Επιπλοκές της πνευμονίας

Η σοβαρότητα της πορείας της νόσου και η τακτική της διαχείρισης των ασθενών με πνευμονία καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία πνευμονικών και εξωπνευμονικών επιπλοκών. Τα πιο σημαντικά από αυτά είναι:

1. Πνευμονικές επιπλοκές:
   1. οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
   2. παράπλευρη εξιδρωματική πλευρίτιδα και / ή υπεζωκοτική υπαισθησία.
   3. απόστημα των πνευμόνων.
   4. σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας.
2. Εξωπνευμονικές επιπλοκές:
   1. μολυσματικό-τοξικό σοκ.
   2. σήψη

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια

Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι αναμφισβήτητα ένας από τους κύριους δείκτες της σοβαρότητας της πορείας της πνευμονίας και μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε λίγες ώρες ή ημέρες από την εμφάνιση της νόσου. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 60-85% των ασθενών με σοβαρή πνευμονία και περισσότεροι από τους μισούς χρειάζονται τεχνητό αερισμό.

Η σοβαρή πορεία της πνευμονίας συνοδεύεται από την ανάπτυξη μιας κυρίως υποξαιμικής (παρεγχυματικής) μορφής αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω διαφόρων παθογενετικών μηχανισμών:

• μαζική κυψελιδική διήθηση.
• μείωση της συνολικής επιφάνειας λειτουργίας της κυψελιδικής μεμβράνης των κυψελίδων.
• παραβίαση της διάχυσης αερίων ·
• σοβαρές παραβιάσεις σχέσεων εξαερισμού-διάχυσης.

Ο τελευταίος μηχανισμός είναι προφανώς κρίσιμη για την εμφάνιση των ασθενών πνευμονία αρτηριακή υποξαιμία, δεδομένου ότι η διατήρηση της ροής του αίματος σε ανεπαρκή εξαερισμό ή μη αεριζόμενο κυψελίδες επαναφέρει γρήγορα το μικτού φλεβικού αίματος στο αρτηριακό δέντρο της συστηματική κυκλοφορία και την εμφάνιση του κυψελιδικού παράκαμψης. Μεγάλη σημασία για την εφαρμογή του μηχανισμού αυτού είναι ανεπαρκής υποξαιμική αγγειοσυστολή (Reflex Eyleha Lilestrandta) σε περιοχές με ανεπαρκή εξαερισμό του πνεύμονα, η οποία υποβαθμίζει την αναλογία αερισμού και αιμάτωσης.

Ένας άλλος μηχανισμός σχηματισμού αναπνευστικής ανεπάρκειας παρατηρείται στην ογκώδη φλεγμονώδη βλάβη ενός πνεύμονα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει σημαντική διαφορά στους αναπνευστικούς όγκους που παράγουν έναν υγιή και προσβεβλημένο πνεύμονα. Με λόγο ανάδρομη εστίας (δηλ μεγαλύτερη δυσκαμψία) των πνευμόνων κατά την εισπνοή λαμβάνει ένα σημαντικά μικρότερο μέρος του αναπνεόμενου όγκου, επειδή ο αεραγωγός να ξεπεράσει την αντίσταση στην πληγείσα πνεύμονα απαιτεί ουσιαστικά περισσότερο πλήρωση πίεσης. Αυτό οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερη παραβίαση των σχέσεων αερισμού-διάχυσης και επιδείνωσης της αρτηριακής υποξαιμίας.

Ο περιγραφόμενος μηχανισμός είναι ο λόγος που ορισμένοι ασθενείς με μονομερή διαδεδομένο πνευμονικό τραυματισμό, που περιπλέκεται από αναπνευστική ανεπάρκεια, συχνά καταλαμβάνουν μια αναγκαστική θέση στην υγιή πλευρά. Αυτή η θέση ευθυγραμμίζει κάπως τους αναπνευστικούς όγκους υγιών και προσβεβλημένων πνευμόνων και, επιπλέον, προωθεί κάποια ανακατανομή της ροής του αίματος προς τον υγιή πνεύμονα. Ως αποτέλεσμα της παραβίασης των λόγων εξαερισμού-διάχυσης, η οξυγόνωση του αίματος μειώνεται και βελτιώνεται κάπως.

