Χρόνια ηπατίτιδα: ταξινόμηση

Το 1968 οι De Groot et al. στο περιοδικό Lancet δημοσίευσε μια ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας, η οποία εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του ήπατος. Η ταξινόμηση βασίζεται στην απομόνωση των μορφολογικών παραλλαγών της χρόνιας ηπατίτιδας. Οι συγγραφείς πρότειναν να διακριθούν οι ακόλουθες μορφολογικές παραλλαγές της χρόνιας ηπατίτιδας.

1. Χρόνια επίμονη ηπατίτιδα - που χαρακτηρίζεται από σοβαρή διήθηση λεμφοειδών κυττάρων πύλης πεδίων (πυλαία ηπατίτιδα). Αυτές οι διηθήσεις δεν διεισδύουν στο ηπατικού lobule, παραβιάσεις ακεραιότητας δεν προκαλούν συνόρων πλάκες (ηπατοκύτταρα στρώμα που διαχωρίζει πύλης τομέα της λόβια του ήπατος). Στα ηπατοκύτταρα μπορεί να εμφανιστούν δυστροφικές αλλαγές. Πιθανός πολλαπλασιασμός κυττάρων Kupffer, ανάπτυξη θυλάκωσης ίνωσης.
2. Η χρόνια επιθετική ηπατίτιδα (στο εξής, ο όρος επιθετικός αντικαταστάθηκε από την ενεργό ηπατίτιδα από δεοντολογικούς προβληματισμούς).

Σε αυτή την υλοποίηση, η φλεγμονώδης διήθηση της χρόνιας ηπατίτιδας συλλαμβάνει πυλαία ίνωση και περαιτέρω διατάραξη της σύνορα πλάκα προεξέχει στο ηπατικού lobule, υπάρχει μία φλεγμονώδης αντίδραση μέτριας έως έντονη. Ανάλογα με αυτό στο επόμενο άρχισε να κατανέμεται η χρόνια ηπατίτιδα με μέτρια και έντονη δραστηριότητα.

Στη χρόνια ηπατίτιδα με μέτρια δραστηριότητα, είναι χαρακτηριστική η στατική μικρής εστιακής νέκρωσης ηπατοκυττάρων στο παρέγχυμα που γειτνιάζει με πύλες. Κατά κανόνα, οι φλεγμονώδεις διηθήσεις και η νέκρωση βημάτων δεν διεισδύουν περισσότερο από τη μέση των λοβών.

Στη χρόνια ηπατίτιδα με αξιοσημείωτη δραστηριότητα αναπτύσσουν multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (gantry συνδέει πεδίο προς το κεντρικό ηπατοκυττάρων περιοχή) και Porto-πύλη (που συνδέουν γειτονικά πεδίο πύλης) νεκρώσεις. Δημιουργεί όλες τις προϋποθέσεις για την παραβίαση των αρχιτεκτονικής των λόβια του ήπατος και στη μελλοντική ανάπτυξη της κίρρωσης του ήπατος.

Αργότερα, πολλοί συγγραφείς αναγνώρισαν τη λεγόμενη νεκρωτική μορφή χρόνιας ηπατίτιδας.

Το 1971, οι Popper και Allaharden έδειξαν την ύπαρξη λοβιακής μορφής χρόνιας ηπατίτιδας. Χαρακτηρίζεται από μικρό νέκρωση στη δεύτερη ή στην τρίτη ζώνη του acini και ενδολόβιες διήθηση limfovdno κυττάρου, η οποία είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τη διείσδυση του πυλαία ίνωση (προφέρεται επικράτηση των αλλοιώσεων ενδολόβιες και περιπυλαία εξέδρας φόρτωσης).

Το 1974, υιοθετήθηκε η διεθνής ταξινόμηση χρόνιων ηπατικών νόσων στο Ακαπούλκο (Μεξικό). Η ταξινόμηση αυτή διατηρεί την ίδια μορφολογική αρχή του διαχωρισμού της χρόνιας ηπατίτιδας σε επίμονη και ενεργή. Ωστόσο, υποστηρίχθηκε ότι η αιτιολογία της χρόνιας ηπατίτιδας είναι μεταφερόμενη οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β ή Α, άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες θεωρήθηκαν μη αποδεδειγμένοι.

