Νόσος του Behterev: διάγνωση

Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου του Bechterew περιλαμβάνει την ανάλυση πληροφοριών σχετικά με την παρουσία ασθενειών που σχετίζονται με το HLA-B27 στους άμεσους συγγενείς του ασθενούς. Και οι πληροφορίες σχετικά με την παρουσία επεισοδίων ραγοειδίτιδας, ψωρίασης, σημείων χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου στο παρελθόν είναι σημαντικές για τη διεξαγωγή μιας πιο λεπτομερούς εξέτασης του ασθενούς και τον προσδιορισμό της μορφής της νόσου.

[ 1 ]

Κλινική διάγνωση της νόσου του Bechterew

Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αξιολόγηση της κατάστασης της σπονδυλικής στήλης, των αρθρώσεων και των ενθέσεων, καθώς και των οργάνων και συστημάτων που συνήθως επηρεάζονται από την ΑΣ (μάτια, καρδιά, νεφρά κ.λπ.).

[ 2 ], [ 3 ]

Διάγνωση της νόσου του Bechterew: εξέταση της σπονδυλικής στήλης

Αξιολογούν τη στάση του σώματος, τις καμπύλες στο οβελιαίο επίπεδο (αυχενική και οσφυϊκή λόρδωση, θωρακική κύφωση) και στο μετωπιαίο επίπεδο (σκολίωση). Μετρούν το εύρος κίνησης.

Για την αξιολόγηση των κινήσεων στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ο ασθενής καλείται να εκτελεί με συνέπεια τη μέγιστη κάμψη και έκταση (ο κανόνας δεν είναι μικρότερος από 35°), τις πλάγιες κάμψεις (ο κανόνας δεν είναι μικρότερος από 45°) και τις στροφές της κεφαλής (ο κανόνας δεν είναι μικρότερος από 60°).

Οι κινήσεις στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης αξιολογούνται χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Ott: μετρώνται 30 cm από την ακανθώδη απόφυση του 7ου αυχενικού σπονδύλου προς τα κάτω και γίνεται μια σήμανση στο δέρμα, στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να σκύψει όσο το δυνατόν περισσότερο, λυγίζοντας το κεφάλι του, και αυτή η απόσταση μετριέται ξανά (κανονικά η αύξηση είναι τουλάχιστον 5 cm). Η αναπνευστική εκδρομή του θώρακα μετριέται επίσης για να αξιολογηθεί η κινητικότητα των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων (ο κανόνας για τους ενήλικες άνδρες σε νεαρή και μεσήλικη ηλικία είναι τουλάχιστον 6 cm και τουλάχιστον 5 cm για τις γυναίκες).

Η κινητικότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο επίπεδο αξιολογείται χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Wright-Schober. Με τον ασθενή σε όρθια θέση, σημειώστε το σημείο στην τομή της μέσης γραμμής της πλάτης με μια νοητή γραμμή που συνδέει τις οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. Στη συνέχεια, 10 cm πάνω από την πρώτη, σημειώστε το δεύτερο σημείο. Ο ασθενής καλείται να σκύψει προς τα εμπρός όσο το δυνατόν περισσότερο χωρίς να λυγίσει τα γόνατα. Σε αυτή τη θέση, μετρήστε την απόσταση μεταξύ των δύο σημείων. Κανονικά, αυξάνεται κατά τουλάχιστον 5 cm. Το εύρος κίνησης στο μετωπιαίο επίπεδο προσδιορίζεται μετρώντας την απόσταση από το πάτωμα μέχρι την άκρη του μεσαίου δακτύλου με τον ασθενή σε όρθια θέση και στη συνέχεια κατά τη μέγιστη αυστηρή πλάγια κάμψη του κορμού και προς τις δύο κατευθύνσεις (χωρίς να λυγίσει τα γόνατα). Η απόσταση πρέπει να μειωθεί κατά τουλάχιστον 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Εξέταση αρθρώσεων

