Τρέχουσα κατανόηση των ιδιοπαθών φλεγμονωδών πολυνευροπαθειών

Επί του παρόντος, στην ιατρική πρακτική εξετάζονται περίπου 100 τύποι πολυνευροπαθειών. Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες είναι σπάνιες μορφές πολυνευροπαθειών, επομένως είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε αυτές τις μορφές, να μπορούμε να τις διαγνώσουμε σωστά και, το πιο σημαντικό, να τις θεραπεύουμε γρήγορα και επαρκώς, καθώς αυτές οι ασθένειες στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν μια προοδευτική πορεία, που οδηγεί πάντα σε αναπηρία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε θάνατο.

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες είναι μια ομάδα ετερογενών νοσημάτων του περιφερικού νευρικού συστήματος που σχετίζονται με την ανάπτυξη αυτοάνοσης επίθεσης κατά αντιγόνων των περιφερικών νευρικών ινών, η αιτία της οποίας παραμένει ασαφής. Σύμφωνα με την πορεία, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες της αυτοάνοσης διαδικασίας, διακρίνονται σε οξείες, υποξείες και χρόνιες. Ανάλογα με τον τύπο του αντιγόνου έναντι του οποίου λαμβάνει χώρα η αυτοάνοση επίθεση, είναι απομυελινωτικές ή αξονικές, συμμετρικές ή ασύμμετρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Σύνδρομο Guillain-Barre

Το σύνδρομο Guillain-Barré (GBS) είναι ένα από τα πιο χαρακτηριστικά παραδείγματα ιδιοπαθών φλεγμονωδών πολυνευροπαθειών. Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Guillain-Barré κυμαίνεται από 1 έως 2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως, είναι πιο συχνό στους άνδρες και παρατηρούνται δύο κορυφές συχνότητας εμφάνισης: μεταξύ των ηλικιών 15 και 35 ετών και μεταξύ 50 και 75 ετών.

Στο πλαίσιο του συνδρόμου Guillain-Barré, διακρίνεται η οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (AIDP) - η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη από 85%, η οξεία κινητική αξονική νευροπάθεια (AMAN) - 3%, ως παραλλαγή της - οξεία κινητική-αισθητηριακή αξονική νευροπάθεια (AMAN) με συχνότητα εμφάνισης μικρότερη από 1% και το σύνδρομο Miller-Fisher, το οποίο αποτελεί περίπου το 5% των περιπτώσεων.

Τι προκαλεί το σύνδρομο Guillain-Barré;

Σημαντικός ρόλος στην αιτιολογία του συνδρόμου Guillain-Barré αποδίδεται στην αυτοάνοση αντίδραση που στρέφεται κατά των αντιγόνων του περιφερικού νευρικού ιστού. 1-6 εβδομάδες πριν από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου, περισσότερο από το 60% των ασθενών έχουν σημάδια αναπνευστικής ή γαστρεντερικής λοίμωξης. Ωστόσο, μέχρι να εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια του συνδρόμου Guillain-Barré, τα συμπτώματα της προηγούμενης λοίμωξης συνήθως έχουν χρόνο να υποχωρήσουν. Οι παράγοντες που την προκαλούν είναι οι ιοί της γρίπης Α και Β, η παραγρίππη, ο ιός ECHO, ο ιός Coxsackie, η ηπατίτιδα Β, η ιλαρά, το Campylobacter jejuni. Έχει διαπιστωθεί κάποια σύνδεση μεταξύ του συνδρόμου Guillain-Barré και των κυτταρομεγαλοϊών (15% των περιπτώσεων), του ιού Epstein-Barr (10% των περιπτώσεων) και της πνευμονίας Mycoplasma (έως 5% των περιπτώσεων). Η προηγούμενη λοίμωξη, προφανώς, χρησιμεύει ως παράγοντας πρόκλησης που πυροδοτεί μια αυτοάνοση αντίδραση. Ο εμβολιασμός (κατά της γρίπης, λιγότερο συχνά κατά της λύσσας, της ιλαράς, της παρωτίτιδας, της ερυθράς), οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι μεταγγίσεις αίματος μπορούν επίσης να λειτουργήσουν ως παράγοντας ενεργοποίησης. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις συνδρόμου Guillain-Barré σε ασθενείς με λεμφοκοκκιωμάτωση και άλλες λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, υποθυρεοειδισμό και εθισμό στην ηρωίνη.