Το 1994, το Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας στο Λος Άντζελες εξέδωσε συστάσεις της Διεθνούς Ομάδας Εργασίας για τη νέα ονοματολογία και ορολογία της χρόνιας ηπατίτιδας και κίρρωσης του ήπατος. Συνιστάται να συμπεριληφθεί η αιτιολογική συνιστώσα στη διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας και κίρρωσης του ήπατος σε όλες τις πιθανές περιπτώσεις.

Ονοματολογία και ορισμός της χρόνιας ηπατίτιδας
(Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολόγων, Λος Άντζελες, 1994)

1. Χρόνια ηπατίτιδα Β - μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), που διαρκεί 6 ή περισσότερους μήνες και είναι σε θέση να οδηγήσει σε κίρρωση ή να συνδέεται με κίρρωση.

Η έκφραση που σχετίζεται με την κίρρωση πιθανότατα σημαίνει τις ακόλουθες δυνατότητες:

• η χρόνια ηπατίτιδα Β συνδέεται με ήδη υπάρχουσα κίρρωση άλλης αιτιολογίας.
• η χρόνια ηπατίτιδα Β προχωρεί παράλληλα με κίρρωση με το ίδιο όνομα και καθορίζει το βαθμό δραστηριότητας της διαδικασίας.

2. Χρόνια ηπατίτιδα D - φλεγμονώδη νόσο του ήπατος που προκαλείται από ηπατίτιδα D (HDV) σε συνδυασμό με HBV-λοίμωξης διαρκεί έξι μήνες ή περισσότερο, και η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε κίρρωση ή να συνδέεται με κίρρωση.
3. Η χρόνια ηπατίτιδα C είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας C, διάρκειας 6 μηνών ή περισσότερο και ικανή να οδηγήσει σε κίρρωση ή να συσχετιστεί με κίρρωση.
4. Χρόνια ιική ηπατίτιδα, μη χαρακτηρισμένη με άλλο τρόπο - μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος, που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και προκαλείται από έναν άγνωστο ή άγνωστο ιό.
5. Αυτοάνοση ηπατίτιδα - μη επιτρεπτές κυρίως περιπυλαία ηπατίτιδα (τυπικά globulinemiey-υπεργαμμασφαιριναιμία και αυτοαντισωμάτων από τον ιστό), η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις δίνει σε ανοσο-κατασταλτική θεραπεία.
6. Χρόνια ηπατίτιδα Β δεν έχει χαρακτηριστεί ως ένα ιικό ή αυτοάνοσων - φλεγμονώδη νόσο του ήπατος που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο, το οποίο έχει τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ιικών ή / και αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλλά είναι αδύνατον να καθοριστεί σαφώς ιική ή αυτοάνοση αιτιολογικός παράγοντας.
7. Η χρόνια φαρμακευτική ηπατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο εξαιτίας της παρενέργειας του φαρμάκου. Η παρενέργεια του φαρμάκου μπορεί να είναι:

• άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου ή των μεταβολιτών του ·
• ιδιοσυγκρασία της αντίδρασης στο φάρμακο ή στον μεταβολίτη του.

8. ασθένεια ανεπάρκειας a2-αντιθρυψίνης ήπατος - χρόνια ηπατική νόσο, σε συνδυασμό με ή προκαλούνται από ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο διαταραχή του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, που συμβαίνουν σε τυπικές περιπτώσεις με ασυνήθιστα χαμηλές τιμές ορό ενός-αντιτρυψίνης (αναστολέα ορρού και πρωτεάσης). Ηπατική νόσος μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση του ήπατος ή να σχετίζεται με αυτές τις επιπλοκές.
9. Πρωτοπαθής χολική κίρρωση.
10. Πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα.
11. Ασθένεια του ήπατος του Wilson-Konovalov.

Όροι που είναι παρωχημένοι και δεν είναι κατάλληλοι για χρήση είναι:

• χρόνια χρόνιας ηπατίτιδας.
• χρόνια ενεργή ηπατίτιδα.
• χρόνια παρασιτική καταστροφική χολαγγειίτιδα.
• περιχειλανγίτης;
• πυλαία κίρρωση του ήπατος.
• μετακυστική κίρρωση του ήπατος.
• η μεταεπική κίρρωση του ήπατος.
• Η κίρρωση του Laennec.
• Κίρρωση της νόσου.

