Εμβολιασμός ατόμων με ανοσοανεπάρκεια

Για όλους τους ανθρώπους που έχουν ανοσοανεπάρκεια, μόνο ζωντανά εμβόλια που μπορούν να προκαλέσουν ασθένεια είναι επικίνδυνα. Η διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας είναι κλινική, αν και απαιτεί εργαστηριακή επιβεβαίωση.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της ΠΟΥ, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι ανοσοανεπάρκειας:

• πρωτογενής (κληρονομική);
• ανοσοανεπάρκεια, που σχετίζεται με σοβαρές ασθένειες (κυρίως λεμφοϋπερπλαστική και ογκολογική).
• ανοσοκαταστολή φαρμάκων και ακτινοβολίας.
• αποκτηθείσα ανοσοανεπάρκεια (AIDS).

Πρέπει να υπάρχει υποψία ανοσοανεπάρκειας σε ασθενή με σοβαρές επαναλαμβανόμενες βακτηριακές, μυκητιασικές ή ευκαιριακές λοιμώξεις. Σε παιδιά χωρίς τέτοιες εκδηλώσεις - μόνο με βάση συχνή ARI, γενική εξασθένιση, κλπ. Η διάγνωση της ανοσολογικής ανεπάρκειας είναι αβάσιμη, τέτοια παιδιά εμβολιάζονται ως συνήθως. Οι όροι «δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια», «μειωμένη αντιδραστικότητα» και παρόμοιοι, οι οποίοι συνήθως αναφέρονται σε καταστάσεις μετά από προηγούμενη μόλυνση, οι οποίες έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες στη Ρωσία, δεν μπορούν να θεωρηθούν ισοδύναμες με την κατάσταση ανοσοανεπάρκειας. μια τέτοια «διάγνωση» δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως δικαιολογία για τη μη λήψη εμβολίων.

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης της "ανοσοανεπάρκειας" βασίζεται στον εντοπισμό ανοσολογικών δεικτών που βρίσκονται εκτός του φάσματος των κανόνων τους (αρκετά ευρύ). Ένα παιδί που δεν έχει αντίστοιχη κλινική εικόνα εμφανίζει συνήθως αποκλίσεις των "δεικτών ανοσολογικής κατάστασης" που δεν φθάνουν στα επίπεδα που είναι τυπικά για μια συγκεκριμένη κατάσταση ανοσοανεπάρκειας. Τέτοιες αλλαγές δεν μπορούν από μόνα τους να χρησιμεύσουν ως δικαιολογία για άρνηση εμβολιασμού. Διακυμάνσεις στα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών και του πληθυσμού Τ-κυττάρων, αλλαγές στην αναλογία των υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων, δραστηριότητα φαγοκυττάρωση, και ούτω καθεξής. E. εμφανίζονται φυσικά σε διάφορες ασθένειες και συνθήκες, χωρίς να φθάσει τα επίπεδα κατωφλίου και δεν συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις. Η παθολογική τους σημασία είναι αμφίβολη, συχνά αντικατοπτρίζουν κυκλικές διακυμάνσεις πολύ δυναμικών ανοσολογικών παραμέτρων κατά τη διάρκεια ασθένειας. Οι τεράστιες δαπάνες για την παραγωγή ανοσογραμμάτων σε παιδιά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ανοσοανεπάρκειας δεν δικαιολογούνται και τα "βαθιά" συμπεράσματα τους είναι παρόμοια με τα ωροσκόπια των αστρολόγων.

Γενικοί κανόνες ανοσοποίησης ατόμων με ανοσοανεπάρκεια

Τα απενεργοποιημένα εμβόλια είναι απολύτως ασφαλή σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια. Τα ζωντανά εμβόλια αντενδείκνυνται κατ 'αρχήν, αν και ενίονται με HIV.

