Χαρακτηριστικά της διαχείρισης ασθενών με αρτηριακή υπέρταση σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη

Η σχέση της αρτηριακής υπέρτασης (ΑΗ) και διαβήτη τύπου 2 (T2DM) είναι μια μακρά καθορίστηκε με βάση των επιδημιολογικών και πληθυσμού μελέτες μεγάλης κλίμακας. Ο αριθμός των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και τύπου 2 έχει αυξηθεί σταθερά τα τελευταία χρόνια, ο διαβήτης, αυξάνοντας τον κίνδυνο των δύο μακρο- και μικροαγγειακές επιπλοκές που επιδεινώνεται σταδιακά πρόγνωση τους. Ως εκ τούτου, πολύπλευρη προσέγγιση για την αξιολόγηση των αμφιλεγόμενων ζητημάτων στη διαχείριση των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, καθώς και την εξεύρεση τρόπων για την επίλυσή τους με βάση τα επιχειρήματα βασίζονται σε επιστημονικά δεδομένα και τα γεγονότα είναι ένα σχετικό κλινικό πρόβλημα.

Η συσχέτιση μεταξύ της αρτηριακής υπέρτασης και του διαβήτη τύπου 2 περιγράφεται για άντρες και γυναίκες σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Αυτή η σχέση οφείλεται εν μέρει στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία, οι οποίες κυριαρχούν και στις δύο πολιτείες. Ο επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ήταν τρεις φορές μεγαλύτερος σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς διαβήτη. Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να οφείλεται στην αλληλεπίδραση των παραγόντων, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη (IR), παρατεταμένη ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (RAAS) και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Η σχέση μεταξύ ενός υψηλού περιεχομένου του σπλαχνικού λιπώδους ιστού και διαταραγμένη προσαρμοστικές αλλαγές στην καρδιά και τα νεφρά σε ασθενείς με ΜΙ ονομάστηκε καρδιονεφρική μεταβολικό σύνδρομο.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη στην παθογένεση της αρτηριακής υπέρτασης και του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2

Η ινσουλίνη είναι μια αναβολική ορμόνη που προάγει τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης στο ήπαρ, τους μυς και στο λιπώδη ιστό, και η διατήρηση της με τη μορφή του γλυκογόνου στο ήπαρ και τους μυς. Επιπλέον, η ινσουλίνη αναστέλλει την παραγωγή λιποπρωτεϊνών γλυκόζης και πολύ χαμηλής πυκνότητας στο ήπαρ. Με την αντίσταση στην ινσουλίνη, παρατηρείται επιδείνωση της απόκρισης του σήματος στην επίδραση της ινσουλίνης στους σκελετικούς μύες, στο συκώτι και στον λιπώδη ιστό. Η εμφάνιση της αντίστασης στην ινσουλίνη διευκολύνεται από τη γενετική προδιάθεση, το υπερβολικό βάρος (ιδιαίτερα την κεντρική παχυσαρκία) και την έλλειψη σωματικής δραστηριότητας. Με τη σειρά του, την αντίσταση στην ινσουλίνη, εν απουσία επαρκούς απόκρισης των βήτα κυττάρων, οδηγώντας σε υπεργλυκαιμία, αυξημένο σχηματισμό τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, μια αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων και αναστάτωση από λιποπρωτεΐνες.

