Εκλεκτική ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης Α: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Μεταξύ των γνωστών παθήσεων ανοσοανεπάρκειας, η πιο συχνή στον πληθυσμό είναι η επιλεκτική ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης Α (IgA). Στην Ευρώπη, η συχνότητά της είναι 1/400-1/600 άτομα, ενώ στις ασιατικές και αφρικανικές χώρες η συχνότητα είναι κάπως χαμηλότερη.

Η επιλεκτική ανεπάρκεια θεωρείται μια κατάσταση στην οποία το επίπεδο IgA στον ορό είναι μικρότερο από 0,05 g/l με φυσιολογικούς ποσοτικούς δείκτες άλλων τμημάτων του ανοσοποιητικού συστήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παθογένεια της επιλεκτικής ανεπάρκειας ανοσοσφαιρίνης Α

Η μοριακή γενετική βάση της ανεπάρκειας IgA είναι ακόμη άγνωστη. Υποτίθεται ότι η παθογένεση του ελαττώματος οφείλεται σε λειτουργικό ελάττωμα των Β κυττάρων, όπως αποδεικνύεται, ειδικότερα, από τη μείωση των Β κυττάρων που εκφράζουν IgA σε ασθενείς με αυτό το σύνδρομο. Έχει αποδειχθεί ότι σε αυτούς τους ασθενείς, πολλά IgA-θετικά Β λεμφοκύτταρα έχουν ανώριμο φαινότυπο, εκφράζοντας τόσο IgA όσο και IgD. Αυτό πιθανώς οφείλεται σε ελάττωμα σε παράγοντες που επηρεάζουν τις λειτουργικές πτυχές της αλλαγής της έκφρασης και της σύνθεσης της IgA από τα Β κύτταρα. Ελαττώματα τόσο στην παραγωγή κυτοκινών όσο και διαταραχές στην απόκριση των Β κυττάρων σε διάφορους μεσολαβητές του ανοσοποιητικού συστήματος μπορούν να συμβάλουν. Εξετάζεται ο ρόλος κυτοκινών όπως οι TGF-b1, IL-5, IL-10, καθώς και το σύστημα υποδοχέα CD40-CD40.

Οι περισσότερες περιπτώσεις ανεπάρκειας IgA είναι σποραδικές, αλλά έχουν αναφερθεί και οικογενείς περιπτώσεις, όπου το ελάττωμα μπορεί να εντοπιστεί σε πολλές γενιές. Έτσι, στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί 88 οικογενείς περιπτώσεις ανεπάρκειας IgA. Έχουν παρατηρηθεί αυτοσωμικές υπολειπόμενες και αυτοσωμικές επικρατείς μορφές κληρονομικότητας του ελαττώματος, καθώς και μια αυτοσωμική επικρατής μορφή με ατελή έκφραση του χαρακτηριστικού. Σε 20 οικογένειες, παρατηρήθηκαν ταυτόχρονα επιλεκτική ανεπάρκεια IgA και κοινή μεταβλητή ανεπάρκεια (CVID) σε διαφορετικά μέλη, γεγονός που υποδηλώνει ένα κοινό μοριακό ελάττωμα σε αυτές τις δύο καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Πρόσφατα, οι ερευνητές έχουν πειστεί ολοένα και περισσότερο ότι η επιλεκτική ανεπάρκεια IgA και η CVID είναι φαινοτυπικές εκδηλώσεις του ίδιου, μέχρι στιγμής άγνωστου, γενετικού ελαττώματος. Δεδομένου ότι το γονίδιο που επηρεάζεται από την ανεπάρκεια IgA είναι άγνωστο, μελετώνται πολλά χρωμοσώματα που μπορεί να εμπλέκονται στη διαδικασία.

Η κύρια προσοχή δίνεται στο χρωμόσωμα 6, όπου βρίσκονται τα γονίδια του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας. Ορισμένες εργασίες υποδεικνύουν τη συμμετοχή γονιδίων MHC τάξης III στην παθογένεση της ανεπάρκειας IgA.

Ελλείψεις του βραχέος βραχίονα του χρωμοσώματος 18 εμφανίζονται στις μισές περιπτώσεις ανεπάρκειας IgA, αλλά η ακριβής θέση του ελαττώματος στους περισσότερους ασθενείς δεν έχει περιγραφεί. Σε άλλες περιπτώσεις, μελέτες έχουν δείξει ότι η θέση της έλλειψης του βραχίονα του χρωμοσώματος 18 δεν συσχετίζεται με τη φαινοτυπική σοβαρότητα της ανοσοανεπάρκειας.

