Ακτινολογική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας

Παρά την ταχεία ανάπτυξη τα τελευταία χρόνια σύγχρονων μεθόδων ιατρικής απεικόνισης όπως η μαγνητική τομογραφία, η αξονική τομογραφία με ακτίνες Χ, και την επέκταση των διαγνωστικών δυνατοτήτων με υπερήχους, η ακτινογραφική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας παραμένει η πιο κοινή αντικειμενική μέθοδος διάγνωσης και παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της οστεοαρθρίτιδας. Αυτό οφείλεται στη διαθεσιμότητα αυτής της μεθόδου, στην απλότητα της έρευνας, στην οικονομική αποδοτικότητα και στο επαρκές περιεχόμενο πληροφοριών.

Γενικά, η ακτινογραφική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας βασίζεται στην ανίχνευση στένωσης του αρθρικού χώρου, υποχόνδριας οστεοσκλήρυνσης και οστεοφύτων (ΟΑ), με τον βαθμό στένωσης του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου να έχει πρωταρχική διαγνωστική σημασία. Οι ακτινογραφίες των αρθρώσεων μπορεί να εμφανίζουν περιοχές οστεοποίησης της αρθρικής κάψας (όψιμη οστεοαρθρίτιδα). Στην οζώδη μορφή της οστεοαρθρίτιδας, η μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία είναι η ανίχνευση οστεοφύτων, που μερικές φορές συνοδεύονται από σοβαρή καταστροφή των αρθρικών επιφανειών (η λεγόμενη διαβρωτική αρθρίτιδα).

Ο αρθρικός χώρος στις ακτινογραφίες, όντας γεμάτος με χόνδρο και ένα στρώμα αρθρικού υγρού, τα οποία δεν παράγουν εικόνα στις ακτινογραφίες, έχει την εμφάνιση μιας πιο διαφανούς λωρίδας μεταξύ των αρθρικών επιφανειών.

Το συνολικό πάχος του αρθρικού χόνδρου στις ακτινογραφίες προσδιορίζεται μετρώντας το πλάτος του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου μεταξύ των αρθρικών επιφανειών των οστικών επιφύσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι το πλάτος του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ως ο κύριος δείκτης στη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας και η τυπική ακτινογραφία των αρθρώσεων του γόνατος σε άμεσες και πλάγιες προβολές συνιστάται από τον ΠΟΥ και την ILAR ως η μέθοδος επιλογής για την αξιολόγηση της δυναμικής των αλλαγών στον αρθρικό χόνδρο κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών φαρμάκων. Η στένωση του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου αντιστοιχεί σε μείωση του όγκου του αρθρικού χόνδρου και η υποχόνδρια οστεοσκλήρυνση και τα οστεοφύτα στις άκρες των αρθρικών επιφανειών θεωρούνται από τους περισσότερους ερευνητές ως απόκριση του οστικού ιστού σε αύξηση του μηχανικού φορτίου στην άρθρωση, η οποία με τη σειρά της είναι αποτέλεσμα εκφυλιστικών αλλαγών και μείωσης του όγκου του αρθρικού χόνδρου. Τα παραπάνω είναι σημαντικά όχι μόνο για τη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας, αλλά και για την αξιολόγηση της εξέλιξης της νόσου και της θεραπείας.

Τα υποδεικνυόμενα ακτινολογικά συμπτώματα θεωρούνται ειδικά για την οστεοαρθρίτιδα και περιλαμβάνονται στον κατάλογο των ακτινολογικών κριτηρίων για τη διάγνωση αυτής της νόσου μαζί με τα κλινικά.

Μέθοδοι βελτιστοποίησης της ακτινολογικής διάγνωσης της οστεοαρθρίτιδας

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι μέθοδοι για την αξιολόγηση της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας βασίζονται στην αναγνώριση της ακτινογραφικής δυναμικής στις αρθρώσεις. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η δυναμική των ακτινογραφικών αλλαγών στην οστεοαρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από αργό ρυθμό: ο ρυθμός στένωσης του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου σε ασθενείς με γονάρθρωση είναι περίπου 0,3 mm ετησίως. Τα αποτελέσματα μακροχρόνιων μελετών ακτινογραφικών αλλαγών σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα στις αρθρώσεις του γόνατος που έλαβαν μη ορμονική αντιφλεγμονώδη θεραπεία έδειξαν την απουσία ακτινογραφικής εξέλιξης της νόσου μετά από 2 χρόνια παρατήρησης και ελάχιστες διαφορές μεταξύ των ομάδων ασθενών που έλαβαν θεραπεία και της ομάδας ελέγχου. Η απουσία αξιόπιστων αλλαγών σε μακροχρόνιες μελέτες δίνει λόγο να υποθέσουμε ότι τα ακτινογραφικά συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας στην τυπική ακτινογραφία των αρθρώσεων παραμένουν σχετικά σταθερά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, για την αξιολόγηση της δυναμικής των αλλαγών, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται πιο ευαίσθητες τεχνολογίες ακτίνων Χ, μία από τις οποίες είναι η μικροεστιασμένη ακτινογραφία των αρθρώσεων.

