Δυσλειτουργία του πλακούντα στο πλαίσιο ενδοκρινικής παθολογίας

Η προστασία της υγείας της μητέρας και του παιδιού αποτελεί ένα από τα επείγοντα καθήκοντα της σύγχρονης επιστήμης και πρακτικής. Η σταθερή τάση επιδείνωσης της κατάστασης της υγείας του πληθυσμού που έχει διαμορφωθεί τα τελευταία χρόνια, στο πλαίσιο της μείωσης του ποσοστού γεννήσεων και της αύξησης της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, καθιστά ιδιαίτερα σημαντική τη μελέτη των μηχανισμών εμφάνισης παθολογίας σε έγκυες γυναίκες και παιδιά σε σύγχρονες περιβαλλοντικές συνθήκες.

Επί του παρόντος, το βασικό πρόβλημα της σύγχρονης μαιευτικής και περιγεννητικής έχει γίνει η δυσλειτουργία του πλακούντα, η οποία είναι η κύρια αιτία προγεννητικού εμβρυϊκού θανάτου.

Η δυσλειτουργία του πλακούντα είναι ένα κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές στον πλακούντα και εκδηλώνεται με διαταραχή της ανάπτυξης του εμβρύου, την υποξία του, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της συνδυασμένης αντίδρασης του εμβρύου και του πλακούντα σε διάφορες διαταραχές της κατάστασης της εγκύου. Αυτό το σύνδρομο βασίζεται σε παθολογικές αλλαγές στα εμβρυϊκά και/ή μητροπλακουντιακά σύμπλοκα με παραβίαση των αντισταθμιστικών-προσαρμοστικών μηχανισμών σε μοριακό, κυτταρικό και ιστικό επίπεδο. Σε αυτή την περίπτωση, διαταράσσονται οι μεταφορικές, τροφικές, ενδοκρινικές, μεταβολικές, αντιτοξικές λειτουργίες του πλακούντα, οι οποίες αποτελούν τη βάση της εμφάνισης παθολογίας στο έμβρυο και το νεογνό.

Ένα θεμελιώδες ζήτημα είναι η στάση απέναντι στη δυσλειτουργία του πλακούντα ως ανεξάρτητο κλινικό σύνδρομο ή σύμπλεγμα συμπτωμάτων που συνοδεύει την υποκείμενη παθολογική κατάσταση, καθώς η ανάλυση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι η δυσλειτουργία του πλακούντα συχνά εξετάζεται ξεχωριστά από τους αιτιολογικούς παράγοντες - τις αιτίες και τις συνθήκες εμφάνισης και ανάπτυξής της. Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, παρατηρείται διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στα αγγεία του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος λόγω υποογκαιμίας, θρόμβωσης, αυξημένης αγγειακής αντίστασης και συνάγεται συμπέρασμα για ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στο έμβρυο, παρουσία τροφικής ανεπάρκειας, μετά την οποία δίνονται συστάσεις για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και της παροχής οξυγόνου. Ταυτόχρονα, οι αιτίες που προκάλεσαν δυσλειτουργία του πλακούντα παραμένουν στις σκιές και η θεραπεία της υποκείμενης νόσου δεν συνδέεται πάντα με την πρόληψη και τη θεραπεία της.

Οι αιτίες της δυσλειτουργίας του πλακούντα μπορεί να είναι αλλαγές στον σχηματισμό και την ωρίμανση του πλακούντα σε γυναίκες με υποθαλαμο-υπόφυση-ωοθηκικές και υπόφυση-επινεφρίδια διαταραχές ή με παθολογία της μήτρας, λοίμωξη, αγγειακές διαταραχές (τόσο ιδιοπαθείς όσο και με συνυπάρχουσα παθολογία), επιπλοκές της εγκυμοσύνης (κύηση, ευαισθητοποίηση, απειλή αποβολής, μεταγεννητική κύηση) και εξωγεννητική παθολογία (ενδοκρινικές, αιματολογικές διαταραχές, ασθένειες του καρδιαγγειακού και ουρογεννητικού συστήματος, δηλητηρίαση κ.λπ.).

Η πολυαιτιολογική φύση της δυσλειτουργίας του πλακούντα αποδεικνύεται επίσης από τον μεγάλο αριθμό περιγραφόμενων παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξή της: ηλικία της μητέρας - έως 17 και άνω των 35 ετών, κακές συνήθειες (κάπνισμα, αλκοόλ, ναρκωτικά), δυσμενείς κοινωνικές και συνθήκες διαβίωσης, επιβλαβείς επιδράσεις φυσικών ή χημικών παραγόντων στα πρώιμα στάδια της κύησης, παρουσία εστιών λανθάνουσας λοίμωξης, επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό.

