Διόρθωση της γνωστικής εξασθένησης σε ασθενείς με εγκεφαλικές αγγειακές διαταραχές

Εξετάζονται οι αρχές διόρθωσης της γνωστικής εξασθένησης σε ασθενείς με εγκεφαλοαγγειακές διαταραχές. Η αποτελεσματικότητα της υδροχλωρικής μεμαντίνης στις γνωστικές λειτουργίες, την καθημερινή δραστηριότητα, τη συναισθηματική και σωματική κατάσταση έχει αποδειχθεί, και συνιστάται η χορήγησή της σε ασθενείς με αυτή την παθολογία.

Λέξεις-κλειδιά: εγκεφαλικές διαταραχές, υδροχλωρική μεμαντίνη.

Η γνωστική έκπτωση (ΓΔ) παρατηρείται στο 20-50% των ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο και έχει αρνητικό αντίκτυπο στην κοινωνική δραστηριότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Έχει αποδειχθεί στενή συσχέτιση μεταξύ της ποιότητας ζωής και της πρόγνωσης του βαθμού αναπηρίας των ασθενών.

Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα, το 4-6% των ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο αναπτύσσουν άνοια τους επόμενους έξι μήνες. Μετά από 5 χρόνια, το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε 20-25%. Η μέτρια γνωστική εξασθένηση ή η ήπια άνοια είναι ακόμη πιο συχνές.

Ως γνωστική εξασθένηση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο (PSCI) θα πρέπει να νοείται οποιαδήποτε γνωστική εξασθένηση που έχει χρονική σχέση με το εγκεφαλικό επεισόδιο, δηλαδή ανιχνεύεται τους πρώτους 3 μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο (πρώιμη PSCI) ή σε μεταγενέστερο χρόνο, αλλά συνήθως όχι αργότερα από ένα χρόνο μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο (όψιμη PSCI). Το διάστημα των τριών μηνών εισήχθη στα κριτήρια NINDS-AIREN για την αγγειακή άνοια ως ένα από τα στοιχεία που αποδεικνύουν την αιτιώδη σχέση μεταξύ της εγκεφαλοαγγειακής νόσου και της άνοιας.

Το 1993, ο V. Hachinski πρότεινε τον όρο «αγγειακές γνωστικές διαταραχές» (ΑΓΔ) για να δηλώσει τις γνωστικές βλάβες που προκύπτουν ως αποτέλεσμα εγκεφαλοαγγειακής νόσου. Η δομή ΑΓΔ πρότεινε να θεωρηθεί η αγγειακή άνοια ως η καθαυτή, η γνωστική βλάβη που οφείλεται σε συνδυασμό αγγειακής και νευροεκφυλιστικής παθολογίας του εγκεφάλου (μικτή άνοια με αγγειακό συστατικό) και οι αγγειακές γνωστικές βλάβες που δεν φτάνουν στο επίπεδο της άνοιας.

Με βάση τον βαθμό και την συχνότητα εμφάνισης της γνωστικής έκπτωσης, μπορούν να διακριθούν τρεις τύποι γνωστικής έκπτωσης που εμφανίζονται μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο:

• εστιακές (μονολειτουργικές) γνωστικές διαταραχές, που συνήθως σχετίζονται με εστιακή εγκεφαλική βλάβη και επηρεάζουν μόνο μία γνωστική λειτουργία (αφασία, αμνησία, απραξία, αγνωσία). σε τέτοιες περιπτώσεις, με την πάροδο του χρόνου, είναι δυνατή κάποια αντιστάθμιση για το γνωστικό έλλειμμα λόγω της πλαστικότητας του εγκεφάλου και των διατηρημένων γνωστικών λειτουργιών.
• πολλαπλές γνωστικές διαταραχές που δεν φτάνουν στο επίπεδο της άνοιας (ήπια γνωστική διαταραχή μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο)
• πολλαπλές γνωστικές διαταραχές που προκαλούν διαταραχή της κοινωνικής προσαρμογής (ανεξάρτητα από το υπάρχον κινητικό ή άλλο εστιακό νευρολογικό έλλειμμα) και, κατά συνέπεια, επιτρέπουν τη διάγνωση άνοιας (άνοια μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα αγγειακής γνωστικής εξασθένησης