Συμπτώματα επιλεκτικής ανεπάρκειας ανοσοσφαιρίνης Α

Παρά την υψηλή συχνότητα εμφάνισης μιας ανοσοανεπάρκειας όπως η επιλεκτική ανεπάρκεια IgA, τα άτομα με αυτό το ελάττωμα συχνά δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις. Αυτό πιθανώς οφείλεται σε διάφορες αντισταθμιστικές ικανότητες του ανοσοποιητικού συστήματος, αν και αυτό το ερώτημα παραμένει ανοιχτό σήμερα. Με κλινικά εκφρασμένη επιλεκτική ανεπάρκεια IgA, οι κύριες εκδηλώσεις είναι οι βρογχοπνευμονικές, αλλεργικές, γαστρεντερικές και αυτοάνοσες ασθένειες.

Λοιμώδη συμπτώματα

Ορισμένες μελέτες έχουν επισημάνει ότι οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος είναι πιο συχνές σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA και μειωμένη ή απούσα εκκριτική IgM. Είναι πιθανό μόνο ο συνδυασμός ανεπάρκειας IgA και μίας ή περισσότερων υποκατηγοριών IgG, ο οποίος εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA, να οδηγεί σε σοβαρές βρογχοπνευμονικές παθήσεις.

Οι πιο συχνές ασθένειες που σχετίζονται με την ανεπάρκεια IgA είναι οι λοιμώξεις του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι αιτιολογικοί παράγοντες των λοιμώξεων είναι κυρίως βακτήρια χαμηλής παθογένειας: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, τα οποία συχνά προκαλούν ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, επιπεφυκίτιδα, βρογχίτιδα και πνευμονία σε αυτούς τους ασθενείς. Υπάρχουν αναφορές ότι για την κλινική εκδήλωση της ανεπάρκειας IgA, είναι απαραίτητη η ανεπάρκεια μίας ή περισσότερων υποκατηγοριών IgG, η οποία εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων ανεπάρκειας IgA. Ένα τέτοιο ελάττωμα οδηγεί σε σοβαρές βρογχοπνευμονικές παθήσεις, όπως συχνή πνευμονία, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες. Η πιο δυσμενής θεωρείται η συνδυασμένη ανεπάρκεια της υποκατηγορίας IgA και IgG2, η οποία, δυστυχώς, συναντάται συχνότερα.

Οι ασθενείς με επιλεκτική ανεπάρκεια IgA συχνά υποφέρουν από διάφορες γαστρεντερικές παθήσεις τόσο λοιμώδους όσο και μη λοιμώδους προέλευσης. Έτσι, η λοίμωξη από Gardia Lamblia (γιαρδιάδιαση) είναι συχνή σε αυτούς τους ασθενείς. Άλλες εντερικές λοιμώξεις είναι επίσης συχνές. Πιθανώς, η μείωση της εκκριτικής IgA, η οποία αποτελεί μέρος της τοπικής ανοσίας, οδηγεί σε συχνότερη μόλυνση και πολλαπλασιασμό μικροοργανισμών στο εντερικό επιθήλιο, καθώς και σε συχνή επαναμόλυνση μετά από επαρκή θεραπεία. Μια συνέπεια της χρόνιας εντερικής λοίμωξης είναι συχνά η λεμφοειδής υπερπλασία, που συνοδεύεται από σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Γαστρεντερικές αλλοιώσεις

Η δυσανεξία στη λακτόζη είναι επίσης πιο συχνή στην επιλεκτική ανεπάρκεια IgA από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Οι διάφορες διάρροιες που σχετίζονται με την ανεπάρκεια IgA, την οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία και τη δυσαπορρόφηση είναι συνήθως δύσκολο να αντιμετωπιστούν.

Η συχνή συσχέτιση της κοιλιοπάθειας και της ανεπάρκειας IgA είναι αξιοσημείωτη. Περίπου 1 στους 200 ασθενείς με κοιλιοπάθεια έχει αυτό το ανοσολογικό ελάττωμα (14,26). Αυτή η συσχέτιση είναι μοναδική, καθώς μέχρι στιγμής δεν έχει εντοπιστεί συσχέτιση της εντεροπάθειας της γλουτένης με οποιαδήποτε άλλη ανοσοανεπάρκεια. Έχει περιγραφεί συνδυασμός ανεπάρκειας IgA με αυτοάνοσα νοσήματα του γαστρεντερικού σωλήνα. Παθήσεις όπως η χρόνια ηπατίτιδα, η χολική κίρρωση, η κακοήθης αναιμία, η ελκώδης κολίτιδα και η εντερίτιδα είναι συχνές.