Πολλές μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν αφιερωθεί στην αξιολόγηση του κινδύνου δυσλειτουργίας του πλακούντα παρουσία ενδοκρινικής παθολογίας: έχει αποδειχθεί ότι η συχνότητα ανάπτυξής της είναι 24-45%. Έτσι, οι παθήσεις του θυρεοειδούς σε έγκυες γυναίκες με δυσλειτουργία του πλακούντα παρατηρούνται στο 10,5% και οι διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων - στο 22,4%.

Κατά τη διάρκεια εις βάθος εξέτασης, μαζί με έναν ενδοκρινολόγο, περισσότερες από τις μισές έγκυες γυναίκες με δυσλειτουργία του πλακούντα διαπιστώνεται ότι έχουν διάφορες αυτοάνοσες διαταραχές - υπερανδρογοναιμία, παθολογία του θυρεοειδούς, σακχαρώδη διαβήτη κ.λπ. Εν τω μεταξύ, στον σημερινό πληθυσμό υπάρχει ένα αρκετά υψηλό επίπεδο ασθενών γυναικών που έχουν διάφορες ενδοκρινικές παθήσεις. Έτσι, ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής σφαιρίνης και της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης βρίσκονται σε σχεδόν 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από ό,τι σε υγιείς ανθρώπους - 5-14%.

Η συχνότητα του συνδυασμού αυτών των ασθενειών καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την αυτοάνοση γένεση της ανάπτυξης, όπως αποδεικνύεται από τη λεμφοειδή διήθηση των νησίδων του Langerhans σε ασθενείς, την παρουσία αυτοαντισωμάτων στην ινσουλίνη, την υπεροξειδάση του θυρεοειδούς, τη λεμφοκυτταρική φύση των αλλαγών στον θυρεοειδή αδένα ως συνέπεια της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας με αποτέλεσμα τον υποθυρεοειδισμό.

Σημαντική συμβολή στην ανάπτυξη δυσλειτουργίας του πλακούντα έχει η υπερπρολακτιναιμία, τόσο ανεξάρτητα όσο και σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη, υποθυρεοειδισμό και υπερανδρογοναιμία, η οποία ενισχύει σημαντικά τις εμβρυοπλακουντικές σχέσεις.

Στον σακχαρώδη διαβήτη, όπως είναι γνωστό, υπάρχει ένας συνδυασμός ορμονικής ανισορροπίας με εμφανείς διαταραχές της ανοσολογικής κατάστασης, η οποία συνοδεύεται από την ανάπτυξη τροφικών, αγγειακών και νευρολογικών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα μορφολογικών μελετών του πλακούντα στον σακχαρώδη διαβήτη υποδεικνύουν αλλαγές στη μορφή διαταραχών της ροής του αίματος, αλλοίωση, οίδημα και σκλήρυνση σε όλα τα δομικά επίπεδα, συμπεριλαμβανομένων των τελικών λαχνών (με την υποτροφία του εμβρύου να είναι 35,5%).

Στο πλαίσιο τόσο της μεμονωμένης όσο και της συνδυασμένης ενδοκρινικής παθολογίας, η εγκυμοσύνη περιπλέκεται από πρωτοπαθή (πρώιμη) δυσλειτουργία του πλακούντα (έως 16 εβδομάδες κύησης). Σχηματίζεται κατά την περίοδο εμφύτευσης, πρώιμης εμβρυογένεσης και πλακουντοποίησης υπό την επίδραση γενετικών, ενδοκρινικών και άλλων παραγόντων. Η πρωτοπαθής δυσλειτουργία του πλακούντα συμβάλλει στην ανάπτυξη συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο και παγωμένης κύησης. Κλινικά, εκδηλώνεται με μια εικόνα απειλής τερματισμού της κύησης και αυθόρμητης έκτρωσης στα πρώιμα στάδια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρωτοπαθής δυσλειτουργία του πλακούντα μετατρέπεται σε δευτεροπαθή, η οποία εμφανίζεται στο πλαίσιο ενός σχηματισμένου πλακούντα μετά την 16η εβδομάδα κύησης υπό την επίδραση δυσμενών παραγόντων.

Οι περισσότερες ασθενείς με δυσλειτουργία του πλακούντα αντιμετωπίζουν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κυρίως την απειλή αποβολής. Έχει διαπιστωθεί ότι η απειλή αποβολής καταγράφεται στο 91% των γυναικών με δυσλειτουργία του πλακούντα, συμπεριλαμβανομένης της μερικής αποκόλλησης του ωαρίου στο πρώτο τρίμηνο που εμφανίζεται στο 16% των γυναικών, της απειλής πρόωρου τοκετού - στο 25,5%. Χαρακτηριστικά είναι επίσης η σοβαρή πρώιμη κύηση, η εμφύτευση του ωαρίου στα κάτω μέρη της μήτρας και τα χαρακτηριστικά της εντόπισης του πλακούντα. Έτσι, κατά τη διάρκεια μιας υπερηχογραφικής εξέτασης, το 58% των γυναικών έχουν έναν μεγάλο πλακούντα, ο οποίος περνά από το πρόσθιο ή οπίσθιο τοίχωμα στο κάτω και κάτω μέρος της μήτρας.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της δυσλειτουργίας του πλακούντα είναι η καθυστέρηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης (υποτροφία) και η ενδομήτρια υποξία.

