Χαρακτηριστικά της διαχείρισης ασθενών με αρτηριακή υπέρταση σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη

Η σχέση μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ) και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) έχει από καιρό τεκμηριωθεί με βάση τα αποτελέσματα επιδημιολογικών και πληθυσμιακών μελετών μεγάλης κλίμακας. Ο αριθμός των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 αυξάνεται σταθερά τα τελευταία χρόνια, αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης μακρο- και μικροαγγειακών επιπλοκών, γεγονός που επιδεινώνει προοδευτικά την πρόγνωσή τους. Συνεπώς, μια πολυμερής προσέγγιση για την αξιολόγηση αμφιλεγόμενων ζητημάτων στην τακτική της διαχείρισης ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ο προσδιορισμός τρόπων επίλυσής τους με βάση επιστημονικά τεκμηριωμένα επιχειρήματα και γεγονότα αποτελεί επείγον κλινικό έργο.

Έχει περιγραφεί μια συσχέτιση μεταξύ της υπέρτασης και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 για άνδρες και γυναίκες σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Αυτή η σχέση οφείλεται εν μέρει στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία, τα οποία είναι διαδεδομένα και στις δύο περιπτώσεις. Η συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι τρεις φορές υψηλότερη από ό,τι σε ασθενείς χωρίς διαβήτη. Αυτή η συσχέτιση μπορεί να οφείλεται στην αλληλεπίδραση παραγόντων όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη (IR), η μακροχρόνια ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Η σχέση μεταξύ αυξημένου σπλαχνικού λιπώδους ιστού και διαταραγμένων προσαρμοστικών αλλαγών στην καρδιά και τους νεφρούς σε ασθενείς με IR έχει ονομαστεί καρδιονεφρικό μεταβολικό σύνδρομο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη στην παθογένεση της αρτηριακής υπέρτασης και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Η ινσουλίνη είναι μια αναβολική ορμόνη που προάγει την αξιοποίηση της γλυκόζης στο ήπαρ, τους μύες και τον λιπώδη ιστό, καθώς και την αποθήκευσή της ως γλυκογόνο στο ήπαρ και τους μύες. Επιπλέον, η ινσουλίνη καταστέλλει τον σχηματισμό γλυκόζης και λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας στο ήπαρ. Η αντίσταση στην ινσουλίνη χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της σηματοδοτικής απόκρισης στην ινσουλίνη στους σκελετικούς μύες, το ήπαρ και τον λιπώδη ιστό. Η γενετική προδιάθεση, το υπερβολικό βάρος (ιδιαίτερα η κεντρική παχυσαρκία) και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας συμβάλλουν στην ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη. Με τη σειρά της, η αντίσταση στην ινσουλίνη, ελλείψει επαρκούς απόκρισης των βήτα κυττάρων, οδηγεί σε υπεργλυκαιμία, αυξημένο σχηματισμό τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης, αυξημένη περιεκτικότητα σε ελεύθερα λιπαρά οξέα και δυσλειτουργία λιποπρωτεϊνών.

Αυτές οι αλλαγές έχουν ως αποτέλεσμα την αυξημένη έκφραση μορίων προσκόλλησης και τη μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του μονοξειδίου του αζώτου (NO) στα ενδοθηλιακά κύτταρα, καθώς και την αυξημένη φλεγμονή, τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων. Τα υψηλά επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων έχουν επίσης αρνητική επίδραση προάγοντας το αυξημένο οξειδωτικό στρες και τη μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του NO στα ενδοθηλιακά κύτταρα, γεγονός που μειώνει την αγγειοδιαστολή που εξαρτάται από το ενδοθήλιο και προάγει την αγγειακή δυσκαμψία.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται επίσης με αυξημένη ενεργοποίηση του RAAS και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Τα αυξημένα επίπεδα αγγειοτενσίνης II και αλδοστερόνης, με τη σειρά τους, συμβάλλουν στην επιδείνωση των συστηματικών μεταβολικών επιδράσεων της ινσουλίνης, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας. Αυτοί οι δύο παράγοντες, η μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του NO και η ενεργοποίηση του RAAS, προκαλούν επαναρρόφηση νατρίου και αγγειακή αναδιαμόρφωση, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Επιπλέον, η συσσώρευση οξειδωμένων λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL) στο αρτηριακό τοίχωμα μειώνει την αρτηριακή ελαστικότητα και αυξάνει την περιφερική αγγειακή αντίσταση.

