Εμβολιασμός και λοίμωξη HIV

Ο εμβολιασμός παιδιών με αποδεδειγμένη λοίμωξη από τον ιό HIV θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις κλινικές και ανοσολογικές τους κατηγορίες σύμφωνα με τον πίνακα: N1, N2, N3, A1, A2, AZ...C1, C2, SZ· εάν η HIV κατάσταση του παιδιού δεν έχει επιβεβαιωθεί, το γράμμα E χρησιμοποιείται πριν από την ταξινόμηση (για παράδειγμα, EA2 ή EB1, κ.λπ.).

Το Εθνικό Ημερολόγιο περιγράφει τη μέθοδο εμβολιασμού για παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, αλλά παραλείπει την αναφορά του BCG για αυτά τα παιδιά - προφανώς. Αυτό το εμβόλιο δεν χορηγείται σε παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, ωστόσο, δεν περιγράφει τον τρόπο εμβολιασμού παιδιών που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV από μητέρες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV.

Η κύρια οδός μόλυνσης από τον ιό HIV στα παιδιά είναι η περιγεννητική, ωστόσο, με τη σύγχρονη θεραπεία των εγκύων γυναικών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, δεν μολύνονται περισσότερο από 5-10% των νεογνών. Δεδομένου ότι τα νεογνά, ανεξάρτητα από το αν έχουν μολυνθεί ή όχι, έχουν μητρικά αντισώματα κατά του HIV στο αίμα τους, τα οποία μπορούν να επιμείνουν για 18 μήνες, η διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό HIV πριν από αυτήν την ηλικία γίνεται με βάση την ανίχνευση του ιού ή του αντιγόνου p24 του στο αίμα. Έτσι, τα παιδιά μιας μητέρας που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα για τον εμβολιαστή, γεγονός που θέτει μια σειρά από σημαντικά προβλήματα, ιδίως την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα διαφόρων εμβολίων σε παιδιά με περιγεννητική λοίμωξη HIV (σύμφωνα με το ICD B23), καθώς και την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού παιδιών που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV (σύμφωνα με το ICD R75), η ανάπτυξη του ανοσοποιητικού συστήματος των οποίων, τουλάχιστον θεωρητικά, θα μπορούσε να επηρεαστεί στο σώμα μιας μητέρας που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV.

Κλινικές κατηγορίες λοίμωξης από HIV σε παιδιά κάτω των 13 ετών

Κατηγορία	Εκδηλώσεις
Ασυμπτωματικός - Ν	Κανένας
Χαμηλό σύμπτωμα -Α	Λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, παρωτίτιδα, δερματίτιδα, υποτροπιάζουσα ωτίτιδα, χρόνια διάρροια
Μέτρια εκφρασμένη - Β	Πρώτο επεισόδιο βακτηριακής μηνιγγίτιδας, πνευμονίας ή σήψης, καρδιομυοπάθειας, ηπατίτιδας, ευκαιριακών λοιμώξεων (CMV, καντιντίαση, απλός έρπης ή έρπης ζωστήρας, επιπλεγμένη ανεμοβλογιά, τοξοπλάσμωση, λειομυοσάρκωμα, λεμφοειδής πνευμονίτιδα, αναιμία με Hb<80 g/l, ουδετεροπενία <1000 σε 1 μl, θρομβοπενία <100.000 σε 1 μl για 1 μήνα ή περισσότερο)
Βαρύ - C	Βακτηριακές λοιμώξεις πολλαπλής εντόπισης ή επαναλαμβανόμενες, σοβαρή λοίμωξη από ερπητοϊό, πνευμονία από πνευμονοκύστη, διάχυτες μορφές φυματίωσης, ιστοπλάσμωση και κοκκιδιοειδομύκωση, εν τω βάθει μυκητίαση, λέμφωμα εγκεφάλου, σάρκωμα Kaposi, λευκοεγκεφαλοπάθεια, σύνδρομο απίσχνανσης

Σκοτωμένα εμβόλια

Όλα τα αδρανοποιημένα εμβόλια (συμπεριλαμβανομένων των τοξοειδών), τα ανασυνδυασμένα εμβόλια χορηγούνται σε παιδιά που γεννιούνται από μητέρες μολυσμένες με HIV, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών μολυσμένων με HIV, ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου και τον αριθμό των CD4+ λεμφοκυττάρων. Και στις δύο ομάδες παιδιών, είναι ασφαλή, ο αριθμός των παρενεργειών δεν διαφέρει από αυτόν των υγιών παιδιών. Η ανοσολογική απόκριση στο IPV, τη διφθερίτιδα και, ιδιαίτερα, τα τοξοειδή του τετάνου σε παιδιά HIV+ διαφέρει ελάχιστα από εκείνη των παιδιών μη μολυσμένων με HIV μητέρων. Η ανοσολογική απόκριση στο HBV σε παιδιά μολυσμένα με HIV μπορεί να μειωθεί: ακόμη και σε δόση 20 mcg σύμφωνα με το πρόγραμμα 0-1-6, ο εμβολιασμός δεν παρείχε προστατευτικά επίπεδα αντισωμάτων στο 22% των παιδιών. Έτσι, το DPT και το HBV θα πρέπει να χορηγούνται σε όλα τα παιδιά μητέρων μολυσμένων με HIV σύμφωνα με το πρόγραμμα, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων και την ανοσολογική ταξινόμηση. Εκτός από τους ημερολογιακούς εμβολιασμούς, συνιστάται έντονα η ενεργός πρόληψη της λοίμωξης από Hib (ξεκινώντας από την ηλικία των 3 μηνών), της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης (μετά από 2 χρόνια) και της γρίπης. Η ανταπόκριση στο εμβόλιο Act-Hib σε όλα τα παιδιά μητέρων που είχαν μολυνθεί από τον ιό HIV δεν διέφερε από αυτή των υγιών παιδιών. Τα αντισώματα έναντι των πνευμονιοκοκκικών πολυσακχαριτών σε παιδιά που είχαν μολυνθεί από τον ιό HIV είναι συχνά αρχικά αυξημένα (λόγω υψηλότερης νοσηρότητας). μετά την εισαγωγή του Pneumo23, ο τίτλος τους αυξήθηκε στο 81% των παιδιών (σε μη μολυσμένα παιδιά - 91%), αν και σε μικρότερο βαθμό από ό,τι σε άλλες ομάδες. Ο εμβολιασμός μειώνει τον κίνδυνο πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης κατά περισσότερο από 2 φορές.