Γίνεται διάκριση μεταξύ συμμετρικής υποτροφίας του εμβρύου (αρμονικός τύπος), στην οποία υπάρχει αναλογική υστέρηση στο σωματικό βάρος και το μήκος του εμβρύου, και ασύμμετρης υποτροφίας (δυσαρμονικός τύπος), στην οποία το σωματικό βάρος υστερεί σε σχέση με το κανονικό μήκος του εμβρύου. Με ασύμμετρη υποτροφία, είναι δυνατή η ανομοιόμορφη ανάπτυξη μεμονωμένων οργάνων και συστημάτων του εμβρύου. Υπάρχει υστέρηση στην ανάπτυξη της κοιλιάς και του θώρακα με φυσιολογικά μεγέθη κεφαλής, η καθυστέρηση της ανάπτυξης των οποίων εμφανίζεται αργότερα. Αυτό οφείλεται σε αιμοδυναμικές προσαρμοστικές αντιδράσεις στο έμβρυο, οι οποίες αποτρέπουν διαταραχές στον ρυθμό ανάπτυξης του εγκεφάλου. Η ασύμμετρη υποτροφία ενέχει τον κίνδυνο γέννησης ενός παιδιού με ένα ατελώς ανεπτυγμένο κεντρικό νευρικό σύστημα, λιγότερο ικανό για αποκατάσταση.

Σε συνθήκες δυσλειτουργίας του πλακούντα στην ενδοκρινική παθολογία σε έγκυες γυναίκες, παρατηρούνται και οι δύο τύποι υποτροφίας, αλλά ο πιο συνηθισμένος είναι ο δυσαρμονικός τύπος.

Η διάγνωση της δυσλειτουργίας του πλακούντα βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη κλινική εξέταση εγκύων γυναικών, στα αποτελέσματα εργαστηριακών ερευνητικών μεθόδων και περιλαμβάνει: προσδιορισμό του επιπέδου των ορμονών, συγκεκριμένες πρωτεΐνες εγκυμοσύνης στη δυναμική, αξιολόγηση της κατάστασης του μεταβολισμού και της αιμόστασης στο σώμα της εγκύου γυναίκας, αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης μετρώντας το ύψος του βυθού της μήτρας λαμβάνοντας υπόψη την περιφέρεια της κοιλιάς και το σωματικό βάρος της εγκύου γυναίκας, βιομετρία υπερήχων του εμβρύου, αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου (καρδιοτοκογραφία, ηχοκαρδιογραφία, βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου, κορδοκέντηση), υπερηχογραφική αξιολόγηση της κατάστασης του πλακούντα (εντοπισμός, πάχος, περιοχή), όγκος της μητρικής επιφάνειας, βαθμός ωριμότητας, παρουσία κύστεων, ασβεστοποίηση, μελέτη της πλακουντιακής κυκλοφορίας, ροή αίματος στα αγγεία του ομφάλιου λώρου και στα μεγάλα αγγεία του εμβρύου (Ντοπλερομετρία, ραδιοϊσοτοπική πλακεντομετρία), αμνιοσκόπηση.

Όλες οι παραπάνω μέθοδοι καταγράφουν την παρουσία ελαττώματος σε μία ή περισσότερες λειτουργίες του πλακούντα σε μια έγκυο γυναίκα και επομένως, κατά τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του πλακούντα, τα προληπτικά και θεραπευτικά μέτρα, για αντικειμενικούς λόγους, ξεκινούν αργά και επομένως δεν είναι πάντα αποτελεσματικά.

Η διάγνωση της δυσλειτουργίας του πλακούντα θα πρέπει να γίνεται με τη μορφή προληπτικού ελέγχου για όλες τις γυναίκες που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο περιγεννητικών επιπλοκών.

Πρόσφατα, το ζήτημα της μελέτης των αρχικών ενδοκυτταρικών μηχανισμών της βλάβης του πλακούντα και της ανάπτυξης μεθόδων για την προληπτική διόρθωσή τους έχει γίνει ιδιαίτερα οξύ. Έχει αποκαλυφθεί ότι η δυσλειτουργία του πλακούντα προκαλείται από την κατάρρευση των αντισταθμιστικών-προσαρμοστικών μηχανισμών σε επίπεδο ιστού. Στην παθογένεσή της, ο καθοριστικός ρόλος ανήκει στις μοριακές και κυτταρικές αλλαγές με παραβίαση της ρύθμισης των προσαρμοστικών ομοιοστατικών αντιδράσεων των κυττάρων του πλακούντα.

