Διηθητική καντιντίαση: καντινταιμία και οξεία διάχυτη καντιντίαση

Τα είδη Candida είναι τα πιο συνηθισμένα παθογόνα που προκαλούν διηθητικές μυκητιάσεις στη ΜΕΘ. Η διηθητική καντιντίαση εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και χαρακτηρίζεται από σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις και υψηλή (10-49%) θνησιμότητα.

Οι πιο συχνές παραλλαγές της διηθητικής καντιντίασης είναι η καντινταιμία, η οξεία διάχυτη καντιντίαση (ADC) και η καντιντιασική περιτονίτιδα. Άλλες παραλλαγές είναι λιγότερο συχνές, συνήθως σε ασθενείς με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παράγοντες κινδύνου για διεισδυτική καντιντίαση

Σε ενήλικες:

• μακρά παραμονή σε μονάδα εντατικής θεραπείας,
• εκτεταμένος (>2 θέσεις) επιφανειακός αποικισμός με Candida spp.,
• χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, στεροειδών ή ανοσοκατασταλτικών,
• μακροχρόνια χρήση του CVC,
• η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς,
• διάτρηση ή χειρουργική θεραπεία του γαστρεντερικού σωλήνα,
• μολυσμένη νέκρωση του παγκρέατος,
• ολική παρεντερική διατροφή,
• τεχνητός αερισμός των πνευμόνων,
• επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις αίματος,
• σακχαρώδη διαβήτη και σοβαρή ουδετεροπενία.

Επιφανειακός αποικισμός με Candida spp ανιχνεύεται στο 40-80% των ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Στα νεογνά:

• ηλικία κύησης μικρότερη των 29 εβδομάδων,
• βάρος γέννησης μικρότερο από 1500 γραμμάρια,
• χαμηλή βαθμολογία Apgar,
• η χρήση αντιβιοτικών από τις ομάδες καρβαπενέμης και γλυκοπεπτιδίων,
• εκτεταμένη καντιντίαση του δέρματος και των βλεννογόνων,
• αποικισμός του γαστρεντερικού βλεννογόνου από Candida spp.

Έως και 10% των περιπτώσεων καντινταιμίας και ADC σχετίζονται με εξάρσεις νοσοκομειακής λοίμωξης, οι οποίες μπορεί να απαιτούν πρόσθετα μέτρα (εντοπισμός της πηγής μόλυνσης, εξέταση των χεριών του ιατρικού προσωπικού κ.λπ.). Οι κύριες πηγές του παθογόνου είναι οι καθετήρες στα κεντρικά αγγεία, το γαστρεντερικό σωλήνα και το ουροποιητικό σύστημα του ασθενούς. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς αναπτύσσουν επιφανειακό αποικισμό από Candida spp 5-6 ημέρες πριν από την διηθητική καντιντίαση, συχνά πολυεστιακή.

Καντιναιμία και οξεία διάχυτη καντιντίαση

Η καντινταιμία και η οξεία διάσπαρτη καντιντίαση (δηλαδή η καντινταιμία σε συνδυασμό με εστία/εστίες διασποράς ή πολλαπλές εστίες διασποράς) αντιπροσωπεύουν το 75-90% όλων των περιπτώσεων διεισδυτικής καντιντίασης. Η καντινταιμία και η ADC αναπτύσσονται συχνότερα σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας, στα αιματολογικά και ογκολογικά τμήματα, σε πρόωρα βρέφη, σε ασθενείς με εκτεταμένα εγκαύματα. Η συχνότητα εμφάνισης καντινταιμίας και ADC στη μονάδα εντατικής θεραπείας κυμαίνεται από 2 έως 200 ανά 1000 νοσηλευόμενους ασθενείς, ανάλογα με την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Όταν εμφανίζονται καντινταιμία και ADC, η πιθανότητα θανατηφόρου έκβασης κατά τη νοσηλεία διπλασιάζεται, η διάρκεια της θεραπείας - κατά 3-30 ημέρες, το κόστος της θεραπείας - κατά 2-5 φορές.

Η πλειονότητα (93-97%) των αιτιολογικών παραγόντων της καντινταιμίας και της ODC είναι C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) και C. krusei (3-7%). Περίπου το 3-7% των αιτιολογικών παραγόντων είναι C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, κ.λπ. Το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων της καντινταιμίας και της ODC σε διαφορετικά ιατρικά ιδρύματα ποικίλλει σημαντικά και εξαρτάται από το πλήθος των ασθενών, τις μεθόδους θεραπείας και πρόληψης που χρησιμοποιούνται, την αποτελεσματικότητα των μεθόδων ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων, κ.λπ. Η χρήση αντιμυκητιασικών αζολών για πρόληψη και εμπειρική θεραπεία οδηγεί σε μείωση της αναλογίας του C. albicans μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων της διεισδυτικής καντιντίασης. Σε νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης, το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων της καντινταιμίας και της ODC διαφέρει σημαντικά από αυτό των ενηλίκων. Τα πιο συχνά ανιχνεύσιμα είναι τα C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) και C. tropicalis (5-15%), λιγότερο συχνά - τα C. glabrata, C. krusei, C. kefyr και C. guillermondii.

Τα διεισδυτικά παθογόνα της καντιντίασης είναι σημαντικά πιο πιθανό να είναι ανθεκτικά σε αντιμυκητιασικούς παράγοντες από τα επιφανειακά παθογόνα της καντιντίασης. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στο υψηλότερο ποσοστό Candida μη albicans μεταξύ των διεισδυτικών παθογόνων της καντιντίασης, καθώς το C albicans είναι σημαντικά λιγότερο πιθανό να είναι ανθεκτικό σε αντιμυκητιασικούς παράγοντες από άλλα (μη albicans) Candida spp. Επιπλέον, μπορεί να αναπτυχθεί δευτερογενής αντοχή ως αποτέλεσμα της προφυλακτικής ή εμπειρικής χρήσης αντιμυκητιασικών παραγόντων.

[ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα διεισδυτικής καντιντίασης

Τα κλινικά συμπτώματα της καντινταιμίας είναι μη ειδικά και δεν διαφέρουν από τα συμπτώματα της βακτηριακής σήψης. Αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος >38 °C, ανθεκτική στη χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, ανιχνεύεται στο 90-96% των ασθενών, ΟΝΑ - στο 15-21%, λοιμώδες τοξικό σοκ - στο 15-20%, σημάδια βλάβης σε διάφορα όργανα - στο 30-40%. Γι' αυτό, για την έγκαιρη ανίχνευση της καντινταιμίας, όλοι οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και ύποπτα κλινικά συμπτώματα υποβάλλονται σε εξέταση για τον εντοπισμό εστιών διασποράς, σε επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος και υλικό από τις εντοπισμένες εστίες.

Η ODC εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αιματογενούς εξάπλωσης του Candida spp. στο σώμα. Με την ODC, σχεδόν όλα τα όργανα και οι ιστοί του σώματος μπορούν να επηρεαστούν, αλλά συχνότερα στην παθολογική διαδικασία εμπλέκονται οι πνεύμονες, τα νεφρά, τα όργανα όρασης, ο εγκέφαλος, η καρδιά, τα οστά, το δέρμα και το υποδόριο λίπος.

Η νεφρική βλάβη εμφανίζεται στο 5-20% των ασθενών με καντινταιμία και συνήθως συνοδεύεται από την ανάπτυξη μικροαποστημάτων. Οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, ρίγη, πόνο στην οσφυϊκή μοίρα ή την κοιλιά, αλλαγές στην ανάλυση ούρων. Η ΟΝΑ αναπτύσσεται στο 5-15% των ασθενών με καντινταιμία.

Βλάβη στο ΚΝΣ αναπτύσσεται στο 5-15% των ασθενών με ODC. Στους ενήλικες, τα εγκεφαλικά αποστήματα εμφανίζονται συχνότερα, στα νεογνά - μηνιγγίτιδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι μη ειδικές (πονοκέφαλος, φωτοφοβία, ναυτία, έμετος και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα).

Η καντιντιασική ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται στο 5-13% των ασθενών με ODC, η μυοκαρδίτιδα ή η περικαρδίτιδα εμφανίζονται λιγότερο συχνά. Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου είναι η παρουσία προσθετικών καρδιακών βαλβίδων ή αγγείων, ο εθισμός σε ενέσιμα ναρκωτικά. Οι κλινικές εκδηλώσεις (πυρετός, αίσθημα παλμών, δύσπνοια και πόνος στην περιοχή της καρδιάς) και τα ηχοκαρδιογραφικά σημεία είναι μη ειδικά και δεν διαφέρουν από τα συμπτώματα της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.

Βλάβες του δέρματος και του υποδόριου λίπους παρατηρούνται στο 3-10% των ασθενών με ODC, που χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση ενός βλατιδώδους εξανθήματος με διάμετρο 0,5-1,0 cm ή την ανάπτυξη υποδόριων αποστημάτων.

Η οπτική βλάβη (καντιντιδική ενδοφθαλμίτιδα) εμφανίζεται στο 2-10% των ασθενών με ODC. Έντονος πόνος, οπτική βλάβη και απώλεια είναι τυπικά. Η καντιντιδική αμφιβληστροειδίτιδα μπορεί να είναι μια όψιμη επιπλοκή και να αναπτυχθεί μετά από συστηματικές εκδηλώσεις καντινταιμίας. Επομένως, σε όλους τους ασθενείς με καντινταιμία συνιστάται να υποβάλλονται σε οφθαλμοσκόπηση με διαστολή της κόρης κατά την αρχική εξέταση του ασθενούς και κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Σε βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης, η συχνότητα εμφάνισης καντινταιμίας και ODC κυμαίνεται από 2 έως 6%, αλλά αυξάνεται σε 12-32% σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου. Σε τελειόμηνα βρέφη με φυσιολογικό βάρος γέννησης, η διεισδυτική καντιντίαση είναι πολύ σπάνια. Ανάλογα με τον χρόνο μόλυνσης, διακρίνεται η συγγενής και η επίκτητη καντιντίαση. Η συγγενής καντιντίαση διαγιγνώσκεται από τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση έως και την 6η ημέρα.

Η συγγενής καντιντίαση είναι αποτέλεσμα διαπλακουντιακής ή κάθετης (ανιούσας) μόλυνσης του εμβρύου. Κλινικά, η συγγενής και η επίκτητη καντιντίαση μπορεί να εκδηλωθούν ως αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων, καντινταιμία, ODC και διηθητική καντιντίαση διαφόρων οργάνων. Η καντιντίαση του δέρματος και των βλεννογόνων συνήθως διαγιγνώσκεται τη δεύτερη εβδομάδα ζωής (εύρος από 6 έως 14 ημέρες) με συχνότητα 6 έως 8%. Η καντιντίαση του δέρματος κατά την εξέταση μοιάζει με ερυθηματώδες διάχυτο εξάνθημα παρόμοιο με επιφανειακό έγκαυμα. Αλλοιώσεις των βλεννογόνων - οξεία ψευδομεμβρανώδης καντιντίαση της στοματικής κοιλότητας. Η καντινταιμία και η ODC συνήθως ανιχνεύονται στην περίοδο από 15 έως 33 πρώτες ημέρες ζωής. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της καντινταιμίας και της ODC είναι μη ειδικές, δεν διαφέρουν από τη βακτηριακή σήψη. Χαρακτηριστική είναι η υψηλή συχνότητα καντιντιακής μηνιγγίτιδας (10-40%). λιγότερο συχνά, επηρεάζονται οι νεφροί, το ενδοκάρδιο και τα όργανα όρασης.