Οι μη φαρμακολογικές και φαρμακολογικές στρατηγικές που στοχεύουν στη βελτίωση της έκκρισης ινσουλίνης και της μεταβολικής σηματοδότησης έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν επίσης την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μειώνουν την αρτηριακή πίεση (ΑΠ).

Δείκτες-στόχοι στη θεραπεία ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Με βάση τα αποτελέσματα πολυάριθμων μελετών, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη και η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων έχουν ορίσει επίπεδα-στόχους δεικτών που αντιπροσωπεύουν τους κύριους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Έτσι, το συνιστώμενο επίπεδο-στόχος για την αρτηριακή πίεση είναι μικρότερη από 130/80 mm Hg, την LDL χοληστερόλη (C) - μικρότερη από 100 mg/dL, την υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (HDL) C - μεγαλύτερη από 40 mg/dL, τα τριγλυκερίδια - λιγότερο από 150 mg/dL.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη του Διαβήτη παρουσίασαν συστάσεις με τίτλο «Προδιαβήτης, Σακχαρώδης Διαβήτης και Καρδιαγγειακά Νοσήματα», οι οποίες περιέγραφαν τα επίπεδα-στόχους δεικτών που αντιπροσωπεύουν τους κύριους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Το επίπεδο-στόχος της αρτηριακής πίεσης για αυτήν την κατηγορία ασθενών υιοθετήθηκε ως λιγότερο από 130/80 mm Hg, και σε περίπτωση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή πρωτεϊνουρίας (περισσότερο από 1 g πρωτεΐνης σε 24 ώρες) - λιγότερο από 125/75 mm Hg. Για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακά νοσήματα, συνιστάται η διατήρηση του επιπέδου της συνολικής χοληστερόλης κάτω από 4,5 mmol/l, της LDL χοληστερόλης κάτω από 1,8 mmol/l, της HDL χοληστερόλης στους άνδρες πάνω από 1 mmol/l, στις γυναίκες πάνω από 1,2 mmol/l, των τριγλυκεριδίων κάτω από 1,7 mmol/l και η αναλογία της συνολικής χοληστερόλης προς την HDL χοληστερόλη κάτω από 3,0. Συνιστάται η αυστηρή διακοπή του καπνίσματος. Όσον αφορά τον βαθμό παχυσαρκίας, επιλέχθηκε δείκτης μάζας σώματος κάτω από 25 kg/m2 ή απώλεια βάρους 10% του αρχικού σωματικού βάρους ανά έτος, και περιφέρεια μέσης 80 cm για τις Ευρωπαίες γυναίκες και 94 cm για τους Ευρωπαίους άνδρες, αντίστοιχα. Το συνιστώμενο επίπεδο-στόχος γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbAlc ήταν μικρότερο από 6,5%, η γλυκόζη πλάσματος νηστείας - μικρότερη από 6 mmol/l, η μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος - μικρότερη από 7,5 mmol/l.

Αποτελεσματικότητα των αντιυπερτασικών φαρμάκων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Μία από τις πρώτες κλινικές μελέτες που παρείχε πληροφορίες σχετικά με το βέλτιστο όριο και την αρτηριακή πίεση-στόχο κατά τη συνταγογράφηση αντιυπερτασικής θεραπείας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ήταν η μελέτη Pretereax και Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), η οποία έδειξε ότι η μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) από 77 σε 74,8 mm Hg και της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) από 140,3 σε 134,7 mm Hg παρέχει αξιόπιστη μείωση του κινδύνου συνολικής θνησιμότητας κατά 14%, μειζόνων αγγειακών επιπλοκών κατά 9%, καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 14% και νεφρικών επιπλοκών κατά 21%. Με βάση τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, το συμπέρασμα ήταν ότι η πρόσθετη μείωση της αρτηριακής πίεσης μαζί με τον εντατικό έλεγχο της γλυκόζης έχουν ανεξάρτητες θετικές επιδράσεις και, όταν συνδυάζονται, μειώνουν σημαντικά την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και βελτιώνουν τη νεφρική λειτουργία.

