Χρόνιο κοιλιακό άλγος

Ο χρόνιος κοιλιακός πόνος ορίζεται ως ο κοιλιακός πόνος που επιμένει για περισσότερο από 3 μήνες και εμφανίζεται ως ένα σύνδρομο συνεχούς ή διαλείποντος πόνου. Ο διαλείπων πόνος μπορεί να θεωρηθεί επαναλαμβανόμενος κοιλιακός πόνος. Ο χρόνιος κοιλιακός πόνος εμφανίζεται μετά την ηλικία των 5 ετών. Στο 10% των παιδιών, υπάρχει ανάγκη αξιολόγησης του επαναλαμβανόμενου κοιλιακού πόνου. Περίπου το 2% των ενηλίκων, κυρίως γυναικών, έχουν χρόνιο κοιλιακό πόνο.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με χρόνιο κοιλιακό άλγος έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη αξιολόγηση, αλλά παρά το λεπτομερές ιστορικό, η κλινική εξέταση και αξιολόγηση δεν έχουν καταφέρει να θέσουν τη διάγνωση. Ίσως το 10% αυτών των ασθενών έχουν μια αδιάγνωστη ιατρική διαταραχή, αλλά πολλοί μπορεί να έχουν μια λειτουργική διαταραχή. Η επιβεβαίωση του εάν μια συγκεκριμένη διαταραχή (π.χ. συμφύσεις, κύστη ωοθήκης, ενδομητρίωση) είναι η αιτία των συμπτωμάτων ή ένα τυχαίο εύρημα μπορεί να είναι δύσκολη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες και παθοφυσιολογία του χρόνιου κοιλιακού πόνου

Ο χρόνιος κοιλιακός πόνος μπορεί να προκληθεί από σωματικές ασθένειες ή λειτουργικές διαταραχές.

Το σύνδρομο λειτουργικού κοιλιακού πόνου (FAPS) χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο που επιμένει για περισσότερο από 6 μήνες χωρίς ενδείξεις υποκείμενης ιατρικής διαταραχής, δεν σχετίζεται με φυσιολογικούς παράγοντες (π.χ., φαγητό, αφόδευση, έμμηνος ρύση) και προκαλεί αναπηρία. Το σύνδρομο λειτουργικού κοιλιακού πόνου δεν είναι επαρκώς κατανοητό, αλλά πιθανώς περιλαμβάνει αλλαγές στην ευαισθησία στον πόνο. Οι αισθητήριοι νευρώνες στο ραχιαίο κέρας του νωτιαίου μυελού μπορεί να γίνουν ασυνήθιστα διεγερτικοί ή εύκολα διεγερτικοί ως απόκριση σε έναν συνδυασμό παραγόντων. Συναισθηματικοί και ψυχολογικοί παράγοντες (π.χ., κατάθλιψη, άγχος, πολιτισμικό υπόβαθρο, μηχανισμοί αντιμετώπισης) μπορεί να προκαλέσουν απαγωγό ερέθισμα που ενισχύει τα σήματα πόνου, με αποτέλεσμα την αντίληψη του πόνου με χαμηλό όριο πόνου και την επιμονή του πόνου μετά το τέλος του ερεθίσματος. Επιπλέον, ο ίδιος ο πόνος μπορεί να λειτουργήσει ως παράγοντας στρες, διατηρώντας θετική ανάδραση.

[ 5 ], [ 6 ]

Διάγνωση χρόνιου κοιλιακού πόνου

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ φυσιολογικής και λειτουργικής αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη.

Ιστορικό και κλινική εξέταση. Ο πόνος που οφείλεται σε φυσιολογικά αίτια είναι συνήθως καλά εντοπισμένος, κυρίως σε ανατομικές θέσεις εκτός της περιομφαλικής περιοχής. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην πλάτη και ο ασθενής ξυπνά συχνά. Τα ευρήματα της εξέτασης που υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο ιατρικής παθολογίας περιλαμβάνουν ανορεξία, επίμονο ή υποτροπιάζοντα πυρετό, ίκτερο, αναιμία, αιματουρία, συστηματικά συμπτώματα, οίδημα, απώλεια βάρους, αίμα στα κόπρανα, αιματέμεση, αλλαγές στην ψηλάφηση, το χρώμα ή τις εκκρίσεις του εντέρου, κοιλιακή διάταση, μάζα ή ηπατομεγαλία. Ο διαλείπων πόνος που οφείλεται σε δομικές αλλαγές συνήθως έχει συγκεκριμένα σημεία ή σχετίζεται με τη φύση και την πρόσληψη τροφής ή τις κενώσεις του εντέρου.