Περιγράψτε την εμφάνιση (παρουσία παραμόρφωσης), προσδιορίστε τον πόνο κατά την ψηλάφηση και το εύρος κίνησης σε όλες τις περιφερειακές αρθρώσεις. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις αρθρώσεις των κάτω άκρων, καθώς και στις κροταφογναθικές, στερνοκλειδικές, στερνοπλευρικές αρθρώσεις και στην άρθρωση της λαβής του στέρνου με το σώμα του.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ένθεσις

Τα σημεία πρόσφυσης των τενόντων και των συνδέσμων στις περιοχές όπου παρατηρείται πόνος αξιολογούνται με ψηλάφηση (παρουσία τοπικού πόνου). Η ενθεσίτιδα ανιχνεύεται συχνότερα στην περιοχή της λαγόνιας ακρολοφίας, των ισχιακών κυρτωμάτων, των μείζονων τροχαντήρων των μηριαίων οστών, των κυρτωμάτων της κνήμης και στην περιοχή των πτέρνων (πίσω και πίσω).

Έχει παρατηρηθεί εδώ και καιρό ότι σε πολλούς ασθενείς, οι εργαστηριακές παράμετροι που χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για την αξιολόγηση της δραστηριότητας της συστηματικής φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP, κ.λπ.) δεν αλλάζουν σημαντικά. Για το λόγο αυτό, για την αξιολόγηση της δραστηριότητας αυτής της νόσου, καθοδηγούνται κυρίως από κλινικές παραμέτρους: τη σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου και την ακαμψία στη σπονδυλική στήλη, τις αρθρώσεις και τις ενθέσεις, την παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων, τον βαθμό αποτελεσματικότητας των ΜΣΑΦ που συνταγογραφούνται σε πλήρη ημερήσια δόση, καθώς και τον ρυθμό εξέλιξης των λειτουργικών και ακτινογραφικών αλλαγών στη σπονδυλική στήλη. Για την ποσοτική αξιολόγηση της συνολικής δραστηριότητας της ΑΣ, χρησιμοποιείται ευρέως ο δείκτης BASDAI (Δείκτης Δραστηριότητας της Νόσου της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας Bath). Το ερωτηματολόγιο για τον προσδιορισμό του δείκτη BASDAI αποτελείται από 6 ερωτήσεις που ο ασθενής απαντά ανεξάρτητα. Παρέχεται μια οπτική αναλογική κλίμακα 100 mm για την απάντηση σε κάθε ερώτηση (το αριστερό άκρο αντιστοιχεί στην απουσία ενός δεδομένου συμπτώματος, το δεξί άκρο αντιστοιχεί στον ακραίο βαθμό σοβαρότητας του συμπτώματος. για την τελευταία ερώτηση σχετικά με τη διάρκεια της ακαμψίας - 2 ώρες ή περισσότερο).

1. Πώς θα αξιολογούσατε το επίπεδο γενικής αδυναμίας (κόπωσης) σας την τελευταία εβδομάδα;
2. Πώς θα αξιολογούσατε το επίπεδο πόνου στον αυχένα, την πλάτη ή τις αρθρώσεις του ισχίου σας την τελευταία εβδομάδα;
3. Πώς θα αξιολογούσατε το επίπεδο πόνου (ή τον βαθμό οιδήματος) στις αρθρώσεις σας (εκτός από τον αυχένα, την πλάτη ή τους γοφούς σας) την τελευταία εβδομάδα;
4. Πώς θα αξιολογούσατε τον βαθμό δυσφορίας που αισθάνεστε όταν αγγίζετε ή πιέζετε οποιαδήποτε επώδυνη περιοχή (την τελευταία εβδομάδα);
5. Πώς θα αξιολογούσατε τη σοβαρότητα της πρωινής δυσκαμψίας μετά το ξύπνημα (την τελευταία εβδομάδα);
6. Πόσο καιρό διήρκεσε η πρωινή σας δυσκαμψία μετά το ξύπνημα (την τελευταία εβδομάδα);

