των υδατανθράκων (επίπεδο γλυκόζης και HbAlc) κατά τη χρήση ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων - omacor. Η τυπική θεραπεία στην Ομάδα II δεν είχε αξιόπιστη επίδραση στη συγκέντρωση TC στον ορό.

Τα ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα προάγουν τη λειτουργική δράση της HDL στην αντίστροφη μεταφορά της χοληστερόλης από τους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του αρτηριακού τοιχώματος, στο ήπαρ, όπου η χοληστερόλη καταβολίζεται σε χολικά οξέα (ΧΟ). Στα VLDL, τα ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα εμπλουτίζουν τα TG, λιποπρωτεΐνες με το καλύτερο υπόστρωμα για το ένζυμο λιποπρωτεϊνική λιπάση, γεγονός που εξηγεί το χαμηλό επίπεδο TG σε άτομα που καταναλώνουν ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Έτσι, άτομα από έναν πληθυσμό που καταναλώνει περισσότερα θαλασσινά προφανώς αναπτύσσουν αντιαθηρογόνες ιδιότητες στο σύστημα μεταφοράς λιπιδίων. Επίσης, η παρουσία ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε σωματίδια λιποπρωτεϊνών αυξάνει την απομάκρυνση των VLDL από τους υποδοχείς από την κυκλοφορία του αίματος τόσο από το ήπαρ όσο και από τους περιφερικούς ιστούς και τέλος αυξάνει την απέκκριση των προϊόντων ΧΟ του καταβολισμού της χοληστερόλης με το εντερικό περιεχόμενο. Ένας από τους μηχανισμούς των ωμέγα-3 PUFA είναι η επίδραση στη σύνθεση των TG και VLDL που είναι εμπλουτισμένα με αυτά στο ήπαρ, ως αποτέλεσμα της οποίας η περιεκτικότητα αυτών των δυνητικά αθηρογόνων λιπιδικών ενώσεων στο πλάσμα του αίματος μειώνεται όταν τα ωμέγα-3 PUFA, τα οποία καταναλώνονται κυρίως με την τροφή, ενσωματώνονται σε αυτά. Υψηλότερες δόσεις έχουν ισχυρότερη επίδραση, για παράδειγμα, 4 g / ημέρα μειώνουν το επίπεδο των τριγλυκεριδίων (TG) κατά 25-40%. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία στις συστάσεις της του 2003 υποδεικνύει ότι ένα ημερήσιο συμπλήρωμα 2-4 g εικοσαπενταενοϊκού και δοκοσαλεξικού οξέος μπορεί να μειώσει το επίπεδο των TG κατά 10-40%. Η εργασία σημείωσε ότι σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, τα επίπεδα των TG μειώνονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Μαζί με τη μείωση των επιπέδων των TG, τα ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα προκαλούν αύξηση της αντιαθηρογόνου HDL-C κατά 1-3%.

Σύμφωνα με τα εργαστηριακά δεδομένα που ελήφθησαν στο τέλος της μελέτης μας, οι αλλαγές στις παραμέτρους γλυκαιμικού ελέγχου και στις δύο ομάδες ήταν οι ίδιες. Αποδείχθηκε ότι το φάρμακο omacor δεν προκαλεί αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με συνυπάρχουσα σκλήρυνση κατά πλάκας.

Η έκθεση της Ομάδας Εργασίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας για τον Αιφνίδιο Θάνατο απαριθμεί φάρμακα που έχουν άμεση ηλεκτροφυσιολογική επίδραση στην καρδιά. Από αυτά, μόνο οι βήτα-αναστολείς είναι συγκρίσιμοι με τα υψηλής καθαρότητας ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα στη μείωση της συχνότητας αιφνίδιου θανάτου μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα εξαιρετικά σημαντικά αποτελέσματα της Μελέτης Lyon Heart Diet και της Ινδικής Μελέτης έχουν επιβεβαιώσει πειστικά την προληπτική δράση των ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων, ενώ είναι επίσης γνωστές και οι καρδιοπροστατευτικές τους ιδιότητες.

Έτσι, η μελέτη μας δείχνει ότι το φάρμακο omacor μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας, η οποία αποτελεί ένα σύμπλεγμα παραγόντων που οδηγούν σε καρδιαγγειακά νοσήματα και αιφνίδιο θάνατο, οι οποίοι επιδεινώνονται από την παρουσία συνδυασμένης υπερλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης και ταυτόχρονου σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ένα τέτοιο θεραπευτικό σχήμα μπορεί επίσης να μειώσει την ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών της αρτηριακής υπέρτασης (έμφραγμα του μυοκαρδίου, κρίση υπέρτασης, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, διαβητικό κώμα κ.λπ.). Ταυτόχρονα, η απλότητα της θεραπείας (1 κάψουλα την ημέρα), η χαμηλή συχνότητα και ο κίνδυνος παρενεργειών καθορίζουν τη χαμηλή τιμή της αναλογίας κινδύνου/οφέλους και μας επιτρέπουν να θεωρήσουμε ότι η θεραπεία με ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα αξίζει ευρείας χρήσης στην καρδιολογική πρακτική.

Sh. R. Guseynova. Χρήση ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση που σχετίζεται με μεταβολικό σύνδρομο και ταυτόχρονο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό Αρ. 4 2012