Πρωτεύουσες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας

Έχει αποδειχθεί αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών για αυτούς τους ασθενείς σε σχέση με τα ζωντανά εμβόλια. Αυτή η σχετιζόμενη με το εμβόλιο πολιομυελίτιδας (VAP) όταν χρησιμοποιείτε OPV και εγκεφαλίτιδα σε απόκριση προς το εμβόλιο ιλαράς σε άτομα με ένα και υπογαμμασφαιριναιμία, γενικευμένες BCG-itis και BCG-οστεΐτιδας παιδιά συνδυασμένη μορφή της ανοσολογικής ανεπάρκειας, χρόνιας κοκκιωματώδους ασθένειας και ελαττώματα στο σύστημα ιντερφερόνης y και ιντερλευκίνη 12. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανοσοανεπάρκειας απουσιάζει σε βρέφη όταν χορηγείται με BCG, και τις περισσότερες φορές και ηλικία 3 μήνες όταν OPV χορηγήθηκε (αυτό οφείλεται σε ανεπαρκή αποζημίωση της μητρικής IgG ανοσοσφαιρινών δική inov). Για το λόγο αυτό, πέρα από-τη μελέτη των παιδιών κατά τους πρώτους μήνες της ύπαρξης της ανοσοανεπάρκειας δεν είναι κατατοπιστική, και σχεδόν εξωπραγματικό.

Ανοσοποίηση με ζωντανά εμβόλια ατόμων με ανοσοανεπάρκεια

Τύπος ανοσοανεπάρκειας	Χρόνος εισαγωγής ζωντανών εμβολίων
Πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες	Τα ζωντανά εμβόλια δεν εγχέονται, το OPV αντικαθίσταται από το IPV
Καταστολή της ανοσίας της νόσου (όγκοι, λευχαιμία)	Ζωντανά εμβόλια εισάγονται σε ύφεση σε ατομική βάση
Ανοσοκαταστολή, ακτινοθεραπεία	Το νωρίτερο 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας
Κορτικοστεροειδή (δόσεις που υποδεικνύονται από πρεδνιζολόνη)
Μέσα> 2 mg / kg / ημέρα (> 20 mg / ημέρα με βάρος άνω των 10 kg) για περισσότερο από 14 ημέρες	Μετά από 1 μήνα. μετά το πέρας του μαθήματος
Η ίδια δόση είναι μικρότερη από 14 ημέρες ή μια δόση μικρότερη από 2 mg / kg / ημέρα (<20 mg / ημέρα)	Αμέσως μετά το τέλος της θεραπείας
Υποστηρικτική θεραπεία	Στο πλαίσιο της θεραπείας
Τοπική θεραπεία (σταγόνες στα μάτια, τη μύτη, την εισπνοή, τους ψεκασμούς και τις αλοιφές, στην άρθρωση)	Στο πλαίσιο της θεραπείας
HIV λοίμωξη
Ασυμπτωματικά - ελλείψει εργαστηριακών ενδείξεων ανοσοανεπάρκειας	Ρίζα, παρωτίτιδα, ερυθρά - με έλεγχο των αντισωμάτων μετά από 6 μήνες. και εκ νέου ενοφθαλμισμό σε περίπτωση χαμηλού επιπέδου τους
Με σημεία ανοσοανεπάρκειας	Η προστασία διεξάγεται με ανοσοσφαιρίνη

Τα κράτη που σας κάνουν να σκεφτείτε τη δυνατότητα πρωτογενούς ανοσοανεπάρκειας (από το αντικείμενο του εμβολιασμού ή από ένα μέλος της οικογένειας) είναι:

• σοβαρή, ιδιαίτερα επαναλαμβανόμενη πυώδη νόσο.
• paraproctitis, ορθοκολικό συρίγγιο,
• παρουσία ανθεκτικής καντιντίασης της στοματικής κοιλότητας (τσίχλα), άλλων βλεννογόνων και του δέρματος.
• πνευμονοκυτταρική πνευμονία;
• επίμονο έκζεμα, συμπεριλαμβανομένης της σμηγματόρροιας.
• θρομβοπενία,
• παρουσία στην οικογένεια ασθενούς με ανοσοανεπάρκεια.

