Διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας

Η διάγνωση και η σταδιοποίηση της διαβητικής νεφροπάθειας βασίζονται σε δεδομένα αναμνησίας (διάρκεια και τύπος σακχαρώδη διαβήτη), αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων (ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας, πρωτεϊνουρίας, αζωθαιμίας και ουραιμίας).

Η πιο πρώιμη μέθοδος διάγνωσης της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η ανίχνευση της μικρολευκωματινουρίας. Το κριτήριο για τη μικρολευκωματινουρία είναι η εξαιρετικά επιλεκτική απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα σε ποσότητα 30 έως 300 mg/ημέρα ή 20 έως 200 μg/min στο νυχτερινό τμήμα των ούρων. Η μικρολευκωματινουρία διαγιγνώσκεται επίσης από την αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης στα πρωινά ούρα, η οποία εξαλείφει τα σφάλματα στην καθημερινή συλλογή ούρων.

Δείκτες «προκλινικής» νεφρικής βλάβης στη διαβητική νεφροπάθεια περιλαμβάνουν μικρολευκωματινουρία, εξάντληση του λειτουργικού νεφρικού αποθέματος ή αύξηση του κλάσματος διήθησης άνω του 22% και περίσσεια τιμών SCF άνω των 140-160 ml/min.

Η μικρολευκωματινουρία θεωρείται το πιο αξιόπιστο προκλινικό κριτήριο για βλάβη στα νεφρικά σπειράματα. Αυτός ο όρος αναφέρεται στην απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα σε μικρές ποσότητες (από 30 έως 300 mg/ημέρα), η οποία δεν προσδιορίζεται με τις παραδοσιακές εξετάσεις ούρων.

Το στάδιο της μυκοαλβουμινουρίας είναι το τελευταίο αναστρέψιμο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας με έγκαιρη συνταγογραφούμενη θεραπεία. Διαφορετικά, το 80% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και το 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με μικροαλβουμινουρία αναπτύσσουν έντονο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας.

Η μικρολευκωματινουρία αποτελεί πρόδρομο όχι μόνο του προχωρημένου σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας, αλλά και των καρδιαγγειακών παθήσεων. Επομένως, η παρουσία μικρολευκωματινουρίας σε ασθενείς χρησιμεύει ως ένδειξη για εξέταση για την ανίχνευση καρδιαγγειακής παθολογίας, καθώς και για ενεργή θεραπεία που στοχεύει στους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα.

Για τον ποιοτικό προσδιορισμό της μικρολευκωματινουρίας, χρησιμοποιούνται δοκιμαστικές ταινίες, η ευαισθησία των οποίων φτάνει το 95% και η ειδικότητα το 93%. Ένα θετικό τεστ θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με μια πιο ακριβή ανοσοχημική μέθοδο. Λαμβάνοντας υπόψη τις ημερήσιες διακυμάνσεις στην απέκκριση λευκωματίνης, για να επιβεβαιωθεί η αληθής μικρολευκωματινουρία είναι απαραίτητο να υπάρχουν τουλάχιστον δύο θετικά αποτελέσματα και τρία εντός 3-6 μηνών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταξινόμηση της λευκωματινουρίας

	Απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα		Συγκέντρωση λευκωματίνης ούρων	Λόγος λευκωματίνης/κρεατίνης ούρων
	Στο πρωινό μέρος	Ανά ημέρα
Νορμοαλβουμινουρία	<20 mg/λεπτό	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Μικροαλβουμινουρία	20-200 mg/λεπτό	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Μακροαλβουμινουρία	>200 mg/λεπτό	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - για άνδρες. 2 - για γυναίκες.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Διαβήτη (1997) και της Ευρωπαϊκής Ομάδας για τη Μελέτη του Διαβήτη (1999), η μελέτη της μικρολευκωματινουρίας περιλαμβάνεται στον κατάλογο των υποχρεωτικών μεθόδων εξέτασης ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2.

Ο προσδιορισμός της λειτουργικής νεφρικής εφεδρείας είναι μία από τις έμμεσες μεθόδους για τη διάγνωση της ενδοσπειραματικής υπέρτασης, η οποία θεωρείται ο κύριος μηχανισμός για την ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Ως λειτουργική νεφρική εφεδρεία νοείται η ικανότητα των νεφρών να ανταποκρίνονται σε ένα ερέθισμα (στοματικό φορτίο πρωτεΐνης, χορήγηση χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης, χορήγηση ενός συγκεκριμένου συνόλου αμινοξέων) αυξάνοντας την SCF. Η αύξηση της SCF μετά το ερέθισμα κατά 10% σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο υποδηλώνει διατηρημένη λειτουργική νεφρική εφεδρεία και απουσία υπέρτασης στα νεφρικά σπειράματα.

