Ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα.

Τα αποστήματα μπορούν να σχηματιστούν σε οποιοδήποτε μέρος της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναίου. Τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα είναι κυρίως συνέπεια χειρουργικής επέμβασης, τραύματος ή ορισμένων παθήσεων που προκαλούν μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας και φλεγμονή, ειδικά σε περιπτώσεις περιτονίτιδας ή διατρήσεων. Τα συμπτώματα των ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων περιλαμβάνουν αδιαθεσία, πυρετό και κοιλιακό άλγος. Η διάγνωση τίθεται με αξονική τομογραφία. Η θεραπεία των ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων περιλαμβάνει παροχέτευση του αποστήματος με ανοιχτή ή διαδερμική μέθοδο. Η αντιβιοτική θεραπεία χρησιμοποιείται ως μέθοδος δεύτερης γραμμής.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί ενδοκοιλιακά αποστήματα;

Τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα ταξινομούνται ως ενδοπεριτοναϊκά, οπισθοπεριτοναϊκά και σπλαχνικά. Τα περισσότερα ενδοκοιλιακά αποστήματα προκύπτουν από διάτρηση κοίλων οργάνων ή κακοήθων όγκων του παχέος εντέρου. Άλλα προκύπτουν από την εξάπλωση λοίμωξης ή φλεγμονής σε μια σειρά από ασθένειες όπως η σκωληκοειδίτιδα, η εκκολπωματίτιδα, η νόσος του Crohn, η παγκρεατίτιδα, η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου και άλλες αιτίες γενικευμένης περιτονίτιδας. Η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, ειδικά του πεπτικού ή του χοληφόρου οδού, αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου: το περιτόναιο μπορεί να μολυνθεί κατά τη διάρκεια ή μετά τη διαδικασία υπό συνθήκες όπως η αναστομωτική διαρροή. Οι τραυματικοί κοιλιακοί τραυματισμοί - κυρίως ρήξεις και αιματώματα του ήπατος, του παγκρέατος, του σπλήνα και του εντέρου - οδηγούν στην ανάπτυξη αποστημάτων, ανεξάρτητα από το εάν έχει πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση.

Η λοίμωξη συνήθως εμπλέκει την φυσιολογική εντερική μικροχλωρίδα, η οποία είναι ένα σύνθετο μείγμα αναερόβιων και αερόβιων βακτηρίων. Οι πιο συνηθισμένοι οργανισμοί που απομονώνονται είναι οι αερόβιοι gram-αρνητικοί βάκιλοι (π.χ. Escherichia coli και Klebsiella ) και οι αναερόβιοι (ειδικά ο Bacteroides fragilis).

Τα μη παροχετευμένα αποστήματα μπορεί να επεκταθούν σε παρακείμενες δομές, να διαβρώσουν παρακείμενα αγγεία (προκαλώντας αιμορραγία ή θρόμβωση), να υποστούν ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή στον εντερικό αυλό ή να σχηματίσουν εξωτερικά συρίγγια. Τα υποδιαφραγματικά αποστήματα μπορεί να υποστούν ρήξη στην θωρακική κοιλότητα, προκαλώντας εμπύημα, πνευμονικό απόστημα ή πνευμονία. Το σπληνικό απόστημα είναι μια σπάνια αιτία επίμονης βακτηριαιμίας στην ενδοκαρδίτιδα παρά τη χρόνια κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία.

Συμπτώματα ενδοκοιλιακών αποστημάτων

Τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα μπορεί να σχηματιστούν εντός 1 εβδομάδας από τη διάτρηση ή τη σοβαρή περιτονίτιδα, ενώ τα μετεγχειρητικά αποστήματα δεν σχηματίζονται παρά μόνο 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση και συχνά για αρκετούς μήνες. Αν και η κλινική εικόνα ποικίλλει, τα περισσότερα αποστήματα συνοδεύονται από πυρετό και κοιλιακή δυσφορία, που κυμαίνεται από ελάχιστη έως σοβαρή (συνήθως στην περιοχή του αποστήματος). Μπορεί να αναπτυχθεί παραλυτικός ειλεός, γενικευμένος ή εντοπισμένος. Συχνές είναι η ναυτία, η ανορεξία και η απώλεια βάρους.

Τα αποστήματα Douglas poucus, όταν βρίσκονται δίπλα στο παχύ έντερο, μπορούν να προκαλέσουν διάρροια, ενώ όταν βρίσκονται κοντά στην ουροδόχο κύστη, μπορούν να προκαλέσουν συχνή και επώδυνη ούρηση.