Στη συνεχιζόμενη κλινική δοκιμή Telmisartan Μόνο και σε συνδυασμό με Ramipril Global Endpoint (ONTARGET) σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν σχετιζόταν ούτε τροποποιήθηκε από τις αλλαγές στην συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ), ενώ ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου αυξανόταν προοδευτικά με την αύξηση της ΣΑΠ και μειωνόταν με τη μείωση της ΣΑΠ. Σε ασθενείς με αρχική ΣΑΠ <130 mmHg, η καρδιαγγειακή θνησιμότητα αυξήθηκε καθώς η ΣΑΠ μειώθηκε περαιτέρω. Συνεπώς, σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, το όφελος από τη μείωση της ΣΑΠ κάτω από 130 mmHg καθορίζεται από τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ η συχνότητα εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου παραμένει αμετάβλητη και η καρδιαγγειακή θνησιμότητα είναι αμετάβλητη ή αυξημένη.

Νέα δεδομένα σχετικά με τη σημασία των διαφορετικών επιπέδων-στόχων της ΣΑΠ για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσο ελήφθησαν στην κλινική δοκιμή Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), η οποία αξιολόγησε την υπόθεση: μπορεί η μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 120 mm Hg να προσφέρει μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων από ό,τι η μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 140 mm Hg σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ωστόσο, η αξιολόγηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων δεν έδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στο πρωτεύον τελικό σημείο (μη θανατηφόρο έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος), καθώς και στη μείωση του κινδύνου συνολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας, τυχόν στεφανιαίων επεισοδίων και της ανάγκης για επαναγγείωση, καθώς και στην ανάπτυξη χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (CHF).

Στην ομάδα εντατικού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, παρατηρήθηκε μείωση του κινδύνου όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων και των μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων. Ταυτόχρονα, η μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 120 mm Hg συνοδεύτηκε από σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών (υποτασικές αντιδράσεις, βραδυκαρδία, υπερκαλιαιμία, επεισόδια μειωμένου ρυθμού σπειραματικής διήθησης, αυξημένη μακρολευκωματινουρία). Έτσι, όταν μειώνεται η ΣΑΠ σε 120 mm Hg και λιγότερο, δεν υπάρχουν οφέλη στη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων και υπάρχει ακόμη και τάση αύξησής του (εκτός από τα εγκεφαλικά επεισόδια).

Η Διεθνής δοκιμή Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) έδειξε ότι η εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης συσχετίστηκε με αυξημένη θνησιμότητα σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και στεφανιαία νόσο (CAD). Ασθενείς με ΣΑΠ 130-140 mmHg είχαν μειωμένη συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση με ασθενείς με ΣΑΠ μεγαλύτερη από 140 mmHg (12,6% έναντι 19,8%). Η μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 130 mmHg δεν μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, ενώ η μακροπρόθεσμη μείωση αύξησε τον κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας. Ταυτόχρονα, ΣΑΠ μικρότερη από 115 mmHg σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας ακόμη και με βραχυπρόθεσμη μείωση.

Παρά το γεγονός ότι οι παρουσιαζόμενες μελέτες έχουν συγκεντρώσει νέα δεδομένα σχετικά με τη σημασία των διαφορετικών επιπέδων αρτηριακής πίεσης, το ζήτημα της αναθεώρησης των συστάσεων όσον αφορά την αλλαγή των επιπέδων-στόχου αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 παραμένει ανοιχτό.

Όλες οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν ένα επίπεδο-στόχο αρτηριακής πίεσης μικρότερο από 130/80 mmHg σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Οι δοκιμές ACCORD και ONTARGET δεν διαπίστωσαν κανένα όφελος στα καρδιαγγειακά τελικά σημεία από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε λιγότερο από 130/80 mmHg, εκτός από τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Στη δοκιμή INVEST, η μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 130 mmHg δεν συσχετίστηκε επίσης με βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 139 mmHg. Η ανάλυση αυτών των δοκιμών δείχνει ότι το όφελος της μείωσης της αρτηριακής πίεσης στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου χάνεται με τη μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 130 mmHg. Επιπλέον, υπάρχει αύξηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ΣΑΠ μικρότερη από 120 mmHg, το λεγόμενο φαινόμενο καμπύλης J. Επιπλέον, αυτό το φαινόμενο υπήρχε στις δοκιμές INVEST και ONTARGET με μείωση της ΣΑΠ σε λιγότερο από 130 mmHg. Άρθρο. σε ασθενείς άνω των 50 ετών με μακροχρόνια υπέρταση και στεφανιαία νόσο.