Η κλινική εικόνα των αγγειακών γνωστικών διαταραχών, που αντανακλά τη δυσλειτουργία των μετωπιαίων λοβών του εγκεφάλου λόγω του σχηματισμού ενός συνδρόμου αποσύνδεσης του φλοιού των μετωπιαίων λοβών και των υποφλοιωδών γαγγλίων, συχνά περιλαμβάνει βραδύτητα σκέψης, δυσκολία συγκέντρωσης, μειωμένη εκούσια προσοχή και μετάβαση από τη μία εργασία στην άλλη, αυξημένη διάσπαση προσοχής, επιμονή και αυξημένη παρορμητικότητα, μειωμένη ομιλία, αναλυτικές ικανότητες, σχεδιασμό, οργάνωση και έλεγχο δραστηριοτήτων.

Οι πρωτοπαθείς διαταραχές μνήμης (μειωμένη απομνημόνευση νέου υλικού, δυσκολία στην ανάκληση πληροφοριών που έχουν μαθευτεί προηγουμένως) δεν είναι τυπικές για τις αγγειακές γνωστικές διαταραχές, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν διαταραχές της εργαζόμενης μνήμης: οι ασθενείς δυσκολεύονται να συγκρατήσουν μια μεγάλη ποσότητα πληροφοριών, να μεταβούν από την αντίληψη μιας πληροφορίας σε μια άλλη. Αυτό περιπλέκει τη μάθηση και την απόκτηση νέων δεξιοτήτων, αλλά δεν επεκτείνεται στην απομνημόνευση και την αναπαραγωγή γεγονότων ζωής. Οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) εμφανίζουν χαμηλότερα αποτελέσματα σε όλες τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες (χρόνος αντίδρασης, χωρική, ακουστική και οπτική μνήμη, άμεση και καθυστερημένη αναπαραγωγή απομνημονευμένων λέξεων, ταχύτητα αντίδρασης επιλογής, ανάλυση πληροφοριών, επίλυση προβλημάτων, εντοπισμός ομοιοτήτων και διαφορών, γενίκευση, δραστηριότητα, κίνητρο, κατασκευή προγράμματος, εξαγωγή συμπερασμάτων, εκούσια προσοχή).

Η μορφολογική βάση για την ανάπτυξη γνωστικών διαταραχών μπορεί να είναι:

• εγκεφαλικό επεισόδιο σε στρατηγικές περιοχές του εγκεφάλου που παρέχουν μνήμη και άλλες σημαντικές νοητικές λειτουργίες· όταν αυτές υποστούν βλάβη, εμφανίζεται ένα σημαντικό γνωστικό έλλειμμα·
• πολλαπλές αγγειακές αλλοιώσεις (κενά), όταν εκτεταμένη εγκεφαλική βλάβη οδηγεί σε διακοπή των συνδέσεων μεταξύ του μετωπιαίου φλοιού και άλλων σημαντικών κέντρων, γεγονός που προκαλεί γνωστικά ελλείμματα.
• λευκοαραίωση - αραίωση της λευκής ουσίας, η οποία είναι η αιτία γνωστικών διαταραχών σε ασθενείς με υπέρταση, κατά τη διάρκεια του σχηματισμού εγκεφαλοαγγειακής ανεπάρκειας.

Η αγγειακή βλάβη στον εγκέφαλο συνοδεύεται από διαταραχή στη λειτουργία των νευροδιαβιβαστικών συστημάτων που εμπλέκονται στη ρύθμιση των γνωστικών λειτουργιών. Μεταξύ των τελευταίων, το γλουταμινεργικό σύστημα έχει ιδιαίτερη σημασία.

Είναι γνωστό ότι οι υποδοχείς γλουταμινικού παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος, ρυθμίζοντας τις διαδικασίες της νευρωνικής μετανάστευσης, διασφαλίζοντας την επιβίωσή τους και τον σχηματισμό νευρωνικών δικτύων. Αυτοί οι υποδοχείς διαιρούνται σε ιοντοτροπικούς, που σχετίζονται με ιοντικά κανάλια, και μεταβολοτροπικούς, που προκαλούν αλλαγές στις μεταβολικές διεργασίες. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των ιοντοτροπικών υποδοχέων της κατηγορίας NMDA είναι η εγγενής λειτουργία τους να ρυθμίζουν την αγωγιμότητα των ιοντικών καναλιών για το CA2+. Λόγω αυτού, οι υποδοχείς NMDA παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της διάρκειας του διεγερτικού δυναμικού, συμμετέχοντας έτσι στην εφαρμογή γνωστικών λειτουργιών, μεσολαβώντας σε διαδικασίες στον εγκέφαλο όπως η μάθηση, ο συντονισμός, η μνήμη.