Χρησιμοποιώντας έναν χάρακα, μετρήστε το μήκος των σημειωμένων τμημάτων της γραμμής. Αρχικά, υπολογίστε τον αριθμητικό μέσο όρο των απαντήσεων στις ερωτήσεις 5 και 6, στη συνέχεια προσθέστε την προκύπτουσα τιμή στα αποτελέσματα των απαντήσεων στις υπόλοιπες ερωτήσεις και υπολογίστε τη μέση τιμή του αθροίσματος αυτών των πέντε τιμών. Η μέγιστη τιμή του δείκτη BASDAI είναι 100 μονάδες. Μια τιμή δείκτη BASDAI 40 μονάδων ή περισσότερο υποδηλώνει υψηλή δραστηριότητα της νόσου. Η δυναμική αυτού του δείκτη θεωρείται ευαίσθητος δείκτης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Για την ποσοτική αξιολόγηση του βαθμού λειτουργικής βλάβης στην ΑΣ, χρησιμοποιείται ο δείκτης BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index). Το ερωτηματολόγιο για τον προσδιορισμό αυτού του δείκτη αποτελείται από 10 ερωτήσεις, καθεμία από τις οποίες συνοδεύεται από κλίμακα 100 mm. Το αριστερότερο σημείο αντιστοιχεί στην απάντηση «εύκολο» και το δεξιότερο σημείο «αδύνατο». Ο ασθενής καλείται να απαντήσει σε όλες τις ερωτήσεις, σημειώνοντας με ένα στυλό σε κάθε κλίμακα.

Κατά τη διάρκεια της τελευταίας εβδομάδας, καταφέρατε να κάνετε τα ακόλουθα;

1. φορώ κάλτσες ή καλσόν χωρίς βοήθεια ή συσκευές (μια βοηθητική συσκευή είναι οποιοδήποτε αντικείμενο ή συσκευή που χρησιμοποιείται για να διευκολύνει την εκτέλεση μιας ενέργειας ή κίνησης):
2. σκύψτε προς τα εμπρός, λυγίζοντας στη μέση, για να σηκώσετε τη λαβή από το πάτωμα χωρίς τη βοήθεια εξοπλισμού.
3. φτάστε με το χέρι σας, χωρίς εξωτερική βοήθεια ή συσκευές, ΜΕΧΡΙ ένα ΥΨΗΛΟ ράφι.
4. σηκωθείτε από μια καρέκλα χωρίς μπράτσα, χωρίς να ακουμπάτε στα χέρια σας, χωρίς εξωτερική βοήθεια ή συσκευές.
5. σηκωθείτε από το πάτωμα από ύπτια θέση χωρίς εξωτερική βοήθεια ή οποιαδήποτε συσκευή.
6. σταθείτε χωρίς υποστήριξη ή πρόσθετη υποστήριξη για 10 λεπτά χωρίς να αισθανθείτε δυσφορία.
7. ανεβείτε 12-15 σκαλιά χωρίς να ακουμπάτε στο κιγκλίδωμα ή το μπαστούνι, τοποθετώντας ένα πόδι σε κάθε σκαλί.
8. γύρνα το κεφάλι σου και κοίτα πίσω σου χωρίς να γυρίσεις τον κορμό σου.
9. ασχολούνται με σωματικά δραστήριες δραστηριότητες (π.χ. άσκηση, αθλήματα, κηπουρική):
10. διατηρήστε τη δραστηριότητά σας καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας (στο σπίτι ή στην εργασία).