Πρέπει να προστεθεί ότι σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια όταν παραβιάσεις οξυγόνωση ενώνει μια συνολική μείωση του πνευμονικού αερισμού, για παράδειγμα ως αποτέλεσμα της έντονη κόπωση των αναπνευστικών μυών, εκτός από την υποξαιμία στην αρτηριακή τάση διοξειδίου του άνθρακα αυξήσεις, αναπτύσσει υπερκαπνία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι μια μικτή μορφή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Λοιμώδες-τοξικό σοκ

Το μολυσματικό-τοξικό σοκ είναι ένα σύνδρομο οξείας αγγειακής ανεπάρκειας, το οποίο αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της τοξικής επίδρασης ενός μολυσματικού παράγοντα στο αγγειακό σύστημα. Μαζική επιδράσεις των βακτηριακών τοξινών απευθείας στο αγγειακό τοίχωμα οδηγεί σε μια έντονη διάταση των φλεβικών αγγείων και απόθεση μεγάλων όγκων αίματος κατά προτίμηση στην κυκλοφορία του αίματος της κοιλιακής κοιλότητας. Ως αποτέλεσμα, η ροή του αίματος προς τη δεξιά καρδιά μειώνεται, ο όγκος κρούσης (VO), η καρδιακή έξοδος και η διάχυση των περιφερειακών οργάνων και ιστών μειώνονται σημαντικά.

Έτσι, ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε αιτιολογικοί παράγοντες πνευμονίας στο αγγειακό σύστημα αναπτύσσεται σοκ ελαττωμένου όγκου αίματος, που χαρακτηρίζεται από μείωση BCC, καρδιακή παροχή, η κεντρική φλεβική πίεση (πίεση στο δεξιό κόλπο) και της αριστερής κοιλίας πίεση πλήρωσης.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι τοξικές επιδράσεις ενός μολυσματικού παράγοντα συνεχίζει, όργανα υποξία και ιστών, επιδεινώνεται υποξαιμία και αναπνευστική ανεπάρκεια οδηγεί στην ανάπτυξη των θανατηφόρων διαταραχών μικροκυκλοφορίας, μεταβολική οξέωση, διάσπαρτη ενδοαγγειακή εμφάνιση πήξη και δραματική διάρρηξη της αγγειακής διαπερατότητας και της λειτουργίας των περιφερειακών οργάνων.

Η κλινική εικόνα του μολυσματικού-τοξικού σοκ εξαρτάται από το βαθμό της κυκλοφορικής διαταραχής. Σημάδια μολυσματικού-τοξικού σοκ συχνά συμβαίνουν στο στάδιο της επίλυσης σοβαρής λοβιακής πνευμονίας, ειδικά με μια κρίσιμη πτώση στην προηγούμενη αυξημένη θερμοκρασία σώματος. Ο ασθενής ξαφνικά έχει μια απότομη αδυναμία, ζαλάδα, θόρυβο στα αυτιά, σκοτεινιάζει στα μάτια, ναυτία, την ανάγκη για εμετό. Αυξάνει τη δύσπνοια, την αίσθημα παλμών, υπάρχει ένας πλούσιος κολλώδης κρύος ιδρώτας.

Η εξέταση δίνει προσοχή στην αιχμηρή χλιδή του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων μεμβρανών, την ακροκυάνωση, το δέρμα γίνεται υγρό και κρύο. Στη μελέτη του καρδιαγγειακού συστήματος, αποκαλύπτονται πολύ χαρακτηριστικά σημεία σοκ:

• ταχυκαρδία μέχρι 120 κτυπήματα. σε λεπτά και περισσότερο.
• σπειροειδής παλμός.
• μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 90 mm Hg. Art. και πιο κάτω.
• μια σημαντική μείωση της πίεσης αίματος παλμού (έως 15-20 mm Hg), η οποία συχνά συνδέεται με μια απότομη πτώση στην καρδιακή παροχή.
• έντονη κώφωση των καρδιακών ήχων.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, είναι δυνατό να αναπτυχθεί μια συν-νοσηρή κατάσταση και ακόμη και κώμα. Το κρύο, υγρό, χλωμό δέρμα αποκτά μια ιδιότυπη γήινη γκρίζα απόχρωση, η οποία υποδεικνύει μια σημαντική παραβίαση της περιφερειακής κυκλοφορίας.