Συμπτώματα του συνδρόμου Guillain-Barré

Το σύνδρομο Guillain-Barré έχει οξεία έναρξη με γενική αδυναμία και πόνο στα άκρα. Η μυϊκή αδυναμία, ξεκινώντας από τα περιφερικά ή εγγύς μέρη των ποδιών, αναπτύσσεται σε ανοδική κατεύθυνση. Σε λίγες ημέρες (λιγότερο συχνά εβδομάδες), αναπτύσσεται βαθιά χαλαρή τετραπάρεση, μερικές φορές πληγία με εξασθενημένα αντανακλαστικά των τενόντων, μυϊκή υποτονία. Είναι πιθανές αμφοτερόπλευρες προσοπληγίες, βλάβη του οφθαλμοκινητικού νεύρου και διαταραχές των βολβών. Στο 1/3 των περιπτώσεων, αναπτύσσεται αδυναμία των αναπνευστικών μυών. Σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών, μειώνεται η επιφανειακή ευαισθησία και η αίσθηση των αρθρώσεων-μυών. Στα τελευταία στάδια της νόσου, αναπτύσσεται μυϊκή υποτροφία. Το σύνδρομο έντονου πόνου εμφανίζεται στο 50% των περιπτώσεων του συνδρόμου Guillain-Barré. Σε 10-20% των περιπτώσεων, οι διαταραχές του σφιγκτήρα εμφανίζονται με τη μορφή παροδικής κατακράτησης ούρων, η οποία εξαφανίζεται γρήγορα τις πρώτες ημέρες από την έναρξη της νόσου. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν αυτόνομες διαταραχές, οι οποίες μπορεί να είναι μία από τις πιθανές αιτίες αιφνίδιου θανάτου των ασθενών.

Το σύνδρομο Guillain-Barré έχει μια κλασική μονοφασική πορεία, που αποτελείται από τρεις περιόδους: εξέλιξη των νευρολογικών συμπτωμάτων (2-4 εβδομάδες), σταθεροποίηση ή πλατό (2-4 εβδομάδες), ανάρρωση, που διαρκεί από μερικούς μήνες έως 1-2 χρόνια.

Η έγκαιρη χρήση αποτελεσματικών μεθόδων θεραπείας βοηθά στη συντόμευση της φυσικής πορείας της νόσου και μειώνει τον αριθμό των θανατηφόρων αποτελεσμάτων.

Πώς να αναγνωρίσετε το σύνδρομο Guillain-Barré;

Η διάγνωση της νόσου γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους. Η διάσπαση πρωτεΐνης-κυττάρου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με υψηλά επίπεδα πρωτεΐνης (έως 3-5, μερικές φορές έως 10 g/l) τόσο σε οσφυϊκές όσο και σε ινιακές παρακεντήσεις θεωρείται παθογνωμονική για τη νόσο.

Η ηλεκτρομυογραφία (ΗΜΓ) είναι σήμερα η πιο ευαίσθητη αντικειμενική διαγνωστική μέθοδος για το σύνδρομο Guillain-Barré. Το ΗΜΓ αποκαλύπτει μείωση στην ταχύτητα αγωγιμότητας των αισθητικών και κινητικών νευρικών ινών ή σημάδια απονεύρωσης και αξονικού θανάτου που αναπτύσσονται παράλληλα με την μυϊκή ατροφία και συνήθως προμηνύουν δυσμενή έκβαση.

Τα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο Guillain-Barré αναπτύχθηκαν για πρώτη φορά από μια ειδική ομάδα της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας το 1978. Στη συνέχεια αναθεωρήθηκαν αρκετές φορές, αλλά δεν άλλαξαν ριζικά. Τα πιο πρόσφατα επίσημα κριτήρια χρονολογούνται από το 1993 και προτάθηκαν από τον ΠΟΥ.

Σημεία απαραίτητα για τη διάγνωση του συνδρόμου Guillain-Barré: προοδευτική μυϊκή αδυναμία σε δύο ή περισσότερα άκρα, αρεφλεξία τένοντα.