Τα μηχανήματα μικροεστιασμένης ακτινογραφίας χρησιμοποιούν ειδικούς σωλήνες ακτίνων Χ με σημειακή πηγή ακτινοβολίας. Η ποσοτική μικροεστιασμένη ακτινογραφία με άμεση μεγέθυνση της εικόνας δείχνει επαρκή ευαισθησία στην ανίχνευση μικρών αλλαγών στη δομή των οστών. Με αυτή τη μέθοδο, η εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας και το αποτέλεσμα της θεραπείας μπορούν να καταγραφούν και να μετρηθούν με ακρίβεια σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα μεταξύ των εξετάσεων. Αυτό επιτυγχάνεται με την τυποποίηση της εξέτασης και τη χρήση μιας διαδικασίας ακτινογραφικής μέτρησης, βελτιώνοντας την ποιότητα των ληφθέντων ακτινογραφιών των αρθρώσεων με άμεση μεγέθυνση της εικόνας, η οποία επιτρέπει την καταγραφή λεπτομερειών δομής των οστών που είναι αόρατες στις τυπικές ακτινογραφίες. Ο ΠΟΥ/ILAR συνιστούν τη χειροκίνητη μέτρηση του πλάτους του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Lequesne χρησιμοποιώντας μεγεθυντικό φακό και τον υπολογισμό του πλάτους του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου σε διαφορετικά σημεία. Τέτοιες μετρήσεις δείχνουν ότι ο συντελεστής μεταβλητότητας με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις είναι 3,8%. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας μικροϋπολογιστών και ανάλυσης εικόνας παρέχει μια ακριβέστερη αξιολόγηση των αλλαγών στην ανατομία των αρθρώσεων από τις χειροκίνητες μεθόδους. Η ψηφιακή επεξεργασία της εικόνας ακτινογραφίας της άρθρωσης επιτρέπει την αυτόματη μέτρηση του πλάτους του αρθρικού χώρου χρησιμοποιώντας υπολογιστή. Το σφάλμα του ερευνητή πρακτικά αποκλείεται, επειδή η ακρίβεια των επαναλαμβανόμενων μετρήσεων καθορίζεται από το ίδιο το σύστημα.

Από την άποψη της διαγνωστικής αποτελεσματικότητας, της απλότητας και της ευκολίας χρήσης, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι κινητές διαγνωστικές συσκευές ακτίνων Χ με βάση πολλαπλών θέσεων C-arm, που χρησιμοποιούνται ευρέως στην παγκόσμια πρακτική. Οι συσκευές αυτής της κατηγορίας επιτρέπουν την εξέταση του ασθενούς σε οποιεσδήποτε προβολές χωρίς να αλλάζει η θέση του.

Άξια προσοχής είναι η μέθοδος λειτουργικής ακτινογραφίας των αρθρώσεων του γόνατος, η οποία συνίσταται στην εκτέλεση 2 διαδοχικών ακτινογραφιών της άρθρωσης του γόνατος με τον ασθενή σε όρθια θέση σε άμεση πρόσθια προβολή με κυρίαρχη στήριξη στο εξεταζόμενο άκρο (η 1η εικόνα - με πλήρως ισιωμένη άρθρωση του γόνατος, η 2η - με κάμψη υπό γωνία 30°). Τα περιγράμματα των οστικών στοιχείων που σχηματίζουν το κενό ακτινογραφίας-άρθρωσης από την 1η και 2η ακτινογραφία μεταφέρθηκαν σε χαρτί και εισήχθησαν διαδοχικά σε υπολογιστή χρησιμοποιώντας σαρωτή, μετά τον οποίο ο βαθμός βλάβης στον υαλώδη χόνδρο της άρθρωσης του γόνατος προσδιορίστηκε από τη διαφορά στην αναλογία των πλευρικών και έσω περιοχών μεταξύ της 1ης και 2ης ακτινογραφίας (το στάδιο της οστεοαρθρίτιδας αξιολογήθηκε σύμφωνα με το Hellgen). Κανονικά, ήταν 0,05 ± 0,007. για το στάδιο I - 0,13 ± 0,006. για το στάδιο II - 0,18 ± 0,011. για το στάδιο III - 0,3±0,03. Υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών τιμών και εκείνων στο στάδιο Ι (p<0,001): μεταξύ των σταδίων Ι και II η διαφορά είναι αξιόπιστη (p<0,05), μεταξύ των σταδίων II και III της οστεοαρθρίτιδας - σημαντική διαφορά (p<0,001).