Αυτές οι αλλαγές προκαλούν αυξημένη έκφραση μορίων προσκόλλησης και μείωση της βιοδιαθεσιμότητας του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ) στα ενδοθηλιακά κύτταρα, καθώς και αύξηση της φλεγμονής, της μετανάστευσης και του πολλαπλασιασμού των κυττάρων των λείων μυών. Τα υψηλά επίπεδα των ελεύθερων λιπαρών οξέων έχουν επίσης ένα αρνητικό αποτέλεσμα, συμβάλλοντας στην αυξημένη οξειδωτικό στρες και μειωμένη ΝΟ βιοδιαθεσιμότητα σε ενδοθηλιακά κύτταρα, ενδοθηλιακά εξαρτώμενη αγγειοχαλάρωση η οποία μειώνει και προάγει την αγγειακή ακαμψία.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη συνδέεται επίσης με αυξημένη ενεργοποίηση του RAAS και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αυξημένα επίπεδα αγγειοτενσίνης II και αλδοστερόνης, με τη σειρά του, συμβάλλει στην επιδείνωση συστημικές μεταβολικές επιδράσεις της ινσουλίνης, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και διαταραγμένη λειτουργία του μυοκαρδίου. Αυτοί οι δύο παράγοντες, μειωμένη NO βιοδιαθεσιμότητα και ενεργοποίηση RAAS, προκαλώντας επαναπορρόφηση του νατρίου και η αγγειακή αναδιαμόρφωση, την προώθηση της ανάπτυξης της αρτηριακής υπέρτασης σε διαβήτη τύπου 2. Επιπλέον, η συσσώρευση οξειδωμένων λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL) στο αρτηριακό τοίχωμα μειώνει την αρτηριακή ελαστικότητα και αυξάνει την περιφερική αγγειακή αντίσταση.

Επιδεικνυόμενη φαρμακολογική ικανότητα και μη φαρμακολογικές στρατηγικές που αποβλέπουν στη βελτίωση έκκριση ινσουλίνης και των μεταβολικών σημάτων, επίσης να μειώσει την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΒΡ).

Στόχοι στη θεραπεία ασθενών με αρτηριακή υπέρταση με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Με βάση τα αποτελέσματα πολλών μελετών, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2, στις συστάσεις της η αμερικανική diabetolo-cal Ένωση και η Αμερικανική Ένωση Κλινικής Ενδοκρινολόγοι στόχου επίπεδα δεικτών έχουν ταυτοποιηθεί, οι οποίες είναι οι κύριοι παράγοντες για καρδιαγγειακές κινδύνου. Έτσι, συνιστάται το επίπεδο στόχευσης της αρτηριακής πίεσης να είναι μικρότερο από 130/80 mm Hg. Το άρθρο, χοληστερόλη (LDL), LDL -. Λιγότερο από 100 mg / dl, η χοληστερόλη των λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL) χοληστερόλη - 40 mg / dL, τριγλυκερίδια - τουλάχιστον 150 mg / dl.

Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μελέτη του Διαβήτη συστάσεις παρουσιάστηκαν «προ-διαβήτη, διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο», στην οποία οι ορισθείσες επίπεδα στόχων δεικτών που αντιπροσωπεύουν τους κύριους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Το επίπεδο στόχου της αρτηριακής πίεσης για αυτή την κατηγορία ασθενών θεωρήθηκε ότι ήταν μικρότερο από 130/80 mm Hg. και παρουσία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή πρωτεϊνουρίας (περισσότερο από 1 g πρωτεΐνης σε 24 ώρες) - λιγότερο από 125/75 mm Hg. Art. Για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και των καρδιαγγειακών παθήσεων στα ολικά επίπεδα χοληστερόλης συστήθηκε να διατηρήσει λιγότερο από 4,5 mmol / l, LDL - λιγότερο από 1,8 mmol / l και HDL-C σε άνδρες - πάνω από 1 mmol / l, θηλυκό - πάνω από 1,2 mmol / l και τριγλυκεριδίων - λιγότερο από 1,7 mmol / l, η αναλογία της ολικής χοληστερόλης προς HDL - λιγότερο από 3,0. Η κατηγορητική άρνηση του καπνίσματος συνιστάται. Όσον αφορά τον βαθμό παχυσαρκίας επιλέχθηκε δείκτη σωματικής μάζας μικρότερη από 25 kg / m2 ή μια απώλεια βάρους 10% της αρχικής μάζας σώματος ανά έτος, περιφέρεια μέσης 80 cm για τις ευρωπαϊκές γυναίκες και 94 cm σε ευρωπαϊκό άνδρες, αντίστοιχα. Task HbAlc επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης συστήθηκε σε λιγότερο από 6,5%, η γλυκόζη πλάσματος νηστείας - λιγότερο από 6 mmol / l, μεταγευματική επίπεδο γλυκόζης στο πλάσμα - λιγότερο από 7,5 mmol / l.