Καντιντιδική περιτονίτιδα

Η καντιντιασική περιτονίτιδα ευθύνεται για το 10-15% όλων των περιπτώσεων διεισδυτικής καντιντίασης. Συνήθως αναπτύσσεται σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή ως επιπλοκή της νόσου Πάρκινσον.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Παράγοντες κινδύνου

Διάτρηση γαστρεντερικού σωλήνα, μολυσμένη νέκρωση παγκρέατος, χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, νόσος Parkinson. Η συχνότητα εμφάνισης αντοχής των παθογόνων που προκαλούν καντιντιασική περιτονίτιδα στη φλουκοναζόλη είναι 15-20%, σε ορισμένα νοσοκομεία υπερβαίνει το 30%.

Συμπτώματα

Τα κλινικά συμπτώματα της καντιντίασης περιτονίτιδας δεν έχουν συγκεκριμένα σημεία, εκτός από την έλλειψη δράσης της αντιβακτηριακής θεραπείας. Στο 90-100% των ασθενών παρατηρείται ανθεκτικός στα αντιβιοτικά πυρετός και άλλα σημάδια συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, καθώς και η παρουσία πυώδους έκκρισης από την κοιλιακή κοιλότητα ή θολότητας του διαλύματος. Η συχνότητα εμφάνισης σοκ στην καντιντίαση περιτονίτιδας υπερβαίνει το 15%. Επιπλέον, είναι χαρακτηριστική η υψηλή συχνότητα εμφάνισης καντινταιμίας και ADC με βλάβη σε διάφορα όργανα και συστήματα.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση Candida spp στο περιτοναϊκό υγρό. Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πιθανότητα βλάβης σε άλλα όργανα και συστήματα. Διαγνωστικά κριτήρια είναι τα κλινικά, ενδοσκοπικά ή εργαστηριακά σημεία περιτονίτιδας σε συνδυασμό με την ανίχνευση Candida spp με μικροσκοπία ή/και καλλιέργεια περιτοναϊκού υγρού.

[ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία καντιντιδικής περιτονίτιδας

Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου και την κατάσταση του ασθενούς. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η υψηλή συχνότητα αντοχής των παθογόνων της καντιντιακή περιτονίτιδας στη φλουκοναζόλη. Επομένως, φάρμακα με χαμηλή συχνότητα αντοχής (κασποφουνγκίνη, αμφοτερικίνη Β) συνήθως συνταγογραφούνται πρώτα και η φλουκοναζόλη χρησιμοποιείται μετά τον προσδιορισμό του τύπου του παθογόνου και τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς. Η χρήση αντιμυκητιασικών συνεχίζεται για 2 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση των κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων της περιτονίτιδας. Η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση αμφοτερικίνης Β αντενδείκνυται λόγω της υψηλής πιθανότητας εμφάνισης χημικής περιτονίτιδας. Προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία είναι η χειρουργική επέμβαση, η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας, η αφαίρεση του καθετήρα για PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Καντιντίαση του ΚΝΣ

Η καντιντίαση του ΚΝΣ μπορεί να είναι εκδήλωση της ADC ή επιπλοκή σε πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης βρέφη με παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διηθητικής καντιντίασης, σε νευροχειρουργικούς ασθενείς με κοιλιοπεριτοναϊκές αναστομώσεις, σε τοξικομανείς κ.λπ.

[ 22 ]

Συμπτώματα καντιντίασης του ΚΝΣ

Η πορεία είναι συνήθως παρατεταμένη, αρχικά κυριαρχούν τα σημάδια του υπερτασικού-υδροκεφαλικού συνδρόμου, τα εστιακά συμπτώματα ανιχνεύονται αργότερα.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση Candida spp στο ΕΝΥ, από αναρρόφηση εγκεφαλικού αποστήματος. Προσδιορίζεται ο τύπος του παθογόνου και η ευαισθησία του στα αντιμυκητιασικά. Η γενική κλινική εξέταση του ΕΝΥ αποκαλύπτει μέτρια μικτή πλειοκυττάρωση, αποσύνδεση πρωτεΐνης-κυττάρου. Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό, σε άλλα όργανα και συστήματα (μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία κ.λπ.).

Διαγνωστικά κριτήρια: ανίχνευση Candida spp με μικροσκοπία ή/και καλλιέργεια ΕΝΥ, υλικού από εγκεφαλικό απόστημα.

Θεραπεία

Κατά την επιλογή ενός αντιμυκητιασικού παράγοντα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο τύπος του παθογόνου και η ευαισθησία του, η κατάσταση του ασθενούς, καθώς και η φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική του φαρμάκου. Η φλουκοναζόλη και η βορικοναζόλη περνούν καλά από το αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Το επίπεδο φλουκοναζόλης στο ΕΝΥ ασθενών με μυκητιασική μηνιγγίτιδα είναι 52-85% της συγκέντρωσης στο πλάσμα του αίματος, και η βορικοναζόλη είναι περίπου 50%. Επιπλέον, η βορικοναζόλη δημιουργεί υψηλές συγκεντρώσεις στον εγκεφαλικό ιστό. Η ιτρακοναζόλη περνάει ελάχιστα από το αιματοεγκεφαλικό φραγμό και δημιουργεί πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις στο ΕΝΥ. Η αμφοτερικίνη Β περνάει ελάχιστα από το αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία της μυκητιασικής μηνιγγίτιδας εξηγείται από την υψηλή συγκέντρωσή της στις μηνιγγικές μεμβράνες και τη μυκητοκτόνο δράση της. Η λιποσωμική αμφοτερικίνη Β δημιουργεί χαμηλή συγκέντρωση στο ΕΝΥ και υψηλή συγκέντρωση στον εγκεφαλικό ιστό. Η συγκέντρωση της κασποφουνγκίνης στο ΕΝΥ και στον εγκεφαλικό ιστό είναι χαμηλή.