Χαρακτηριστικά που υποστηρίζουν τη διάγνωση του συνδρόμου Guillain-Barré: επιδείνωση των συμπτωμάτων σε διάστημα αρκετών ημερών ή εβδομάδων (έως 4 εβδομάδες). έναρξη ανάρρωσης 2-4 εβδομάδες μετά την παύση της εξέλιξης. σχετική συμμετρία των συμπτωμάτων. ήπιες αισθητηριακές διαταραχές. εμπλοκή κρανιακών νεύρων, συχνά αμφοτερόπλευρων προσωπικών νεύρων. καλή ανάρρωση στους περισσότερους ασθενείς. απουσία πυρετού κατά την έναρξη της νόσου, αλλά η εμφάνισή του δεν αποκλείει το σύνδρομο Guillain-Barré. δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ): υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες με φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη κυτταρόλυση (όχι περισσότερα από 10 κύτταρα ανά mm3 ⁾.

Σημεία που θέτουν υπό αμφισβήτηση τη διάγνωση: έντονη επίμονη ασυμμετρία κινητικών διαταραχών· επίμονη δυσλειτουργία του σφιγκτήρα· απουσία διαταραχών του σφιγκτήρα κατά την έναρξη της νόσου· παρουσία περισσότερων από 50 μονοπύρηνων και πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ· σαφές επίπεδο αισθητηριακών διαταραχών.

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Guillain-Barré θα πρέπει να γίνεται με μυασθένεια, τοξική πολυνευροπάθεια, υποκαλιαιμία, αλλαντίαση, διφθερίτιδα, υστερία, πορφυρία, οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στη σπονδυλοβασική λεκάνη, εγκεφαλίτιδα του εγκεφαλικού στελέχους και AIDS.

Πώς αντιμετωπίζεται το σύνδρομο Guillain-Barré;

Ακόμη και οι ήπιες περιπτώσεις συνδρόμου Guillain-Barré στην οξεία φάση θεωρούνται επείγουσες καταστάσεις που απαιτούν άμεση νοσηλεία. Τα θεραπευτικά μέτρα για το σύνδρομο Guillain-Barré χωρίζονται σε ειδικά και μη ειδικά. Οι ειδικές μέθοδοι θεραπείας του συνδρόμου Guillain-Barré περιλαμβάνουν την προγραμματισμένη πλασμαφαίρεση και την ενδοφλέβια παλμική θεραπεία με ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας G, και αυτές οι μέθοδοι είναι αποτελεσματικές όχι μόνο στη θεραπεία του κλασικού συνδρόμου Guillain-Barré, αλλά και στις παραλλαγές του, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Miller-Fischer. Η πορεία των επεμβάσεων πλασμαφαίρεσης περιλαμβάνει 3-5 συνεδρίες με αντικατάσταση περίπου 1 όγκου πλάσματος (40-50 ml/kg), οι οποίες πραγματοποιούνται κάθε δεύτερη μέρα. Μια εναλλακτική μέθοδος θεραπείας του συνδρόμου Guillain-Barré είναι η ενδοφλέβια παλμική θεραπεία με ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας G, η τυπική πορεία θεραπείας βασίζεται σε 0,4 g ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς ημερησίως για 5 ημέρες. Είναι δυνατή η χορήγηση της ίδιας δόσης σύμφωνα με ένα ταχύτερο σχήμα: 1 g/kg/ημέρα σε 2 χορηγήσεις για 2 ημέρες. Σύμφωνα με τα δεδομένα τυχαιοποιημένων τυφλών ελεγχόμενων μελετών, η πλασμαφαίρεση και η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ήταν εξίσου αποτελεσματικές στη βελτίωση των συμπτωμάτων σε σοβαρές περιπτώσεις συνδρόμου Guillain-Barré. Η συνδυασμένη χρήση αυτών των μεθόδων δεν απέφερε κανένα πρόσθετο όφελος.

Η αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών στο σύνδρομο Guillain-Barré έχει μελετηθεί σε 6 τυχαιοποιημένες δοκιμές, οι οποίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι ακατάλληλη.

Οι ασθενείς που έπασχαν από σύνδρομο Guillain-Barré θα πρέπει να ενημερώνονται για την ανάγκη να ακολουθούν προστατευτικό σχήμα για τουλάχιστον 6-12 μήνες μετά το τέλος της νόσου. Η σωματική υπερφόρτωση, η υποθερμία, η υπερβολική έκθεση στον ήλιο και η κατανάλωση αλκοόλ είναι απαράδεκτες. Ο εμβολιασμός θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Οξεία/υποξεία ιδιοπαθής αισθητηριακή νευροπάθεια (γαγγλιοπάθεια)

Η οξεία/υποξεία ιδιοπαθής αισθητική νευροπάθεια (γαγγλιοπάθεια) είναι μια σπάνια νόσος που σχετίζεται με διάχυτες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των νωτιαίων γαγγλίων. Η κλινική εικόνα αυτής της νόσου διαιρείται σε τρεις μορφές: αταξική, υπεραλγητική και μικτή.