Η αποτελεσματικότητα των αντιυπερτασικών παραγόντων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Μία από τις πρώτες κλινικές μελέτες παρείχαν πληροφορίες σχετικά με τη βέλτιστη κατωφλίου και του ΑΡ-στόχο στο διορισμό της αντιυπερτασικής θεραπείας σε ασθενείς που έχουν διαβήτη τύπου 2, ήταν η μελέτη Pretereax και Diamicron MR Ελεγχόμενη Αξιολόγησης (ADVANCE), όπου δείχθηκε ότι η μείωση της διαστολικής AD (DBP) από 77 έως 74,8 mm Hg. συστολική αρτηριακή πίεση (SBP) από 140,3 έως 134,7 mm Hg. Art. Παρέχει μια σημαντική μείωση του κινδύνου της συνολικής θνησιμότητας κατά 14%, μείζονα αγγειακά συμβάματα - 9% των καρδιαγγειακών συμβαμάτων - κατά 14%, νεφρικές επιπλοκές - 21%. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, συνήχθη το συμπέρασμα ότι μια επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης σε συνδυασμό με την εντατική έλεγχο της γλυκόζης αίματος έχουν ανεξάρτητη θετικά αποτελέσματα όπως στην περίπτωση του συνδυασμού μειώσει σημαντικά την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και να βελτιωθεί η λειτουργία των νεφρών.

Η μελέτη Συνεχίζεται Telmisartan Μεμονωμένα και σε Συνδυασμό Με Ramipril Παγκόσμια Endpoint δίκη (ONTARGET) σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν συσχετίστηκε με επίπεδο SBP και δεν άλλαξε κάτω από την επίδραση των παραλλαγών της, ενώ ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται προοδευτικά με αύξηση του επιπέδου SBP και μείωσης της μείωσης. Σε ασθενείς με βασικό ΣΑΑ μικρότερο από 130 mm Hg. Art. Η καρδιαγγειακή θνησιμότητα αυξήθηκε με περαιτέρω μείωση της SBP. Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων, το όφελος από τη μείωση του SBP κάτω από 130 mm Hg. Art. προσδιορίζεται από τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, η συχνότητα εμφάνισης του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι αμετάβλητη, και καρδιαγγειακή θνησιμότητα δεν αλλάζει ή αυξάνει.

Νέα δεδομένα σχετικά με τη σημασία των διαφόρων επιπέδων στόχων ΕΔΕ για τους ασθενείς που έχουν διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακής νόσου λήφθηκαν σε κλινική δοκιμή δράσης για τον έλεγχο καρδιαγγειακού κινδύνου σε Πίεση Diabetes Blood (ACCORD ΒΡ), όπου το εκτιμηθείσα υπόθεση αν η μείωση θα μπορούσε SBP μικρότερη από 120 mm Hg. Art. διασφαλιστεί μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου των καρδιαγγειακών συμβαμάτων από μειώσεις ΣΑΠ κάτω από 140 mm Hg. Art. σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ωστόσο, η εκτίμηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων για το πρωτεύον τελικό σημείο (μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος), καθώς και να μειωθεί ο κίνδυνος της ολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας, τυχόν στεφανιαία επεισόδια και την ανάγκη για επαναγγείωση της χρόνιας ανάπτυξης καρδιακή ανεπάρκεια (CHF).

Στην ομάδα ελέγχου εντατικής αρτηριακής πίεσης, μειώθηκε ο κίνδυνος όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων και των μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων. Ταυτόχρονα, η μείωση του SBP είναι μικρότερη από 120 mm Hg. Art. συνοδεύτηκε από σημαντικά υψηλότερη επίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών (υποτασικές αντιδράσεις, βραδυκαρδία, υπερκαλιαιμία, επεισόδια μειωμένου ρυθμού σπειραματικής διήθησης, αυξημένη μακρολευκωματινουρία). Έτσι, με μείωση της SBP στα 120 mm Hg. Art. και υπάρχουν λιγότερα οφέλη για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ακόμη και της τάσης αύξησης (με εξαίρεση των εγκεφαλικών επεισοδίων).