Ο λειτουργικός χρόνιος κοιλιακός πόνος μπορεί να μοιάζει με πόνο σωματικής προέλευσης. Ωστόσο, απουσιάζουν κοινά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο και ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά. Η έναρξη των συμπτωμάτων με σωματική άσκηση ή σεξουαλική κακοποίηση μπορεί να υποδηλώνει λειτουργικό χρόνιο κοιλιακό πόνο. Ένα ιστορικό ψυχολογικού τραύματος, όπως διαζύγιο, αποβολή ή θάνατος μέλους της οικογένειας, μπορεί να αποτελεί ένδειξη για τη διάγνωση. Οι ασθενείς συχνά έχουν ψυχολογικές διαταραχές ή αλλαγές προσωπικότητας που μπορεί να επηρεάσουν τις διαπροσωπικές σχέσεις στην εργασία, το σχολείο, την οικογένεια και τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Ο πόνος είναι συχνά ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της ζωής του ασθενούς, οδηγώντας σε μια «λατρεία του πόνου». Χαρακτηριστικό είναι ένα οικογενειακό ιστορικό χρόνιων σωματικών ενοχλήσεων ή πόνου, πεπτικών ελκών, πονοκεφάλων, «νεύρων» ή κατάθλιψης.

Σωματικές αιτίες χρόνιου κοιλιακού πόνου

Αιτιολογικό	Διαγνωστικά
Ουρογεννητικές διαταραχές
Συγγενείς διαταραχές	Ενδοφλέβια ουρογραφία, υπερηχογράφημα
Ουρολοίμωξη	Βακτηριολογική καλλιέργεια ούρων
Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου	Ακτινογραφία και υπερηχογράφημα της πυέλου, αξονική τομογραφία
Κύστη ωοθήκης, ενδομητρίωση	Συμβουλευτική γυναικολόγου
Γαστρεντερικές διαταραχές
Διαφραγματοκήλη	Μελέτη βαρίου
Ηπατίτιδα	Δοκιμές ηπατικής λειτουργίας
Χολοκυστίτιδα	Υπέρηχος
Παγκρεατίτιδα	Επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης ορού, CT
Έλκος	Ενδοσκόπηση, εξέταση για ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, εξέταση για λανθάνουσα αιμορραγία στα κόπρανα
Παρασιτική μόλυνση (π.χ., γιάρδιαση)	Εξέταση κοπράνων για αυγά σκουληκιών ή παράσιτα
Εκκόλπωμα Meckel	Ενόργανη εξέταση
Κοκκιωματώδης εντεροκολίτιδα	ΤΚΕ, αρριγογραφία
Εντερική φυματίωση	Δοκιμή φυματίνης
Ελκώδης κολίτιδα	Σιγμοειδοσκόπηση, βιοψία ορθού
Νόσος του Crohn	Ενδοσκόπηση, ακτινογραφία, βιοψία παχέος και λεπτού εντέρου
Μετεγχειρητική συμφύσιμη νόσος	Διαδοχική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, διέλευση βαρίου μέσω του εντέρου, ακτινοσκόπηση
Ψευδοκύστη παγκρέατος	Υπέρηχος
Χρόνια σκωληκοειδίτιδα	Ακτινογραφική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας, υπερηχογράφημα
Συστηματικές διαταραχές
Σημάδια μέθης	Εξέταση αίματος, επίπεδα πρωτοπορφυρίνης ερυθρών αιμοσφαιρίων
Πορφύρα Henoch-Schönlein	Αναμνησία, ανάλυση ούρων
Δρεπανοκυτταρική αναιμία	Ταυτοποίηση κυττάρων, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης
Τροφική αλλεργία	Αποκλεισμός τροφίμων
Κοιλιακή επιληψία	ΗΕΓ
Πορφυρία	Πορφυρίνες στα ούρα
Οικογενής μείζων θαλασσαιμία, οικογενές αγγειοοίδημα, ισοδύναμο ημικρανίας	Οικογενειακό ιστορικό