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βορικοναζόλη ενδοφλεβίως 6 mg/kg σε 2 δόσεις την 1η ημέρα, στη συνέχεια 4 mg/kg σε 2 δόσεις, η αμφοτερικίνη Β 0,7-1,0 mg/(kg x ημέρα). Η φλουκοναζόλη 6,0-12 mg/(kg x ημέρα) συνταγογραφείται μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς και την ταυτοποίηση ευαίσθητου παθογόνου, η λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 3,0-5,0 mg/(kg x ημέρα) - εάν η τυπική αμφοτερικίνη Β είναι αναποτελεσματική ή τοξική. Η διάρκεια της χρήσης αντιμυκητιασικών είναι τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση όλων των σημείων λοίμωξης. Προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία είναι η αφαίρεση των καθετήρων, των παρακάμψεων και παρόμοιων οργάνων και η διόρθωση της ενδοκρανιακής πίεσης.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Καντιώδης ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα και φλεβίτιδα

Η καντιντιαλική ενδοκαρδίτιδα, η περικαρδίτιδα και η φλεβίτιδα είναι συνήθως εκδηλώσεις της ODC. Μεμονωμένη καντιντιαλική ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα και φλεβίτιδα εμφανίζονται σπάνια, κυρίως σε ασθενείς μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, σε χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών.

Συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της μυκητιακής ενδοκαρδίτιδας είναι παρόμοιες με την ενδοκαρδίτιδα βακτηριακής αιτιολογίας: ακουστική εικόνα βλάβης των βαλβίδων, επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, πυρετός ανθεκτικός στα αντιβιοτικά. Η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα εμπλέκονται στη βλάβη. Το ηχοκαρδιογράφημα αποκαλύπτει σημάδια ενδοκαρδίτιδας με κονδυλώματα. Η περικαρδίτιδα και η φλεβίτιδα είναι σπάνιες, δεν έχουν κλινικά χαρακτηριστικά εκτός από την έλλειψη δράσης από την αντιβακτηριακή θεραπεία.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση Candida spp στο υλικό από τις προσβεβλημένες καρδιακές βαλβίδες, το ενδοκάρδιο κ.λπ. Δεν έχουν αναπτυχθεί ορολογικές διαγνωστικές μέθοδοι. Επιπλέον, η διάγνωση τίθεται όταν ανιχνεύονται χαρακτηριστικά σημάδια καρδιαγγειακής βλάβης σε ασθενείς με καντινταιμία και ODC. Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα. Διαγνωστικά κριτήρια είναι τα κλινικά και οργανικά (ηχοκαρδιογράφημα κ.λπ.) σημάδια ενδοκαρδίτιδας, περικαρδίτιδας ή φλεβίτιδας σε συνδυασμό με την ανίχνευση Candida spp κατά την καλλιέργεια αίματος, περικαρδιακού υγρού ή κατά την ιστολογική εξέταση και την καλλιέργεια βιοψίας.

Θεραπεία

Η βάση της θεραπείας είναι η χειρουργική αφαίρεση των μολυσμένων καρδιακών βαλβίδων, η εκτομή των προσβεβλημένων περιοχών των περιφερικών φλεβών και του περικαρδίου σε συνδυασμό με μακροχρόνια χρήση αντιμυκητιασικών παραγόντων. Η βέλτιστη επιλογή αντιμυκητιασικής θεραπείας δεν έχει προσδιοριστεί. Συνήθως συνταγογραφούνται κασποφουνγκίνη, αμφοτερικίνη Β ή φλουκοναζόλη, ανάλογα με τον τύπο του παθογόνου και την κατάσταση του ασθενούς. Η διάρκεια της αντιμυκητιασικής χρήσης είναι συνήθως από 2 έως 12 μήνες, τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική θεραπεία. Εάν είναι αδύνατο να αφαιρεθούν οι προσβεβλημένες βαλβίδες, είναι απαραίτητη η δια βίου προφύλαξη από υποτροπή με φλουκοναζόλη στα 3 mg / (kg x ημέρα). Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενδείκνυται η παρατήρηση των ασθενών για τουλάχιστον 1 έτος.

[ 30 ]

Καντιντιδική ενδοφθαλμίτιδα

Η καντιντιασική ενδοφθαλμίτιδα είναι μια φλεγμονή των εσωτερικών μεμβρανών του οφθαλμού που προκαλείται από Candida spp με σχηματισμό αποστήματος στο υαλοειδές σώμα. Η καντιντιασική ενδοφθαλμίτιδα αναπτύσσεται ως επιπλοκή στο 2-10% των ασθενών με ODC. Η μεμονωμένη καντιντιασική ενδοφθαλμίτιδα εμφανίζεται σπάνια, για παράδειγμα, με παρατεταμένη ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων ή σε χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Κλινική εικόνα