Χρησιμοποιώντας έναν χάρακα, μετρήστε το μήκος των σημειωμένων τμημάτων της γραμμής και υπολογίστε τον αριθμητικό μέσο όρο των απαντήσεων σε όλες τις ερωτήσεις. Η μέγιστη τιμή του δείκτη BASFI είναι 100 μονάδες. Οι λειτουργικές διαταραχές θεωρούνται σημαντικές εάν η τιμή αυτού του δείκτη υπερβαίνει τις 40 μονάδες.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της νόσου του Bechterew

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες εργαστηριακές παράμετροι που να είναι σημαντικές για τη διάγνωση της νόσου του Bechterew. Αν και το HLA-B27 ανιχνεύεται σε περισσότερο από το 90% των ασθενών, αυτό το αντιγόνο ανιχνεύεται συχνά σε υγιή άτομα (στον Καυκάσιο πληθυσμό σε 8-10% των περιπτώσεων), επομένως ο προσδιορισμός του δεν έχει ανεξάρτητη διαγνωστική αξία. Ελλείψει του HLA-B27, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα δεν μπορεί να αποκλειστεί. Όταν ανιχνεύεται το HLA-B27, η πιθανότητα της νόσου αυξάνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου, με βάση την κλινική εικόνα, υπάρχουν ορισμένες υποψίες για την παρουσία αυτής της νόσου (για παράδειγμα, χαρακτηριστικός πόνος στη σπονδυλική στήλη, οικογενειακό ιστορικό), αλλά δεν υπάρχουν ακόμη εμφανή ακτινογραφικά σημάδια ιερολαγονίτιδας.

Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου του Bechterew επιτρέπει τον προσδιορισμό των δεικτών δραστηριότητας της συστηματικής φλεγμονώδους διαδικασίας, ιδιαίτερα της περιεκτικότητας σε CRP στο αίμα και της ΤΚΕ, οι οποίες αυξάνονται λιγότερο από ό,τι σε ασθενείς με κλινικά ενεργό μορφή της νόσου. Ο βαθμός αύξησης των εργαστηριακών δεικτών συστηματικής φλεγμονής είναι συνήθως μικρός και συσχετίζεται ελάχιστα με τους κλινικούς δείκτες δραστηριότητας της νόσου και την επίδραση της θεραπείας, επομένως, για την αξιολόγηση της πορείας της νόσου και των αποτελεσμάτων της θεραπείας, τα εργαστηριακά διαγνωστικά δεδομένα έχουν μόνο δευτερεύουσα σημασία.

Σε ένα ορισμένο ποσοστό ασθενών, ανιχνεύεται αύξηση της συγκέντρωσης IgA στο αίμα, η οποία δεν έχει σημαντική κλινική σημασία.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ενόργανη διάγνωση της νόσου του Bechterew

Μεταξύ των μεθόδων με όργανα, η ακτινογραφία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης έχει πρωταρχική σημασία στη διάγνωση και την αξιολόγηση της εξέλιξης της ιερολαγονίτιδας. Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία ακτίνων Χ μπορούν να συνταγογραφηθούν για την έγκαιρη διάγνωση της ιερολαγονίτιδας. Αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται επίσης για τον προσδιορισμό της κατάστασης της σπονδυλικής στήλης όταν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση, καθώς και για την λεπτομερή περιγραφή της κατάστασης των μεμονωμένων ανατομικών δομών της σπονδυλικής στήλης όταν η διάγνωση αυτής της νόσου έχει ήδη τεθεί. Κατά την εκτέλεση αξονικής τομογραφίας, εκτός από την απεικόνιση στο αξονικό επίπεδο, συνιστάται η λήψη ανακατασκευασμένων εικόνων στο στεφανιαίο επίπεδο. Στη μαγνητική τομογραφία, συνιστάται η χρήση 3 τύπων σήματος: Τ1, Τ2 και Τ2 με καταστολή σήματος από τον λιπώδη ιστό.

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν τακτικό ΗΚΓ. Εάν ανιχνευθούν φυσήματα στην περιοχή της καρδιάς, ενδείκνυται ηχοκαρδιογράφημα.

Πρώιμη διάγνωση της νόσου του Bechterew

Η παρουσία της νόσου θα πρέπει να υποπτευθεί στις ακόλουθες κλινικές καταστάσεις (κυρίως σε νέους).