Σε μια μελέτη του Διεθνούς Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) απέδειξε ότι η εντατική έλεγχος της αρτηριακής πίεσης σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα σε σύγκριση με τη συνήθη διαχείριση των ασθενών που είχαν διαβήτη τύπου 2 και στεφανιαία καρδιακή νόσο (CHD). Σε ασθενείς με ΣΒΠ από 130-140 mm Hg. Art. Υπήρξε μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση με ασθενείς με ΣΑΠ άνω των 140 mm. . Art. (12,6% έναντι 19,8%). Με μείωση της SBP μικρότερη από 130 mm Hg. Art. Δεν υπήρξε σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και με παρατεταμένη πτώση αυξήθηκε ο κίνδυνος γενικής θνησιμότητας. Στην περίπτωση αυτή, το επίπεδο SBP είναι μικρότερο από 115 mm Hg. Art. σχετίζεται με την αύξηση του κινδύνου συνολικής θνησιμότητας, ακόμη και με βραχυπρόθεσμη πτώση.

Παρά το γεγονός ότι τα νέα δεδομένα σχετικά με τη σημασία των διαφορετικών επιπέδων αρτηριακής πίεσης αποκτήθηκαν στις παρουσιαζόμενες μελέτες, το ζήτημα της αναθεώρησης των συστάσεων όσον αφορά τη μεταβολή των επιπέδων BP στόχου σε ασθενείς που είχαν διαβήτη τύπου 2 παρέμεινε ανοιχτό.

Όλες οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν το επίπεδο στόχου της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 μικρότερες από 130/80 mm Hg. Art. Οι μελέτες ACCORD και ONTARGET δεν αποκάλυψαν κανένα όφελος για καρδιαγγειακά τελικά σημεία από μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mm Hg. Art. εκτός από τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Στη μελέτη INVEST, η μείωση του SBP είναι μικρότερη από 130 mm Hg. Art. δεν συνοδεύτηκε επίσης από βελτίωση των καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων σε σύγκριση με το SBP κάτω από 139 mm Hg. Art. Μια ανάλυση αυτών των μελετών δείχνει ότι το όφελος από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου χάνεται με μείωση της SBP κάτω από 130 mm Hg. Art. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με SBP μικρότερη από 120 mm Hg. Το λεγόμενο αποτέλεσμα της καμπύλης J. Επιπλέον, αυτό το αποτέλεσμα ήταν παρόν στις μελέτες INVEST και ONTARGET με μείωση της SBP μικρότερη από 130 mm Hg. Art. σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών με παρατεταμένη AH και IHD.

Τα σύγχρονα δεδομένα υποδεικνύουν ότι οι τιμές στόχοι της αρτηριακής πίεσης είναι 130/80 mm Hg. Art. σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι λογικές και εφικτές στην κλινική πρακτική. Αυτά τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης συμβάλλουν στη μείωση της εξέλιξης του εγκεφαλικού επεισοδίου, μια σοβαρή και συχνή επιπλοκή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί μέριμνα για τη θεραπεία των ηλικιωμένων ασθενών με IHD. Σε αυτή την ομάδα, η μείωση της SBP στα 120 mm Hg. μπορεί να προκαλέσει αύξηση της θνησιμότητας. Έτσι, τα επίπεδα στοχευμένης αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να εξατομικεύονται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Για τον έλεγχο της πιέσεως του αίματος σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ως φάρμακα πρώτης γραμμής συνιστάται η χρήση των αναστολέων ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (ACE) και ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARA), το οποίο δείχνει την ικανότητα να μειώνουν τόσο μακρό- και μικροαγγειακών επιπλοκών. Επιπλέον, η χρήση των αναστολέων ΜΕΑ εκτός από θεραπεία με άλλο φάρμακο μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και σταθερή στεφανιαία νόσο.

Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τα θειαζιδικά διουρητικά μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Για παράδειγμα, σε ένα Μελέτη Μελέτη Trandolapril / Verapamil και IR (STAR) μελέτησαν την υπόθεση ότι ένας σταθερός συνδυασμός βεραπαμίλης και τρανδολαπρίλης ανώτερη συνδυασμός λοσαρτάνη και υδροχλωροθειαζίδη στο αποτέλεσμά τους στην ανοχή γλυκόζης σε υπερτασικούς ασθενείς με εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης. Είναι δείξει ότι σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης, φυσιολογική νεφρική λειτουργία, υπέρταση και τη χρήση ενός σταθερού συνδυασμού τρανδολαπρίλης και βεραπαμίλη μείωσε τον κίνδυνο νέων περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη σε σύγκριση με λοσαρτάνη και υδροχλωροθειαζίδη. Αυτό υποδεικνύει τη δυσμενή επίδραση των διουρητικών στην έκκριση ινσουλίνης ή / και την ευαισθησία. Επιπλέον, αυτά τα δεδομένα είναι συνεπή με τις παρατηρήσεις που RAAS αποκλειστές βελτιώνει την έκκριση της ινσουλίνης και την ευαισθησία και / ή την αντίσταση στην ινσουλίνη και μπορεί να αποτρέψει εν μέρει ορισμένες αρνητικές μεταβολικές επιδράσεις των θειαζιδικών διουρητικών.

Σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις, εάν το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης παραμείνει πάνω από 150/90 mm Hg στο υπόβαθρο της χρήσης του αναστολέα ACE ή του APA, Ένα δεύτερο φάρμακο, κατά προτίμηση ένα θειαζιδικό διουρητικό, θα πρέπει να προστεθεί λόγω των καρδιοπροστατευτικών του ιδιοτήτων. Ωστόσο, τα τελευταία αποτελέσματα της μελέτης αποφυγή καρδιαγγειακών επεισοδίων σε συνδυασμένη αγωγή σε ασθενείς που ζουν με συστολική υπέρταση (ΣΥΝΗ) είναι απόδειξη ότι οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, ιδιαίτερα αμλοδιπίνη, μπορεί επίσης να μειώσει καρδιαγγειακά συμβάματα. Σε αυτό το συνδυασμό μελέτη συνέκρινε τη θεραπεία με αμλοδιπίνη συν θεραπεία του ΜΕΑ ACEI συν υδροχλωροθειαζίδη σε υπερτασικούς πολύ ασθενείς υψηλού κινδύνου, τα μισά από τα οποία είχαν διαβήτη τύπου 2. Το αποτέλεσμα δείχνει ότι ο συνδυασμός της αμλοδιπίνης ήταν πιο αποτελεσματικός από το συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη στην μείωση θανατηφόρο και μη θανατηφόρο καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Κατά συνέπεια, οι ανταγωνιστές ασβεστίου θεωρούνται περισσότερο προτιμώμενα φάρμακα από ότι τα διουρητικά και β-αναστολείς λόγω της ουδέτερης επίδρασής τους στη γλυκόζη και την ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Στο διορισμό του βήτα-αποκλειστές, καρβεδιλόλη θα πρέπει να δοθεί το πλεονέκτημα λόγω των ευεργετικών αποτελεσμάτων της στο μεταβολισμό των λιπιδίων και υδατανθράκων. Τα πλεονεκτήματα ενός αριθμού παραγόντων (ατενολόλη, Bisoprolol, καρβεδιλόλη) σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2 παρουσία της στεφανιαίας νόσου και της καρδιακής ανεπάρκειας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η χρήση της μείωσης των λιπιδίων και της υπογλυκαιμικής θεραπείας σε ασθενείς με αρθρίτιδα σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Σημασία στη μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και του θανάτου σε ασθενείς που έχουν διαβήτη τύπου 2 και των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι οι στατίνες, την έναρξη της θεραπείας η οποία δεν εξαρτάται από το αρχικό επίπεδο της LDL χοληστερόλης, και το επίπεδο-στόχο για το σκοπό τους - λιγότερο από 1, 8-2,0 mmol / 1. Για τη διόρθωση της υπερτριγλυκεριδαιμίας, συνιστάται η αύξηση της δόσης των στατινών ή το συνδυασμό αυτών με φιβράτες ή παρατεταμένες μορφές νικοτινικού οξέος.