Τα κύρια παράπονα είναι η μειωμένη οπτική οξύτητα, ο πόνος στο μάτι, το μέτριο πρήξιμο των βλεφάρων και του επιπεφυκότα. Η εξέταση αποκαλύπτει οίδημα κερατοειδούς, υπόπυο ή ινώδες εξίδρωμα στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού, λευκές-κίτρινες εστίες με ασαφείς άκρες στον αμφιβληστροειδή, εστιακή ή διάχυτη θόλωση του υαλοειδούς σώματος. Η εξέλιξη μπορεί να οδηγήσει σε πανοφθαλμίτιδα, απώλεια του ματιού και βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση συνήθως τίθεται με τον εντοπισμό χαρακτηριστικών αλλαγών κατά την οφθαλμοσκόπηση σε ασθενείς με καντινταιμία και ODC. Μεμονωμένη βλάβη στα οπτικά όργανα ανιχνεύεται λιγότερο συχνά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδείκνυται εξέταση για τον εντοπισμό εστιών διασποράς σε άλλα όργανα. Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα κλινικά και οφθαλμοσκοπικά σημάδια ενδοφθαλμίτιδας σε συνδυασμό με την απομόνωση Candida spp από το υαλοειδές σώμα, το αίμα ή άλλες εστίες διασποράς.

Θεραπεία

Η βάση της θεραπείας είναι η μακροχρόνια χρήση αντιμυκητιασικών φαρμάκων. σε περίπτωση βλάβης στο υαλοειδές σώμα, η χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου και την κατάσταση του ασθενούς. Η διάρκεια της αντιμυκητιασικής χρήσης είναι συνήθως από 6 έως 12 εβδομάδες. Η αποτελεσματικότητα της εισαγωγής αντιμυκητιασικών φαρμάκων στο υαλοειδές σώμα δεν έχει προσδιοριστεί.

[ 42 ]

Διάγνωση της διεισδυτικής καντιντίασης

Η διάγνωση βασίζεται στην ανίχνευση του Candida spp. στο αίμα και σε άλλα κανονικά στείρα υποστρώματα. Δεν έχουν αναπτυχθεί τυποποιημένες ορολογικές διαγνωστικές μέθοδοι. Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και ύποπτα κλινικά σημεία καντινταιμίας και ODC, θα πρέπει να διεξάγονται αμέσως διαγνωστικά μέτρα. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο τύπος του παθογόνου, καθώς η επιλογή του αντιμυκητιασικού φαρμάκου εξαρτάται από αυτό. Είναι πολύ σημαντικό να αξιολογηθεί η επικράτηση της παθολογικής διαδικασίας και να εντοπιστούν εστίες διασποράς, καθώς αυτό επηρεάζει τη φύση της θεραπείας.

Διαγνωστικές μέθοδοι:

• επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες αίματος σε εξειδικευμένα μέσα (Saburo, άγαρ βύνης) - 2 φορές την ημέρα για τουλάχιστον 3 ημέρες,
• κέντρο του περιφερικού τμήματος του ενδοαγγειακού καθετήρα,
• μικροσκοπία και καλλιέργεια βιοϋποστρωμάτων (υλικό από τον φάρυγγα, τα ούρα, τα κόπρανα, το υγρό βρογχικής πλύσης, οι εκκρίσεις από τις παροχετεύσεις και τα τραύματα) για τον προσδιορισμό του βαθμού επιφανειακού αποικισμού,
• Αξονική τομογραφία ή ακτινογραφία των πνευμόνων,
• αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας,
• οφθαλμοσκόπηση με διαστολή κόρης,
• βιοψία αλλοιώσεων,
• μικροσκοπία, καλλιέργεια, ιστολογική εξέταση βιοψιακού υλικού,
• υποχρεωτικός προσδιορισμός του τύπου του παθογόνου που ανιχνεύθηκε κατά τη σπορά οποιουδήποτε κανονικά στείρου βιοϋποστρώματος.

Διαγνωστικά κριτήρια:

• καντινταιμία - μία μόνο απομόνωση Candida spp κατά τη διάρκεια καλλιέργειας αίματος που ελήφθη από ασθενή με θερμοκρασία σώματος >38 °C ή άλλα σημάδια γενικευμένης φλεγμονώδους αντίδρασης,
• οξεία διάχυτη καντιντίαση - καντινταιμία σε συνδυασμό με την ανίχνευση Candida spp κατά την ιστολογική εξέταση και/ή σπορά υλικού από βαθιούς ιστούς (συμπεριλαμβανομένου του υποδόριου ιστού) ή την ανίχνευση Candida spp κατά την ιστολογική εξέταση και/ή σπορά υλικού από βαθιούς ιστούς δύο ή περισσότερων εντοπίσεων.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Θεραπεία της διεισδυτικής καντιντίασης

Εάν ανιχνευθούν σημάδια διεισδυτικής καντιντίασης, ξεκινά αμέσως αντιμυκητιασική θεραπεία. Η καθυστερημένη χορήγηση αντιμυκητιασικών μόνο μετά από επαναλαμβανόμενη απομόνωση Candida spp από το αίμα και άλλα υποστρώματα αυξάνει τη θνησιμότητα. Φάρμακα για τη θεραπεία της διεισδυτικής καντιντίασης είναι η κασποφουνγκίνη, η φλουκοναζόλη, η βορικοναζόλη και η αμφοτερικίνη. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων στην καντινταιμία και την ODC κυμαίνεται από 66 έως 81%. Η κετοκοναζόλη και η ιτρακοναζόλη δεν χρησιμοποιούνται λόγω της μεταβλητής βιοδιαθεσιμότητας όταν λαμβάνονται από το στόμα. Σε όλους τους ασθενείς με διεισδυτική καντιντίαση συνιστάται η έγκαιρη αφαίρεση (αντικατάσταση) όλων των ενδοαγγειακών καθετήρων και άλλων πιθανών πηγών του παθογόνου (ουροκαθετήρες, παρακάμψεις, προθέσεις κ.λπ.).