Η θερμοκρασία του σώματος πέφτει κάτω από τους 36 ° C. Η δύσπνοια αυξάνεται, ο αριθμός των αναπνευστικών κινήσεων αυξάνεται σε 30-35 ανά 1 λεπτό. Ο παλμός είναι σπειροειδής, συχνός, μερικές φορές αρρυθμικός. Οι ήχοι της καρδιάς είναι πολύ κωφοί. Η συστολική αρτηριακή πίεση δεν είναι μεγαλύτερη από 60-50 mm Hg. Art. ή δεν προσδιορίζεται καθόλου.

Μειωμένη νεφρική λειτουργία εκδηλώνεται ολιγουρία και, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις - ανουρία, συνοδεύεται από μια σταδιακή αύξηση στη συγκέντρωση της ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, διαταραχή της κρατικής οξέος-βάσης (μεταβολική οξέωση).

Η σήψη

Επί του παρόντος, η σηψαιμία ορίζεται ως γενικευμένη φλεγμονώδης απόκριση του σώματος σε λοίμωξη που προκαλείται από ενδογενείς μεσολαβητές και πραγματοποιείται σε όργανα και συστήματα απομακρυσμένα από το σημείο της πρωταρχικής βλάβης. Η κύρια συνέπεια αυτής της γενικευμένης φλεγμονώδους αντίδρασης είναι η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.

Σύμφωνα με τις αποφάσεις της διαιτητικής διάσκεψης, το American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (1991) διακρίνει πέντε στάδια μίας μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας του σώματος:

• βακτηριαιμία.
• σήψη;
• σοβαρή σήψη.
• σηπτικό σοκ ·
• ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.

Κάθε ένα από αυτά τα στάδια διακρίνεται από τη μοναδική κλινική του εικόνα και την έκβαση της νόσου. Για παράδειγμα, η θνησιμότητα με σήψη είναι κατά μέσο όρο 40-35%, με σοβαρή σήψη από 18 έως 52% και σηψαιμία - από 46 έως 82%.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι πιο συχνές αιτίες σήψης είναι:

• πνευμονία (περίπου το 45% όλων των περιπτώσεων σηψαιμίας) ·
• κοιλιακές λοιμώξεις (περίπου 20%);
• λοίμωξη των ουρογεννητικών οργάνων (περίπου 15%).

Παρακάτω παρατίθενται οι κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες των πέντε σταδίων της γενικευμένης μολυσματικής φλεγμονώδους διαδικασίας.

Η βακτηριαιμία χαρακτηρίζεται από την παρουσία βακτηρίων στο αίμα, που ανιχνεύονται με ειδικές εργαστηριακές μεθόδους.

Η σηψαιμία είναι μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού σε λοίμωξη. Εκδηλώνεται από τα ακόλουθα μη ειδικά μηνύματα:

• θερμοκρασία σώματος μεγαλύτερη από 38 ° C ή μικρότερη από 36 ° C ·
• Ο καρδιακός ρυθμός είναι περισσότερος από 90 κτύπους. σε 1 λεπτό.
• CHDD περισσότερο από 24 ανά 1 λεπτό ή PaCO2 είναι μικρότερο από 32 mm Hg. Art. (υποκάπια).
• λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 12 x ¹⁰⁹ / l ή λευκοκύτταρα μικρότερη από 4 x ¹⁰⁹ / l ή μετατόπιση προς τα αριστερά περισσότερο από 10%

Πρέπει να τονιστεί ότι σύμφωνα με τις σύγχρονες ιδέες, η βακτηριαιμία δεν αποτελεί υποχρεωτικό σημάδι σηψαιμίας. αυτό είναι μόνο ένα από τα αρχικά στάδια της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης του σώματος. Σε μια πραγματική κλινική κατάσταση, η βακτηριακή καλλιέργεια στο αίμα ανιχνεύεται μόνο στο 30% των ασθενών με σηψαιμία (!).

Σοβαρή σήψη είναι σήψη που σχετίζεται με δυσλειτουργία οργάνων, μειώνουν παροχή αίματος τους ή αρτηριακή υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση 120 mm Hg. V. ή μείωση στην συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 40 mm. Hg. V. Στο επίπεδο έναρξης.