Η αταξική μορφή χαρακτηρίζεται από παραισθησία, μούδιασμα, διαταραχή του συντονισμού των κινήσεων, αστάθεια, η οποία αυξάνεται όταν τα μάτια είναι κλειστά, αλλά η μυϊκή δύναμη παραμένει άθικτη. Κατά την εξέταση, αποκαλύπτεται μείωση της δόνησης, των αισθήσεων των αρθρώσεων-μυών, αισθητηριακή αταξία, διαταραχή της σταθερότητας στη δοκιμασία Romberg, η οποία αυξάνεται με κλειστά μάτια, ψευδοαθέτωση, υπο- και αρεφλεξία.

Η υπεραλγική μορφή εκδηλώνεται με δυσαισθησία, νευροπαθητικό πόνο. Η εξέταση αποκαλύπτει μειωμένη ευαισθησία στον πόνο και τη θερμοκρασία, δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (μειωμένη εφίδρωση, ορθοστατική υπόταση).

Η μικτή μορφή συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των δύο μορφών που περιγράφηκαν παραπάνω.

Η νόσος συνήθως ξεκινά με οξεία έναρξη, τα νευρολογικά συμπτώματα αυξάνονται σε διάστημα αρκετών ημερών, αλλά παρατηρείται και ένα πιο αργό υποξεία στάδιο - τα συμπτώματα αυξάνονται σε διάστημα αρκετών μηνών. Η περίοδος αύξησης των νευρολογικών συμπτωμάτων ακολουθείται από μια περίοδο σταθεροποίησης της νόσου, σε ορισμένες περιπτώσεις με περαιτέρω μερική υποχώρηση των συμπτωμάτων, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις παραμένει ένα επίμονο νευρολογικό έλλειμμα, το οποίο συνεχίζει να αυξάνεται σταδιακά.

Κατά τη διεξαγωγή ηλεκτρομυογραφήματος (EMG) με τη μελέτη αισθητήριων ινών, παρατηρείται μείωση του πλάτους ή απουσία δυναμικών δράσης. Κατά τη μελέτη των κινητικών ινών, δεν ανιχνεύονται παθολογικές αλλαγές. Με το ηλεκτρομυογραφημα με βελόνα, δεν ανιχνεύονται παθολογικές αλλαγές.

Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας είναι καθοριστικής σημασίας στη θεραπεία αυτής της παθολογίας. Ως ανοσοθεραπεία χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη 1-1,5 mg/kg/ημέρα) από το στόμα ημερησίως για 2-4 εβδομάδες, με επακόλουθη μείωση της δόσης και μετάβαση σε χορήγηση κάθε δεύτερη μέρα. Ή μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 1 g ενδοφλεβίως με σταγόνες για 5 ημέρες, με επακόλουθη μείωση της δόσης, χρησιμοποιώντας πρεδνιζολόνη από το στόμα. Είναι δυνατός ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη ή πλασμαφαίρεση. Η επαρκής συμπτωματική θεραπεία και η φυσική αποκατάσταση των ασθενών έχουν μεγάλη σημασία.

Η υποξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (SIDP) μπορεί να διαγνωστεί σε περιπτώσεις αυξανόμενων νευρολογικών συμπτωμάτων σε διάστημα 4-8 εβδομάδων, αλλά η νοσολογική της κατάσταση δεν έχει προσδιοριστεί οριστικά. Είναι πιο συχνή στους άνδρες και χαρακτηρίζεται από συμμετρική κινητική-αισθητηριακή πολυνευροπάθεια, λιγότερο συχνά από μεμονωμένη κινητική πολυνευροπάθεια. Οι ηλεκτρομυογραφικές μελέτες αποκαλύπτουν σημάδια απομυελίνωσης. Η εξέταση του ΕΝΥ αποκαλύπτει αποσύνδεση πρωτεΐνης-κυττάρου. Η πρώιμη χορήγηση κορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνη σε δόση 1-1,5 mg/kg/ημέρα) δίνει καλά αποτελέσματα. Σε σοβαρές μορφές της νόσου, χρησιμοποιείται συνδυαστική θεραπεία κορτικοστεροειδών με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, πλασμαφαίρεση και κυτταροστατικά. Η διάρκεια της θεραπείας αξιολογείται με βάση την υποχώρηση ή τη σταθερή σταθεροποίηση των νευρολογικών συμπτωμάτων.

Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια

Η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (CIDP) είναι μια αυτοάνοση ασθένεια παρόμοια με το σύνδρομο Guillain-Barré στην παθογένεση και τις κλινικές εκδηλώσεις, αλλά διαφορετική στην πορεία της. Μπορεί να έχει σταθερή ή σταδιακή προοδευτική πορεία, να εμφανίζεται με τη μορφή ξεχωριστών εξάρσεων που χωρίζονται από υφέσεις. Τα συμπτώματα φτάνουν στο μέγιστο όχι νωρίτερα από 2 μήνες μετά την έναρξη της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται από 1 έως 2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους, οι άνδρες επηρεάζονται ελαφρώς συχνότερα. Η μέση ηλικία έναρξης της νόσου είναι από 45 έως 55 έτη. Σε αντίθεση με το σύνδρομο Guillain-Barré, η λοίμωξη σπάνια προηγείται της έναρξης ή της υποτροπής της νόσου, ενώ σημαντικότερος ρόλος δίνεται στους κληρονομικούς ανοσογενετικούς παράγοντες. Σε ασθενείς με CIDP, τα γονίδια HLA ανιχνεύονται συχνότερα: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Η νόσος ξεκινά σταδιακά ή υποξεία και στη συνέχεια αποκτά προοδευτικό, υποτροπιάζοντα ή χρόνιο μονοφασικό χαρακτήρα. Ο τύπος της CIDP (προοδευτική, υποτροπιάζουσα, μονοφασική) δεν αλλάζει σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή κατά τη διάρκεια της νόσου. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και η σοβαρότητα της πάθησης μπορεί να ποικίλλουν σε διαφορετικές φάσεις της CIDP.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νόσος ξεκινά με αισθητικοκινητικές διαταραχές στα άπω μέρη των άκρων. Η μυϊκή αδυναμία είναι το κύριο σύμπτωμα. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται άπω ή διάχυτη τετραπάρεση, συνήθως συμμετρική. Χαρακτηριστική είναι η διάχυτη μυϊκή υποτονία και η απουσία βαθιών αντανακλαστικών στα άκρα. Με μακρά πορεία, εμφανίζεται μέτρια διάχυτη μυϊκή ατροφία, πιο αισθητή στα άπω μέρη των άκρων.

Οι αισθητηριακές διαταραχές (παραισθησία, υπεραισθησία, υπερπάθεια, υπεραλγησία τύπου «κάλτσας» ή «γάντι») επίσης αυξάνονται κατά την έξαρση της νόσου, αλλά ποτέ δεν εμφανίζονται στην κλινική πράξη. Το σύνδρομο έντονου πόνου είναι σπάνιο.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, επηρεάζονται τα κρανιακά νεύρα (συχνότερα επηρεάζονται τα κρανιακά νεύρα του προσώπου και του βολβού), και αυτό υποδηλώνει πάντα τη δραστηριότητα της CIDP.

Στις περισσότερες περιπτώσεις CIDP παρατηρούνται φυτικές διαταραχές. Το ένα τέταρτο των ασθενών εμφανίζουν τρόμο στάσης-κινητικότητας στα χέρια, ο οποίος εξαφανίζεται μετά την ανάρρωση και μπορεί να επανεμφανιστεί εάν η νόσος υποτροπιάσει.

Σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς με CIDP, η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει εστίες απομυελίνωσης στον εγκέφαλο, οι οποίες τις περισσότερες φορές παραμένουν ασυμπτωματικές.

Τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια, όπως και στο σύνδρομο GBS, είναι η αρεφλεξία: προοδευτική συμμετρική μυϊκή αδυναμία και αποσύνδεση πρωτεΐνης-κυττάρου στο ΕΝΥ, με την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη να είναι πολύ υψηλή. Το ΗΜΓ συχνά αποκαλύπτει εμπλοκή των αξόνων και ένα ή περισσότερα μπλοκ αγωγιμότητας, και επίσης αποκαλύπτει ποικίλους βαθμούς απονεύρωσης στους μύες, ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της νόσου. Απαιτείται μια ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς, με προσδιορισμό κλινικών, βιοχημικών, ιολογικών παραμέτρων (ή δεικτών), καθώς και αντισωμάτων κατά της γαγγλιοσίδης GM1 και της γλυκοπρωτεΐνης που σχετίζεται με τη μυελίνη.