Σε παιδιά με τέτοιες καταστάσεις είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το περιεχόμενο 3 κατηγοριών ανοσοσφαιρινών, η ανοσολογική ανεπάρκεια είναι πιθανή με μείωση των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών τουλάχιστον μιας τάξης κάτω από το κατώτερο όριο του προτύπου. Επιτρέπει την υποψία της χυμικής ανοσοανεπάρκειας μείωση της αναλογίας γ-σφαιρινών κάτω από 10% σε πρωτεϊνικά κλάσματα του αίματος. Για να αξιολογήσετε την κατάσταση της ανεπάρκειας των Τ-κυττάρων, χρησιμοποιήστε δοκιμές δέρματος με φυματίνη (σε εμβολιασμένα BCG) και καντινίνη - η απώλεια αρνητικών δειγμάτων απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Η διάγνωση της χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου επιβεβαιώνεται από ένα δείγμα με μπλε τετραζολίου ή παρόμοιο.

Το BCG δεν χορηγείται σε νεογέννητα των οποίων η οικογένεια έχει παιδιά με οποιεσδήποτε ενδείξεις ανοσοανεπάρκειας ή σε παιδιά που πέθαναν από μη κωδικοποιημένη παθολογία.

Για την προστασία των παιδιών με πρωτογενή ανοσοανεπάρκεια από ιλαρά, σε περίπτωση επαφής με ασθενείς, χρησιμοποιείται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη (αυτά τα παιδιά συνήθως λαμβάνουν θεραπεία αντικατάστασης ανοσοσφαιρίνης, η οποία τους προστατεύει από τη μόλυνση).

Τα παιδιά με πρωτογενή ανοσοανεπάρκεια εμβολιάζονται με όλα τα αδρανοποιημένα εμβόλια, συμπεριλαμβανομένου του υποστρώματος της θεραπείας αντικατάστασης ανοσοσφαιρίνης. Εφόσον πολλά από αυτά δίδουν μια μειωμένη ανοσοαπόκριση, είναι επιθυμητό να προσδιορισθούν οι τίτλοι αντισωμάτων στο τέλος της σειράς πρωτογενούς εμβολιασμού και να χορηγηθούν πρόσθετες δόσεις όπως απαιτείται. Η ανταπόκριση στην τοξικοειδή διφθερίτιδας και τετάνου απουσιάζει εντελώς από παιδιά με σύνδρομο υπερ-IgE, σύνδρομο έλλειψης αντισωμάτων.

Η επίδραση της ανοσοκαταστολής στα επίπεδα αντισωμάτων

Λοίμωξη	Διατήρηση αντισωμάτων
	μετα-μολυσματικών	μετά τον εμβολιασμό
Tombstone		αποθηκεύονται
Διφθερία		αποθηκεύονται
Πολιομυελίτιδα		αποθηκεύονται
ερυθράς		μειωμένη
Πνευμονιοκοκκική		(λέμφωμα)
Κοτόπουλο ευλογιάς	μειωμένη
Ηπατίτιδα Β	μειωμένη
Γρίπη	μειωμένη

Παροδική υπογαμμασφαιριναιμία

Αυτή η λεγόμενη «αργά ανοσολογική αρχή» γίνεται συνήθως σε 2-4 χρόνια, αυτά τα παιδιά μπορούν να εμβολιαστούν σκοτωθεί εμβόλια, και μετά την εξομάλυνση των ανοσοσφαιρινών για τον εμβολιασμό κατά της ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας. BCG, αυτά τα παιδιά υποφέρουν συνήθως.