Παρόμοιες πληροφορίες παρέχονται από τον δείκτη κλάσματος διήθησης - την ποσοστιαία αναλογία της τιμής του κλάσματος διήθησης (SCF) προς τη ροή του νεφρικού πλάσματος. Κανονικά, η τιμή του κλάσματος διήθησης είναι περίπου 20%, η τιμή της πάνω από 22% υποδηλώνει αύξηση του SCF λόγω αυξημένης πίεσης στο εσωτερικό του νεφρικού σπειράματος.

Απόλυτες τιμές SCF που υπερβαίνουν τα 140-160 ml/min χρησιμεύουν επίσης ως έμμεσο σημάδι ανάπτυξης ενδοσπειραματικής υπέρτασης.

Στα στάδια Ι και ΙΙ της ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας, η εμπλοκή των νεφρών στην παθολογική διαδικασία υποδεικνύεται έμμεσα από δείκτες που αντανακλούν την κατάσταση της υπέρτασης στο νεφρικό σπειράμα - υψηλές τιμές SCF που υπερβαίνουν τα 140-160 ml/min, απουσία ή σημαντική μείωση της λειτουργικής νεφρικής εφεδρείας ή/και υψηλές τιμές του κλάσματος διήθησης. Η ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας καθιστά δυνατή τη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο III της ανάπτυξης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διάγνωση του κλινικού σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας

Το κλινικό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας ξεκινά με το στάδιο IV κατά Mogensen. Αναπτύσσεται, κατά κανόνα, 10-15 χρόνια μετά την έναρξη του σακχαρώδη διαβήτη και εκδηλώνεται με:

• πρωτεϊνουρία (σε 1/3 των περιπτώσεων με την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου).
• αρτηριακή υπέρταση;
• ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας.
• μείωση του SCF κατά τη διάρκεια της φυσικής πορείας της νόσου με μέσο ρυθμό 1 ml/μήνα.

Το νεφρωσικό σύνδρομο, το οποίο περιπλέκει την πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας σε 10-15% των περιπτώσεων, θεωρείται ως ένα προγνωστικά δυσμενές κλινικό σημάδι της διαβητικής νεφροπάθειας. Συνήθως αναπτύσσεται σταδιακά. Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται πρώιμη ανάπτυξη οιδήματος, αντοχής στα διουρητικά. Το νεφρωσικό σύνδρομο στο πλαίσιο της διαβητικής νεφροπάθειας χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση του SCF, επιμονή του οιδηματικού συνδρόμου και υψηλή πρωτεϊνουρία, παρά την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Το πέμπτο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας αντιστοιχεί στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διατύπωση της διάγνωσης της διαβητικής νεφροπάθειας

Οι ακόλουθες διατυπώσεις για τη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας έχουν εγκριθεί:

• διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο μικρολευκωματινουρίας;
• διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο πρωτεϊνουρίας, με διατηρημένη λειτουργία απέκκρισης αζώτου από τους νεφρούς.
• διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Έλεγχος για διαβητική νεφροπάθεια

Για την έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας και την πρόληψη των όψιμων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη, αναπτύχθηκε και προτάθηκε ένα πρόγραμμα διαγνωστικού ελέγχου για διαβητική νεφροπάθεια σε ασθενείς με διαβήτη στο πλαίσιο της Διακήρυξης του Αγίου Βικεντίου. Σύμφωνα με αυτό το πρόγραμμα, η ανίχνευση της διαβητικής νεφροπάθειας ξεκινά με μια γενική κλινική ανάλυση ούρων. Εάν ανιχνευθεί πρωτεϊνουρία, η οποία επιβεβαιώνεται από πολλαπλές μελέτες, τότε τίθεται η διάγνωση «διαβητικής νεφροπάθειας, σταδίου πρωτεϊνουρίας» και συνταγογραφείται η κατάλληλη θεραπεία.

Ελλείψει πρωτεϊνουρίας, τα ούρα εξετάζονται για μικρολευκωματινουρία. Εάν η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα είναι 20 mcg/min ή ο λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης στα ούρα είναι μικρότερος από 2,5 mg/mmol στους άνδρες και μικρότερος από 3,5 mg/mmol στις γυναίκες, το αποτέλεσμα θεωρείται αρνητικό και συνταγογραφείται επαναληπτική εξέταση ούρων για μικρολευκωματινουρία σε ένα έτος. Εάν η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα υπερβαίνει τις καθορισμένες τιμές, η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί τρεις φορές σε διάστημα 6-12 εβδομάδων για να αποφευχθεί πιθανό σφάλμα. Εάν ληφθούν δύο θετικά αποτελέσματα, τίθεται η διάγνωση «διαβητική νεφροπάθεια, στάδιο μικρολευκωματινουρίας» και συνταγογραφείται θεραπεία.

Η ανάπτυξη διαβητικής νεφροπάθειας σχετίζεται πάντα με την επιδείνωση άλλων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη και λειτουργεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου. Επομένως, εκτός από τον τακτικό έλεγχο λευκωματινουρίας, οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 χρειάζονται τακτική παρακολούθηση από οφθαλμίατρο, καρδιολόγο και νευρολόγο.