Πρόγνωση της CIDP: στο 10% των περιπτώσεων οι ασθενείς πεθαίνουν, στο 25% παραμένουν καθηλωμένοι στο κρεβάτι ή σε αναπηρικό αμαξίδιο, αλλά περίπου το 60% διατηρεί την ικανότητα να κινείται και να επιστρέφει στην εργασία. Υποτροπές παρατηρούνται στο 5-10% των περιπτώσεων.

Με επαρκή ανοσοθεραπεία, μπορεί να επιτευχθεί βελτίωση στο 70-90% των ασθενών με CIDP, αλλά το κύριο πρόβλημα της θεραπείας είναι η διατήρηση του επιτευχθέντος θετικού αποτελέσματος. Τα κύρια θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, μη στεροειδών ανοσοκατασταλτικών, ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και πλασμαφαίρεσης.

Τα κορτικοστεροειδή είναι τα φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της CIDP, ειδικά σε περιπτώσεις ήπιων έως μέτριων συμπτωμάτων. Η θεραπεία ξεκινά με πρεδνιζολόνη σε δόση 1-1,5 mg/kg/ημέρα (συνήθως 80-100 mg/ημέρα) μία φορά την ημέρα το πρωί. Αφού επιτευχθεί καλό αποτέλεσμα (συνήθως διαρκεί περίπου 1 μήνα), η δόση μειώνεται σταδιακά, μεταβαίνοντας σε λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα σε δόση 1-1,5 mg/kg (για αυτό, η δόση μειώνεται κατά 10 mg κάθε δύο εβδομάδες). Με περαιτέρω βελτίωση ή σταθεροποίηση της διαδικασίας μετά από 8-10 εβδομάδες, ξεκινά μια περαιτέρω μείωση της δόσης. Ένα εναλλακτικό σχήμα για τη διαχείριση ασθενών με CIDP είναι η συνέχιση της λήψης πρεδνιζολόνης στην καθορισμένη δόση μέχρι να ομαλοποιηθεί η μυϊκή δύναμη (έως 6 μήνες). Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται κατά 5 mg κάθε 2-3 εβδομάδες μέχρι να φτάσει τα 20 mg κάθε δεύτερη μέρα, ενώ περαιτέρω μείωση πραγματοποιείται κατά 2,5 mg κάθε 2-4 εβδομάδες. Για την αποφυγή υποτροπής, η δόση συντήρησης (5-10 mg κάθε δεύτερη μέρα) διατηρείται για αρκετά χρόνια. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, τα κορτικοστεροειδή διακόπτονται νωρίτερα.

Μερικές φορές η θεραπεία ξεκινά με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 1000 mg ενδοφλεβίως σε 200 ml φυσιολογικού ορού ή 5% γλυκόζη για 3-5 ημέρες, στη συνέχεια μπορεί να επαναληφθεί κάθε 4-6 εβδομάδες.

Η αποτελεσματικότητα της πλασμαφαίρεσης έχει αποδειχθεί σε δύο διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Επιτυγχάνει προσωρινή κλινική βελτίωση. Προς το παρόν δεν υπάρχει εμπειρία με τη μακροχρόνια χρήση της πλασμαφαίρεσης. Σε μια συγκριτική μελέτη, η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θεραπείας με ανοσοσφαιρίνη και της πλασμαφαίρεσης ήταν περίπου ίση. Εάν επιτευχθεί θετικό αποτέλεσμα, είναι απαραίτητες συνεδρίες πλασμαφαίρεσης με την προσθήκη 50 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως για τη διατήρησή του, γεγονός που μπορεί να μειώσει την ανάγκη για πλασμαφαίρεση.

Η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης στη CIDP έχει αποδειχθεί σε αρκετές ανοιχτές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Η αρχική δόση είναι 0,4 g/kg/ημέρα για 5 ημέρες. Εάν υπάρξει αποτέλεσμα, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται δυναμικά και η ανοσοσφαιρίνη δεν πρέπει να επαναχορηγείται. Σε περίπτωση δευτερογενούς επιδείνωσης της κατάστασης, συνιστάται επαναλαμβανόμενη αγωγή με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση (ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η καθορισμένη ημερήσια δόση χορηγείται μία φορά κάθε 2-4 εβδομάδες). Σε περίπτωση συχνών υποτροπών, συνιστάται η προσθήκη μικρών δόσεων πρεδνιζολόνης 0,5 mg/kg/ημέρα ή κυτταροστατικών.