• Χρόνιος πόνος στην κάτω πλάτη φλεγμονώδους φύσης.
• Επίμονη μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα με κυρίαρχη βλάβη στις μεγάλες και μεσαίες αρθρώσεις των κάτω άκρων, ειδικά σε συνδυασμό με ενθεσίτιδα.
• Υποτροπιάζουσα πρόσθια ραγοειδίτιδα.

Ο χρόνιος πόνος στην οσφυϊκή χώρα θεωρείται συνήθως φλεγμονώδης εάν διαρκεί τουλάχιστον 3 μήνες και έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Συνοδεύεται από πρωινή δυσκαμψία που διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά.
• Μειώνονται μετά την άσκηση και δεν εξασθενούν σε ηρεμία.
• Ξύπνημα λόγω πόνου τη νύχτα (αποκλειστικά στο δεύτερο μισό).
• Εναλλασσόμενος πόνος στους γλουτούς.

Παρουσία οποιωνδήποτε δύο από αυτά τα σημεία, η πιθανότητα φλεγμονώδους βλάβης της σπονδυλικής στήλης (σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στο κάτω μέρος του νάρθηκα) είναι 10,8%, παρουσία τριών ή τεσσάρων σημείων - 39,4%.

Η πιθανότητα διάγνωσης αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται επίσης εάν εντοπιστούν εκδηλώσεις αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας όπως ασύμμετρη αρθρίτιδα μεγάλων και μεσαίων αρθρώσεων των κάτω άκρων, πόνος στη φτέρνα, δακτυλίτιδα (οίδημα σε σχήμα λουκάνικου του δακτύλου λόγω φλεγμονής των τενόντων του δακτύλου του ποδιού ή του χεριού), πρόσθια ραγοειδίτιδα, ψωρίαση, μη ειδική ελκώδης κολίτιδα κατά την εξέταση ή στο ιστορικό, καθώς και κατά την παραλαβή πληροφοριών σχετικά με την παρουσία αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας ή άλλης οροαρνητικής σπονδυλαρθρίτιδας σε άμεσους συγγενείς.

Αποφασιστικής σημασίας στη διάγνωση της νόσου του Bechterew είναι τα σημάδια της ιερολαγόνιου που ανιχνεύονται κατά την ακτινογραφία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων. Οι πρώτες ακτινογραφικές αλλαγές που χαρακτηρίζουν την ιερολαγόνιο θεωρούνται η απώλεια συνέχειας (θόλωση) της τελικής πλάκας σε μία ή περισσότερες περιοχές της άρθρωσης, μεμονωμένες διαβρώσεις ή περιοχές διεύρυνσης του αρθρικού χώρου (λόγω οστείτιδας), καθώς και η περιαρθρική οστεοσκλήρυνση με μορφή λωρίδων ή κηλίδων (υπερβολικός σχηματισμός οστού σε περιοχές οστείτιδας). Ο συνδυασμός αυτών των σημείων έχει διαγνωστική σημασία. Σχεδόν πάντα οι πρώτες διαταραχές παρατηρούνται από την πλευρά του λαγόνιου οστού. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το πλάτος του ιερολαγόνιου αρθρικού χώρου κατά την ακτινογραφία κατά κανόνα (μετά την ολοκλήρωση της πυελικής οστεοποίησης) είναι 3-5 mm και το πλάτος της τελικής πλάκας δεν υπερβαίνει τα 0,6 mm στο δεύτερο λαγόνιο οστό και όχι περισσότερο από 0,4 mm στο ιερό οστό.

Όταν ανιχνεύεται ιερολαγονίτιδα, συνιστάται να προσδιοριστεί η παρουσία των λεγόμενων τροποποιημένων κριτηρίων της Νέας Υόρκης για την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

• Κλινικά κριτήρια.