Πρόσφατα ληφθέντα δεδομένα σχετικά με την ικανότητα της φενοφιμπράτης να μειωθεί ο κίνδυνος των δύο μακρό- και μικροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς που έχουν διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα στην πρόληψη της εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας. Τα πλεονεκτήματα της φαινοφιβράτης ήταν πιο έντονα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με μικτή δυσλιπιδαιμία με αύξηση των επιπέδων τριγλυκεριδίων και χαμηλό επίπεδο χοληστερόλης HDL.

Για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των φαρμάκων κατά των αιμοπεταλίων σε ασθενείς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να χορηγείται σε μία δόση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι 75-162 mg ανά ημέρα τόσο για την δευτερογενή και στην πρωτογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, ενώ στην υπερευαισθησία της Χρησιμοποιήστε κλοπιδογρέλη σε δόση 75 mg την ημέρα ή σε συνδυασμό από αυτές μετά από τα ισχαιμικά επεισόδια.

Επί του παρόντος, μελετάται η σκοπιμότητα διπλής λήψης ακετυλοσαλικυλικού οξέος ημερησίως σε μία μόνο δόση σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 υψηλού κινδύνου. Τα δεδομένα υποδεικνύουν την προορισμού πλεονέκτημα ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε 100 mg δύο φορές ημερησίως στη μείωση επίμονη αντιδραστικότητα κυττάρων σε σύγκριση με απλή χορήγηση του φαρμάκου σε δόση 100 mg ανά ημέρα.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς οι οποίοι έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που συνδέεται με καρδιαγγειακές παθήσεις, παρά τη χρήση αντιθρομβωτικών φαρμάκων, μπορεί να συνδέεται με πιο έντονη αιμοπεταλίων αντιδραστικότητα σε αυτούς τους ασθενείς, η οποία καθιστά την αναζήτηση νέων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων.

Μια μετα-ανάλυση των μελετών ACCORD, ADVANCE, VADT και UKPDS έδειξε ότι η εντατική γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που δεν συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, και παρέχει μια σημαντική μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τη συνολική θνησιμότητα και καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2 έχει αναγνωριστεί ανάπτυξης υπογλυκαιμία, παρά το βαθμό επίτευξης των γλυκαιμικού παραμέτρων ελέγχου.

Έχει αποκαλυφθεί διαφορετική επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε ασθενείς που είχαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 διαφόρων από του στόματος υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Ένα περισσότερο προτιμώμενο φάρμακο για τη θεραπεία ασθενών που είχαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε συνδυασμό με καρδιαγγειακή νόσο είναι η μετφορμίνη, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε πρόσφατα στη δυνατότητα χρήσης μετφορμίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με διάφορες εκδηλώσεις αθηροθρομβώσεως. Ελήφθησαν δεδομένα σχετικά με τη μείωση της θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών που εμφάνισαν διαβήτη τύπου 2 και αθηροθρόμβωση στην ιστορία υπό την επίδραση της μετφορμίνης, η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως μέσο δευτερογενούς πρόληψης.

Η κατάσταση με την επίδραση διαφόρων σκευασμάτων σουλφανυλουρίας στον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 παρέμεινε αμφιλεγόμενη. Για τους ασθενείς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ένα περισσότερο προτιμώμενο φάρμακο από αυτή την ομάδα είναι η γλιμεπιρίδη και στην ανάπτυξη του ΜΙ μπορεί να είναι μόνο τα φάρμακα επιλογής μόνο τα gliclazide και metformin-min.