Τα κυτταροστατικά συνταγογραφούνται για την CIDP για μεγάλο χρονικό διάστημα και επιτρέπουν την αποφυγή της χρήσης κορτικοστεροειδών παρουσία αντενδείξεων σε αυτά. Τα κυτταροστατικά σπάνια χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία, συχνότερα συνδυάζονται με πλασμαφαίρεση και ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης.

Η ενεργητική αποκατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των θεραπευτικών ασκήσεων, του μασάζ και των ορθοπεδικών συσκευών, συμβάλλει στην ταχύτερη λειτουργική ανάρρωση των ασθενών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια

Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (MMN), η οποία βασίζεται στην επιλεκτική απομυελίνωση των κινητικών ινών, προκαλείται από μια αυτοάνοση επίθεση κατά της μυελίνης, κυρίως στην περιοχή του κόμβου του Ranvier. Παθολογικά, η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια αποκαλύπτει σημάδια απομυελίνωσης και επαναμυελίνωσης με σχηματισμό «κεφαλών κρεμμυδιού», μερικές φορές αξονική εκφύλιση και αναγέννηση.

Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες οποιασδήποτε ηλικίας, συχνότερα στην ηλικία των 40-45 ετών, κλινικά χαρακτηρίζεται από προοδευτική ασύμμετρη αδυναμία στα άκρα χωρίς ή με ελάχιστη αισθητηριακή βλάβη. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η αδυναμία εκφράζεται περιφερικά και σε μεγαλύτερο βαθμό στα χέρια παρά στα πόδια. Μόνο στο 10% των περιπτώσεων η αδυναμία είναι πιο έντονη στα εγγύς μέρη ή στα κάτω άκρα. Η μυϊκή ατροφία ανιχνεύεται συχνά, αλλά μπορεί να απουσιάζει στα πρώιμα στάδια της νόσου. Συσσωματώσεις και κράμπες παρατηρούνται στο 75% των περιπτώσεων, ενώ είναι πιθανή η μυοκυμία. Στους περισσότερους ασθενείς, τα αντανακλαστικά των τενόντων από τους παρετικούς μύες είναι μειωμένα ή απουσιάζουν, γεγονός που συχνά οδηγεί σε αντανακλαστική ασυμμετρία. Λιγότερο συχνά, τα αντανακλαστικά παραμένουν φυσιολογικά ή ακόμη και έντονα, γεγονός που δίνει λόγο για τη διαφοροποίηση της πολυεστιακής κινητική νευροπάθειας από την αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση (ALS). Τα κρανιακά νεύρα και τα νεύρα που νευρώνουν τους αναπνευστικούς μύες επηρεάζονται εξαιρετικά σπάνια.

Η αργή εξέλιξη της νόσου είναι χαρακτηριστική, με πιθανές αυθόρμητες υφέσεις.

Ο ηλεκτροφυσιολογικός δείκτης αυτής της νόσου είναι η παρουσία πολυεστιακών μερικών μπλοκαρισμάτων αγωγιμότητας στις κινητικές ίνες με φυσιολογική αγωγιμότητα στις αισθητήριες ίνες. Για τη διάγνωση της πολυεστιακής κινητικής νευροπάθειας, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί μπλοκαρίσματα αγωγιμότητας σε τουλάχιστον 2 νεύρα και εκτός των περιοχών συχνής συμπίεσης των νεύρων. Τα μπλοκαρίσματα αγωγιμότητας συχνά εντοπίζονται στα νεύρα των χεριών στο επίπεδο του αντιβραχίου, λιγότερο συχνά - στην περιοχή του ώμου ή της μασχάλης. Εκτός από τα μπλοκαρίσματα αγωγιμότητας, συχνά εντοπίζονται και άλλα σημάδια απομυελίνωσης. Με το ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα, ανιχνεύονται σημάδια απονεύρωσης στο φόντο της δευτερογενούς αξονικής εκφύλισης.