Τα υποφρενικά αποστήματα μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα στο στήθος όπως μη παραγωγικό βήχα, πόνο στο στήθος, δύσπνοια και πόνο στον ώμο. Μπορεί να ακουστούν τριγμοί ή τρίψιμο στον υπεζωκότα. Η θολή ηχητική ειδοποίηση και οι μειωμένοι αναπνευστικοί ήχοι είναι χαρακτηριστικά της βασικής ατελεκτασίας, της πνευμονίας ή της πλευριτικής συλλογής.

Συχνός είναι ο πόνος κατά την ψηλάφηση στην περιοχή του αποστήματος. Τα μεγάλα αποστήματα μπορούν να ψηλαφηθούν ως ογκομετρικός σχηματισμός.

Διάγνωση ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων

Η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με στοματική σκιαγραφική ουσία είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος για ύποπτο απόστημα. Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις μπορεί να δείξουν συγκεκριμένες αλλαγές. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει αέριο στο απόστημα, μετατόπιση παρακείμενων οργάνων, πυκνότητα ιστού που αντιπροσωπεύει το απόστημα ή απώλεια της σκιάς του ψοΐτη. Τα αποστήματα κοντά στο διάφραγμα μπορεί να προκαλέσουν αλλαγές στην ακτινογραφική εικόνα θώρακα, όπως πλευριτική συλλογή στην πλευρά του αποστήματος, υψηλή στάση και ακινησία του διαφράγματος στη μία πλευρά, διήθηση του κάτω λοβού και ατελεκτασία.

Θα πρέπει να γίνει πλήρης αιμοληψία και καλλιέργεια αίματος για στειρότητα. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν λευκοκυττάρωση και αναιμία.

Περιστασιακά, η σάρωση με ραδιονουκλίδια με λευκοκύτταρα επισημασμένα με ^In111 μπορεί να είναι κατατοπιστική για την αναγνώριση ενδοκοιλιακών αποστημάτων.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων

Όλα τα ενδοκοιλιακά αποστήματα απαιτούν παροχέτευση, είτε με διαδερμική παροχέτευση είτε με ανοιχτή παροχέτευση. Η παροχέτευση με σωλήνα (που πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας ή υπερήχων) μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό τις ακόλουθες συνθήκες: υπάρχει κοιλότητα αποστήματος, η αποχετευτική οδός δεν διασχίζει το έντερο ή δεν μολύνει όργανα, υπεζωκότα ή περιτόναιο, η πηγή μόλυνσης είναι εντοπισμένη, το πύον είναι αρκετά υγρό ώστε να εκκενωθεί μέσω του σωλήνα παροχέτευσης.

Τα αντιβιοτικά δεν αποτελούν την κύρια θεραπεία, αλλά βοηθούν στην πρόληψη της αιματογενούς εξάπλωσης της λοίμωξης και θα πρέπει να χορηγούνται πριν και μετά τη διαδικασία. Η θεραπεία των ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων απαιτεί φάρμακα δραστικά κατά της εντερικής χλωρίδας, όπως ένας συνδυασμός αμινογλυκοσίδης (γενταμικίνη 1,5 mg/kg κάθε 8 ώρες) και μετρονιδαζόλης 500 mg κάθε 8 ώρες. Η μονοθεραπεία με κεφοτετάνη 2 g κάθε 12 ώρες είναι επίσης κατάλληλη. Σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά ή σε ασθενείς με νοσοκομειακή λοίμωξη, θα πρέπει να χορηγούνται φάρμακα δραστικά κατά επίμονων αερόβιων αρνητικών κατά Gram βακίλλων (π.χ. Pseudomonas ) και αναερόβιων βακτηρίων.

Η διατροφική υποστήριξη με εντερική διατροφή είναι σημαντική. Εάν η εντερική διατροφή δεν είναι εφικτή, η παρεντερική διατροφή θα πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό.

Ποια είναι η πρόγνωση για τα ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα;

Τα ενδοκοιλιακά αποστήματα έχουν ποσοστό θνησιμότητας 10-40%. Η έκβαση εξαρτάται κυρίως από την πρωτοπαθή νόσο του ασθενούς, τη φύση του τραυματισμού και την ποιότητα της ιατρικής περίθαλψης, παρά από τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και τη θέση του αποστήματος.