Το σηπτικό σοκ χαρακτηρίζεται από υπόταση συνεχιζόμενη παρά την επαρκή θεραπεία, και την παρουσία έντονη υποξία και τη διαπότιση διαταραχές των περιφερικών οργάνων και ιστών, και την εμφάνιση των μεταβολικής οξέωσης, ολιγουρία / ανουρία.

Τα κριτήρια της σήψης δεν είναι συγκεκριμένες, έτσι ώστε η διάγνωση αυτής της επιπλοκής, τουλάχιστον για όσο διάστημα δεν υπάρχουν ενδείξεις υποαιμάτωσης ιστών και / ή επίμονη αρτηριακή υπόταση, είναι εξαιρετικά δύσκολο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών αίματος για στειρότητα επίσης δεν βοηθά, καθώς σε 1/2 ή 2/3 των ασθενών με σήψη είναι γενικά αρνητικοί.

Κλινική και εργαστηριακή διάγνωση της όψιμο στάδιο της σήψης (σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ) είναι πιο αξιόπιστη, διότι στο στάδιο αυτό η εξέλιξη της σηπτικής συνθήκες για να μη ειδική συμπτώματα του συνδρόμου φλεγμονής ενταχθούν αρκούντως σαφή σημάδια της επίμονης αρτηριακής υπότασης, υποαιμάτωση των ιστών και δυσλειτουργία των οργάνων.

Θυμηθείτε ότι στην περίπτωση σοβαρής σήψης και σηπτικού σοκ επιδεινώθηκε έντονα η κλινική εικόνα της νόσου. Σε ασθενείς, υπάρχουν ενδείξεις τοξικότητας, οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και αρτηριακής υπότασης. Ενισχύει την αδυναμία, τη δύσπνοια, την αίσθημα παλμών, υπάρχει ένας κρύος ιδρώτας. Το ανοιχτόχρωμο ή γήινο χρώμα του δέρματος, η ακροκυάνωση, υποδηλώνουν μια σημαντική παραβίαση της περιφερειακής κυκλοφορίας. Υπάρχει μια ταχυκαρδία μεγαλύτερη από 120 ud. σε λεπτά, έναν παλμό που μοιάζει με νήμα. Σημαντικά μειωμένη συστολική αρτηριακή πίεση (κάτω από 90-60 mm Hg). Εμφανίζεται η ολιγουρία και η ανουρία. Η συνείδηση είναι κρυμμένη (sopor, κώμα).

Πρόσφατα, χρησιμοποιήθηκαν μερικοί νέοι εργαστηριακοί δείκτες για τη διάγνωση της σήψης. Μεταξύ αυτών είναι ο ορισμός της κυτταροτοξικής συγκέντρωσης, που διαδραματίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεση της γενικευμένης φλεγμονώδους απόκρισης του σώματος σε λοιμώδη (ή μη λοιμώδη) βλάβη. Έδειξε μια σημαντική αύξηση στη συγκέντρωση των κυτοκινών - IL-l, IL-6, IL-8, IL-10 και παράγοντα νέκρωσης όγκου - TNF (TNF). Ωστόσο, θα πρέπει να εξεταστεί ο καθολικός ρόλος των κυτοκινών στην παθογένεση άλλων παθολογικών διεργασιών και η πιθανότητα αύξησης της συγκέντρωσής τους σε καρδιακή ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, μετά από μαζικές επεμβάσεις κλπ.

Ένα άλλο διαγνωστικό τεστ που χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της σήψης είναι ο προσδιορισμός του περιεχομένου μίας από τις πρωτεΐνες οξείας φάσης, η προκαλιτονίνη. Αποδείχθηκε ότι το περιεχόμενο αυτής της πρωτεΐνης πάνω από 5 mg / ml είναι ένας πιο ευαίσθητος και ειδικός δείκτης σηψαιμίας από το επίπεδο των κυτοκινών, της πρωτεΐνης C-reactive και ορισμένων κλινικών δεικτών.

Για μια δυναμική εκτίμηση της κατάστασης της αιμάτωσης ιστού και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των ασθενών με σήψη, συνιστώνται τα εξής:

• η συγκέντρωση γαλακτικού στο αίμα (συνήθως λιγότερο από 2 meq / l).
• προσδιορισμός του PCO2 του γαστρικού βλεννογόνου με γαστρική τονομετρία (συνήθως μικρότερη από 45 mm Hg).
• προσδιορισμός του κορεσμού του αναμεμειγμένου φλεβικού αίματος (σύμφωνα με το πρότυπο 70-80%).
• προσδιορισμό παράδοση οξυγόνου (κανονικά πάνω από 600 ml / min / m ² ).

