Επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση

Αντενδείξεις για τη μεταμόσχευση

Οι απόλυτες αντενδείξεις για τη μεταμόσχευση είναι η ενεργή λοίμωξη, τα νεοπλάσματα (με εξαίρεση το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα που περιορίζεται στο ήπαρ) και η εγκυμοσύνη. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν την ηλικία άνω των 65 ετών, σοβαρές λειτουργικές διαταραχές και διατροφικές διαταραχές (συμπεριλαμβανομένης σοβαρής παχυσαρκίας), μόλυνση από HIV, δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων, μεταβολικές διαταραχές, μία υψηλή πιθανότητα neprizhivleniya μεταμόσχευση. Η απόφαση σχετικά με τη δυνατότητα μεταμόσχευσης ασθενών με σχετικές αντενδείξεις διαφέρει σε διαφορετικά ιατρικά κέντρα. Σε ασθενείς με HIV που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, η χρήση ανοσοκατασταλτικών είναι ασφαλής και αποτελεσματική.

[1], [2]

Απόρριψη μετά από μεταμόσχευση

Η απόρριψη στερεών οργάνων μπορεί να είναι σφραγισμένη, επιταχυνόμενη, οξεία ή χρόνια (καθυστερημένη). Αυτοί οι τύποι απόρριψης σε κάποιο βαθμό αλληλεπικαλύπτονται στο χρόνο, αλλά διαφέρουν στην ιστολογική εικόνα. Η συμπτωματολογία της απόρριψης ποικίλλει ανάλογα με το όργανο.

Η απόρριψη των φλεβών αρχίζει μέσα σε 48 ώρες μετά τη μεταμόσχευση και προκαλείται από προϋπάρχοντα αντισώματα δέσμευσης συμπληρώματος σε αντιγόνα μεταμόσχευσης (προ-ευαισθητοποίηση). Μόλις διαπιστωθεί η προ-μεταμόσχευση, αυτή η απόρριψη συμβαίνει σπάνια (1%). Η απόρριψη της υπεροχής χαρακτηρίζεται από θρόμβωση των μικρών αγγείων και έμφραγμα του μοσχεύματος. Καμία θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα, εκτός από την αφαίρεση των μοσχευμάτων.

Η ταχεία απόρριψη ξεκινά 3-5 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. η αιτία της είναι η παρουσία προϋπαρχόντων αντισωμάτων που δεν δεσμεύουν συμπληρώματα σε αντιγόνα μεταμόσχευσης. Η ταχεία απόρριψη είναι επίσης ένα σπάνιο περιστατικό. Ιστοπαθολογικά χαρακτηρίζεται από κυτταρικές διηθήσεις με ή χωρίς αγγειακές μεταβολές. Η θεραπεία συνίσταται στο διορισμό παλμικής θεραπείας με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών ή, αν υπάρχουν αγγειακές αλλαγές, αντιλεμφοκυτταρικά φάρμακα. Χρησιμοποιείται πλασμαφαίρεση, η οποία βοηθά στην γρήγορη απομάκρυνση των κυκλοφορούντων αντισωμάτων.

Οξεία απόρριψη είναι μοσχεύματος καταστροφή από την 6η ημέρα πριν τον 3ο μήνα μετά τη μεταμόσχευση, και είναι το αποτέλεσμα της Τ-διαμεσολαβούμενη αντίδραση καθυστερημένης υπερευαισθησίας σε αλλομοσχεύματος αντιγόνα ιστοσυμβατότητας. Αυτή η επιπλοκή αντιπροσωπεύει το ήμισυ όλων των περιπτώσεων απόρριψης που συμβαίνουν μέσα σε 10 χρόνια. Η οξεία απόρριψη χαρακτηρίζεται από διείσδυση μονοπύρηνων κυττάρων με ποικίλη σοβαρότητα αιμορραγίας, οίδημα και νέκρωση. Η αγγειακή ακεραιότητα διατηρείται συνήθως, παρά το γεγονός ότι ο πρωταρχικός στόχος είναι το ενδοθήλιο των αγγείων. Οξεία απόρριψη συχνά υποβληθεί σε αντίστροφη ανάπτυξης στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας ανοσοκατασταλτική (π.χ., παλμός θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και ALG). Μετά καταστολή της αντίδρασης απόρριψης είναι σημαντικά φθαρμένα τμήματα αντικαθίστανται από τις περιοχές των μοσχευμάτων της ίνωσης, τα υπολείμματα μεταμόσχευση λειτουργεί κανονικά, ανοσοκατασταλτικά δόση μπορεί να μειωθεί σε χαμηλή, αλλομόσχευμα μπορεί να επιβιώσει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η χρόνια απόρριψη είναι δυσλειτουργία της μεταμόσχευσης, συχνά χωρίς πυρετό, συνήθως αρχίζει μήνες ή χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, αλλά μερικές φορές ακόμη και για αρκετές εβδομάδες. Οι λόγοι μπορεί να είναι ποικίλες και περιλαμβάνουν διαμεσολαβούμενη από αντίσωμα απόρριψης νωρίς, ισχαιμία γύρω μεταμόσχευση, βλάβη επαναιμάτωσης, η τοξικότητα φαρμάκων, λοιμώξεις, αγγειακές διαταραχές (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία). Η χρόνια απόρριψη αποτελεί το δεύτερο μισό όλων των περιπτώσεων απόρριψης. Τα πολλαπλασιαζόμενα το νέου εσωτερικού χιτώνα που αποτελείται από κύτταρα λείου μυός και εξωκυτταρικής μήτρας (αθηροσκλήρωση μοσχεύματος), σταδιακά με το χρόνο αποφράσσει τον αυλό του αγγείου, με αποτέλεσμα την ισχαιμία και ίνωση αποσπασματική μοσχεύματος. Η χρόνια απόρριψη προχωρά σταδιακά, παρά την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. δεν υπάρχει καμία θεραπεία με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα.