Πόνος και δυσκαμψία στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης (για τουλάχιστον 3 μήνες) που βελτιώνεται με την άσκηση αλλά επιμένει με την ανάπαυση.

Περιορισμοί κίνησης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης τόσο στο οβελιαίο όσο και στο μετωπιαίο επίπεδο (για την αξιολόγηση των κινήσεων στο οβελιαίο επίπεδο, χρησιμοποιείται η δοκιμασία Wright Schober και στο μετωπιαίο επίπεδο χρησιμοποιούνται οι πλάγιες κλίσεις του κορμού).

Περιορισμοί της αναπνευστικής εκδρομής του θώρακα σε σύγκριση με τους nagels σε υγιή άτομα (ανάλογα με την ηλικία και το φύλο).

• Ακτινολογικό κριτήριο ιερολαγονίτιδας [αμφοτερόπλευρο (στάδιο II και υψηλότερο σύμφωνα με την ταξινόμηση Kellgren) ή μονομερές (στάδιο III-IV σύμφωνα με την ταξινόμηση Kellgren)].

Εάν υπάρχει ένα ακτινολογικό και τουλάχιστον ένα κλινικό κριτήριο, η διάγνωση θεωρείται αξιόπιστη.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτά τα κριτήρια θεωρούνται ενδεικτικά και κατά τη διάγνωση της νόσου του Bechterew, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες, παρόμοιας εμφάνισης ασθένειες. Τα στάδια ακτίνων Χ της ιερολαγονίτιδας σύμφωνα με την ταξινόμηση Kellgren παρουσιάζονται παρακάτω.

• Στάδιο 0 - καμία αλλαγή.
• Στάδιο Ι - υποψία για την παρουσία αλλαγών (απουσία συγκεκριμένων αλλαγών).
• Στάδιο II - ελάχιστες αλλαγές (μικρές, εντοπισμένες περιοχές διάβρωσης ή σκλήρυνσης ελλείψει στένωσης του κενού).
• Στάδιο III - άνευ όρων αλλαγές: μέτρια ή σημαντική ιερολαγονίτιδα με διαβρώσεις, σκλήρυνση, επέκταση, στένωση ή μερική αγκύλωση.
• Στάδιο IV - προχωρημένες αλλαγές (πλήρης αγκύλωση).

Τα ακτινογραφικά σημάδια της ιερολαγόνιτιδας μπορεί να εμφανιστούν με «καθυστέρηση» 1 έτους ή περισσότερο. Στα πρώιμα στάδια της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, ειδικά πριν από το πλήρες κλείσιμο των βλαστικών βλαστών στα οστά της πυέλου (στην ηλικία των 21 ετών), συχνά προκύπτουν δυσκολίες στην ερμηνεία της κατάστασης των ιερολαγόνιων αρθρώσεων. Αυτές οι δυσκολίες μπορούν να ξεπεραστούν με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας. Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν ακτινογραφικά σημάδια ιερολαγόνιτιδας, αλλά η υποψία για την παρουσία της νόσου παραμένει, ενδείκνυται η διάγνωση με μαγνητική τομογραφία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων (χρησιμοποιώντας τρόπους λειτουργίας Τ1, Τ2 και τρόπο λειτουργίας Τ2 με καταστολή σήματος από τον λιπώδη ιστό), η οποία αποκαλύπτει σημάδια οιδήματος διαφόρων δομών των ιερολαγόνιων αρθρώσεων πριν από την ανάπτυξη ορατών ακτινογραφικών αλλαγών.