Τέλος, για το άτομο επαρκή θεραπεία του σηπτικού σοκ, σε πολλές περιπτώσεις, δείχνει τον ορισμό της δυναμικής του αριθμού των gemodipamicheskih δείκτες, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης του καθετηριασμού Swan-Ganz καθετήρα, δεξιά τμήματα της καρδιάς.

Πολλαπλασιασμός οργάνων

Το σύνδρομο της αποτυχίας πολλών οργάνων είναι η τελική φάση της γενικευμένης φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού (σηψαιμία). Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από σοβαρή δυσλειτουργία του δύο ή περισσότερα συστήματα οργάνων από έναν ασθενή με οξεία λοιμώδη νοσήματα (συμπεριλαμβανομένου - ένα πνευμονίας), όταν ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς εξωτερικές παρεμβάσεις. Η πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων είναι η συχνότερη άμεση αιτία θανάτου των ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ.

Προοδευτική δυσλειτουργία των διαφόρων συστημάτων οργάνων που οφείλεται κατά κύριο λόγο γενικευμένη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας και ενδοθηλιακή βλάβη οφείλεται σε pas φορείς έκθεσης υπερβολικά υψηλή περιεκτικότητα των κυτοκινών, λευκοτριένια, O2 δραστικούς μεταβολίτες των προϊόντων αραχιδονικού οξέος. Στις περισσότερες αναπτυσσόμενες δυσλειτουργία του ΚΝΣ, το ήπαρ, τους νεφρούς, DIC και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Σε αυτήν την περίπτωση, μία βλάβη του συστήματος οργάνων με σήψη αύξησε τον κίνδυνο θανάτου κατά 15-20%.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της πνευμονίας

Αντικειμενική εκτίμηση της σοβαρότητας της πνευμονίας είναι απαραίτητη για να δημιουργήσει τη βέλτιστη διαχείριση των ασθενών, πρώτα απ 'όλα, για να αποφασίσει σχετικά με τη σκοπιμότητα της νοσηλείας των ασθενών με πνευμονία στο νοσοκομείο ή μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η σοβαρότητα της πνευμονίας καθορίζεται από πολλούς παράγοντες: τις βιολογικές ιδιότητες του αιτιώδους παράγοντα, πιθανοί μηχανισμοί της διείσδυσης της στην αναπνευστική τομών πνεύμονα, συχνότητα εμφάνισης της φλεγμονής στον πνεύμονα, παρουσία επιπλοκών, σοβαρή ταυτόχρονη ασθένειας, την ηλικία των ασθενών, την κοινωνική θέση τους, κλπ

Επί του παρόντος, η πιο διαδεδομένη μεταξύ των κλινικών ιατρών που έλαβε έπλεξε Πνευμονία PORT (ο ασθενής πνευμονία Αποτελέσματα Research Team - PORT), που αναπτύχθηκε από Μ Πρόστιμο και συνεργάτες το 1997. Η κλίμακα της Μ Καλών σας επιτρέπει να γρήγορα διαστρωμάτωση των ασθενών με πνευμονία της σοβαρότητας της νόσου και την πρόγνωση. Η κλίμακα λαμβάνει υπόψη την ηλικία και το φύλο του ασθενούς, παρουσία συνυπάρχουσες νόσους κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα που αντικατοπτρίζουν την σοβαρότητα της φλεγμονώδους διεργασίας στους πνεύμονες και την παρουσία των πιο σημαντικές επιπλοκές.