Τα τρέχοντα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι στόχοι για την αρτηριακή πίεση των 130/80 mmHg σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 είναι λογικοί και εφικτοί στην κλινική πράξη. Αυτά τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου, μιας σοβαρής και συχνής επιπλοκής σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, πρέπει να δίνεται προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Σε αυτήν την ομάδα, η μείωση της ΣΑΠ στα 120 mmHg μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα. Επομένως, οι στόχοι για την αρτηριακή πίεση θα πρέπει να εξατομικεύονται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, συνιστάται η χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI) και ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs) ως φάρμακα πρώτης γραμμής. Έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τόσο τις μακρο- όσο και τις μικροαγγειακές επιπλοκές. Επιπλέον, η χρήση αναστολέων ACE σε συνδυασμό με άλλη φαρμακευτική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και σταθερή στεφανιαία νόσο.

Προηγούμενες μελέτες έχουν υποδείξει ότι τα θειαζιδικά διουρητικά μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Για παράδειγμα, η Μελέτη Τραντολαπρίλης/Βεραπαμίλης και IR (STAR) διερεύνησε την υπόθεση ότι ο συνδυασμός σταθερής δόσης τραντολαπρίλης και βεραπαμίλης είναι ανώτερος από τον συνδυασμό λοσαρτάνης και υδροχλωροθειαζίδης στην επίδρασή του στην ανοχή στη γλυκόζη σε υπερτασικούς ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Αποδείχθηκε ότι σε ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, φυσιολογική νεφρική λειτουργία και υπέρταση, η χρήση του συνδυασμού σταθερής δόσης τραντολαπρίλης και βεραπαμίλης μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης νέου διαβήτη σε σύγκριση με τη θεραπεία με λοσαρτάνη και υδροχλωροθειαζίδη. Αυτό υποδηλώνει μια ανεπιθύμητη επίδραση των διουρητικών στην έκκριση ινσουλίνης και/ή την ευαισθησία. Επιπλέον, τα δεδομένα που ελήφθησαν συμφωνούν με τις παρατηρήσεις ότι οι αναστολείς του RAAS βελτιώνουν την έκκριση ινσουλίνης και την ευαισθησία και/ή την αντίσταση στην ινσουλίνη και μπορεί να αποτρέψουν εν μέρει ορισμένες από τις αρνητικές μεταβολικές επιδράσεις των θειαζιδικών διουρητικών.

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν ότι εάν η αρτηριακή πίεση παραμένει πάνω από 150/90 mmHg κατά τη λήψη αναστολέα ΜΕΑ ή ARB, θα πρέπει να προστεθεί ένα δεύτερο φάρμακο, κατά προτίμηση ένα θειαζιδικό διουρητικό, λόγω των καρδιοπροστατευτικών του ιδιοτήτων. Ωστόσο, πρόσφατα αποτελέσματα από τη δοκιμή Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) υποδηλώνουν ότι οι ανταγωνιστές ασβεστίου, ιδιαίτερα η αμλοδιπίνη, μπορούν επίσης να μειώσουν τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Αυτή η δοκιμή συνέκρινε τη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ συν αμλοδιπίνη με τη θεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ συν υδροχλωροθειαζίδη σε ασθενείς με υπέρταση πολύ υψηλού κινδύνου, οι μισοί από τους οποίους είχαν διαβήτη τύπου 2. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο συνδυασμός με αμλοδιπίνη ήταν πιο αποτελεσματικός από τον συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη στη μείωση των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Επομένως, οι ανταγωνιστές ασβεστίου θεωρούνται προτιμότερα φάρμακα σε σύγκριση με τα διουρητικά και τους βήτα-αναστολείς λόγω της ουδέτερης επίδρασής τους στα επίπεδα γλυκόζης και την ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Κατά τη συνταγογράφηση βήτα-αναστολέων, θα πρέπει να προτιμάται η καρβεδιλόλη λόγω της ευνοϊκής της επίδρασης στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και των λιπιδίων. Τα πλεονεκτήματα μιας σειράς φαρμάκων (ατενολόλη, βισοπρολόλη, καρβεδιλόλη) έχουν αποδειχθεί σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 παρουσία στεφανιαίας νόσου και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Χρήση θεραπείας μείωσης λιπιδίων και σακχάρου σε ασθενείς με υπέρταση σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Οι στατίνες έχουν μεγάλη σημασία στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων και του θανάτου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακά νοσήματα. Η έναρξη της θεραπείας με αυτές δεν εξαρτάται από το αρχικό επίπεδο της LDL-C και το επίπεδο-στόχος κατά τη συνταγογράφηση τους είναι μικρότερο από 1,8-2,0 mmol/l. Για τη διόρθωση της υπερτριγλυκεριδαιμίας, συνιστάται η αύξηση της δόσης των στατινών ή ο συνδυασμός τους με φιβράτες ή παρατεταμένες μορφές νικοτινικού οξέος.

