Ερυθηματώδης λύκος και νεφρίτιδα λύκου: θεραπεία

Η θεραπεία του ερυθηματώδους λύκου και της νεφρίτιδας του λύκου εξαρτάται από τη δραστηριότητα της νόσου, την κλινική και τη μορφολογική παραλλαγή της νεφρίτιδας. Η διεξαγωγή βιοψίας νεφρού είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών των μορφολογικών αλλαγών προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία, καθώς και για την εκτίμηση της πρόγνωσης της νόσου. Η θεραπεία για τη νεφρίτιδα του λύκου θα πρέπει να αντιστοιχεί στη δραστηριότητα της νόσου: όσο υψηλότερη είναι η δραστικότητα και τόσο πιο σοβαρά είναι τα κλινικά και μορφολογικά συμπτώματα της νόσου, πρέπει να συνταγογραφείται η προηγούμενη δραστική θεραπεία. Σημαντικές προόδους στη θεραπεία της νεφρίτιδας του λύκου έχουν επιτευχθεί τα τελευταία 20 χρόνια, χάρη στην ανάπτυξη σύνθετων θεραπευτικών αγωγών, οι οποίες περιλαμβάνουν βασικά δύο ομάδες φαρμάκων.

• Γλυκοκορτικοειδή.
  • Ενδοφλέβια «σοκ» δόση μεθυλπρεδνιζολόνης ή πρεδνιζολόνη (θεραπεία παλμός με γλυκοκορτικοειδή) προωθεί την ταχύτερη επίτευξη του αποτελέσματος σε ασθενείς με υψηλής δραστηριότητας νόσο και μπορεί να μειώσει τη διάρκεια της από του στόματος χορήγησης σε υψηλές δόσεις, η οποία μειώνει τον κίνδυνο των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με την παρουσία του νεφρωσικού συνδρόμου, ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή ειδικά όταν συνδυάζεται θεραπεία παλμού δικαιολογείται εκμετάλλευση νωρίς στην ασθένεια.
  • Μετά τη θεραπεία με παλμούς για να επιτευχθεί μακροχρόνια επίδραση, είναι απαραίτητο να συνεχίσετε να παίρνετε τα γλυκοκορτικοειδή σε δόση 0,5-1,0 mg / kg. Ταυτόχρονα, η μακροχρόνια χρήση των γλυκοκορτικοειδών οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρών, ενίοτε απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.
  • Βαριά ταυτόχρονη υπέρταση δεν αφορούν τις αντενδείξεις των γλυκοκορτικοειδών προορισμό, δεδομένου ότι στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μια αντανάκλαση της δραστηριότητας και εξαφανίζεται σε ύφεση.
• Τα κυτταροτοξικά φάρμακα είναι η δεύτερη ομάδα φαρμάκων, η χρήση των οποίων είναι παθογενετικά γειωμένη στη νεφρίτιδα του λύκου. Γενικά, συνιστώνται αλκυλιωτικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδιο, λιγότερο συχνά χλωροβουτίνη) και αντιμεταβολίτες (αζαθειοπρίνη). Πρόσφατα, η μυκοφαινολική μυκοφαινολάτη μοφετίλ χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο.
  • Μεταξύ των κυτταροστατικών, προτιμάται το κυκλοφωσφαμίδιο, το οποίο χορηγείται από του στόματος ή ενδοφλέβια (θεραπεία παλμών). Η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη ενδείκνυται σε ενεργές μορφές νεφρίτιδας του λύκου, ειδικά με ταχεία προοδευτική νεφρίτιδα λύκου με μορφολογικά χαρακτηριστικά κατηγορίας IV.
  • Η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται συνήθως με αργά προχωρημένες μορφές και για θεραπεία συντήρησης.
  • Η μυκοφαινολική μοφετίλη είναι μια εκλεκτική κυτταροτοξική με κλινική επίδραση παρόμοια με την αζαθειοπρίνη. το φάρμακο χορηγείται με ενεργή νεφρίτιδα λύκου ως εναλλακτική λύση έναντι της αζαθειοπρίνης και του κυκλοφωσφαμιδίου.
  • Κυκλοσπορίνης Α κλινικό αποτέλεσμα των γλυκοκορτικοειδών ανώτερη μέσω της ικανότητάς τους να αναστέλλουν την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2 με το φράξιμο των Τ-βοηθητικά κύτταρα, ωστόσο η επίδρασή της επί της σύνθεσης των αντισωμάτων με φυσικό ϋΝΑ είναι ελάχιστη. Αυτή η περίσταση, καθώς και η νεφροτοξικότητα, περιορίζουν την επιτυχία της χρήσης του σε οξύ λύκο. Κυκλοσπορίνη Α μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε βραδέως προοδευτική μορφές νεφρίτιδας λύκου συμβαίνουν χωρίς σοβαρή υπέρταση και νεφρικούς ιστούς εκφράζονται κατά πλάκας, καθώς και ως θεραπεία συντήρησης, όπως ένα φάρμακο, που επιτρέπει να μειωθούν οι γλυκοκορτικοειδή δόση, και για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας σε ασθενείς με σοβαρή νεφρωσικό σύνδρομο.
• Η θεωρητική βάση για την ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης είναι η αλλαγή στη δομή αντι-ιδιοτύπου με αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις που είναι ανθεκτικές στη συμβατική ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Ωστόσο, μετά τη βελτίωση, εμφανίζονται συχνά υποτροπές και σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο παρατηρείται παροδική βλάβη της νεφρικής λειτουργίας, σε ορισμένες περιπτώσεις ως αποτέλεσμα της οσμωτικής επίδρασης της γλυκόζης.