Απαραίτητες μελέτες σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανάλογα με το στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας

Στάδιο νεφροπάθειας	Μελέτη	Συχνότητα μελετών
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια	Γλυκαιμία	Καθημερινά
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	Καθημερινά
	Πρωτεϊνουρία	1 φορά το μήνα
	SKF	1 φορά το μήνα (πριν από τη μετάβαση σε αιμοκάθαρση)
	Κρεατινίνη και ουρία ορού	1 φορά το μήνα
	Κάλιο ορού	1 φορά το μήνα
	Λιπίδια ορού	1 φορά σε 3 μήνες
	ΗΚΓ	Με τη σύσταση ενός καρδιολόγου
	Συνολική αιμοσφαιρίνη αίματος	1 φορά το μήνα
	Βυθός του ματιού	Με τη σύσταση ενός οφθαλμιάτρου
Μικροαλβουμινουρία	HbA1c	1 φορά σε 3 μήνες
	Λευκωματουρία	Μία φορά το χρόνο
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	1 φορά το μήνα (με κανονικές τιμές)
	Κρεατινίνη και ουρία ορού	Μία φορά το χρόνο
	Λιπίδια ορού	1 φορά το χρόνο (υπό κανονικές τιμές)
	ΗΚΓ (δοκιμασίες κοπώσεως εάν είναι απαραίτητο)	Μία φορά το χρόνο
	Βυθός του ματιού	Σύσταση οφθαλμιάτρου
Πρωτεϊνουρία	HbA1c	1 φορά σε 3 μήνες
	Επίπεδο αρτηριακής πίεσης	Καθημερινά σε υψηλές τιμές
	Πρωτεϊνουρία	1 φορά σε 6 μήνες
	Συνολική πρωτεΐνη ορού/λευκωματίνη	1 φορά σε 6 μήνες
	Κρεατινίνη και ουρία ορού	1 φορά σε 3-6 μήνες
	SKF	1 φορά σε 6-12 μήνες
	Λιπίδια ορού	1 φορά σε 6 μήνες
	ΗΚΓ, Ηχοκαρδιογράφημα (δοκιμές κοπώσεως εάν είναι απαραίτητο)	1 φορά σε 6 μήνες
	Βυθός του ματιού	1 φορά κάθε 3-6 μήνες (σύσταση οπτομέτρη)
	Έρευνα για την αυτόνομη και αισθητηριακή νευροπάθεια	Σύσταση νευρολόγου

Η συνιστώμενη συχνότητα εξέτασης ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και διαβητική νεφροπάθεια είναι κάπως αυθαίρετη και εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την πραγματική ανάγκη για κάθε εξέταση. Οι απαραίτητες εξετάσεις σε όλα τα στάδια της νεφρικής βλάβης περιλαμβάνουν την παρακολούθηση της γλυκαιμίας, της αρτηριακής πίεσης, της κρεατινίνης και ουρίας ορού, των λιπιδίων ορού και του SCF (για την πρόβλεψη του χρόνου έναρξης της νεφρικής ανεπάρκειας στο τελικό στάδιο). Σε όλα τα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας, είναι απαραίτητες οι διαβουλεύσεις με οφθαλμίατρο, νευρολόγο και καρδιολόγο για να αποφασιστεί η τακτική θεραπείας για τις συνοδές επιπλοκές. Στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να καθοριστεί η τακτική και ο τύπος της θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Ο ετήσιος έλεγχος για διαβητική νεφροπάθεια είναι απαραίτητος για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών με διαβήτη:

• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με εμφάνιση της νόσου σε μετα-εφηβική ηλικία - 5 χρόνια από την εμφάνιση της νόσου.
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με την έναρξη της νόσου στην πρώιμη παιδική ηλικία - από την ηλικία των 10-12 ετών.
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με εμφάνιση της νόσου στην εφηβεία - από τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη.
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 - από τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη.

Διαφορική διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με νεοδιαγνωσμένη μικρολευκωματινουρία, είναι απαραίτητο να διαφοροποιείται η διαβητική νεφροπάθεια από άλλες αιτίες μικρολευκωματινουρίας. Μια παροδική αύξηση στην απέκκριση λευκωματίνης είναι πιθανή στις ακόλουθες ασθένειες και παθήσεις:

• αποζημίωση του μεταβολισμού των υδατανθράκων.
• δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες;
• βαριά σωματική άσκηση;
• λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος;
• συγκοπή;
• πυρετός;
• σοβαρή αρτηριακή υπέρταση.

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η διαβητική νεφροπάθεια θα πρέπει να διαφοροποιείται από τις υποκείμενες νεφρικές παθήσεις (σε αυτή την περίπτωση, το ιστορικό νεφρικής παθολογίας, οι οργανικές μελέτες που επιβεβαιώνουν την παρουσία ουρολιθίασης, στένωσης νεφρικής αρτηρίας κ.λπ. έχουν ιδιαίτερη σημασία).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]