Σε απόκριση στο εμβόλιο της γρίπης, τα παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV παράγουν αντισώματα τόσο συχνά όσο και οι μη μολυσμένοι συνομήλικοί τους, αν και τα επίπεδα αντισωμάτων τους είναι κάπως χαμηλότερα.

Εμβολιασμός με ζωντανά εμβόλια

Τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται σε παιδιά με επιβεβαιωμένη διάγνωση λοίμωξης από HIV μετά από ανοσολογική εξέταση για τον αποκλεισμό κατάστασης ανοσοανεπάρκειας. Ελλείψει ανοσοανεπάρκειας, τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται σύμφωνα με το Ημερολόγιο. Σε περίπτωση ανοσοανεπάρκειας, η χορήγηση ζωντανών εμβολίων αντενδείκνυται.

Έξι μήνες μετά την αρχική χορήγηση ζωντανών εμβολίων κατά της ιλαράς, της παρωτίτιδας και της ερυθράς σε άτομα μολυσμένα με HIV, αξιολογείται το επίπεδο των ειδικών αντισωμάτων και, εάν απουσιάζουν, χορηγείται επαναλαμβανόμενη δόση του εμβολίου με προκαταρκτική εργαστηριακή παρακολούθηση της ανοσολογικής κατάστασης.

Η ασφάλεια του εμβολιασμού κατά της ιλαράς, καθώς και της ερυθράς και της παρωτίτιδας σε άτομα μολυσμένα με HIV, επιβεβαιώθηκε από την απουσία σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, το ποσοστό ορομετατροπής σε παιδιά μολυσμένα με HIV ήταν μόνο 68%, οι τίτλοι αντισωμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότεροι από ό,τι στην ομάδα ελέγχου και χάθηκαν μετά από 6 μήνες. Η μειωμένη ανοσολογική απόκριση στο εμβόλιο ήταν η βάση για τη σύσταση χορήγησης δεύτερης δόσης. Το εμβόλιο αντενδείκνυται σε παιδιά με μέτρια και σοβαρή ανοσοκαταστολή, καθώς και σε παιδιά κλινικής κατηγορίας C.

Το ποσοστό ορομετατροπής μετά τη χορήγηση του εμβολίου κατά της ερυθράς διαφέρει ελάχιστα από αυτό σε μη μολυσμένα άτομα, αλλά τα επίπεδα αντισωμάτων τους είναι χαμηλότερα. Τα παιδιά στις κατηγορίες N1 και A1 ανέχονται καλά το εμβόλιο της ανεμοβλογιάς και παράγουν επαρκή ανοσολογική απόκριση.

Ο ΠΟΥ δεν συνιστά τον εμβολιασμό παιδιών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV με BCG. Παρόλο που τα παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV μετά τη γέννηση παραμένουν ανοσοεπαρκή για μεγάλο χρονικό διάστημα, σε περίπτωση εξέλιξης της διαδικασίας, μπορεί να αναπτυχθεί γενικευμένη BCG-ίτιδα. Επιπλέον, όπως δείχνει η εμπειρία χωρών όπου το BCG εμβολιάζεται μαζικά, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών από μητέρες που έχουν HIV, κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας παιδιών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, το 15-25% αναπτύσσει «φλεγμονώδες σύνδρομο της ανοσολογικής σύστασης με πολλαπλές κοκκιωματώδεις εστίες». Ο ΠΟΥ δεν αντιτίθεται στην εισαγωγή BCG σε παιδιά πριν από τον προσδιορισμό της κατάστασης HIV σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, ελλείψει της δυνατότητας ταυτοποίησης παιδιών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, ωστόσο, για περιοχές με τέτοιες πιθανότητες, συνιστάται η αποφυγή χορήγησης BCG μέχρι τον προσδιορισμό της κατάστασης HIV του παιδιού.

Η υπάρχουσα εμπειρία εμβολιασμού παιδιών μητέρων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV κύλησε ομαλά, αλλά τα νέα δεδομένα του ΠΟΥ δεν μπορούν να αγνοηθούν. Ταυτόχρονα, δεδομένης της υψηλής συχνότητας εμφάνισης φυματίωσης σε παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV σε τέτοιες οικογένειες.