Μερικές φορές αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται στη σύνθετη θεραπεία της νεφρίτιδας του λύκου. Αμινοχινολινικά φάρμακα για την καταστολή της δραστηριότητας της νεφρίτιδας του λύκου είναι αναποτελεσματικά και συνταγογραφούνται μόνο σε περιφερικές μορφές συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Τα ΜΣΑΦ που παραμένουν σχετικά με εξωγενείς εκδηλώσεις της νόσου με νεφρίτιδα του λύκου δεν χρησιμοποιούνται επειδή τα φάρμακα αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της σπειραματικής διήθησης. Μεταξύ των εξωσωματικών μεθόδων θεραπείας, η πλασμαφαίρεση παραμένει επίκαιρη.

[1], [2], [3], [4], [5]

Σύγχρονη θεραπεία της νεφρίτιδας του λύκου

Η τρέχουσα θεραπεία της νεφρίτιδας λύκου (τόσο στο άνοιγμα και σε παρόξυνση) αποτελείται από την περίοδο της εντατικής ανοσοκατασταλτική θεραπεία (θεραπεία επαγωγής) και μετά από μια περίοδο παρατεταμένης και λιγότερο εντατική υποστηρικτική θεραπεία. Τα καθήκοντα της επαγωγικής θεραπείας είναι να επιβραδύνουν την ανάπτυξη της βλάβης, να αποκαθιστούν τη νεφρική λειτουργία και να προκαλέσουν ύφεση της νεφρίτιδας του λύκου, ελέγχοντας την ανοσολογική δραστηριότητα της διαδικασίας. Για να καθορίσετε την ύφεση και να αποφύγετε παροξύνσεις, να συνταγογραφήσετε θεραπεία συντήρησης με φάρμακα ή θεραπευτικά καθεστώτα με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών.