Αξιολόγηση της βαρύτητας της σοβαρότητας των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας (PORT) (σύμφωνα με τους M. Fine και συνεργάτες, 1997)

Χαρακτηριστικά	Σημεία
Δημογραφικά στοιχεία
Ηλικία του ανθρώπου	Ηλικία σε χρόνια
Ηλικία της γυναίκας	(Ηλικία σε έτη - 10)
Μείνετε σε ένα γηροκομείο	+ 10
Συναρπαστικές ασθένειες
Κακοήθεις όγκοι	+ 30
Ασθένειες του ήπατος	+ 20
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια	+ 10
Εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις	+ 10
Ασθένειες των νεφρών	+ 10
Βλάβη της συνείδησης	+ 20
Παλμός> 125 σε λεπτά	+ 10
Αναπνευστικός ρυθμός> 30 λεπτά	+ 20
Συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg. Art.	+ 20
Θερμοκρασία σώματος <35 ° C ή> 40 ° C	+ 15
Εργαστηριακά και ακτινογραφικά δεδομένα
Αιματοκρίτης <30%	+ 30
ρΗ <7,35	+ 30
Ουρία σε ορό> 10,7 mmol / l	+ 20
Νάτριο σε ορό <130 meq / L	+ 20
Γλυκόζη σε ορό> 13,9 mmol / l	+ 10
Pa0 2 <60 mm Hg. Art. (ή κορεσμός 0 2 <90%)	+ 10
πλευριτική συλλογή	+ 10

Σύμφωνα με την κλίμακα M. Fine, όλοι οι ασθενείς με πνευμονία μπορούν να αναφέρονται σε ένα και. 5 κατηγορίες βαρύτητας της πνευμονίας, που διαφέρουν στον αριθμό των μπαλονιών που απονέμονται.

• Κατηγορία I - λιγότεροι από 70 βαθμοί (ηλικία ασθενών μικρότερη των 50 ετών, απουσιάζουν ταυτόχρονες ασθένειες και δυσμενή κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα).
• II τάξη - πάνω από 70 πόντους.
• Κατηγορία III - 71-90 μονάδες.
• Κατηγορία IV - 91-130 βαθμοί.
• Κατηγορία V - περισσότερους από 130 βαθμούς.

μια στενή συσχέτιση μεταξύ της κλίμακας της τάξης δείχθηκε Μ Fine και θνησιμότητας σε ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας. Έτσι, η θνησιμότητα των ασθενών με Ι - τάξεις III που κυμαίνονται από 0,1% έως 2,8%, αυξάνεται σε 8,2% της κλάσεως IV ασθενείς και δραματική αύξηση σε ασθενείς με βαθμό V, φθάνοντας 29,2%. Έτσι, οι ασθενείς με ήπια πνευμονία που σχετίζονται με τις κατηγορίες Ι και ΙΙ, έχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο θανάτου, και μπορεί να αντιμετωπιστεί σε μια βάση εξωτερικών ασθενών. Οι ασθενείς με μέση σοβαρότητα της πνευμονίας (κατηγορίες III και IV) εμφανίζεται σε μια εξειδικευμένη νοσοκομειακή περίθαλψη των ασθενών ανατεθεί στην κατηγορία V διαφέρουν πιο σοβαρή πνευμονία υψηλό κίνδυνο θανάτου και σίγουρα απαιτούν νοσηλεία ORIGINAL

Η θνησιμότητα των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, ανάλογα με τον βαθμό σοβαρότητας της νόσου (σύμφωνα με τους M. Fine και συνεργάτες, 1997)

Κατηγορίας	Αριθμός σημείων	Θνησιμότητα,%	Συστάσεις για επιτόπου θεραπεία
Εγώ	<70 Η ηλικία είναι μικρότερη των 50 ετών, χωρίς πρόσθετους πόντους	0.1	Περιπατητική
II	<70	0,6	Περιπατητική
III	71-90	2.8	Στο νοσοκομείο
IV	91-130	8.2	Στο νοσοκομείο
V	> 130	29.2	Στο νοσοκομείο (ΜΕΘ)

Συνολικά κλίμακας PORT αντανακλά ικανοποιητικά τη σοβαρότητα της πνευμονίας της κοινότητας, αλλά στην πράξη δεν μπορεί πάντα να χρησιμοποιηθεί για τους σκοπούς της ταχείας διαστρωμάτωση των ασθενών, ιδιαίτερα στο εξωτερικό ιατρείο, δεδομένου ότι η εφαρμογή της απαιτεί μια σειρά από εργαστηριακές εξετάσεις. Επομένως, στην πρακτική εργασία, χρησιμοποιούνται άλλες πιο προσιτές συστάσεις, αλλά η σοβαρότητα της πορείας της πνευμονίας.

