Χρόνια ηπατίτιδα C: αιτίες

Η αιτία της χρόνιας ηπατίτιδας C - ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) είναι ένας μικρός ιός, μεγέθους 30-38 nm, που έχει ένα κέλυφος και ένα εσωτερικό μέρος - τον πυρήνα. Το κέλυφος περιέχει γλυκοπρωτεΐνες Ε1 και Ε2, NS1. Το εσωτερικό μέρος περιέχει το γονιδίωμα του ιού - ένα μακρύ μονόκλωνο γραμμικό RNA και την πρωτεΐνη C-αντιγόνου (πρωτεΐνη C-πυρήνα).

Το γονιδίωμα του ιού έχει περιοχές που κωδικοποιούν τη σύνθεση δομικών και μη δομικών πρωτεϊνών. Οι δομικές πρωτεΐνες περιλαμβάνουν την πρωτεΐνη C του πυρήνα και τις γλυκοπρωτεΐνες μεμβράνης E1, E2. Οι μη δομικές πρωτεΐνες περιλαμβάνουν ένζυμα που παίζουν ρόλο στην αντιγραφή του ιού, την RNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση, τις πρωτεΐνες NS2, NS4, την ελικάση NS3 (μεταλλοπρωτεϊνάση). Ο βασικός ρόλος στην αντιγραφή του ιού C ανήκει στην πρωτεϊνάση NS3 - ένα ένζυμο που καταλύει το τελικό στάδιο της σύνθεσης της ιικής πολυπρωτεΐνης. Αντισώματα που κυκλοφορούν στο αίμα παράγονται για καθεμία από τις δομικές και μη δομικές πρωτεΐνες. Αυτά τα αντισώματα δεν έχουν ιδιότητες εξουδετέρωσης του ιού.

Υπάρχουν 6 γονότυποι του ιού της ηπατίτιδας C, η ταξινόμηση των οποίων βασίζεται στην ανάλυση της 5'-τελικής περιοχής της μη δομικής περιοχής NS5 (γονότυποι la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

Στη Βόρεια Αφρική, 4 γονότυποι είναι συνηθισμένοι, στη Βόρεια και Νοτιοανατολική Ασία και την Άπω Ανατολή - 1, 2, 6, στις ΗΠΑ - 1.

Υπάρχουν πάνω από 500.000.000 φορείς του ιού της ηπατίτιδας C παγκοσμίως. Ο γονότυπος 1b σχετίζεται με πιο σοβαρή πορεία της νόσου, υψηλότερα επίπεδα HCV RNA στον ορό, χειρότερη ανταπόκριση στην αντιιική θεραπεία και μεγαλύτερη πιθανότητα σοβαρής υποτροπής της ηπατίτιδας C μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Ο γονότυπος 4 σχετίζεται με κακή ανταπόκριση στη θεραπεία με ιντερφερόνη.

Η χρόνια λοίμωξη από HCV συνήθως ξεκινά σε ήπια μορφή, αλλά στο 50% των ασθενών η νόσος εξελίσσεται σε διάστημα 10 ετών, σε 10-20% - αναπτύσσεται κίρρωση του ήπατος, λιγότερο συχνά - καρκίνος του ήπατος.

Ο ιός της ηπατίτιδας C είναι ένας ιός RNA. Οι ορολογικοί δείκτες του ιού της ηπατίτιδας C είναι το RNA του ιού και τα αντισώματα κατά του HCV (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πώς μεταδίδεται η ηπατίτιδα C;

Η χρόνια ηπατίτιδα C μεταδίδεται με διάφορους τρόπους:

• παρεντερική, ιδιαίτερα μετάγγιση (μετάγγιση αίματος, τα συστατικά του - κρυοκαθίζημα, ινωδογόνο, παράγοντες VIII και IX, παρεντερική χορήγηση διαφόρων φαρμάκων, αιμοκάθαρση). Ο HCV είναι η κύρια αιτία ηπατίτιδας μετά από μετάγγιση (85-95% όλων των περιπτώσεων).
• γεννητική οδός;
• από τη μητέρα στο έμβρυο (μέσω του πλακούντα).