Τα δεδομένα που ελήφθησαν δείχνουν ότι η ακτινογραφική πλανιμετρία της άρθρωσης του γόνατος κατά τη διάρκεια της λειτουργικής ακτινογραφίας απεικονίζει αντικειμενικά το στάδιο της οστεοαρθρίτιδας της άρθρωσης του γόνατος.

Η μέθοδος της λειτουργικής ακτινογραφίας με φορτίο επέτρεψε να διαπιστωθεί ότι σε 8 ασθενείς, στους οποίους οι παθολογικές αλλαγές δεν ανιχνεύθηκαν με την παραδοσιακή ακτινογραφία, υπάρχει αρχική μείωση του ύψους του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου. Σε 7 ασθενείς, διαπιστώθηκε σοβαρότερος βαθμός βλάβης. Έτσι, η διάγνωση άλλαξε σε 15 (12,9+3,1%) ασθενείς.

Παράλληλα με την παραδοσιακή μέθοδο ακτινογραφίας της άρθρωσης του γόνατος - εξέταση της άρθρωσης του γόνατος σε τυπικές προβολές με τον ασθενή σε οριζόντια θέση - υπάρχει μια μέθοδος εξέτασης αυτής της άρθρωσης σε κάθετη θέση. Σύμφωνα με τον VA Popov (1986), μια εικόνα της άρθρωσης του γόνατος που λαμβάνεται σε οριζόντια θέση δεν αντικατοπτρίζει τις πραγματικές μηχανικές συνθήκες της άρθρωσης υπό φορτίο σωματικού βάρους. Πρότεινε να διεξαχθεί εξέταση της άρθρωσης του γόνατος σε ορθοστατική θέση με κυρίαρχη στήριξη στο εξεταζόμενο άκρο. Οι SS Messich et al. (1990) πρότειναν ότι η καλύτερη θέση για τη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας είναι η κάμψη του γόνατος κατά 28° με τον ασθενή σε όρθια θέση, επίσης με κυρίαρχη στήριξη στο εξεταζόμενο άκρο, καθώς οι βιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αρχική βλάβη του υαλώδους χόνδρου της άρθρωσης του γόνατος παρατηρείται στα οπίσθια τμήματα των μηριαίων κονδύλων, που βρίσκονται υπό γωνία 28° στο οβελιαίο επίπεδο, καθώς σε αυτή τη θέση ασκείται το κύριο μηχανικό φορτίο στον χόνδρο (η φυσιολογική θέση της άρθρωσης του γόνατος). H. Petterson et al. (1995) πρότειναν μια τεχνική για την ακτινογραφία της άρθρωσης του γόνατος με φορτίο, στην οποία το κάτω μέρος του ποδιού βρίσκεται σε γωνία 5-10° ως προς το επίπεδο της μεμβράνης και η άρθρωση επιπλέον κάμπτεται σε γωνία 10-15°. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, σε αυτή τη θέση η κεντρική ακτίνα κατευθύνεται εφαπτόμενη στο επίπεδο του κνημιαίου κονδύλου και ο αρθρικός χώρος θα αναπαρασταθεί σωστά στην εικόνα.

Έτσι, η στοχευμένη χρήση των δυνατοτήτων της κλασικής ακτινογραφίας, λαμβάνοντας υπόψη τις κλινικές εκδηλώσεις, επιτρέπει σε πολλές περιπτώσεις να επιβεβαιωθεί ή τουλάχιστον να υποψιαστεί η παρουσία βλάβης σε μια συγκεκριμένη δομή του συμπλέγματος συνδέσμου-μηνίσκου της άρθρωσης του γόνατος και να αποφασιστεί η ανάγκη για πρόσθετη εξέταση του ασθενούς χρησιμοποιώντας άλλα μέσα ιατρικής απεικόνισης.