Πρόσφατα, έχουν ληφθεί δεδομένα σχετικά με την ικανότητα της φαινοφιβράτης να μειώνει τον κίνδυνο μακρο- και μικροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ειδικά στην πρόληψη της εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας. Τα οφέλη της φαινοφιβράτης ήταν πιο έντονα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με μικτή δυσλιπιδαιμία με αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χαμηλή HDL-C.

Για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ θα πρέπει να συνταγογραφείται σε δόση 75-162 mg ημερησίως τόσο για δευτερογενή όσο και για πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών και, σε περίπτωση δυσανεξίας σε αυτό, η κλοπιδογρέλη σε δόση 75 mg ημερησίως ή ο συνδυασμός τους χρησιμοποιείται μετά από ισχαιμικά επεισόδια.

Η σκοπιμότητα της χορήγησης ακετυλοσαλικυλικού οξέος δύο φορές την ημέρα έναντι της χορήγησης μία φορά την ημέρα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 υψηλού κινδύνου βρίσκεται επί του παρόντος υπό μελέτη. Τα δεδομένα που ελήφθησαν υποδεικνύουν ένα πλεονέκτημα της συνταγογράφησης ακετυλοσαλικυλικού οξέος σε δόση 100 mg δύο φορές την ημέρα στη μείωση της επίμονης κυτταρικής αντιδραστικότητας σε σύγκριση με μία εφάπαξ δόση 100 mg την ημέρα.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και συνυπάρχουσες καρδιαγγειακές παθήσεις, παρά τη χρήση αντιθρομβωτικών φαρμάκων, μπορεί να σχετίζεται με πιο έντονη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων σε αυτούς τους ασθενείς, γεγονός που καθιστά αναγκαία την αναζήτηση νέων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων.

Μια μετα-ανάλυση των μελετών ACCORD, ADVANCE, VADT και UKPDS έδειξε ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 δεν συνοδεύεται από αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων και παρέχει αξιόπιστη μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για τη συνολική θνησιμότητα και τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ήταν η ανάπτυξη υπογλυκαιμίας, παρά ο βαθμός επίτευξης των δεικτών γλυκαιμικού ελέγχου.

Διαφορετικές επιδράσεις διαφορετικών από του στόματος υπογλυκαιμικών παραγόντων στον καρδιαγγειακό κίνδυνο αποκαλύφθηκαν σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η μετφορμίνη είναι ένα προτιμότερο φάρμακο για τη θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακές παθήσεις, καθώς μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Πρόσφατα έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη δυνατότητα χρήσης μετφορμίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με διάφορες εκδηλώσεις αθηροθρόμβωσης. Έχουν ληφθεί δεδομένα σχετικά με τη μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ιστορικό αθηροθρόμβωσης υπό την επίδραση της μετφορμίνης, η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως παράγοντας δευτερογενούς πρόληψης.

Η κατάσταση με την επίδραση διαφόρων σουλφονυλουριών στον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 παραμένει αμφιλεγόμενη. Για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, η γλιμεπιρίδη είναι ένα προτιμότερο φάρμακο από αυτήν την ομάδα και στην ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, μόνο η γλικλαζίδη και η μετφορμίνη μπορούν να είναι φάρμακα επιλογής.