Τα παιδιά με λειτουργικό χρόνιο κοιλιακό άλγος μπορεί να έχουν αναπτυξιακές καθυστερήσεις, ασυνήθιστη εξάρτηση από τους γονείς, άγχος ή κατάθλιψη, φόβο, ένταση και ένα δόγμα ηθικής βελτίωσης. Συχνά, οι γονείς αντιλαμβάνονται το παιδί ως ανεπαρκές λόγω οικογενειακών σχέσεων (π.χ., μοναχοπαίδι, μικρότερο παιδί, μόνο αγόρι ή κορίτσι στην οικογένεια) ή λόγω ιατρικού προβλήματος (π.χ. κολικοί, προβλήματα σίτισης). Οι γονείς συχνά ανησυχούν υπερβολικά για την προστασία του παιδιού.

Επισκόπηση

Γενικά, θα πρέπει να διενεργούνται συνήθεις εξετάσεις (συμπεριλαμβανομένων γενικής εξέτασης ούρων, γενικής αίματος, δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας, τεστ ηπατικής αναστάτωσης, επιπέδων αμυλάσης και λιπάσης). Οι αλλαγές σε αυτές τις εξετάσεις ή η παρουσία ύποπτων συμπτωμάτων και σημείων απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση, ακόμη και αν οι προηγούμενες εξετάσεις ήταν αρνητικές. Η χρήση ειδικών εξετάσεων εξαρτάται από τα προηγούμενα ευρήματα, αλλά συνήθως χρησιμοποιούνται η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό, η ενδοσκόπηση και η κολονοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και, εάν είναι απαραίτητο, η ακτινογραφία λεπτού εντέρου.

Η πληροφοριακή αξία των μελετών χωρίς παθογνωμονικά συμπτώματα και σημεία είναι εξαιρετικά χαμηλή. Έτσι, περισσότερο από το 50% των ασθενών θα πρέπει να υποβληθούν σε κολονοσκόπηση. Λιγότερο από το 50% μπορεί να βρίσκεται υπό παρακολούθηση ή θα πρέπει να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό, εάν αυτή η μελέτη είναι κατάλληλη. Η ERCP και η λαπαροσκόπηση είναι συνήθως μη πληροφοριακές ελλείψει συγκεκριμένων συμπτωμάτων.

Μεταξύ της αρχικής εξέτασης και της επίσκεψης παρακολούθησης, ο ασθενής (ή η οικογένεια, εάν ο ασθενής είναι παιδί) θα πρέπει να σημειώσει την εμφάνιση οποιουδήποτε πόνου, συμπεριλαμβανομένης της φύσης, της έντασης, της διάρκειας και τυχόν παραγόντων που τον πυροδοτούν ή τους επιδεινώνουν. Θα πρέπει να καταγράφονται η τροφή, τα κόπρανα και τυχόν φάρμακα που έχουν ληφθεί (και τα αποτελέσματα). Αυτή η αναφορά μπορεί να καταδείξει ασυνέπεια μεταξύ της συμπεριφοράς και της υπεραντιδραστικότητας στον πόνο ή, εάν όχι, να υποδηλώσει τη διάγνωση. Απαιτείται ατομική ερώτηση σχετικά με το εάν το γάλα ή τα γαλακτοκομικά προϊόντα προκαλούν κοιλιακές κράμπες, μετεωρισμό ή φούσκωμα, καθώς η δυσανεξία στη λακτόζη είναι συχνή, ειδικά στους μαύρους.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Πρόγνωση και θεραπεία του χρόνιου κοιλιακού πόνου

Οι σωματικές αιτίες πόνου υπόκεινται σε θεραπεία. Εάν τεθεί η διάγνωση λειτουργικού χρόνιου κοιλιακού πόνου, θα πρέπει να αποφεύγεται η συχνή εξέταση και οι εξετάσεις, καθώς ο ασθενής μπορεί να επικεντρώνεται συνεχώς σε αυτό, γεγονός που θα οδηγήσει σε αύξηση των παραπόνων ή στην εμφάνιση υποψίας ότι ο γιατρός δεν είναι σίγουρος για τη διάγνωση.