Λοιμώξεις

Τα ανοσοκατασταλτικά, οι δευτερογενείς συνθήκες ανοσοανεπάρκειας που συνοδεύουν τη βλάβη οργάνων και η χειρουργική επέμβαση καθιστούν τους ασθενείς πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Πιο σπάνια, η πηγή μόλυνσης είναι τα μεταμοσχευμένα όργανα (π.χ. κυτταρομεγαλοϊός).

Συχνές ενδείξεις είναι ο πυρετός, συχνά χωρίς σημάδια εντοπισμού της διαδικασίας. Ο πυρετός μπορεί να είναι σύμπτωμα οξείας απόρριψης, αλλά συνήθως συνοδεύεται από σημεία δυσλειτουργίας του μοσχεύματος. Αν τα σημάδια αυτά απουσιάζουν, τότε η προσέγγιση είναι η ίδια όπως και με άλλους πυρετούς άγνωστης προέλευσης. Ο χρόνος εμφάνισης συμπτωμάτων και αντικειμενικών συμπτωμάτων μετά τη μεταμόσχευση θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση.

Τον πρώτο μήνα μετά τη μεταμόσχευση, η πλειονότητα των λοιμώξεων είναι η αιτία νοσοκομειακής χλωρίδας και των μυκήτων οι οποίοι μολύνουν άλλα χειρουργικούς ασθενείς (π.χ., Pseudomonas sp προκαλώντας πνευμονία, gram-θετικών προκαλώντας μολύνσεις τραυμάτων). Η μεγαλύτερη ανησυχία από την άποψη της πρόωρης λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτά τα βακτήρια που μπορούν να μολύνουν το μόσχευμα ή αγγειακού συστήματος στην θέση της ραφής, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη μυκητιακών ανευρύσματος ή απόκλισης ραφή.

Ευκαιριακές λοιμώξεις προκύψουν μετά 1-6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση (βλέπε κατεργασία κάτω από τον κατάλογο). Οι λοιμώξεις μπορεί να είναι βακτηριακές (π.χ., λιστερίωση, νοκαρδίωση), ιική (λόγω της μόλυνσης με κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, έρπητα ζωστήρα, τον ιό της ηπατίτιδας Β, και C) μυκητιακή (ασπεργίλλωση, κρυπτοκοκκίαση, λοίμωξη Pneumocystis jiroveci) ή παρασιτικές (strongyloidiasis, τοξοπλάσμωση , τρυπανοσωμίαση, λεϊσμανίαση).

Ο κίνδυνος μόλυνσης μετά από 6 μήνες μειώνεται στο γενικό πληθυσμό σε περίπου 80% των ασθενών. Περίπου το 10% των ασθενών έχουν επιπλοκές νωρίς λοιμώξεων όπως ιικές μολύνσεις μοσχεύματος μεταστατικό λοίμωξη (αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, κολίτιδα) ή επαγόμενες από ιούς νεοπλασίες (ηπατίτιδα και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων, καρκίνωμα βασικών κυττάρων). Στους υπόλοιπους ασθενείς αναπτύξουν μια χρόνια απόρριψη που απαιτούν υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών (από 5 έως 10%), και ο κίνδυνος εμφάνισης ευκαιριακών λοιμώξεων παραμένει υψηλό συνεχώς.

Μετά τη μεταμόσχευση, οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν αντιβιοτικά για να μειώσουν τον κίνδυνο μόλυνσης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον ατομικό κίνδυνο και τον τύπο της μεταμόσχευσης. δοσολογικό σχήμα περιλαμβάνει τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 80/400 mg από το στόμα μία φορά ημερησίως για 4-12 μήνες για την πρόληψη της λοίμωξης με jiroveci Pneumocystis ή λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Οι ασθενείς με ουδετεροπενία συνταγογραφηθεί αντιβιοτικά κινολόνης (λεβοφλοξασίνη 500 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα) για την πρόληψη της μόλυνσης ενός gram-αρνητικών χλωρίδα. Ο διορισμός αδρανοποιημένων εμβολίων στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση είναι ασφαλής. προορισμός του κινδύνου των ζώντων εξασθενημένων εμβολίων πρέπει να συγκριθούν με τα πιθανά οφέλη από τη χρήση τους, ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκαταστολή χαμηλή δόση Σάντα.