Κατά την εξέταση του ΕΝΥ, προσδιορίζεται μια μικρή αύξηση της πρωτεΐνης. στα 2/3 των ασθενών, το επίπεδο της κρεατινικής φωσφοκινάσης στο αίμα αυξάνεται κατά 2-3 φορές. Στο 40-60% των ασθενών, προσδιορίζονται υψηλοί τίτλοι αυτοαντισωμάτων IgM έναντι των γαγγλιοθειοσιδίων, κυρίως έναντι του GM1, στο αίμα. Ωστόσο, αυτό το κριτήριο δεν είναι αξιόπιστο για τη διάγνωση της πολυεστιακής κινητικής νευροπάθειας, καθώς προσδιορίζεται ένας μέτρια αυξημένος τίτλος αντισωμάτων τόσο στην ALS όσο και στην CIDP.

Τα φάρμακα εκλογής στη θεραπεία της πολυεστιακής κινητικής νευροπάθειας είναι η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη. Τα κορτικοστεροειδή και η πλασμαφαίρεση δεν έχουν καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η ανοσοσφαιρίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,4 g / kg για 5 ημέρες, ένα εναλλακτικό σχήμα είναι 0,4 g / kg μία φορά την εβδομάδα για 6 εβδομάδες. Ένα θετικό αποτέλεσμα με τη μορφή αύξησης της μυϊκής δύναμης παρατηρείται στις 2-4 εβδομάδες, στη συνέχεια χορηγείται ανοσοσφαιρίνη στα 0,4-2 g / kg μία φορά το μήνα. Καλή αποκατάσταση της μυϊκής δύναμης παρατηρείται με την έγκαιρη θεραπεία, η μακροχρόνια πάρεση με μυϊκή ατροφία παραμένει σταθερή.

Η πολυεστιακή επίκτητη απομυελινωτική αισθητικοκινητική νευροπάθεια (MADSN) συνδυάζει χαρακτηριστικά τόσο της πολυεστιακής κινητικής νευροπάθειας, στην οποία εμπλέκονται όχι μόνο οι κινητικές αλλά και οι αισθητήριες ίνες, όσο και της CIDP, η οποία διαφέρει από αυτήν λόγω της πολυεστιακής ασύμμετρης φύσης της βλάβης. Προσβάλλονται κυρίως άνδρες, η διαδικασία ξεκινά με βλάβη στο άπω τμήμα των άνω άκρων και παραμένει ασύμμετρη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η εμπλοκή των αισθητήριων ινών εκδηλώνεται με την ανάπτυξη συνδρόμου πόνου και παραισθησίας στη ζώνη νεύρωσης των προσβεβλημένων νεύρων. Τα αντανακλαστικά των τενόντων εξασθενούν ή εξαφανίζονται εντελώς, αλλά παραμένουν άθικτα στους μη προσβεβλημένους μύες.

Η νόσος εξελίσσεται ραγδαία σε διάστημα αρκετών μηνών, με αποτέλεσμα σημαντική λειτουργική βλάβη και αναπηρία του ασθενούς.

Η ηλεκτρομυογράφημα αποκαλύπτει μπλοκαρίσματα αγωγιμότητας και σημάδια απομυελίνωσης, καθώς και απουσία ή μείωση του εύρους των δυναμικών δράσης των αισθητήριων νεύρων. Σε ορισμένους ασθενείς, αντισώματα έναντι των γαγγλιοσιδών ανευρίσκονται στο αίμα.

Στη θεραπεία, τα φάρμακα εκλογής είναι τα κορτικοστεροειδή και η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη στις ίδιες δοσολογίες όπως και στη θεραπεία της CIDP. Εάν είναι αναποτελεσματικά, ενδείκνυται η κυκλοφωσφαμίδη.

Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ο.Λ. Πελέκοβα. Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης Χάρκοβου // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 4 - 2012

Ταξινόμηση ιδιοπαθών φλεγμονωδών πολυνευροπαθειών

Συμμετρικός:

• Οξεία φλεγμονώδης πολυριζονευροπάθεια (σύνδρομο Guillain-Barré):
  • απομυελινωτική (κλασική) παραλλαγή;
  • αξονικές παραλλαγές· σύνδρομο Miller-Fisher.
• Οξεία/υποξεία αισθητική νευροπάθεια (γαγγλιοπάθεια).
• Υποξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια:
  • χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια;
  • χρόνια φλεγμονώδης αξονική πολυνευροπάθεια.

Ασύμμετρο:

1. Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια.
2. Πολυεστιακή επίκτητη απομυελινωτική αισθητικοκινητική νευροπάθεια.
3. Πολυεστιακή επίκτητη αξονική αισθητικοκινητική νευροπάθεια.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]