θεραπεία Επαγωγή ενεργές μορφές νεφρίτιδα λύκου είναι να ορίσει ένα συνδυασμό θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή παλμού και κυκλοφωσφαμίδη, και υποστηρικτική θεραπεία μπορεί να είναι είτε μια συνέχεια του κυκλοφωσφαμιδίου θεραπείας παλμού σε μικρότερες δόσεις και σε μακρά χρονικά διαστήματα, μια αντικατάσταση τελευταία αζαθειοπρίνη ή μυκοφαινολάτη μοφετίλ. Τα κριτήρια για την ανταπόκριση σε αρχική θεραπεία σε πολλαπλασιαστική μορφές νεφρίτιδα λύκου εξυπηρετούν μειωθεί αιματουρία, Πυουρία και το ποσό της κυτταρικής εκμαγείων στο ίζημα των ούρων, τη μείωση ή τουλάχιστον σταθεροποίηση της συγκέντρωσης της κρεατινίνης του ορού (με ασθενείς με μη αναστρέψιμες μορφολογικές αλλαγές στον ιστό των νεφρών κανονικοποίησης κρεατινίνης στο αίμα δεν μπορεί να συμβεί), καθώς και μείωση της πρωτεϊνουρίας. Ωστόσο, η μέγιστη μείωση του λευκωματίνης απέκκριση λαμβάνει χώρα μέσα από μια ουσιαστικά μεγαλύτερη χρονική περίοδο από τη μείωση της «δραστηριότητας» ουρικού ιζήματος και ακόμη και τη βελτίωση της λειτουργίας των νεφρών. Η ρήξη της νεφρίτιδας του λύκου ορίζεται ως ένα "αδρανές" ουρικό ίζημα. συγκέντρωση της κρεατινίνης στο αίμα - όχι περισσότερο από 1.4 mg / dl, και η καθημερινή πρωτεϊνουρία - όχι περισσότερο από 330 mg.

Επίσης ανοσοκατασταλτικές όταν νεφρίτιδα λύκου δείχνεται επίσης renoprotective θεραπεία που αποσκοπούν στη μείωση του κινδύνου της μη-άνοσης εξέλιξη της νεφρίτιδας που προκαλείται ενδοσπειραματική υπέρταση σε άθικτα σπειράματα.

• Για το σκοπό αυτό, συνταγογραφούνται αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, επιπλέον της αντιυπερτασικής, αντι-πρωτεϊνικής δράσης.
• Μία άλλη μέθοδος ελέγχου είναι renoprotektsii υπερλιπιδαιμία (η ανάπτυξη των οποίων σχετίζεται με την παρουσία του νεφρωσικού συνδρόμου ή / και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα), για τις οποίες συνταγογραφείται υπολιπιδαιμικά φάρμακα.

Η θεραπεία της νεφρίτιδας του λύκου, ιδιαίτερα των ενεργών μορφών της, προϋποθέτει το διορισμό της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