Το πρόβλημα της συμμόρφωσης στη θεραπεία σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Επί του παρόντος, ένα σοβαρό πρόβλημα στη μείωση της συχνότητας των καρδιαγγειακών επεισοδίων και του θανάτου σε ασθενείς που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι η χαμηλή τήρηση των συστάσεων και ο ανεπαρκής έλεγχος των δεικτών-στόχων. Η ανάγκη διόρθωσης της αρτηριακής πίεσης, καθώς και των δεικτών μεταβολισμού λιπιδίων και υδατανθράκων θεωρείται ως η κύρια κατεύθυνση για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου για ασθενείς που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η προσήλωση στα υπογλυκαιμικά φάρμακα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κυμαίνεται από 67 έως 85% και στα αντιυπερτασικά φάρμακα - από 30 έως 90%. Το πρόβλημα είναι η διασφάλιση της μακροχρόνιας χρήσης στατινών.

Η επιτυχής εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου εξαρτάται από την αξιολόγηση των σχετικών παραγόντων κινδύνου από τους γιατρούς, την παρέμβαση και την εκπαίδευση των ασθενών. Ωστόσο, παρόλο που οι περισσότεροι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης υποστηρίζουν την έννοια της προληπτικής καρδιαγγειακής παρέμβασης, η μεταφορά της γνώσης που βασίζεται σε τεκμήρια στην κλινική πράξη είναι ανεπαρκής.

Ακόμα και όταν συνταγογραφούνται σωστά, οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται πάντα με τα συνταγογραφούμενα φάρμακα. Πολλοί ασθενείς κάνουν ακούσια λάθη στη φαρμακευτική αγωγή λόγω λήθης. Ωστόσο, η εκούσια μη συμμόρφωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, ειδικά μεταξύ εκείνων που απαιτούν μακροχρόνια θεραπεία. Οι λόγοι για την εκούσια μη συμμόρφωση περιλαμβάνουν την πολυπλοκότητα του φαρμακευτικού σχήματος, τον αριθμό των φαρμάκων (ειδικά μεταξύ ηλικιωμένων ασθενών), τις ανησυχίες για πιθανές παρενέργειες και την αντιληπτή έλλειψη αποτελεσματικότητας (χωρίς φυσικά στοιχεία θεραπευτικού αποτελέσματος). Επιπλέον, άλλοι παράγοντες, όπως η έλλειψη κατανόησης από τον ασθενή της φύσης και της σοβαρότητας της ασθένειάς του και η παρανόηση των οδηγιών του γιατρού, παίζουν επίσης ρόλο.

Το πρόβλημα περιπλέκεται περαιτέρω από την υποεκτίμηση από τους γιατρούς της έλλειψης συμμόρφωσης του ασθενούς. Κατά την έναρξη της θεραπείας σε έναν ασθενή ή την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, οι γιατροί θα πρέπει πάντα να δίνουν προσοχή στη χαμηλή συμμόρφωση του ασθενούς και να προσπαθούν να τη βελτιώσουν. Το τελευταίο μπορεί να επιτευχθεί με την εμπλοκή των ασθενών σε διάλογο και συζήτηση σχετικά με την ανάγκη για θεραπεία, ιδίως για το συγκεκριμένο σχήμα τους, και με την προσαρμογή του σχήματος στα ατομικά χαρακτηριστικά και τον τρόπο ζωής του ασθενούς.

Έτσι, τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης συνδυασμού αρτηριακής υπέρτασης με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, που χαρακτηρίζεται από δυσμενή πρόγνωση όσον αφορά την ανάπτυξη μακρο- και μικροαγγειακών επιπλοκών, γενικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Στην τακτική διαχείρισης ασθενών με αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η κύρια απαίτηση είναι μια εξατομικευμένη προσέγγιση τόσο σε σχέση με την επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων όσο και στην επιλογή υπολιπιδαιμικών και υπογλυκαιμικών παραγόντων, με υποχρεωτική χρήση μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων, οι οποίες μπορούν να επιτευχθούν μόνο με υψηλή δραστηριότητα τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς.

Καθ. AN Korzh // International Medical Journal - No. 4 - 2012