Το πρόβλημα της προσκόλλησης σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Επί του παρόντος, ένα σοβαρό πρόβλημα στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 είναι η χαμηλή δέσμευση για συστάσεις και η ανεπαρκής παρακολούθηση των στόχων. Η ανάγκη για διόρθωση της αρτηριακής πίεσης, καθώς και οι δείκτες του μεταβολισμού των λιπιδίων και των υδατανθράκων θεωρείται ως η κύρια κατεύθυνση της μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου για τους ασθενείς που είχαν διαβήτη τύπου 2.

Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, η προσκόλληση σε υπογλυκαιμικά φάρμακα μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι 67 έως 85% και σε αντιυπερτασικά φάρμακα από 30 έως 90%. Το πρόβλημα είναι να εξασφαλιστεί μακροχρόνια λήψη στατινών.

Η επιτυχής εφαρμογή των συστάσεων για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου εξαρτάται από το γεγονός ότι οι γιατροί παρέχουν μια αξιολόγηση των σχετικών παραγόντων κινδύνου, των επιπτώσεων σε αυτούς και του σχηματισμού των ασθενών. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης υποστηρίζουν την έννοια των προληπτικών καρδιαγγειακών επιδράσεων, η εφαρμογή αποδεδειγμένης γνώσης στην κλινική πρακτική δεν είναι ικανοποιητική.

Με την κατάλληλη συνταγογραφούμενη θεραπεία, οι ασθενείς δεν εκπληρώνουν πάντοτε τα καθορισμένα ραντεβού. Πολλοί ασθενείς κάνουν αθέλητα λάθη κατά τη λήψη φαρμάκων λόγω της κατάχρησης. Ωστόσο, η σκόπιμη μη συμμόρφωση με τη σύσταση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, ιδίως μεταξύ εκείνων που χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία. Τα αίτια των παραγγελιών προθέσεως γιατρού μη-συμμόρφωση είναι η πολυπλοκότητα της αγωγής φαρμάκου, ο αριθμός των φαρμάκων (ιδιαίτερα μεταξύ των ηλικιωμένων), αφορά τις πιθανές παρενέργειες και αντιληπτή έλλειψη αποτελεσματικότητας (ελλείψει φυσικά στοιχεία του θεραπευτικού αποτελέσματος). Επιπλέον, διαδραματίζουν επίσης κάποιο ρόλο άλλοι παράγοντες, όπως η έλλειψη κατανόησης του ασθενούς σχετικά με τη φύση και τη σοβαρότητα της ασθένειάς του και η παρανόηση των οδηγιών του γιατρού.

Το πρόβλημα περιπλέκεται περαιτέρω από την υποτιμημένη από τον γιατρό έλλειψη δέσμευσης του ασθενούς. Κατά την έναρξη της θεραπείας σε έναν ασθενή ή την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, οι γιατροί θα πρέπει πάντα να δίνουν προσοχή στην κακή προσκόλληση του ασθενούς και να προσπαθούν να το βελτιώσουν. Το τελευταίο μπορεί να επιτευχθεί με τη συμμετοχή των ασθενών στον διάλογο και τη συζήτηση της ανάγκης για θεραπεία, ειδικά της ειδικής θεραπευτικής αγωγής τους και με την προσαρμογή του σχήματος στα επιμέρους χαρακτηριστικά του ασθενούς και του τρόπου ζωής του.

Έτσι, τα τελευταία χρόνια υπήρξε μια αύξηση του επιπολασμού του συνδυασμού της υπέρτασης με διαβήτη τύπου 2, χαρακτηρίζεται από μία κακή πρόγνωση όσον αφορά την μακρό- και μικροαγγειακών επιπλοκών, συνολική και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα. Οι τακτικές των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και διαβήτη τύπου 2 κύρια απαίτηση είναι εξατομικευμένη προσέγγιση όπως η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων τύπου και επιλέγοντας υπολιπιδαιμικοί και υπογλυκαιμικοί παράγοντες, όταν υποχρεωτική χρήση των παρεμβάσεων μη-φαρμάκου, η οποία μπορεί να επιτευχθεί μόνο σε μια υψηλή δραστικότητα και ένας γιατρός, και ο ασθενής.

Καθ. AN Korzh // Διεθνές ιατρικό περιοδικό - №4 - 2012