• Για τη θεραπεία της ταχέως προοδευτικής νεφρίτιδας του λύκου, η πρόγνωση της οποίας είναι δυσμενής και εξαρτάται από την έγκαιρη διεξαγωγή της
  πιο δραστικής θεραπείας, το κυκλοφωσφαμίδιο υπό τη μορφή παλμικής θεραπείας θεωρείται το φάρμακο επιλογής.
  • Τα φάρμακα χορηγούνται σε μία δόση των 15-20 mg / kg σωματικού βάρους στο αίμα ρυθμίζεται σε μία συγκέντρωση της κρεατινίνης, και GFR (κρεατινίνη σε ένα περιεχόμενο στο αίμα των 350 mmol / l ή περισσότερο και 50 GFR ml / min ή λιγότερο η δόση θα πρέπει να μειωθεί κατά 2 φορές) σε ένα διάστημα 3-4 εβδομάδες σε συνδυασμό με τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. θεραπεία Pulse με κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να διεξαχθεί συνεχώς για τουλάχιστον 6 μήνες (μία συνεδρία θεραπείας παλμού σε ένα μήνα), και στο μέλλον - ανάλογα με τη δυναμική των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων: την πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και ελάχιστη μορφών ακράτειας συνδρόμου (απουσία αιματουρία) δυνατόν να μειωθεί η δόση της κυκλοφωσφαμίδης και να αυξήσει τα διαστήματα μεταξύ των συνεδριών θεραπείας παλμού (έως 2, και 3 μήνες), ακολουθούμενη από πλήρη απόσυρση των φαρμάκων.
  • Η πρώτη θεραπεία παλμού κυκλοφωσφαμίδη συνεδρία είναι επιθυμητό να συνδυάσει μια θεραπεία παλμού με μεθυλπρεδνιζολόνη (1 g για 3 ημέρες), ταυτόχρονα με τον σκοπό της στοματικής πρεδνιζολόνης σε δόση 1 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Μπορεί να επαναληφθεί παλμούς μεθυλπρεδνιζολόνης σε καταστάσεις όπου καθίσταται απαραίτητο να μειωθεί γρήγορα τη δόση των γλυκοκορτικοειδών διορίζονται εσωτερικό (για επιπλοκές), και η δραστικότητα διαδικασία παραμένει υψηλή. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης, η δόση πρεδνιζολόνης από του στόματος μπορεί να μειωθεί σημαντικά. Συνεχίστε λαμβάνουν από του στόματος πρεδνισολόνη σε ημερήσια δόση των 1 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα πρέπει να είναι μέσα σε 6-8 εβδομάδες με σταδιακή μείωση της να 6 μήνες για να 20-30 mg / ημέρα και τους επόμενους 6 μήνες σε μια δόση συντήρησης των 5-10 mg / ημέρα , η οποία πρέπει να ληφθεί μέσα σε 2-3 χρόνια, και μερικές φορές 5 χρόνια και για τη ζωή. Συνήθως, με τέτοια θεραπεία της ταχέως εξελισσόμενης νεφρίτιδας του λύκου, επιτυγχάνεται κλινική και εργαστηριακή ύφεση μετά από 1,5-2 χρόνια.
  • Με την ταχεία εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας, μπορεί πλασμαφαίρεση (3 φορές την εβδομάδα για 1-3 εβδομάδες ή 1 φορά κάθε 2-3 εβδομάδες, όλες τις κατεργασίες 6-8), κατά προτίμηση με μία αντικατάσταση απομακρυσμένο πλάσματος επαρκής όγκος φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος του υπολογισμού 15-20 mg / kg σωματικού βάρους. Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται για την αφαίρεση κυκλοφορούν immunoreaktantov, αλλά συναίνεση σχετικά με την καταλληλότητα της χρήσης του σε λύκο νεφρίτιδα εκεί.
  • Εάν είναι απαραίτητο, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε σχέση με τις συνεδρίες αιμοδιύλισης. Κατά τον προσδιορισμό κλινικά και εργαστηριακά σημεία συνδρόμου DIC εμφανίζει την έγχυση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (ή ανταλλαγή πλάσματος) σε συνδυασμό με τα αντιπηκτικά ραντεβού (ηπαρίνη), αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, αναστολείς της πρωτεολύσεως, ρεολογικών δράση παράγοντες. Είναι απαραίτητο να διορθωθεί η αρτηριακή υπέρταση με υποχρεωτική χρήση αναστολέων ΜΕΑ.
• Με μια αργά εξελισσόμενη εκδοχή της νεφρίτιδας του λύκου με νεφρωτικό ή ενεργό σύνδρομο ούρων, είναι δυνατή οποιαδήποτε μορφολογική παραλλαγή της νόσου.
  • Προσεγγίσεις στην αγωγή με διάχυτη ή εστιακή νεφρίτιδα λύκου και mesangiocapillary σπειραματονεφρίτιδα θα πρέπει να είναι σχεδόν τόσο δραστική όπως στην νεφρίτιδα λύκου γρήγορα προχωρεί, δεδομένου ότι η ανεπαρκής θεραπεία της ασθένειας μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια.
  • Σε άλλες υλοποιήσεις, η μορφολογική (μεμβρανώδη και μεσαγγειοπολλαπλασιαστική) ανοσοκατασταλτική αγωγή μπορεί να είναι μαλακότερο: ταυτόχρονη θεραπεία παλμό με μεθυλπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη κατά την έναρξη της θεραπείας, ακολουθούμενη από εκχώρηση πρεδνιζολόνης σε δόση 0,5 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα, σε συνδυασμό με τη θεραπεία με παλμό κυκλοφωσφαμίδη ή πρεδνιζολόνη σε δόση 50-60 mg / ημέρα συν κυκλοφωσφαμίδιο σε δόση των 100-150 mg / ημέρα από του στόματος για 2-3 μήνες. Στη συνέχεια, οι ημερήσιες δόσεις της πρεδνιζολόνης μειώθηκε σε 20-30 mg και κυκλοφωσφαμίδιο mg έως 100-50 (ή να την αντικαταστήσει με αζαθειοπρίνη στην ίδια δόση) και συνεχίστε τη θεραπεία μέχρι την ύφεση.
  • Σε περίπτωση απουσίας της μορφολογικής επιβεβαίωσης ενδείξεων νεφρίτιδα λύκου για την ενεργό θεραπεία είναι το νεφρωσικό σύνδρομο, εξέφρασε eritrotsiturii, υπέρταση, σημάδια της νεφρικής δυσλειτουργίας. Όταν απομονωθεί με αμελητέα πρωτεϊνουρία eritrotsiturii ίσως λιγότερο δραστική θεραπεία (μονοθεραπεία πρεδνιζολόνης σε δόση 50-60 mg / ημέρα), αλλά σταθερά προς θεραπεία της ακράτειας συνδρόμου (που επιμένει για περισσότερο από 8 εβδομάδες) στη θεραπεία, πρέπει να προσθέσετε κυτταροστατικών φαρμάκων.