Οι συστάσεις δεν χρησιμοποιούν τους όρους χρόνια εμμένουσα ηπατίτιδα, χρόνια ενεργή ηπατίτιδα, η χρόνια ηπατίτιδα λοβιακό οφείλεται στο γεγονός ότι αυτές οι κατηγορίες είναι ουσιαστικά αξιολόγηση του συστήματος των φλεγμονώδη δράση στο ήπαρ. Οι μορφολογικές παραλλαγές της χρόνιας ηπατίτιδας συσχετίζονται με τον βαθμό δραστηριότητάς της.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerv 1995 πρότεινε μια ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας Β, η οποία, κατά τη γνώμη τους, καθιστά δυνατή την υλοποίηση όλων των διαθέσιμων κλινικών, αιτιολογικό και ιστολογική πληροφορίες. Η ταξινόμηση χωρίζεται σε τρία κύρια τμήματα: την αιτιολογία, τον βαθμό δραστηριότητας και το στάδιο της νόσου.

Οι συγγραφείς απομονώνονται ακόλουθες αιτιολογικός μορφές της χρόνιας ηπατίτιδας C χρόνιας ηπατίτιδας Β, χρόνιας ηπατίτιδας C, χρόνια ηπατίτιδα D, αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύποι 1 st, 2ο, 3ο), προκαλούμενη από φάρμακα χρόνιας ηπατίτιδας, χρόνιας ηπατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας (κρυπτογενή ηπατίτιδα ).

Ο βαθμός δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας καθορίζεται από τη σοβαρότητα, τη σοβαρότητα και το βάθος των νεκρωτικών και φλεγμονωδών διεργασιών.

Για τον προσδιορισμό του βαθμού δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας, οι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση του ιστολογικού δείκτη Knodell (δείκτης HAI).

Αιτιολογία της χρόνιας ηπατίτιδας

• Χρόνια ηπατίτιδα Β
• Χρόνια ηπατίτιδα D
• Χρόνια ηπατίτιδα Ε
• Χρόνια ηπατίτιδα G
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα
  • τύπου 1
  • τύπου 2
  • τύπου z
• Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα
• Κρυπτογενής ηπατίτιδα

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Τα συστατικά του δείκτη ιστολογικής δραστηριότητας (Knodell, 1981)

Εξαρτήματα	Ψηφιακό εύρος τιμών
1. Περιτολική νέκρωση με ή χωρίς γεφύρωση νέκρωσης	0-10
2. Διαδερμική εκφύλιση και εστιακή νέκρωση	0-4
3. Νεκρωτική πυλαία	0-4
4. Phibroses	0-4

Σημείωση:

1. Ο βαθμός δραστηριότητας αντανακλά τα πρώτα τρία συστατικά, το τέταρτο - το στάδιο της διαδικασίας.
2. Ο δείκτης ιστολογικής δραστηριότητας λαμβάνεται συγκεντρώνοντας τα ψηφία για τα πρώτα τρία συστατικά.

Ανάλογα με τον ιστολογικό δείκτη, είναι δυνατόν να διακρίνουμε 4 επίπεδα δραστηριότητας: ελάχιστα, ήπια, μέτρια, σοβαρά και να συσχετίζονται με μορφές χρόνιας ηπατίτιδας σύμφωνα με την παλαιά ορολογία.

Για να εκτιμηθεί ο βαθμός δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας, χρησιμοποιείται επίσης το επίπεδο στο αίμα της ALT και τα κλινικά δεδομένα.

• Μαλακή ροή διεργασιών - Η δραστηριότητα ALAT είναι μικρότερη από 3 πρότυπα.
• Μέτρια ροή - Δραστηριότητα ALT από 3 έως 10 πρότυπα.
• Βαρύ ρεύμα - περισσότερα από 10 πρότυπα.

Η κλινική πορεία εκτιμάται με βάση τρεις κύριες μεθόδους:

• η χρήση ενός ερωτηματολογίου με μια λίστα με τα συμπτώματα (κόπωση, ναυτία, κοιλιακό άλγος, απώλεια όρεξης), ο ασθενής δείχνει το βαθμό της επίδρασης αυτών των συμπτωμάτων σε αυτόν καμία επίδραση (0) ή επηρεάζει ελαφρώς (1), μέτρια (2), λίγο πολύ (3) εξαιρετικά (4);
• παρατεταμένη μήκος χρήση αναλογική κλίμακα 10 cm, βαθμολογείται από το «offline» για να «πιο σοβαρή κατάσταση έζησα», όπου ο ασθενής κάνει μια σημείωση σε ένα σημείο που αντιστοιχεί με το βαθμό της σοβαρότητας της κάθε σύμπτωμα?
• Η χρήση της κλίμακας Karnofsky, με την οποία ζητείται από τους ασθενείς να ρυθμίζουν τα συμπτώματά τους ανάλογα με τον τρόπο αντιμετώπισης των προβλημάτων της καθημερινής ζωής, δηλ. εξετάζεται η επίδραση των συμπτωμάτων της νόσου στην ποιότητα ζωής.