Θεραπεία αγγειακής γνωστικής εξασθένησης

Το φάσμα των θεραπευτικών παρεμβάσεων που στοχεύουν στη θεραπεία και την πρόληψη προοδευτικών γνωστικών διαταραχών είναι αρκετά ευρύ και περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους θεραπείας: αντιαιμοπεταλιακή, αντιυπερτασική, καθώς και στοχεύει στην τόνωση των διεργασιών νευροπλαστικότητας και στη διόρθωση των διαταραχών των νευροδιαβιβαστών. Οι τελευταίοι τομείς περιλαμβάνουν τη χολινεργική θεραπεία, τη χρήση νευροτροφικών φαρμάκων και τη διόρθωση των διαταραχών της γλουταμινεργικής νευροδιαβίβασης. Ένα από τα φάρμακα που διορθώνει την κατάσταση του γλουταμινεργικού συστήματος είναι η υδροχλωρική μεμαντίνη.

Η υδροχλωρική μεμαντίνη είναι ένας εξαρτώμενος από το δυναμικό, μη ανταγωνιστικός ανταγωνιστής υποδοχέα NMDA με μέτρια συγγένεια. Αναστέλλει τα ρεύματα ασβεστίου, ενισχύει την αξιοποίηση της γλυκόζης στον εγκέφαλο και την απελευθέρωση ντοπαμίνης, έχει νευροπροστατευτικές ιδιότητες, αυξάνει την αντίσταση των μιτοχονδρίων στην υποξία και επιβραδύνει τις διεργασίες νευροεκφυλισμού. Αναστέλλοντας τη δραστηριότητα των ιοντικών διαύλων σε χαμηλές συγκεντρώσεις γλουταμινικού και αλληλεπιδρώντας με τον υποδοχέα όταν βρίσκεται στην «ανοιχτή» κατάσταση, η υδροχλωρική μεμαντίνη δεν διαταράσσει τη φυσιολογική ενεργοποίηση του υποδοχέα NMDA, η οποία είναι απαραίτητη για την επίδραση της μακροχρόνιας ενδυνάμωσης και της εδραίωσης της μνήμης. Η κλινική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου έχει παρατηρηθεί σε πολλούς ασθενείς με ποικίλους βαθμούς γνωστικής εξασθένησης.

Έτσι, η υδροχλωρική μεμαντίνη, που διαθέτει νευροπροστατευτικές ιδιότητες, εισήλθε στην κλινική πρακτική ως φάρμακο ικανό να βελτιώσει την κατάσταση ασθενών με γνωστική εξασθένηση.

Στόχος της εργασίας είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου υδροχλωρική μεμαντίνη σε ασθενείς με γνωστική εξασθένηση που αναπτύχθηκε μετά από οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (2-3 μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο) και μετά από ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο (1-2 χρόνια μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο).

Η ανεκτικότητα, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μιας πορείας θεραπείας με υδροχλωρική μεμαντίνη (Mema, Actavis) μελετήθηκαν σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 5 mg μόνο το πρωί για 5 ημέρες, στη συνέχεια 5 mg 2 φορές την ημέρα για 3 μήνες σε ασθενείς με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού ή αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου με γνωστική εξασθένηση.

Στη μελέτη συμμετείχαν 60 άτομα ηλικίας 47 έως 78 ετών που είχαν οποιοδήποτε οξύ εγκεφαλικό συμβάν, στο πλαίσιο του οποίου είχαν διάφορες γνωστικές διαταραχές. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες: η κύρια ομάδα (n = 30) έλαβε υδροχλωρική μεμαντίνη σύμφωνα με το σχήμα στο πλαίσιο της βασικής θεραπείας· η ομάδα ελέγχου (n = 30) έλαβε βασική θεραπεία (μεταβολική, αντιοιδηματώδη).