Έτσι, η Αμερικανική Θωραϊκή Εταιρεία έχει αναπτύξει κριτήρια για την απομόνωση μιας ομάδας ασθενών με σοβαρή πνευμονία, που απαιτούν απεριόριστη νοσηλεία ασθενών στη ΜΕΘ. Σε αυτή την περίπτωση, μεγάλα και μικρά σημάδια σοβαρής πνευμονίας είναι προεξέχοντα.

Τα μικρά κριτήρια περιλαμβάνουν:

• αριθμός αναπνευστικών κινήσεων> 30 ανά λεπτό.
• σοβαρός βαθμός αναπνευστικής ανεπάρκειας (PaO2 / FiJ2 <250).
• διπολική ή πολυβονική πνευμονία.
• συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg. σ.
• διαστολική αρτηριακή πίεση <60 mm Hg. Art.

Βασικά κριτήρια περιλαμβάνουν:

• την ανάγκη για εξαερισμό (βλέπε Κεφάλαιο 2).
• αύξηση του όγκου διείσδυσης στους πνεύμονες κατά 50% ή περισσότερο εντός 48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας.
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια (διούρηση <80 ml για 4 ώρες ή κρεατινίνη ορού> 2 mg / dL απουσία αναμνηστικών ενδείξεων για την παρουσία CRF).
• σηπτικό σοκ ή την ανάγκη για αγγειοκινητήρες για περισσότερο από 4 ώρες.

Τα κριτήρια για τη σοβαρή πορεία της παιδιατρικής πνευμονίας, που αναφέρονται στο έργο του Κ. Γιάκοβλεφ (2002), αξίζουν προσοχής. Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, για την αξιολόγηση της πνευμονίας ως σοβαρής, είναι απαραίτητο να παρουσιαστεί τουλάχιστον ένας βασικός και πρόσθετος χαρακτηρισμός στον πίνακα.

Κριτήρια για σοβαρή πορεία πνευμονίας της κοινότητας (σύμφωνα με τον CB Yakovlev, 2002)

Κύρια κριτήρια	Πρόσθετα κριτήρια (εάν είναι δυνατός ο εργαστηριακός έλεγχος) *
Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (ρυθμός αναπνοής> 30 λεπτά και κορεσμός αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο <90%)	Λευκοπενία
Αρτηριακή υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg και / ή διαστολική αρτηριακή πίεση <60 mm Hg)	Υποξαιμία
Διμερής ή πολλαπλών λοβών αλλοίωση των πνευμόνων	Αιμοσφαιρίνη <100 g / l
Οξεία νεφρική ανεπάρκεια	Αιματοκρίτης <30%
Βλάβη της συνείδησης
Σοβαρή συνυπάρχουσα παθολογία (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια)
Εξωπνευμονική εστίαση της λοίμωξης (μηνιγγίτιδα, περικαρδίτιδα κ.λπ.)

* για την αξιολόγηση της πνευμονίας ως σοβαρής είναι απαραίτητο να υπάρχει τουλάχιστον ένα βασικό και πρόσθετο χαρακτηριστικό.

Ο πίνακας δείχνει ότι τα προτεινόμενα κριτήρια λαμβάνουν υπόψη τις συστάσεις των M. Fine et al. και η Αμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία, αλλά συγκρίνονται ευνοϊκά με την απλότητα και πρακτικό προσανατολισμό τους διαστρωμάτωση των ασθενών με πνευμονία, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία ακόμα και σε εξωτερικά ιατρεία και τμήμα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων.

Θα πρέπει να προστεθεί ότι περίπου το 10% της κοινοτικής απόκτησης και περίπου 25% της νοσοκομειακής πνευμονίας μπορεί να αποδοθεί σε σοβαρή πνευμονία που απαιτεί θεραπεία στη ΜΕΘ.

Τα πιο συχνά παθογόνα της σοβαρής πνευμονίας είναι:

• pneumococcus pneumoniae (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella (Klebsiella).

Πνευμονία που προκαλείται από αυτούς τους μικροοργανισμούς, ιδιαίτερα Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella και Staphylococcus, έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο θανάτου (31% έως 61%). Η ράβδος Hemophilus, το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια σπάνια οδηγούν σε σοβαρή πνευμονία.

Αυτά τα δεδομένα θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση του κινδύνου πιθανής ανεπιθύμητης έκβασης της πνευμονίας.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]