Αλλεργικές ασθένειες

Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι η ανεπάρκεια IgA συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα σχεδόν ολόκληρου του φάσματος των αλλεργικών εκδηλώσεων. Αυτές είναι η αλλεργική ρινίτιδα, η επιπεφυκίτιδα, η κνίδωση, η ατοπική δερματίτιδα και το βρογχικό άσθμα. Πολλοί ειδικοί ισχυρίζονται ότι το βρογχικό άσθμα σε αυτούς τους ασθενείς έχει μια πιο ανθεκτική πορεία, η οποία μπορεί να οφείλεται στην ανάπτυξη συχνών λοιμωδών νοσημάτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα του άσθματος. Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες για το θέμα αυτό.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αυτοάνοση παθολογία

Η αυτοάνοση παθολογία δεν επηρεάζει μόνο το γαστρεντερικό σωλήνα ασθενών με ανεπάρκεια IgA. Συχνά αυτοί οι ασθενείς πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αυτοάνοσες κυτταροπενίες.

Αντισώματα κατά της IgA ανευρίσκονται σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA σε περισσότερο από 60% των περιπτώσεων. Η αιτιολογία αυτής της ανοσολογικής διαδικασίας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η παρουσία αυτών των αντισωμάτων μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικές αντιδράσεις όταν αυτοί οι ασθενείς μεταγγίζονται με προϊόντα αίματος που περιέχουν IgA, αλλά στην πράξη η συχνότητα τέτοιων αντιδράσεων είναι αρκετά χαμηλή και είναι περίπου 1 ανά 1.000.000 χορηγούμενα προϊόντα αίματος.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διάγνωση επιλεκτικής ανεπάρκειας ανοσοσφαιρίνης Α

Κατά τη μελέτη της χυμικής ανοσίας στα παιδιά, είναι αρκετά συνηθισμένο να συναντάται μειωμένο επίπεδο IgA σε σχέση με τους φυσιολογικούς δείκτες IgM και IgG. Είναι δυνατή η παροδική ανεπάρκεια IgA, στην οποία τα επίπεδα IgA στον ορό είναι συνήθως εντός 0,05-0,3 g/l. Αυτή η κατάσταση παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά κάτω των 5 ετών και σχετίζεται με την ανωριμότητα του συστήματος σύνθεσης ανοσοσφαιρινών.

Στη μερική ανεπάρκεια IgA, το επίπεδο IgA στον ορό, αν και χαμηλότερο από τις διακυμάνσεις που σχετίζονται με την ηλικία (λιγότερο από δύο σίγμα αποκλίσεις από το φυσιολογικό), εξακολουθεί να μην πέφτει κάτω από 0,05 g/l. Πολλοί ασθενείς με μερική ανεπάρκεια IgA έχουν φυσιολογικά επίπεδα εκκριτικής IgA στο σάλιο και είναι κλινικά υγιείς.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η επιλεκτική ανεπάρκεια IgA ορίζεται ως επίπεδα IgA στον ορό κάτω από 0,05 g/l. Σε τέτοιες περιπτώσεις, σχεδόν πάντα προσδιορίζεται μείωση της εκκριτικής IgA. Η περιεκτικότητα σε IgM και IgG μπορεί να είναι φυσιολογική ή, λιγότερο συχνά, αυξημένη. Συχνή είναι επίσης η μείωση των μεμονωμένων υποκατηγοριών IgG, ιδιαίτερα των IgG2 και IgG4.

[ 14 ]

Θεραπεία της επιλεκτικής ανεπάρκειας ανοσοσφαιρίνης Α

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ανεπάρκεια IgA, καθώς δεν υπάρχουν φάρμακα που να ενεργοποιούν τα Β κύτταρα που παράγουν IgA. Θεωρητικά, η έγχυση IgA ορού ή πλάσματος που περιέχει IgA μπορεί προσωρινά να διορθώσει την ανεπάρκεια IgA, αλλά είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο υψηλός κίνδυνος εμφάνισης αναφυλακτικών αντιδράσεων σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς με αντισώματα κατά της IgA. Ασθενείς με σοβαρή λοιμώδη παθολογία σε φόντο ανεπάρκειας IgA που σχετίζεται με ανεπάρκεια υποκατηγοριών IgG ή με μείωση της ειδικής αντισωματικής απόκρισης σε βακτηριακά και εμβολιακά αντιγόνα, ενδείκνυνται για ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης με ελάχιστη περιεκτικότητα IgA ή πλήρη απουσία της στο φάρμακο.

Οι μη λοιμώδεις νόσοι σε ασθενείς με ανεπάρκεια IgA αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και σε φυσιολογικούς ασθενείς. Για παράδειγμα, ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και ανεπάρκεια IgA ανταποκρίνονται καλά στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι ασθενείς με ανεπάρκεια IgA και βρογχικό άσθμα αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα τυπικά σχήματα. Ωστόσο, η αντίσταση στη θεραπεία είναι πιο συχνή σε αυτούς τους ασθενείς, πιθανώς λόγω της ανάπτυξης συνυπαρχουσών λοιμώξεων.

Πρόβλεψη

Γενικά, η πρόγνωση για την ασθένεια είναι ευνοϊκή, οι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές εμφανίζονται σπάνια.

[ 15 ]