Νόσος του Bechterew: θεραπεία και πρόγνωση

Η θεραπεία της νόσου του Bechterew έχει διάφορους στόχους - τη μείωση της σοβαρότητας της φλεγμονής και του πόνου, την πρόληψη της ανάπτυξης και της εξέλιξης διαταραχών κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης και των αρθρώσεων. Με την εμφάνιση των αναστολέων TNF-α, ένας πιο σημαντικός στόχος θεραπείας γίνεται πολλά υποσχόμενος - η επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου γενικά. Ωστόσο, δεν έχουν ακόμη ληφθεί πειστικά στοιχεία για την εφαρμογή μιας τέτοιας ευκαιρίας.

[ 1 ]

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Η αδυναμία διεξαγωγής πλήρους εξέτασης σε εξωτερικούς ασθενείς, ειδικά όταν η ανεξάρτητη κινητικότητα του ασθενούς είναι μειωμένη.
• Η ανάγκη παρακολούθησης της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της παλμικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ή κατά τη διάρκεια των πρώτων εγχύσεων infliximab (σε ορισμένες περιπτώσεις).
• Ανάπτυξη πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού (με σκοπό την εγκατάσταση τεχνητού βηματοδότη).
• Αποκλεισμός κατάγματος σπονδυλικής στήλης σε περίπτωση επίμονης τοπικής αύξησης του πόνου στη σπονδυλική στήλη μετά από τραυματισμούς και πτώσεις.
• Διεξαγωγή χειρουργικών επεμβάσεων σε αρθρώσεις, σπονδυλική στήλη ή καρδιά.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται από έναν εκπαιδευτή φυσικοθεραπείας.
• Εάν αναπτυχθεί ραγοειδίτιδα, είναι απαραίτητη η άμεση συμβουλή οφθαλμίατρου.
• Εάν εμφανιστεί ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, ενδείκνυται η συμβουλή καρδιολόγου (καρδιοχειρουργού).
• Σε περίπτωση επίμονης, σημαντικής δυσλειτουργίας των αρθρώσεων ισχίου και γόνατος και έντονης κύφωσης, απαιτείται συμβουλή ορθοπεδικού.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της νόσου του Bechterew

Υποχρεωτικό στοιχείο της θεραπείας της νόσου του Bechterew θεωρείται η καθημερινή εκτέλεση ενός συνόλου ασκήσεων που στοχεύουν στη διατήρηση του μέγιστου δυνατού εύρους κίνησης στη σπονδυλική στήλη και τις μεγάλες αρθρώσεις και στην ενδυνάμωση των σκελετικών μυών. Σε ασθενείς με χαμηλή δραστηριότητα της διαδικασίας μπορούν να συνταγογραφηθούν λουτρά ραδονίου και θεραπεία εφαρμογής λάσπης ως πρόσθετη μέθοδος για τη μείωση του πόνου στη σπονδυλική στήλη. Το τακτικό μασάζ των μυών της πλάτης είναι χρήσιμο.

[ 2 ]

Φαρμακευτική θεραπεία της νόσου του Bechterew

Τα ΜΣΑΦ έχουν πρωταρχική σημασία στη θεραπεία της νόσου του Bechterew στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Η ινδομεθακίνη και η δικλοφενάκη χρησιμοποιούνται πρώτα, η νιμεσουλίδη και η ακεκλοφενάκη λιγότερο συχνά, και μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις συνταγογραφούνται άλλα ΜΣΑΦ. Στην αρχή της θεραπείας, συνιστάται η μέγιστη ημερήσια δόση. Ένας επαρκής αριθμός δόσεων του τραχηλικού φαρμάκου κατά τη διάρκεια της ημέρας επιλέγεται ξεχωριστά. Σε περίπτωση νυχτερινού πόνου και έντονης πρωινής δυσκαμψίας, συνιστάται η λήψη του φαρμάκου ξεχωριστά τη νύχτα. Εφόσον είναι καλά ανεκτά και αποτελεσματικά, τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται συνεχώς σε μια ξεχωριστά επιλεγμένη δόση ή (σε περίπτωση αυθόρμητης ή άλλης ανακούφισης από τον πόνο και τη δυσκαμψία που προκαλείται από τη θεραπεία) ανάλογα με τις ανάγκες.