Ακτινογραφικά συμπτώματα που απαιτούνται για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας

Η στένωση του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου είναι ένα από τα πιο σημαντικά ακτινογραφικά συμπτώματα, το οποίο έχει άμεση συσχέτιση με παθολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στον αρθρικό χόνδρο. Ο ακτινογραφικός αρθρικός χώρος σε διαφορετικά μέρη της άρθρωσης έχει διαφορετικά πλάτη, γεγονός που οφείλεται στην άνιση μείωση του όγκου του αρθρικού χόνδρου σε διαφορετικές περιοχές της αρθρικής επιφάνειας. Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ/ILAR, το πλάτος του ακτινογραφικού αρθρικού χώρου θα πρέπει να μετράται στην στενότερη περιοχή. Πιστεύεται ότι σε μια παθολογικά τροποποιημένη άρθρωση, αυτή η περιοχή υφίσταται το μέγιστο μηχανικό φορτίο (για την άρθρωση του γόνατος, αυτές είναι συχνότερα οι έσω τομές, για την άρθρωση του ισχίου - οι υπερέσω, λιγότερο συχνά - οι υπερπλάγιες τομές). Τα ανατομικά ορόσημα που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του αρθρικού χώρου σε ακτινογραφίες μεγάλων αρθρώσεων περιλαμβάνουν:

• για κυρτές επιφάνειες (κεφαλή και κόνδυλοι του μηριαίου οστού) - το φλοιώδες στρώμα της τελικής πλάκας της αρθρικής επιφάνειας του οστού.
• για κοίλες επιφάνειες (άκρη της κοτύλης, εγγύς κόνδυλοι της κνήμης) - η άκρη της αρθρικής επιφάνειας στη βάση της γληνοειδούς κοιλότητας.

Η υποχόνδρια οστεοσκλήρυνση είναι μια συμπύκνωση του οστικού ιστού που βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον αρθρικό χόνδρο. Συνήθως, αυτό το ακτινογραφικό σύμπτωμα είναι συνέπεια της τριβής των εκτεθειμένων αρθρικών ανώμαλων αρθρικών οστικών επιφανειών μεταξύ τους. Ανιχνεύεται στα τελευταία στάδια της οστεοαρθρίτιδας, όταν ο αρθρικός χώρος στενεύει απότομα. Αυτό το σύμπτωμα υποδηλώνει μια βαθιά εκφυλιστική-καταστροφική διαδικασία στον αρθρικό χόνδρο ή ακόμα και την εξαφάνιση του τελευταίου. Η παραβίαση της ακεραιότητας του αρθρικού χόνδρου, που προηγείται της ποσοτικής του μείωσης, μπορεί να είναι αποτέλεσμα συμπύκνωσης του φλοιώδους και δοκιδωτού οστικού ιστού που βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον χόνδρο. Η συμπύκνωση του υποχόνδριου οστικού ιστού στην περιοχή των αρθρικών επιφανειών των οστών μετράται σε τρία ισαπέχοντα σημεία κατά μήκος της αρθρικής άκρης. Τα αποτελέσματα της μέτρησης μπορούν να υπολογιστούν ως μέσος όρος.

Τα οστεοφύτα είναι περιορισμένες παθολογικές οστικές αναπτύξεις διαφόρων σχημάτων και μεγεθών που εμφανίζονται με παραγωγική φλεγμονή του περιόστεου στις άκρες των αρθρικών επιφανειών των οστών - ένα χαρακτηριστικό ακτινογραφικό σύμπτωμα της οστεοαρθρίτιδας. Στα αρχικά στάδια της οστεοαρθρίτιδας, μοιάζουν με αιχμές ή μικρούς (έως 1-2 mm) οστικούς σχηματισμούς στις άκρες των αρθρικών επιφανειών και στα σημεία πρόσδεσης των συνδέσμων των αρθρώσεων (στις αρθρώσεις του γόνατος - κατά μήκος των άκρων των μεσοκονδυλικών φυσαλίδων της κνήμης, στα σημεία πρόσδεσης των χιαστών συνδέσμων. στις αρθρώσεις του ισχίου - κατά μήκος των άκρων του βόθρου της μηριαίας κεφαλής, στην μέση επιφάνειά της, στο σημείο πρόσδεσης του συνδέσμου της μηριαίας κεφαλής).