Σε περιπτώσεις όπου η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα περιφερικής αρθρίτιδας, τα ίδια σημεία, κριτήρια ταξινόμησης και διαγνωστικές μέθοδοι για την ιερολαγόνιο με αυτά που αναφέρονται παραπάνω χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νόσου του Bechterew. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τυπική περιφερική αρθρίτιδα σε παιδιά και εφήβους μπορεί να μην συνοδεύεται από ιερολαγόνιο και σπονδυλίτιδα για πολλά χρόνια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο προσδιορισμός του HLA-B27 έχει πρόσθετη σημασία. Η ανίχνευσή του, αν και δεν έχει απόλυτη διαγνωστική αξία, υποδηλώνει ωστόσο υψηλή πιθανότητα οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της ΑΣ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση διευκρινίζεται μόνο κατά την επακόλουθη παρατήρηση του ασθενούς με τακτική στοχευμένη εξέταση.

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα πρόσθια ραγοειδίτιδα, ελλείψει σημείων αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και άλλων οροαρνητικών σπονδυλοαρθρώσεων κατά τη διάρκεια στοχευμένης εξέτασης, ενδείκνυται ο προσδιορισμός του HLA-B27. Εάν ανιχνευθεί αυτό το αντιγόνο, ενδείκνυται περαιτέρω παρατήρηση του ασθενούς από ρευματολόγο (αν και είναι πιθανή μεμονωμένη ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με το HLA-B27) και η απουσία του HLA-B27 θεωρείται σημάδι της αιτιολογίας της ραγοειδίτιδας.

[ 16 ]

Νόσος του Bechterew: διαφορική διάγνωση

Στα παιδιά και τους εφήβους, πόνος στη σπονδυλική στήλη και κινητικές διαταραχές σε αυτήν, παρόμοιες με αυτές της ΑΣ, παρατηρούνται στη νόσο Scheuermann-Mau (νεανική κύφωση), στην οστεοπόρωση και στη σοβαρή νεανική οστεοχόνδρωση της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτές τις ασθένειες, ανιχνεύονται χαρακτηριστικές ακτινογραφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, οι οποίες επιβεβαιώνονται με οστεοπενσιτομετρία στην περίπτωση της οστεοπόρωσης. Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη δύο περιστάσεις.

1. Στην παιδική ηλικία, η νόσος συχνά δεν ξεκινά με βλάβη στη σπονδυλική στήλη, αλλά με περιφερική αρθρίτιδα ή/και ενθεσίτιδα. Η σπονδυλίτιδα συνήθως εμφανίζεται μόνο μετά την ηλικία των 16 ετών, δηλαδή η AS είναι μια σπάνια αιτία μεμονωμένου πόνου στη σπονδυλική στήλη στα παιδιά.
2. Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη νόσο, συχνά ανιχνεύονται ακτινογραφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, χαρακτηριστικές της νόσου Scheuermann-Mau (πρόσθια σφηνοειδής παραμόρφωση, κόμβοι Schmorl), οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν πρόσθετη αιτία πόνου και περιορισμών στην κίνηση.

Η διαφορική διάγνωση της νόσου του Bechterew πραγματοποιείται με λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα. Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις της σπονδυλοδισκίτιδας λοιμώδους και μη λοιμώδους (για παράδειγμα, με AS) γένεσης στα πρώιμα στάδια μπορεί να είναι παρόμοιες: ταχεία ανάπτυξη καταστροφής των σωμάτων των παρακείμενων σπονδύλων και μείωση του ύψους του μεσοσπονδύλιου δίσκου που βρίσκεται μεταξύ τους. Η κύρια διαφορική διαγνωστική αξία είναι η τομογραφική μελέτη (κυρίως μαγνητική τομογραφία), η οποία μπορεί να ανιχνεύσει τον σχηματισμό "αποθέσεων κοπράνων" στους παρασπονδυλικούς μαλακούς ιστούς, κάτι που είναι χαρακτηριστικό των λοιμώξεων της σπονδυλικής στήλης. Επίσης σημαντικά είναι τα μέτρα για τον εντοπισμό των "πυλών" εισόδου της φυματίωσης ή άλλων βακτηριακών λοιμώξεων. Μεταξύ των χρόνιων λοιμώξεων που εμφανίζονται με βλάβη στο μυοσκελετικό σύστημα, πρέπει να ξεχωρίσει η βρουκέλωση. Αυτή η ασθένεια προκαλεί σπονδυλίτιδα, αρθρίτιδα μεγάλων περιφερειακών αρθρώσεων και συχνά ιερολαγονίτιδα (συνήθως μονομερή), η οποία μπορεί να είναι η αιτία λανθασμένης διάγνωσης της νόσου του Bechterew. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βρουκελλική σπονδυλίτιδα και η αρθρίτιδα προκαλούνται από αιματογενή εξάπλωση της λοίμωξης με την ανάπτυξη σπονδυλοδισκίτιδας. Παρατηρείται υψηλή κυτταρόλυση και ουδετεροφιλία στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος είναι τυπική. Η διάγνωση γίνεται με βάση εργαστηριακές εξετάσεις (ορολογικές αντιδράσεις).