Ένα σημαντικό συστατικό της θεραπείας είναι η εξάλειψη ή η μείωση των παραγόντων κινδύνου (διακοπή ή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών, βελτιστοποίηση της χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων, αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη κ.λπ.).

Λόγω της ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της διάγνωσης και της υψηλής θνησιμότητας που οφείλεται στην διεισδυτική καντιντίαση, χρησιμοποιείται ευρέως η εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία - η συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο διεισδυτικής καντιντίασης πριν από την εργαστηριακή επιβεβαίωση.

Η επιλογή του αντιμυκητιασικού φαρμάκου εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και την ηλικία του ασθενούς, καθώς και από τον τύπο του παθογόνου και την ευαισθησία του στους αντιμυκητιασικούς παράγοντες.

Επιλογή αντιμυκητιασικού φαρμάκου για τη θεραπεία της καντινταιμίας, της οξείας διάχυτης καντιντίασης

Η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής (σοκ, σπαστική αναπνευστική ανεπάρκεια κ.λπ.)	Κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, στη συνέχεια 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως τις επόμενες ημέρες, αμφοτερικίνη Β 0,6 mg/(kg x ημέρα), βορικοναζόλη ενδοφλεβίως στα 6 mg/kg σε 2 δόσεις την 1η ημέρα, στη συνέχεια 4 mg/kg σε 2 δόσεις
Νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης	Αμφοτερικίνη Β 0,6-1,0 mg/(kg ημερησίως), φλουκοναζόλη 5-12 mg/(kg ημερησίως)
Ο τύπος του παθογόνου δεν έχει προσδιοριστεί.	Κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, τις επόμενες ημέρες 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως αμφοτερικίνη Β 10 mg/(kg x ημέρα)
Παθογόνο C. glabrata	Αμφοτερικίνη Β 0,8-1,0 mg/(kg x ημέρα), κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, τις επόμενες ημέρες 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως φλουκοναζόλη 12 mg/(kg x ημέρα)
Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι το C. krusei	Κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, στη συνέχεια 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως τις επόμενες ημέρες, βορικοναζόλη ενδοφλεβίως 6 mg/kg σε 2 δόσεις την 1η ημέρα και στη συνέχεια 4 mg/kg σε 2 δόσεις
Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι το C. lusitaniae C. guillermondii	Φλουκοναζόλη 6,0 mg/(kg x ημέρα), κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως τις επόμενες ημέρες, βορικοναζόλη ενδοφλεβίως 6 mg/kg σε 2 δόσεις την 1η ημέρα, στη συνέχεια 4 mg/kg σε 2 δόσεις
Παθογόνο C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Φλουκοναζόλη 6,0 mg/(kg x ημέρα), αμφοτερικίνη Β 0,6 mg/kg/ημέρα, κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, στη συνέχεια 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως τις επόμενες ημέρες, βορικοναζόλη ενδοφλεβίως 6 mg/kg σε 2 δόσεις την 1η ημέρα, στη συνέχεια 4 mg/kg σε 2 δόσεις

Σε κλινικά ασταθείς ασθενείς, καθώς και μέχρι να ταυτοποιηθεί το παθογόνο, θα πρέπει να συνταγογραφείται ένα αντιμυκητιασικό φάρμακο με χαμηλό κίνδυνο αντοχής του παθογόνου (π.χ. κασποφουνγκίνη ή αμφοτερικίνη Β). Σε αυτούς τους ασθενείς, η χρήση φλουκοναζόλης δεν ενδείκνυται λόγω της μυκοστατικής της δράσης και της υψηλής πιθανότητας αντοχής του παθογόνου στη φλουκοναζόλη. Η φλουκοναζόλη χρησιμοποιείται αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς και ταυτοποιηθεί το παθογόνο, συνήθως ευαίσθητο στη φλουκοναζόλη (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Στα νεογνά, τα περισσότερα παθογόνα είναι ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β και τη φλουκοναζόλη, και η νεφροτοξικότητα της αμφοτερικίνης Β είναι χαμηλότερη από ό,τι στους ενήλικες. Τα φάρμακα επιλογής είναι η αμφοτερικίνη Β και η φλουκοναζόλη. Κατά τη χρήση της τελευταίας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των πρόωρων βρεφών. Η φλουκοναζόλη δεν συνταγογραφείται σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως αυτό το φάρμακο προφυλακτικά. Εάν η αμφοτερικίνη Β ή η φλουκοναζόλη είναι αναποτελεσματικές ή τοξικές, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κασποφουνγκίνη.

Επιπλέον, κατά τη συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών παραγόντων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η τοπική επιδημιολογική κατάσταση. Εάν η συχνότητα ανίχνευσης μη-albicans Candida spp. είναι υψηλή σε ένα ιατρικό ίδρυμα ή τμήμα, συνταγογραφείται πρώτα ένα φάρμακο ευρέος φάσματος, όπως η κασποφουνγκίνη ή η αμφοτερικίνη Β, και αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς και ταυτοποιηθεί το παθογόνο, συνταγογραφείται φλουκοναζόλη. Η επιλογή του φαρμάκου επηρεάζεται επίσης από προηγούμενη αντιμυκητιασική προφύλαξη ή εμπειρική θεραπεία. Εάν ο ασθενής έλαβε φλουκοναζόλη ή ιτρακοναζόλη πριν από την εμφάνιση της διεισδυτικής καντιντίασης, συνταγογραφούνται φάρμακα άλλων κατηγοριών, δηλαδή κασποφουνγκίνη ή αμφοτερικίνη Β.