Η μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών και των κυτταροστατικών θα πρέπει να πραγματοποιείται πολύ αργά (πολύ πιο αργή από ό, τι με το Bright Jade). Μετά την επίτευξη της ύφεσης, σε κάθε περίπτωση, απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης. Ενδείξεις για την ακύρωση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, ανεξάρτητα από τα κλινικά και μορφολογικές μορφές της νόσου, δεν είναι απόδειξη της νεφρίτιδας δραστικότητας (πρωτεϊνουρία όχι μεγαλύτερη από 0,5 g / ημέρα χωρίς eritrotsiturii) και ορολογικών σημάδια της δραστηριότητας της νόσου για τουλάχιστον 2 χρόνια.

Νεφρική θεραπεία με νεφρίτιδα του λύκου

Επί του παρόντος, μόνο το 10-15% των ασθενών με νεφρίτιδα του λύκου αναπτύσσει τερματική νεφρική ανεπάρκεια. Με την ανάπτυξή του απαιτείται θεραπεία νεφρικής αντικατάστασης - αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού.

Περίπου 30-35% των ασθενών με νεφρίτιδα λύκου που έχουν φθάσει το τελευταίο στάδιο ανεπάρκειας του νεφρού, γιορτάσουμε άφεση του συστημικού ερυθηματώδους λύκου. Ωστόσο, το χαρακτηριστικό της τελικού σταδίου της νεφρίτιδας λύκου, σε αντίθεση με την χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, είναι συντηρημένη σε ορισμένες περιπτώσεις διαδικασία λύκο υψηλή δραστικότητα παρέχεται εξωνεφρικής συμπτώματα (ή απομονώνονται εργαστηριακές διαταραχές γενικά συντηρημένες σε περίπου 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση), παρά την ανάπτυξη νεφροσκλήρυνση , η οποία υπαγορεύει την ανάγκη να συνεχιστεί η ανοσοκατασταλτική θεραπεία κατά της αιμοκάθαρσης. Η επιβίωση των ασθενών με νεφρίτιδα λύκου, σε αιμοδιύλιση, συγκρίσιμη με την επιβίωση σε ασθενείς με άλλες ασθένειες και ποικίλλει από 70 έως 90% (ποσοστό επιβίωσης 5 ετών). Δεν επηρεάζεται ο τύπος θεραπείας αιμοκάθαρσης (αιμοκάθαρση ή PD) για επιβίωση.

Η μεταμόσχευση νεφρού εκτελείται σε ασθενείς με αναπτυγμένη κλινική εικόνα της ουραιμίας, αναγκαστικά απουσία σημείων ενεργότητας συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης είναι συγκρίσιμα με εκείνα άλλων ομάδων ασθενών.