Νεφρική ανεπάρκεια

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται από 30 σε 50% κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση οργάνου σε 15-20% των ασθενών. Συνήθως αναπτύσσουν επίσης υπέρταση. Αυτές οι διαταραχές είναι πιο χαρακτηριστικές για τους λήπτες των εντερικών μοσχευμάτων (21%) και είναι λιγότερο χαρακτηριστικές για τη μεταμόσχευση καρδιάς και πνεύμονα (7%). αναμφισβήτητη συμβολή της είναι η νεφροτοξικότητα και διαβητογόνους επιδράσεις των αναστολέων καλσινευρίνης, καθώς και μεταμόσχευση νεφρού γύρω τμήματος εγκεφαλικό επεισόδιο, προ της μεταμόσχευσης νεφρικής ανεπάρκειας ή ηπατίτιδας C. Χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων. Μετά την αρχική μείωση, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης συνήθως σταθεροποιείται ή μειώνεται πιο αργά. Ωστόσο, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται τετραπλάσια, εάν δεν υπάρχει μεταγενέστερη μεταμόσχευση νεφρού. Η νεφρική ανεπάρκεια μετά τη μεταμόσχευση μπορεί να προληφθεί με πρόωρη διακοπή των αναστολέων καλσινευρίνης, αλλά δεν είναι γνωστή η ασφαλής ελάχιστη δόση.

Ογκολογικές παθήσεις

Η παρατεταμένη ανοσοκαταστολή αυξάνει τη συχνότητα των νεοπλασμάτων που προκαλούνται από ιούς, ειδικά πλακωδών (πλακώδες) και καρκίνωμα βασικών κυττάρων, λεμφοπολλαπλασιαστική ασθένεια (κυρίως Β-κυττάρων μη-Hodgkin λέμφωμα), πρωκτογεννητική (συμπεριλαμβανομένου του τραχήλου της μήτρας) του καρκίνου, το σάρκωμα Kaposi. Η θεραπεία είναι η ίδια όπως σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε μεταμόσχευση? για τη μείωση της χαμηλής ποιότητας του όγκου ή αναστολής της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι συνήθως δεν απαιτείται, αλλά επιθετικούς όγκους ή λεμφώματα συνιστάται. Επί του παρόντος έχουμε ερευνήσει τη δυνατότητα μετάγγισης μερικώς HLA-σχετικές κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα ως πιθανή θεραπεία για ορισμένες μορφές της νόσου λεμφοπολλαπλασιαστική. Έτσι, οι ασθενείς συμβουλεύονται μια βιοψία του μυελού των οστών.

Άλλες επιπλοκές της μεταμόσχευσης

Ανοσοκατασταλτικά (ιδιαίτερα κορτικοστεροειδή και αναστολείς της καλσινευρίνης) αυξήσει την οστική επαναρρόφηση και να αυξήσει τον κίνδυνο της οστεοπόρωσης σε ασθενείς που έχουν μια παρόμοια κινδύνου πριν από τη μεταμόσχευση (π.χ., λόγω της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, χρήση καπνού και οινοπνεύματος, ή μια προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία). Αν το σκοπό και να μην τους ρουτίνα, ένα ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών αυτών μπορεί να διαδραματίσει η βιταμίνη D, διφωσφονικά ή άλλα αντιαπορροφητική φάρμακα.

Το πρόβλημα στα παιδιά είναι διακοπή της ανάπτυξης, κυρίως ως συνέπεια της παρατεταμένης θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να ελεγχθεί με σταδιακή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών σε ένα ελάχιστο επίπεδο που δεν επιτρέπει την απόρριψη του μοσχεύματος.

Η συστηματική αθηροσκλήρωση μπορεί να είναι συνέπεια της υπερλιπιδαιμίας λόγω της χρήσης αναστολέων της καλσινευρίνης και των γλυκοκορτικοειδών. συνήθως εκδηλώνεται περισσότερο από 15 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

Η ασθένεια μοσχεύματος έναντι ξενιστή (ασθένεια GVHD-μοσχεύματος έναντι ξενιστή) συμβαίνει όταν η δραστικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων του δότη κατευθύνεται έναντι των αντιγόνων του ίδιου του δέκτη. Το ΒΤΡΧ επηρεάζει κυρίως τα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα του δέκτη, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει το ήπαρ και τη μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου του δέκτη