Η επίδραση της αντιμυκητιασικής θεραπείας, ελλείψει ταχείας επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς, αξιολογείται την 4η-7η ημέρα. Η αναποτελεσματικότητα της καντινταιμίας και της θεραπείας με ODC μπορεί να οφείλεται στην αντίσταση του παθογόνου στον αντιμυκητιασικό παράγοντα, στον αποικισμό του ενδοαγγειακού και ουροποιητικού καθετήρα, των αγγειακών προθέσεων ή των καρδιακών βαλβίδων, στην επίμονη ανοσοκαταστολή, στην παρουσία εστιών διασποράς που απαιτούν χειρουργική θεραπεία (ενδοκαρδίτιδα, φλεβίτιδα, αποστήματα κ.λπ.). Γι' αυτό, εάν η αρχική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, συνταγογραφείται αντιμυκητιασικός παράγοντας διαφορετικής κατηγορίας, λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο και την ευαισθησία του παθογόνου, ο ασθενής επανεξετάζεται για τον εντοπισμό εστιών διασποράς, απομακρύνονται πιθανές πηγές μόλυνσης και, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία.

Η αντιμυκητιασική θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση όλων των κλινικών συμπτωμάτων διεισδυτικής καντιντίασης και την τελευταία ανίχνευση.

Candida spp σε καλλιέργειες αίματος και βιοϋποστρώματος από αλλοιώσεις. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενδείκνυται παρατήρηση για τουλάχιστον 2 μήνες για τον αποκλεισμό της εμφάνισης όψιμων εστιών αιματογενούς διασποράς, συμπεριλαμβανομένης της αμφιβληστροειδίτιδας, της οστεομυελίτιδας κ.λπ.

Αντιμυκητιασική πρόληψη της διεισδυτικής καντιντίασης

Η χρήση αντιμυκητιασικών για την πρωτογενή πρόληψη της διηθητικής καντιντίασης ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με υψηλό (τουλάχιστον 10%) κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής. Η συχνότητα εμφάνισης διηθητικών μυκητιάσεων μειώνεται μόνο με την προφυλακτική χρήση συστηματικών αντιμυκητιασικών σε επαρκείς δόσεις (για παράδειγμα, φλουκοναζόλη), και η χρήση μη απορροφήσιμων από του στόματος πολυενίων (νυστατίνη, ναταμυκίνη, λεβορίνη) είναι αναποτελεσματική.

Η προφυλακτική χρήση χαμηλών δόσεων φλουκοναζόλης, καθώς και η αντιμυκητιασική προφύλαξη σε ομάδες ασθενών με χαμηλό κίνδυνο διεισδυτικής καντιντίασης, είναι άχρηστες και επιβλαβείς, καθώς οδηγούν σε ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, συμβάλλουν στην επιλογή παθογόνων ανθεκτικών στα αντιμυκητιασικά φάρμακα και αυξάνουν το κόστος θεραπείας.

Εκτός από τη χρήση αντιμυκητιασικών παραγόντων, μια σημαντική προϋπόθεση για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης διεισδυτικής καντιντίασης είναι η αυστηρή τήρηση των ασηπτικών κανόνων (συμπεριλαμβανομένου του σχολαστικού πλυσίματος των χεριών), η βέλτιστη φροντίδα των αγγειακών και ουρολογικών καθετήρων και η επαρκής χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Δεν ενδείκνυται η πρωτογενής προφύλαξη της επιφανειακής καντιντίασης. Δεν έχουν αναπτυχθεί αποτελεσματικές μέθοδοι πρωτογενούς αντιμυκητιασικής προφύλαξης της διεισδυτικής ασπεργίλλωσης και άλλων μυκητιάσεων σε ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Πρόληψη της διεισδυτικής καντιντίασης μετά από χειρουργική επέμβαση

Η αντιμυκητιασική προφύλαξη στη ΜΕΘ δεν θα πρέπει να αποτελεί συνήθη πρακτική. Θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε μονάδες με υψηλή συχνότητα εμφάνισης διηθητικής καντιντίασης, παρά την ασηπτική τεχνική, την σχολαστική φροντίδα του καθετήρα και τη βελτιστοποίηση της χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Η αντιμυκητιασική προφύλαξη είναι κατάλληλη μόνο σε ομάδες ασθενών με συχνότητα εμφάνισης διεισδυτικής καντιντίασης άνω του 10%, για παράδειγμα, σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα. Επιπλέον, οι ακόλουθοι συνδυασμοί παραγόντων κινδύνου χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό ασθενών με κίνδυνο διεισδυτικής καντιντίασης άνω του 10%. Ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας διεισδυτικής καντιντίασης σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι ο πολυεστιακός επιφανειακός αποικισμός των βλεννογόνων και του δέρματος με Candida spp, ο οποίος αναπτύσσεται 5-6 ημέρες πριν από την διεισδυτική καντιντίαση σε σχεδόν όλους τους ασθενείς.

Το φάρμακο εκλογής για αντιμυκητιασική προφύλαξη στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι η φλουκοναζόλη σε δόση 400 mg την ημέρα, η οποία χρησιμοποιείται μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς και να εξαφανιστούν οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διεισδυτικής καντιντίασης.