Συνδέεται με ασθένειες ανοσοανεπάρκειας και ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Η ανοσοαπόκριση καταστέλλεται σε λευχαιμίες, λεμφογρονουλωμάτωση και άλλα λεμφώματα, σε μικρότερο βαθμό σε έναν αριθμό συμπαγών όγκων. αυτό αποτελεί αντένδειξη για την εισαγωγή ζώντων εμβολίων, ειδικά επειδή αυτά τα παιδιά συνήθως λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Παρόλο που η εισαγωγή νεκρών εμβολίων στην οξεία περίοδο δεν αντενδείκνυται, η ανοσολογική αντίδραση σε αριθμό εμβολίων συχνά μειώνεται:

• Η απόκριση στην τοξικοειδή διφθερίτιδα και τετάνου είναι καλή (ανά αναμνηστική δόση), χειρότερη για την πρωτογενή σειρά.
• Το εμβόλιο Hib είναι συνήθως μια καλή απάντηση.
• Η απάντηση στο Grippol δεν μειώνεται, αλλά στην προσχολική ηλικία απαιτούνται 2 δόσεις.
• Εμβόλιο ηπατίτιδας Β - η ανοσολογική απάντηση είναι εξαιρετικά αδύναμη.

Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χορήγηση εμβολίων όχι νωρίτερα από 4 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας (με αριθμό λεμφοκυττάρων μεγαλύτερο από 1000 σε 1 μl). Τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται μεμονωμένα, τουλάχιστον μετά από 3 μήνες. μετά το τέλος της ανοσοκαταστολής.

Σε παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία σε επαφή με ανεμοβλογιά (ή έρπητα ζωστήρα, συχνά επιδεινώνεται σε επιζώντες της ανεμοβλογιάς συγκάτοικο) είναι απαραίτητο να διακόψει μια πορεία της χημειοθεραπείας, προφυλακτική χρήση της ακυκλοβίρης μπορεί επίσης να εφαρμοστεί σε / από ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη. Αξιόπιστη ραμμένη επιτυγχάνεται εμβολιασμού συνιστάται από τον ΠΟΥ και είναι ευρέως διεξάγεται στον κόσμο: αποτρέπει την ασθένεια στο 85% των ασθενών στην υπόλοιπη λοίμωξη είναι ήπια. Σε άτομα που είχαν τον εμβολιασμό, ενεργώντας ως ενισχυτής, μειώνει τις παροξύνσεις συχνότητα του έρπητα ζωστήρα. ασθενείς με λευχαιμία εμβολιάστηκαν σε 1 έτος θεραπείας συντήρησης διαγραφής στο παρασκήνιο με τον αριθμό των λεμφοκυττάρων δεν είναι μικρότερη από 700 σε 1 L και ο αριθμός αιμοπεταλίων άνω των 100 000 ανά 1 ml. Ο εμβολιασμός είναι επίσης αποτελεσματικός στους αποδέκτες μεταμοσχεύσεων μυελού των οστών και στερεών οργάνων.

Σε ασθενείς με λευχαιμία, ο κίνδυνος ηπατίτιδας Β είναι υψηλός λόγω επαναλαμβανόμενων μεταγγίσεων αίματος. Επί του παρόντος, αυτοί οι ασθενείς προστατεύονται από τη μόλυνση από ηπατίτιδα Β με χορήγηση ειδικής ανοσοσφαιρίνης, συνήθως σε συνδυασμό με ενεργή ανοσοποίηση σε μεταγενέστερο στάδιο θεραπείας.

Οι ασθενείς με λεμφογρονουλωμάτωση εμβολιάζονται σύμφωνα με τους παραπάνω κανόνες. Δεδομένης ακραία ευαισθησία τους στις λοιμώξεις που προκαλούνται από τα καψικού μικροοργανισμούς, συνιστάται επίσης να εισαγάγει εμβόλιο Hib και την ηλικία των 2 ετών - ένα εμβόλιο έναντι πνευμονιοκοκκικής και μηνιγγιτιδόκοκκου Α και λοιμώξεις C. Ο εμβολιασμός πρέπει να πραγματοποιείται 10-15 ημέρες πριν από την έναρξη της επόμενης θεραπείας ή μετά από 3 μήνες. και περισσότερο μετά τον τερματισμό της. Αυτή η ίδια τακτική χρησιμοποιείται σε παιδιά με ασπληνία και ουδετεροπενία, που έχουν αυξημένο κίνδυνο βακτηριακής μόλυνσης με καψικούς μικροοργανισμούς.