Οι ιστολογικές εκδηλώσεις της χρόνιας ηπατίτιδας C ποικίλλουν από CPH έως CAH με ή χωρίς κίρρωση. Η εξάπλωση της ηπατίτιδας C εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Υπάρχουν 2 κύριοι μηχανισμοί ηπατικής βλάβης από τον ιό της ηπατίτιδας C:

• άμεση κυτταροπαθητική (κυτταροτοξική) επίδραση του ιού στα ηπατοκύτταρα.
• ανοσολογικής βλάβης του ήπατος, η οποία υποστηρίζεται από δεδομένα ότι η ιογενής ηπατίτιδα C μπορεί να σχετίζεται με αυτοάνοσα νοσήματα (σύνδρομο Sjogren, κρυοσφαιριναιμία, κ.λπ.), καθώς και από την ανίχνευση διήθησης λεμφοειδών κυττάρων που αποτελείται από Β- και Τ-λεμφοκύτταρα σε βιοψίες ήπατος ασθενών με ιογενή ηπατίτιδα C.

Δείκτες του ιού της ηπατίτιδας C ανιχνεύονται στο ιατρικό προσωπικό των αιματολογικών τμημάτων στο 12,8%, σε ασθενείς με αιματολογικές παθήσεις - στο 22,6%, σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα - στο 31,8%, σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος - στο 35,1% των περιπτώσεων, στον πληθυσμό της Ρωσίας - στο 1,5-5% των κατοίκων.

Η ανοσία στην ηπατίτιδα C δεν είναι βέλτιστη (ονομάζεται μη βέλτιστη), γεγονός που δεν παρέχει αξιόπιστο έλεγχο της μολυσματικής διαδικασίας. Επομένως, η οξεία ιογενής ηπατίτιδα C τόσο συχνά μετατρέπεται σε χρόνια, και αυτό εξηγεί επίσης τη συχνή επαναμόλυνση με τον ιό C. Ο ιός της ηπατίτιδας C "γλιστράει" από την ανοσολογική παρακολούθηση. Αυτό εξηγείται από τη μοναδική ικανότητα του ιού της ηπατίτιδας C να αλλάζει συνεχώς τη δομή του αντιγόνου, να ανανεώνεται πολλές φορές μέσα σε ένα λεπτό. Αυτή η σταθερή μεταβλητότητα του ιού της ηπατίτιδας C οδηγεί στο γεγονός ότι εντός 24 ωρών εμφανίζονται 10 ^10-11 παραλλαγές αντιγόνου του HCV, οι οποίες είναι παρόμοιες, αλλά εξακολουθούν να είναι ανοσολογικά διαφορετικές. Σε μια τέτοια περίπτωση, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν έχει χρόνο να αναγνωρίζει συνεχώς όλο και περισσότερα νέα αντιγόνα και να παράγει συνεχώς αντισώματα που τα εξουδετερώνουν. Στη δομή του HCV, η μέγιστη μεταβλητότητα παρατηρείται στα μεμβρανικά αντιγόνα, η πρωτεΐνη C του πυρήνα αλλάζει ελάχιστα.

Η πορεία της λοίμωξης από HCV εκτείνεται σε πολλά χρόνια (όπως μια αργή ιογενής λοίμωξη). Η κλινικά εκφρασμένη χρόνια ηπατίτιδα αναπτύσσεται κατά μέσο όρο μετά από 14 χρόνια, η κίρρωση του ήπατος - μετά από 18 χρόνια, το ηπατοκαρκίνωμα - μετά από 23-18 χρόνια.

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας C είναι μια νωθρή, λανθάνουσα ή χαμηλής συμπτωματολογίας πορεία, που συνήθως παραμένει αδιάγνωστη για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ παράλληλα προχωρά σταδιακά και στη συνέχεια οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ο ιός της ηπατίτιδας C είναι ένας «σιωπηλός δολοφόνος»).

Δείκτες της φάσης αντιγραφής του ιού της ηπατίτιδας C είναι η ανίχνευση αντισωμάτων anti-HCVcoreIgM και IgG στο αίμα με συντελεστή anti-HCVlgG/IgM εντός 3-4 U απουσία aHTH-HCVNS4 και η ανίχνευση HCV-RNA στο αίμα.