Η χρήση χαμηλών δόσεων φλουκοναζόλης, καθώς και άλλων αζολών (κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη) ή πολυενίων (νυστατίνη, κ.λπ.) είναι αναποτελεσματική και οδηγεί στην επιλογή ανθεκτικών στα αντιμυκητιασικά είδη Candida. Ενδείξεις για προφύλαξη:

• επαναλαμβανόμενη διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα,
• μολυσμένη νέκρωση του παγκρέατος,
• η παρουσία δύο ή περισσότερων παραγόντων κινδύνου για διεισδυτική καντιντίαση (ενδοφλέβιος καθετήρας, χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, παγκρεατίτιδα, αιμοκάθαρση, παρεντερική διατροφή, χρήση συστηματικών στεροειδών εντός 3 ημερών πριν από τη ΜΕΘ, χρήση ανοσοκατασταλτικών εντός 7 ημερών πριν από τη ΜΕΘ), σε συνδυασμό με εκτεταμένο (δύο ή περισσότερους άσχετους τόπους) επιφανειακό αποικισμό με Candida spp.
• Παραμονή στη ΜΕΘ για περισσότερες από 3 ημέρες, παρουσία τριών παραγόντων κινδύνου για διεισδυτική καντιντίαση (ενδοφλέβιος καθετήρας, μηχανικός αερισμός, χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος για περισσότερες από 3 ημέρες), σε συνδυασμό με έναν από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου: χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, παρεντερική διατροφή, αιμοκάθαρση, παγκρεατίτιδα, χρήση συστηματικών στεροειδών εντός 3 ημερών πριν από τη ΜΕΘ, χρήση ανοσοκατασταλτικών εντός 7 ημερών πριν από τη ΜΕΘ.

Η επιλογή αντιμυκητιασικού φαρμάκου είναι η φλουκοναζόλη 400 mg/ημέρα - μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς.

Πρόληψη της διεισδυτικής καντιντίασης σε πρόωρα βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης

Η αντιμυκητιασική προφύλαξη χρησιμοποιείται σε τμήματα με υψηλή συχνότητα εμφάνισης διεισδυτικής καντιντίασης, παρά την τήρηση των ασηπτικών κανόνων, την προσεκτική φροντίδα των καθετήρων και τη βελτιστοποίηση της χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων. Η αποτελεσματικότητα της αντιμυκητιασικής προφύλαξης έχει τεκμηριωθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Σε αυτούς τους ασθενείς, η προφυλακτική χρήση φλουκοναζόλης οδηγεί σε μείωση της αποδιδόμενης θνησιμότητας.

Η συχνότητα χορήγησης φλουκοναζόλης εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού. Η αντιμυκητιασική προφύλαξη συνεχίζεται καθ' όλη τη διάρκεια της παραμονής του παιδιού στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Ενδείξεις για προφύλαξη: νεογνά με περίοδο κύησης μικρότερη των 32 εβδομάδων και σωματικό βάρος μικρότερο από 1500 g κατά τη γέννηση.

Η επιλογή αντιμυκητιασικού φαρμάκου είναι η φλουκοναζόλη 3 mg/kg, 1-2 εβδομάδες ζωής - κάθε 72 ώρες, 3-4 εβδομάδες ζωής - κάθε 48 ώρες, από την 5η εβδομάδα ζωής - κάθε 24 ώρες.

Πρόληψη της διηθητικής καντιντίασης σε λήπτες μοσχεύματος ήπατος

Η αποτελεσματικότητα της αντιμυκητιασικής προφύλαξης έχει τεκμηριωθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Η προφύλαξη πραγματοποιείται εάν ο λήπτης μοσχεύματος ήπατος έχει παράγοντες κινδύνου. Η διάρκεια χρήσης της λιποσωμικής αμφοτερικίνης Β είναι 5 ημέρες, της φλουκοναζόλης - 10 εβδομάδες ή μέχρι να εξαλειφθούν οι παράγοντες κινδύνου.

Ενδείξεις για πρόληψη:

• η παρουσία δύο ή περισσότερων από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου σε λήπτες μοσχεύματος ήπατος,
• επαναλαμβανόμενη μεταμόσχευση ήπατος,
• επίπεδο κρεατινίνης πάνω από 2,0 mg,
• χοληδοχονηστιδοστομία,
• χρήση περισσότερων από 40 μονάδων συστατικών αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης,
• ανίχνευση επιφανειακού αποικισμού με Candida spp εντός δύο ημερών πριν και τριών ημερών μετά την επέμβαση.

Επιλογή αντιμυκητιασικού φαρμάκου:

• φλουκοναζόλη 400 mg/ημέρα,
• λιποσωμική αμφοτερικίνη Β σε δόση 1 mg/(kg x ημέρα).

Ποια είναι η πρόγνωση για την διεισδυτική καντιντίαση;

Διαπιστώθηκε ότι με την καντινταιμία, η πιθανότητα μοιραίας έκβασης των ασθενών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας αυξάνεται κατά 1,8-2,5 φορές. Στους ενήλικες, η συνολική θνησιμότητα εντός 30 ημερών από την ανίχνευση της καντινταιμίας και του ADC είναι 30-70%, η αποδιδόμενη θνησιμότητα είναι 10-49%. Ταυτόχρονα, περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν τις πρώτες 14 ημέρες μετά την ανίχνευση της καντινταιμίας. Διαπιστώθηκε ότι η συνολική και αποδιδόμενη θνησιμότητα μειώνεται σημαντικά με την αφαίρεση (αντικατάσταση) του ΚΦΚ, την έγκαιρη και παρατεταμένη αντιμυκητιασική θεραπεία. Προγνωστικά δυσμενείς παράγοντες είναι ο δείκτης APACHE και άνω του 18, το κακόηθες νεόπλασμα, η χρήση ουροκαθετήρα και αρτηριακού καθετήρα, το αρσενικό φύλο, η χρήση γλυκοκορτικοειδών. Σε πρόωρα βρέφη, η συνολική θνησιμότητα εντός 30 ημερών από την ανίχνευση της καντινταιμίας και του ADC είναι 32-40%. Ο τύπος του παθογόνου έχει επίσης προγνωστική σημασία. Για παράδειγμα, η καντινταιμία και τα C. krusei, C. glabrata και C. albicans προκαλούν υψηλά ποσοστά συνολικής και αποδιδόμενης θνησιμότητας σε σύγκριση με το C. parapsilosis.