Ανοσοκαταστολή μειώνει τα επίπεδα των αντισωμάτων, έτσι ώστε η έξοδος της διαγραφής δείχνεται εμβολιασμού (ή αναμνηστική) κατά της διφθερίτιδας και του τετάνου, της ιλαράς (ακόμα και μετά από ένα ή δύο ανοσοποιήσεις), ερυθράς και παρωτίτιδας, γρίπης, της ηπατίτιδας Β, της ανεμευλογιάς.

Τα παιδιά μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών εμβολιάζονται με νεκρά εμβόλια για τουλάχιστον 6 μήνες, ζωντανά εμβόλια - μετά από 2 χρόνια, δύο φορές (διάστημα 1 μήνα)

Ανοσολογική ελαττώματα προκαλέσει αυξημένη ευαισθησία σε παθογόνα μόλυνση καψικό (πνευμονιόκοκκου, H. Influenzae τύπου b, μηνιγγόκοκκου). Σε αυτούς συγκαταλέγονται οι ασθενείς με σπληνική (ελάττωμα στο σχηματισμό αντισωμάτων IgM) με υψηλό κίνδυνο πνευμονίας (συχνότητα 226 ανά 100 000 ασθενείς, OR 20,5), η οποία παραμένει επί δεκαετίες μετά την αφαίρεση της σπλήνας. Στη δρεπανοκυτταρική αναιμία (λειτουργική αναρρόφηση) σε ηλικία έως 5 ετών, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης (6,9 ανά 100 άτομα-έτη) είναι 30-100 φορές υψηλότερη από την επίπτωση του συνολικού πληθυσμού. Σε ασθενείς με διαβήτη, η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, αν και δεν εμφανίζεται συχνότερα από ό, τι σε υγιείς, ρέει έντονα, με ποσοστό θνησιμότητας 17-42%.

Οι υποτροπές της μηνιγγοκοκκικής μόλυνσης είναι συχνές στους ασθενείς με ανεπάρκεια της προπερδίνης, C3, και μια σειρά από επόμενα συστατικά συμπληρώματος, συνιστάται να εμβολιάσουν εμβόλιο πολυσακχαρίτη κάθε 3 χρόνια.

Ο έλεγχος του αποτελέσματος του εμβολιασμού ατόμων με ανοσοανεπάρκεια και ανοσοκαταστολή μέσω προσδιορισμού των τίτλων των αντιστοίχων αντισωμάτων είναι υποχρεωτικός.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή

Τα στεροειδή οδηγούν σε σοβαρή ανοσοκαταστολή μόνο όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις (πρεδνιζολόνη> 2 mg / kg / ημέρα ή> 20 mg / ημέρα για ένα παιδί> 10 kg) για περισσότερο από 14 ημέρες. Σε τέτοια παιδιά, τα σκοτωμένα εμβόλια εισάγονται στη συνήθη ώρα για ανάκτηση, τα ζωντανά εμβόλια χορηγούνται όχι νωρίτερα από ένα μήνα μετά το τέλος της θεραπείας. Τα ζωντανά και αδρανοποιημένα εμβόλια χορηγούνται με τον συνήθη τρόπο σε άτομα που λαμβάνουν στεροειδή παρασκευάσματα με τη μορφή:

• βραχυπρόθεσμα μαθήματα (μέχρι 1 εβδομάδα) σε οποιεσδήποτε δόσεις.
• (έως 1 mg / kg ημερησίως πρεδνιζολόνη) σε δόσεις μικρότερες ή μέσες (μέχρι 1 mg / kg ημερησίως).
• μακροπρόθεσμα σε δόσεις συντήρησης (π.χ. 10 mg πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη ημέρα).
• θεραπεία υποκατάστασης σε χαμηλές (φυσιολογικές) δόσεις,
• τοπικά: οφθαλμικά, σε εισπνοές, με τη μορφή οφθαλμικών σταγόνων, μέσα στην άρθρωση.

[9], [10], [11], [12]