Ο ιός της ηπατίτιδας C μπορεί επίσης να αναπαραχθεί εξωηπατικά, συμπεριλαμβανομένων των μονοκυττάρων.

Μηχανισμοί ηπατικής βλάβης στη χρόνια ηπατίτιδα C

Ο ιός πιστεύεται ότι έχει άμεση κυτταροπαθητική δράση. Αυτή η επίδραση διαφέρει από τη βλάβη που προκαλείται από τον ιό HBV, ο οποίος πιστεύεται ότι προκαλείται από το ανοσοποιητικό σύστημα. Υπάρχουν ολοένα και περισσότερες ενδείξεις ότι οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί παίζουν επίσης ρόλο στη χρονιότητα της λοίμωξης από HCV.

Οι κυτταροτοξικοί φλαβοϊοί τείνουν να προκαλούν άμεση ηπατοκυτταρική βλάβη χωρίς σημαντική φλεγμονή. Στη χρόνια λοίμωξη από HCV, η ιστολογική εξέταση του ήπατος αποκαλύπτει ελάχιστη βλάβη παρά την εξέλιξη. Η λεμφοκυτταρική απόκριση είναι ασθενής, με ηωσινοφιλία κυτταροπλάσματος των ηπατοκυττάρων. Σε αντίθεση με τη χρόνια ηπατίτιδα Β, η θεραπεία της χρόνιας λοίμωξης από HCV με IFN συνοδεύεται από ταχεία μείωση της δραστικότητας της ALT και της συγκέντρωσης HCV-RNA.

Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της νόσου και του επιπέδου της ιαιμίας. Πολύ υψηλά επίπεδα ιαιμίας και σοβαρή ηπατική βλάβη παρατηρούνται σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από HCV μετά από μεταμόσχευση ήπατος.

Η ανοσολογική απόκριση στον ιό HCV είναι ασθενής, όπως αποδεικνύεται από την αυξημένη δραστηριότητα της ALT, η οποία συνοδεύεται από αύξηση των τίτλων HCV-RNA. Με τον εμβολιασμό σημαντικού αριθμού ιικών σωματιδίων (μετάγγιση αίματος), η ηπατική νόσος είναι πιο σοβαρή από ό,τι με λιγότερο μαζική είσοδο ιών στο σώμα (ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών).

Οι φορείςτου HCV έχουν επίμονη ιαιμία HCV χωρίς κλινικά εμφανή ηπατική νόσο. Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων HCV RNA στον ηπατικό ιστό και της ιστολογικής δραστηριότητας.

Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία μειώνει τη δραστικότητα των τρανσαμινασών στον ορό, αν και η ιαιμία αυξάνεται.

Τα αποτελέσματα της ανοσοηλεκτρονικής μικροσκοπίας υποδηλώνουν ότι τα ενδολοβιδιακά κυτταροτοξικά Τ κύτταρα υποστηρίζουν την ηπατική βλάβη. Τα κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα αναγνωρίζουν επίτοπα του πυρήνα και του πρωτεϊνικού περιβλήματος του HCV. Μελέτες αυτόλογης ηπατοκυτταροτοξικότητας in vitro έχουν πειστικά δείξει ότι η τοξικότητα των CD8⁺ Τ κυττάρων που περιορίζει το HLA 1 είναι ένας σημαντικός παθογενετικός μηχανισμός στη χρόνια λοίμωξη από HCV.

Οι ορολογικές εξετάσεις για αυτοαντισώματα (αντιπυρηνικά, λείου μυϊκού συστήματος και ρευματοειδούς παράγοντα) είναι θετικές. Ωστόσο, αυτά τα αυτοαντισώματα δεν επηρεάζουν τη σοβαρότητα της νόσου και δεν έχουν παθογενετική σημασία.

Έχουν ληφθεί στοιχεία για ηπατική κυτταροτοξικότητα σε χρόνια λοίμωξη από HCV. Η ανοσολογική απόκριση στον HCV είναι επίσης σαφώς τεκμηριωμένη, αλλά ο ρόλος του ως προστατευτικός παράγοντας και ως παράγοντας που προκαλεί χρόνια λοίμωξη παραμένει ασαφής.