Εάν τα ΜΣΑΦ δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικά, σε ασθενείς με περιφερική αρθρίτιδα (ενθεσίτιδα) συνταγογραφείται τοπική χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών και, εάν δεν υπάρχει βελτίωση, χρησιμοποιείται σουλφασαλαζίνη σε δόση 2-3 g / ημέρα για τουλάχιστον 4 μήνες. Η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη, καθώς και άλλα φάρμακα που ανήκουν στην ομάδα DMARD (κυκλοσπορίνη, υδροξυχλωροκίνη, άλατα χρυσού και άλλα φάρμακα) είναι γενικά αναποτελεσματικά στη θεραπεία της νόσου του Bechterew. Εάν η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα σπονδυλίτιδας (έντονος πόνος, συμπεριλαμβανομένου του νυχτερινού πόνου, δυσκαμψία, υψηλός δείκτης BASDAI), υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών (μεθυλπρεδνιζολόνη ή δεξαμεθαζόνη σε μία εφάπαξ δόση 500-1000 mg ή 60-120 mg, αντίστοιχα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδοφλεβίως με στάγδην ένεση (διάρκεια έγχυσης - 40-45 λεπτά) για 1-3 ημέρες. Αυτή η θεραπεία της νόσου του Bechterew είναι αποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς και η βελτίωση παρατηρείται ήδη από την πρώτη ημέρα της θεραπείας, αλλά η διάρκεια του αποτελέσματος συνήθως δεν υπερβαίνει τις 2-4 εβδομάδες. Εάν η κατάσταση της υγείας βελτιωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (6 μήνες ή περισσότερο), αυτή η θεραπεία της νόσου του Bechterew μπορεί να επαναληφθεί (κατά τη διάρκεια των εξάρσεων).

Η χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών από το στόμα σε μικρές δόσεις σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι συνήθως αναποτελεσματική. Χρησιμοποιούνται μόνο σε οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα (σε περίπτωση ανεπαρκούς δράσης της τοπικής θεραπείας), μερικές φορές και σε καρδίτιδα, βαλβιδοπάθεια, αορτίτιδα και νεφρίτιδα IgA και σε υψηλό πυρετό που προκαλείται από την υποκείμενη νόσο.

Σε περίπτωση επίμονης υψηλής δραστηριότητας της διαδικασίας (τιμή δείκτη BASDA1 40 ή περισσότερο), η οποία επιμένει παρά την επαρκή θεραπεία της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας ή σε περίπτωση κακής ανοχής σε αυτήν, ειδικά σε ασθενείς με παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης της νόσου, ενδείκνυται η χορήγηση αναστολέων TNF-α (ινφλιξιμάμπη, κ.λπ.). Η ινφλιξιμάμπη χρησιμοποιείται σε εφάπαξ δόση 5 mg/kg σωματικού βάρους. Οι τρεις πρώτες ενδοφλέβιες εγχύσεις πραγματοποιούνται σε διαστήματα 2 και 4 εβδομάδων και στη συνέχεια, εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σημαντικά καλύτερη (μείωση του πόνου και της σοβαρότητας άλλων εκδηλώσεων φλεγμονής, μείωση της συνολικής δραστηριότητας της νόσου κατά τουλάχιστον 50%), η ινφλιξιμάμπη επαναλαμβάνεται σε ατομικά καθορισμένα διαστήματα (συνήθως μετά από 6-8 εβδομάδες) για τη διατήρηση της ύφεσης. Εάν δεν υπάρξει σημαντική βελτίωση μετά τις τρεις πρώτες εγχύσεις, η θεραπεία της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας με ινφλιξιμάμπη διακόπτεται. Η σοβαρότητα της δράσης του φαρμάκου ποικίλλει: στους περισσότερους ασθενείς παρατηρείται σημαντική βελτίωση στην ευεξία και θετική δυναμική όλων των κύριων εκδηλώσεων της φλεγμονής, αλλά οι υφέσεις εμφανίζονται σπάνια και η διακοπή της θεραπείας για τη νόσο του Bechterew σχεδόν πάντα οδηγεί σε σταδιακή επιδείνωση. Η ινφλιξιμάμπη μπορεί να έχει θετική επίδραση σε συχνά υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα, νωθρή σε σχέση με τη συμβατική θεραπεία. Η ανεκτικότητα της ινφλιξιμάμπης, το εύρος των παρενεργειών, καθώς και οι αντενδείξεις για τη χορήγηση είναι παρόμοιες με εκείνες σε άλλες ασθένειες (για παράδειγμα, ρευματοειδής και ψωριασική αρθρίτιδα). Η αδαλιμουμάμπη έχει συγκρίσιμο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε ασθενείς, χαρακτηριστικό της οποίας είναι η δυνατότητα χρήσης με τη μορφή υποδόριων ενέσεων.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Χειρουργική θεραπεία της νόσου του Bechterew

Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν χειρουργικές επεμβάσεις σε αρθρώσεις, ειδικά στις αρθρώσεις του ισχίου (ενδοπροσθετικές επεμβάσεις). Σε περίπτωση επίμονης αρθρίτιδας των αρθρώσεων του γόνατος, ενδείκνυται η υμενεκτομή. Χειρουργικές επεμβάσεις είναι γνωστές για σοβαρές κυφωτικές παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, καθώς και σε περίπτωση υπεξαρθρήματος της μέσης ατλαντοαξονικής άρθρωσης. Σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια καρδιακής βαλβίδας, ενδείκνυται η προσθετική τους επέμβαση και, σε περίπτωση πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, η εγκατάσταση τεχνητού βηματοδότη.

Περαιτέρω διαχείριση

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι μια χρόνια ασθένεια που πρέπει να παρακολουθείται τόσο από τον ασθενή όσο και από ειδικούς. Εάν διαγνωστεί η νόσος του Bechterew, θα πρέπει να χορηγηθεί θεραπεία, τότε στις περισσότερες περιπτώσεις η πρόγνωση είναι σχετικά ευνοϊκή. Απαιτείται μια συγκεκριμένη τροποποίηση του τρόπου ζωής και της σωματικής δραστηριότητας του ασθενούς. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι ειδικές ασκήσεις για τη διατήρηση της μέγιστης κινητικότητας σε όλα τα μέρη της σπονδυλικής στήλης και των μεγάλων αρθρώσεων. Οι ασκήσεις πρέπει να εκτελούνται καθημερινά για τουλάχιστον 30 λεπτά. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η σωματική δραστηριότητα που συνοδεύεται από υπερφόρτωση των μυών του νάρθηκα, τα αθλήματα. Η τακτική κολύμβηση στην πισίνα είναι χρήσιμη. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, συνιστάται η χρήση σκληρού στρώματος και μικρών μαξιλαριών. Ο χώρος εργασίας πρέπει να είναι οργανωμένος με τέτοιο τρόπο ώστε να αποφεύγεται η καμπουριά. Η μακροχρόνια χρήση κορσέδων ή η χρήση ορθωτικών για τη σπονδυλική στήλη οδηγεί σε αποδυνάμωση των μυών της πλάτης και ως εκ τούτου δεν συνιστάται. Δεν είναι απαραίτητοι διατροφικοί περιορισμοί. Θα πρέπει να τηρούνται αυστηρά τα γενικά μέτρα για την πρόληψη οξέων εντερικών και ουρογεννητικών λοιμώξεων, οι οποίες μπορεί να επιδεινωθούν. Εάν αναπτυχθεί φλεγμονή των ματιών, ενδείκνυται άμεση συμβουλή οφθαλμίατρου.

Κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας για εργασία

Καθορίζεται ατομικά.

[ 6 ], [ 7 ]

Πρόβλεψη

Η πορεία της νόσου και ο ρυθμός εξέλιξης είναι δύσκολο να προβλεφθούν. Ακραίες παραλλαγές της πορείας (υπερβολικά γρήγορη ή πολύ αργή εξέλιξη) σπάνια παρατηρούνται, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κυματοειδή πορεία και η δραστηριότητα μπορεί να υποχωρήσει αυθόρμητα, χωρίς θεραπεία. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός δυσλειτουργίας της σπονδυλικής στήλης και των αρθρώσεων 10 χρόνια μετά την έναρξη της παθολογικής διαδικασίας, τόσο πιο σοβαρή είναι η επακόλουθη πορεία. Η πρόγνωση είναι χειρότερη εάν η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία, καθώς και με πρώιμη (και τα πρώτα χρόνια της νόσου) βλάβη στις αρθρώσεις του ισχίου, τα μάτια, την αορτή, με την εμφάνιση ακτινογραφικών αλλαγών και δυσλειτουργίας της σπονδυλικής στήλης, με ασθενή επίδραση των ΜΣΑΦ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]