Οι νευροψυχολογικές εξετάσεις στόχευαν στον εντοπισμό γνωστικών διαταραχών όπως η μνήμη, η προσοχή, η συγκέντρωση, η νοητική απόδοση και οι διαταραχές της ψυχοκινητικής λειτουργίας. Η αντικειμενική αξιολόγηση των γνωστικών διαταραχών πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα σύνολο νευροψυχολογικών εξετάσεων. Η νοητική κατάσταση προσδιορίστηκε χρησιμοποιώντας το MMSE (mini mental state examination), το 10-word test, το Isaac test και το 3A33O-ZCT test στην αρχή της θεραπείας, μετά από 1 μήνα και μετά από 3 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου καταγράφηκαν καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης.

Σε ασθενείς που νοσηλεύονταν σε νοσοκομείο πραγματοποιήθηκε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ιστορικού ισχαιμικού ή αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Σε ασθενείς και των δύο ομάδων, εμφανίστηκαν αγγειακά συμβάματα σε φόντο υπέρτασης, καρδιακών αρρυθμιών, σακχαρώδους διαβήτη και αθηροσκλήρωσης. Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων για τους παραπάνω δείκτες.

Στην κύρια ομάδα, παρατηρήθηκε γνωστική εξασθένηση σε σχέση με αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε 4,5% των περιπτώσεων, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο - σε 22,7% των περιπτώσεων, λακουναριώδεις καταστάσεις - σε 18,2% των περιπτώσεων, παρουσία συνεπειών αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου - σε 9,1% των περιπτώσεων, συνεπειών ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου - σε 31,8% των περιπτώσεων, σε σχέση με χρόνιο εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο 2ου-3ου βαθμού - σε 13,6% των περιπτώσεων.

Κατά την εισαγωγή, οι ασθενείς παραπονέθηκαν για αδυναμία στα άκρα με μειωμένες κινητικές λειτουργίες σε αυτά, προβλήματα ομιλίας (ασαφής, ασαφής προφορά ορισμένων συνδυασμών ήχων), ζάλη, πονοκεφάλους ποικίλης φύσης και εντοπισμού, που επιδεινώνονται με ψυχοσυναισθηματικό και σωματικό στρες, απώλεια μνήμης, μειωμένη προσοχή, διάθεση, αδυναμία συγκέντρωσης, ταχεία κόπωση, ψυχοσυναισθηματική αστάθεια με κυρίως καταθλιπτικό υπόβαθρο. Μερικοί ασθενείς παρατήρησαν διαταραχή στον ρυθμό του ύπνου, η οποία έγινε επιφανειακή, με συχνές αφυπνίσεις.

Τα εστιακά συμπτώματα αντιπροσωπεύονταν από κινητικές διαταραχές: μονο- και ημιπάρεση ποικίλης σοβαρότητας, αισθητηριακές διαταραχές (υπαισθησία ευαισθησίας πόνου με μονο- ή ημιτύπο), διαταραχές ομιλίας (στοιχεία κινητικής αφασίας, δυσαρθρία), οφθαλμοκινητικές διαταραχές, μειωμένο φαρυγγικό αντανακλαστικό, παρατηρήθηκαν συμπτώματα παρεγκεφαλιδικών διαταραχών (διάχυτη μυϊκή υποτονία, στατική-κινητική αταξία), στοματικός αυτοματισμός.

Η δυναμική των γνωστικών λειτουργιών σε ασθενείς με αγγειακά συμβάντα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με υδροχλωρική μεμαντίνη αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας MMSE. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρήθηκαν αξιόπιστες αλλαγές στη σοβαρότητα της γνωστικής εξασθένησης.

Η μακροπρόθεσμη μνήμη, η κόπωση και η δραστηριότητα προσοχής αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ 10 λέξεων. Ένας μεγάλος αριθμός "επιπλέον" λέξεων υποδηλώνει άρση αναστολών ή διαταραχές της συνείδησης. Κατά την εξέταση ενηλίκων, μέχρι την τρίτη επανάληψη, ένα άτομο με φυσιολογική μνήμη συνήθως αναπαράγει σωστά έως και 9 ή 10 λέξεις. Η καμπύλη απομνημόνευσης μπορεί να υποδηλώνει εξασθένηση της προσοχής, σοβαρή κόπωση. Αυξημένη κόπωση καταγράφεται εάν το άτομο αναπαράγει αμέσως 8-9 λέξεις και στη συνέχεια όλο και λιγότερες κάθε φορά. Επιπλέον, εάν το άτομο αναπαράγει όλο και λιγότερες λέξεις, αυτό μπορεί να υποδηλώνει ξεχασμό και αφηρημάδα. Στην κύρια ομάδα ασθενών που έλαβαν υδροχλωρική μεμαντίνη πριν από την έναρξη της θεραπείας, τα αποτελέσματα βελτιώθηκαν σημαντικά.