Τα πρώιμα στάδια των διαταραχών του αντισταθμιστικού μηχανισμού πιθανώς σχετίζονται με αλλαγές στις μεμβρανικές δομές των κυττάρων και καθορίζουν την ουσία της προκλινικής περιόδου της νόσου. Η βλάβη σε επίπεδο ιστού είναι ήδη απόλυτη πλακουντιακή ανεπάρκεια με μείωση της αγγείωσης και ανάπτυξη εξελικτικών-δυστροφικών αλλαγών στον πλακούντα.

Το κύριο μεταβολικό σύνδρομο που οδηγεί σε παθολογικές μορφολειτουργικές αλλαγές στα κύτταρα είναι οι διαταραχές των οξυγονοεξαρτώμενων διεργασιών και των αντιδράσεων οξείδωσης-αναγωγής. Οι βιοχημικές και υπερδομικές αλλαγές στα κύτταρα σε δυσλειτουργία του πλακούντα ή ενδοκρινική παθολογία είναι πανομοιότυπες.

Η διαχείριση εγκύων γυναικών με συνδυασμένη και μεμονωμένη ενδοκρινική παθολογία απαιτεί κοινή παρατήρηση από μαιευτήρες-γυναικολόγους και ενδοκρινολόγους, καθώς η ανάπτυξη επιπλοκών κύησης καθορίζεται από τον βαθμό αντιστάθμισης της ταυτόχρονης ενδοκρινικής παθολογίας.

Ένα χαρακτηριστικό της πορείας της δυσλειτουργίας του πλακούντα στο πλαίσιο των ενδοκρινοπαθειών είναι η πρώιμη έναρξή της και η συσχέτιση του βαθμού των παθολογικών εκδηλώσεων και της σοβαρότητας της ενδοκρινικής παθολογίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν οι σοβαρές μορφές ενδοκρινικών παθήσεων συνδυάζονται με δυσλειτουργία του πλακούντα, υπάρχουν ενδείξεις για πρόωρη διακοπή της κύησης.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, ο κύριος κρίκος για την πρόληψη της ανάπτυξης και της θεραπείας της δυσλειτουργίας του πλακούντα είναι η επίδραση που στοχεύει στη βελτίωση της ροής του αίματος και της μικροκυκλοφορίας του μητροπλακουντιακού συστήματος, στην ομαλοποίηση της ανταλλαγής αερίων στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου, στη βελτίωση της μεταβολικής λειτουργίας του πλακούντα και στην αποκατάσταση των λειτουργιών των κυτταρικών μεμβρανών.

Για θεραπευτικούς σκοπούς σε δυσλειτουργία του πλακούντα, χρησιμοποιούνται σήμερα φάρμακα που βελτιώνουν την ανταλλαγή αερίων (οξυγονοθεραπεία), τη μικρο- και μακροκυκλοφορία (αντισπασμωδικά, καρδιοτονωτικά φάρμακα, τοκολυτικά, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα), ομαλοποιούν την ισορροπία όξινης βάσης και ηλεκτρολυτών, επηρεάζουν τον κυτταρικό μεταβολισμό και χρησιμοποιείται επίσης αιτιοτροπική θεραπεία.

Έτσι, η διαχείριση της εγκυμοσύνης στο πλαίσιο της ενδοκρινικής παθολογίας απαιτεί επιστημονική προσέγγιση και περαιτέρω μελέτη. Η αναγνώριση των αιτιολογικών παραγόντων του σχηματισμού δυσλειτουργίας του πλακούντα επιτρέπει μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στη θεραπεία της, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε μείωση της συχνότητας των επιπλοκών της κύησης και της περιγεννητικής περιόδου και βοηθά στη διατήρηση της υγείας της μητέρας και του παιδιού.

Τα μέτρα για την πρόληψη των μητρικών και περιγεννητικών επιπλοκών σε γυναίκες με ενδοκρινική παθολογία πρέπει να ξεκινούν πριν από την εγκυμοσύνη και θα πρέπει να συνίστανται όχι μόνο στην ομαλοποίηση των ορμονικών επιπέδων, αλλά και στην εξάλειψη όλων των σχετικών διαταραχών στο αναπαραγωγικό σύστημα.

Καθηγητής A. Yu. Shcherbakov, Αναπληρωτής Καθηγητής IA Tikhaya, Καθηγητής V. Yu. Shcherbakov, Αναπληρωτής Καθηγητής EA Novikova. Δυσλειτουργία του πλακούντα στο πλαίσιο της ενδοκρινικής παθολογίας // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]