Προς το παρόν δεν υπάρχουν θεραπείες για τη θεραπεία του λειτουργικού χρόνιου κοιλιακού πόνου. Ωστόσο, υπάρχουν πολλά παρηγορητικά μέτρα. Αυτά τα μέτρα βασίζονται σε ένα στοιχείο εμπιστοσύνης και ενσυναίσθησης μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς και της οικογένειας. Ο ασθενής πρέπει να βεβαιωθεί ότι βρίσκεται εκτός κινδύνου. Συγκεκριμένα προβλήματα του ασθενούς πρέπει να διευκρινιστούν και να επιλυθούν. Ο γιατρός πρέπει να εξηγήσει τα εργαστηριακά αποτελέσματα, τη φύση των ενοχλήσεων και τον μηχανισμό του πόνου, καθώς και γιατί ο ασθενής βιώνει πόνο (δηλαδή, ιδιοσυστατικές διαφορές στην αντίληψη του πόνου με την πάροδο του χρόνου και την εργασία). Είναι σημαντικό να αποφεύγεται η διατήρηση των αρνητικών ψυχοκοινωνικών συνεπειών του χρόνιου πόνου (π.χ. παρατεταμένη απουσία από το σχολείο ή την εργασία, απόσυρση από κοινωνικές δραστηριότητες) και να προωθείται το αίσθημα ανεξαρτησίας, κοινωνικής συμμετοχής και αυτοπεποίθησης. Αυτή η στρατηγική βοηθά τον ασθενή να ελέγχει και να μην αντιλαμβάνεται τα συμπτώματα, συμμετέχοντας πλήρως στις καθημερινές δραστηριότητες.

Με εξαίρεση τα σπάνια μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μερικές φορές τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, άλλα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά. Τα οπιοειδή πρέπει να αποφεύγονται επειδή οδηγούν αναπόφευκτα σε εξάρτηση.

Οι γνωστικές τεχνικές (π.χ., εκπαίδευση χαλάρωσης, βιοανάδραση, ύπνωση) μπορεί να είναι αποτελεσματικές στη συμβολή του ασθενούς στην αίσθηση άνεσης και ελέγχου της ζωής. Οι τακτικές επισκέψεις παρακολούθησης θα πρέπει να είναι εβδομαδιαίες, μηνιαίες ή διμηνιαίες, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς, και θα πρέπει να συνεχίζονται μέχρι να επιλυθεί το πρόβλημα. Ψυχιατρική φροντίδα μπορεί να χρειαστεί εάν τα συμπτώματα επιμένουν, ειδικά εάν ο ασθενής είναι καταθλιπτικός ή υπάρχουν σημαντικά ψυχολογικά προβλήματα στην οικογένεια.

Το προσωπικό του σχολείου θα πρέπει να συμμετέχει στη διαχείριση ενός παιδιού με χρόνιο κοιλιακό άλγος. Στο παιδί θα πρέπει να δίνεται η ευκαιρία να ξεκουραστεί για λίγο στο γραφείο της νοσοκόμας κατά τη διάρκεια της σχολικής ημέρας, με την προσδοκία να επιστρέψει στην τάξη εντός 15 έως 30 λεπτών. Η νοσοκόμα του σχολείου μπορεί να έχει εξουσιοδότηση να συνταγογραφήσει ένα ήπιο αναλγητικό (π.χ. ακεταμινοφαίνη). Η νοσοκόμα μπορεί περιστασιακά να επιτρέπει στο παιδί να καλεί τους γονείς, οι οποίοι θα πρέπει να υποστηρίζουν την παραμονή του παιδιού στο σχολείο. Ωστόσο, εάν οι γονείς δεν θεωρούν το παιδί τους άρρωστο, τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν αντί να βελτιωθούν.