Στην ομάδα ελέγχου, η βελτίωση δεν ήταν τόσο έντονη.

Το σετ δοκιμών λεκτικής δραστηριότητας Isaac χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της ικανότητας αναπαραγωγής λιστών λέξεων σε 4 σημασιολογικές κατηγορίες, με μέγιστο αποτέλεσμα 40 μονάδες. Οι ασθενείς στην κύρια ομάδα παρουσίασαν μείωση της λεκτικής δραστηριότητας πριν από τη θεραπεία, η οποία μετά από 3 μήνες έφτασε στο φυσιολογικό. Όλοι οι ασθενείς επαναλάμβαναν τις ίδιες λέξεις, χρησιμοποιώντας λέξεις από άλλες σημασιολογικές κατηγορίες.

Στη δοκιμασία διόρθωσης κειμένων Zazzo, η ταχύτητα ολοκλήρωσης της εργασίας πριν από την έναρξη της θεραπείας έδειξε μείωση στη συγκέντρωση και τη συνολική απόδοση, η οποία αυξήθηκε μέχρι τον 3ο μήνα θεραπείας.

Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της υδροχλωρικής μεμαντίνης στη σύνθετη θεραπεία της γνωστικής εξασθένησης σε ασθενείς με οξέα (2-3 μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο) αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, τις συνέπειές τους (1-2 χρόνια μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο). Η χρήση της υδροχλωρικής μεμαντίνης είναι ασφαλής και δεν συνοδεύεται από έντονες παρενέργειες. Επηρεάζει τις κεντρικές μεσολαβητικές διεργασίες, προάγει την υποχώρηση της υπάρχουσας γνωστικής εξασθένησης, μειώνει τις συνυπάρχουσες συναισθηματικά-συναισθηματικές και συμπεριφορικές διαταραχές και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Μετά τη θεραπεία, υπήρξαν αλλαγές στη γνωστική κατάσταση των ασθενών. Σύμφωνα με την κλίμακα MMSE, οι δείκτες βελτιώθηκαν κατά μέσο όρο κατά 4,5 μονάδες (έως 29,45±0,19 μονάδες) στην κύρια ομάδα και κατά 1,8 μονάδες (έως 27,44±0,27 μονάδες) στην ομάδα ελέγχου. Δεν παρατηρήθηκε δυναμική των συμπτωμάτων οργανικής εγκεφαλικής βλάβης. Ορισμένοι ασθενείς ανέφεραν αύξηση στη γενική κινητική δραστηριότητα. Στη δοκιμασία Isaac, οι επαναλήψεις των ίδιων λέξεων σταμάτησαν, η ταχύτητα εκτέλεσης της δοκιμασίας αυξήθηκε σημαντικά σε ασθενείς που έλαβαν υδροχλωρική μεμαντίνη. Επίσης, στους ασθενείς αυτής της ομάδας, στη δοκιμασία διόρθωσης Zazzo, σε όλες τις περιπτώσεις, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στην ταχύτητα εκτέλεσης της εργασίας και μείωση των λαθών, γεγονός που υποδηλώνει αύξηση της συγκέντρωσης και βελτίωση της απόδοσης γενικά σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν δείχνουν υψηλή αποτελεσματικότητα, καλή ανεκτικότητα και επαρκώς μακροχρόνια θεραπευτική δράση της υδροχλωρικής μεμαντίνης.

Συνεπώς, η χρήση ανταγωνιστών υποδοχέων NMDA αποτελεί μια δικαιολογημένη και αποτελεσματική μέθοδο σύνθετης θεραπείας της γνωστικής εξασθένησης. Δεδομένης της σύνθετης φύσης της επίδρασης της υδροχλωρικής μεμαντίνης στις γνωστικές λειτουργίες, την καθημερινή δραστηριότητα, τη συναισθηματική και σωματική κατάσταση, η χορήγησή της σε ασθενείς με εγκεφαλικά αγγειακά συμβάματα μπορεί να συνιστάται για ευρεία χρήση.

Καθ. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - No. 4 - 2012