Στάδια χρόνιας ηπατίτιδας

Τα στάδια της χρόνιας ηπατίτιδας απομονώνονται με βάση τη σοβαρότητα και την επικράτηση της ίνωσης και την ανάπτυξη κίρρωσης. Με τη χρόνια ηπατίτιδα, σχηματίζεται ινώδης ιστός μέσα και γύρω από τις εκβάσεις της πύλης, σε συνδυασμό με μια περιπολική νεκρο-φλεγμονώδη διαδικασία. Βαθμιδωτή νέκρωση μπορεί να επεκταθεί με τα παρακείμενα οδούς πύλη (Porto-portal διαφραγμάτων) ή να διεισδύσει εντός των ηπατικών λοβίων και φτάνουν στο κεντρικό ηπατικές φλέβες (Porto-κεντρικό διάφραγμα).

Η κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από παρεγχυματικά οζίδια αναγέννησης, που περιβάλλεται από ινώδη διαφράγματα, γεγονός που οδηγεί σε παραβίαση της αρχιτεκτονικής, παραβίαση της ροής του αίματος και πυλαία υπέρταση.

Έτσι, ενόψει των παραπάνω συστάσεων του Παγκόσμιου Συνεδρίου Γαστρεντερολόγων στο Λος Άντζελες (1994), οι προτάσεις των Desmet et al. (1995), η τρέχουσα ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας μπορεί να παρουσιαστεί με την ακόλουθη μορφή:

Ορολογικοί δείκτες και παραλλαγές χρόνιας ηπατίτιδας

Χρόνια ηπατίτιδα Β

• Η φάση αντιγραφής (HBeAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα) - ορολογικοί δείκτες: HBeAg, HBcAbIgM. προ-S αντιγόνα, DNA πολυμεράση, ϋΝΑ-ΗΒν
• Φάση ενσωμάτωσης (HBeAd-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα) - ορολογικοί δείκτες: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα με ιική αντιγραφή που αποθηκεύονται (HBVe-μεταλλαγμένη παραλλαγή) - ορολογικών δεικτών: DNA
  πολυμεράση, DNA-HBV, NVsAYdM αντιγόνα pre-S, HBeAb

Χρόνια ηπατίτιδα D

• Ορολογικοί δείκτες της φάσης αντιγραφής. HDV-RNA, αντισώματα έναντι του IgM D-αντιγόνου και IgG

Χρόνια ηπατίτιδα C

• Ορολογικοί δείκτες της φάσης αντιγραφής: HCV-PHK, HCVcoreAblgM και IgG

Χρόνια ηπατίτιδα G

• HGV-PHK

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπου 1)

• Αντισώματα στα πυρηνικά αντιγόνα ή στους λείους μυς

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπος 2)

• Αντισώματα στα ηπατικά-νεφρικά μικροσώματα τύπου Ι που κατευθύνονται έναντι του κυτοχρώματος Ρ-450 11 D6

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπος 3)

• Αντισώματα στο διαλυτοποιημένο ηπατικό αντιγόνο

Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα

• Σε ορισμένες περιπτώσεις, αντιπυρηνικά αντισώματα και αντισώματα στα ηπατικά-νεφρικά μικροσώματα

Βαθμός δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας

• Χρόνια ηπατίτιδα με ελάχιστη δραστηριότητα
• Χαμηλής χρόνιας ηπατίτιδας
• Μέτρια χρόνια ηπατίτιδα
• Σοβαρή χρόνια ηπατίτιδα

[8], [9], [10]

Βαθμός (στάδιο) ίνωσης

• Δεν υπάρχει ίνωση
• Ελαφρά έντονη
• Μέτρια ίνωση
• Σοβαρή ίνωση
• Κίρρωση του ήπατος

[11], [12], [13],