Καθώς η σοβαρότητα της οστεοαρθρίτιδας αυξάνεται και η στένωση του αρθρικού χώρου εξελίσσεται, τα οστεοφύτα αυξάνονται σε μέγεθος, αποκτούν διάφορα σχήματα με τη μορφή «χειλιών» ή «ραβδώσεων», ευθύγραμμων ή «πλούσιων» οστικών αναπτύξεων σε φαρδιά ή στενή βάση. Σε αυτή την περίπτωση, η αρθρική κεφαλή και η θήκη μπορούν να αυξηθούν σημαντικά σε διάμετρο, να γίνουν πιο ογκώδεις και «πεπλατυσμένες». Ο αριθμός των οστεοφύτων μπορεί να μετρηθεί ξεχωριστά ή συνολικά και στις δύο αρθρώσεις, και τα μεγέθη τους μπορούν να προσδιοριστούν από το πλάτος στη βάση και το μήκος. Οι αλλαγές στον αριθμό των οστεοφύτων και τα μεγέθη τους αποτελούν ευαίσθητο δείκτη της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας και της παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της.

Δεν απαιτούνται ακτινογραφικά ευρήματα για τη διάγνωση πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας

Περιαρθρικό οριακό οστικό έλλειμμα. Αν και αυτό το ακτινογραφικό εύρημα, το οποίο μπορεί να παρατηρηθεί στην οστεοαρθρίτιδα, ορίστηκε από τους RD Altman et al. (1990) ως «διάβρωση της αρθρικής επιφάνειας», ο όρος «περιαρθρικό οριακό οστικό έλλειμμα» είναι προτιμότερος επειδή δεν υπάρχει ακριβής ιστολογικός χαρακτηρισμός αυτών των ακτινογραφικά ανιχνεύσιμων αλλαγών. Οριακά οστικά ελλείμματα μπορεί επίσης να παρατηρηθούν στα πρώιμα στάδια της οστεοαρθρίτιδας και η εμφάνισή τους μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδεις αλλαγές στην αρθρική μεμβράνη. Παρόμοιες αλλαγές έχουν περιγραφεί σε μεγάλες αρθρώσεις και στις αρθρώσεις των χεριών. Συνήθως, στην οστεοαρθρίτιδα, αυτά τα ελλείμματα είναι μικρού μεγέθους, με μια περιοχή οστεοσκλήρυνσης στη βάση. Σε αντίθεση με τις πραγματικές διαβρώσεις που ανιχνεύονται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, οι οποίες δεν έχουν σκληρωτικές αλλαγές στη βάση και συχνά προσδιορίζονται στο πλαίσιο της περιαρθρικής οστεοπόρωσης, ο οστικός ιστός που περιβάλλει το περιαρθρικό οριακό έλλειμμα δεν σπανίζει στην οστεοαρθρίτιδα.

Οι υποχόνδριες κύστεις σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της απορρόφησης του οστικού ιστού σε περιοχές με υψηλή ενδοαρθρική πίεση (στο σημείο του μεγαλύτερου φορτίου στην αρθρική επιφάνεια). Στις ακτινογραφίες, μοιάζουν με δακτυλιοειδή ελαττώματα του δοκιδωτού οστικού ιστού στο υποχόνδριο οστό με σαφώς καθορισμένο σκληρωτικό χείλος. Τις περισσότερες φορές, οι υποχόνδριες κύστεις βρίσκονται στο στενότερο τμήμα του αρθρικού χώρου και εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου. Είναι χαρακτηριστικές της οστεοαρθρίτιδας των αρθρώσεων του ισχίου και μπορούν να εντοπιστούν τόσο στην κεφαλή του μηριαίου οστού όσο και στην οροφή της κοτύλης. Η δυναμική των αλλαγών στις υποχόνδριες κύστεις κρίνεται από τον αριθμό και το μέγεθός τους.

Τα ενδοαρθρικά ασβεστοποιημένα χονδρώματα σχηματίζονται από περιοχές νεκρωτικού αρθρικού χόνδρου και μπορεί επίσης να είναι θραύσματα οστικού ιστού (οστεόφυτα) ή να παράγονται από τον αρθρικό υμένα. Συνήθως είναι μικρά σε μέγεθος, βρίσκονται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών των οστών ή στο πλάι των οστικών επιφύσεων, έχουν διαφορετικά σχήματα (στρογγυλά, οβάλ, επιμήκη) και ανομοιόμορφη κηλιδωτή δομή, η οποία οφείλεται στην εναπόθεση ουσιών που περιέχουν ασβέστιο στον χόνδρινο ιστό. Συνήθως δεν βρίσκονται περισσότερα από 1-2 χονδρώματα σε μια άρθρωση.

Στην άρθρωση του γόνατος, το σησαμοειδές οστό (fabella) στο ιγνυακό βόθρο μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως ασβεστοποιημένο χόνδρωμα, το οποίο επίσης αλλάζει σχήμα, θέση και μέγεθος στην οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος. Η παραμόρφωση της Fabella είναι ένα από τα συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας της άρθρωσης του γόνατος.