Μεμονωμένες κλινικές και ακτινογραφικές εκδηλώσεις της σπονδυλικής στήλης, παρόμοιες με τα συμπτώματα της ΑΣ, είναι πιθανές στη νόσο Forestier (ιδιοπαθής διάχυτη υπερόστωση του σκελετού), ακρομεγαλία, αξονική οστεομαλάκυνση, φθορίωση, συγγενή ή επίκτητη κυφοσκολίωση, πυροφωσφορική αρθροπάθεια, ωχρόνωση. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, τα κριτήρια για την ΑΣ δεν σημειώνονται και οι ακτινογραφικές αλλαγές, κατά κανόνα, μοιάζουν μόνο με τις αλλαγές που εμφανίζονται στην ΑΣ, αλλά δεν είναι πανομοιότυπες με αυτές.

Η ακτινογραφική εικόνα της ιερολαγόνιτιδας εντοπίζεται σε διάφορες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των ρευματικών, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα (συνήθως στα τελευταία στάδια της νόσου), η ουρική αρθρίτιδα, ο συστηματικός λύκος, ο νόσος του Νεύρωνα (BD), η σαρκοείδωση και άλλες ασθένειες, καθώς και στην περίπτωση επιθεώρησης βλάβης σε αυτές τις αρθρώσεις. Ακτινογραφικές αλλαγές που μοιάζουν με ιερολαγόνιτα είναι πιθανές στην οστεοαρθρίτιδα των ιερολαγόνιων αρθρώσεων, στην πυροφωσφορική αρθροπάθεια, στην συμπυκνωτική ειλεΐτιδα, στη νόσο του Paget των οστών, στον υπερπαραθυρεοειδισμό, στην οστεομαλάκυνση, στη νεφρική οστεοδυστροφία, στην δηλητηρίαση από πολυβινυλοχλωρίδιο και φθόριο. Σε παραπληγία οποιασδήποτε γένεσης, αναπτύσσεται αγκύλωση των ιερολαγόνιων αρθρώσεων.

Η διάγνωση της νόσου του Bechterew επιτρέπει την ταξινόμηση αυτής της νόσου στην ομάδα της οροαρνητικής σπονδυλαρθρίτιδας, η οποία περιλαμβάνει επίσης την αντιδραστική αρθρίτιδα, την ψωριασική αρθρίτιδα, την σπονδυλίτιδα σε μη ειδική ελκώδη κολίτιδα και την αδιαφοροποίητη σπονδυλαρθρίτιδα. Όλες αυτές οι ασθένειες χαρακτηρίζονται από κοινές κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις. Σε αντίθεση με άλλες οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες, η ΑΣ χαρακτηρίζεται από επίμονη και προοδευτική φλεγμονή της σπονδυλικής στήλης, που επικρατεί έναντι άλλων συμπτωμάτων της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Ωστόσο, οποιαδήποτε άλλη οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα μπορεί μερικές φορές να προχωρήσει με παρόμοιο τρόπο και σε τέτοιες περιπτώσεις, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα θεωρείται μία από τις εκδηλώσεις αυτών των ασθενειών.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]