Cryptorchidism

Ο κρυπτοχρισμός είναι μια κατάσταση όπου ένας ή και οι δύο όρχεις δεν μειώνονται στο όσχεο. Ο κρυπτορθισμός είναι συχνά η αιτία της διατάραξης της ορμονικής και αναπαραγωγικής λειτουργίας των όρχεων. Με φυσιολογική φυσιολογική ανάπτυξη, βρίσκονται ήδη στο όσχεο όταν γεννιέται το παιδί ή μέχρι το τέλος του πρώτου έτους ζωής. Αυτό αποτελεί προϋπόθεση για την κανονική λειτουργία τους.

[1]

Επιδημιολογία

Ο κρυπθοχισμός είναι μια κοινή μορφή διαταραχής σεξουαλικής ανάπτυξης στην παιδική ηλικία. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, εμφανίζεται στο 2-4% των νεογνών και στο 15-30% των πρόωρων βρεφών κατά τη γέννηση. Με την ηλικία, η συχνότητα μειώνεται και σε παιδιά κάτω των 14 ετών από 0,3 έως 3%. Σύμφωνα με τον Shahbazyan, ο δεξιός κρυπθοχισμός εμφανίζεται στο 50,8%, αριστερόστροφο - στο 35,3%, διμερές - στο 13,9% των ασθενών.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Αιτίες cryptorchidism

Οι παράγοντες που προκαλούν κρυψθορισμό μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες.

1. Μηχανική παράγοντες: η στενότητα της βουβωνικό πόρο, υποπλασία αποφύσεων vaginalis του περιτοναίου και το όσχεο, συντομεύοντας και υποπλασία του σπερματικού τόνου και τα σκάφη του, κανένας οδηγός συνδέσμων και ενδοκοιλιακές συμφύσεις της, υποπλασία σπερματική αρτηρία, κακή παροχή αίματος προς τους όρχεις, κήλη.
2. Ορμονική ανεπάρκεια, ανάλογα με πολλούς λόγους. Η παραβίαση της διαδικασίας μείωσης των όρχεων εξαρτάται από την ανεπαρκή διέγερση των κυττάρων Leydig από τη μητρική χοριακή γοναδοτροπίνη. Η αλλαγή στη γοναδοτροπική λειτουργία του συστήματος υποθάλαμου-υπόφυσης οδηγεί σε ανεπάρκεια διαφοροποίησης των ορμονών και σε γεννητική δυσγενή λειτουργία. Αργότερα, κατά τη διάρκεια της μεταγεννητικής ανάπτυξης, τα δυσπλαστικά-δυστροφικά φαινόμενα στην εξέλιξη των αυχενικών κυττάρων. Πρόσθετοι παράγοντες είναι η παραβίαση του καθεστώτος θερμοκρασίας και η παραμόρφωση των ενζυματικών διεργασιών στον ιστό των όρχεων. Η συνεχής τραυματοποίηση αυτών οδηγεί στη συσσώρευση αντισωμάτων στο αίμα και στην ανάπτυξη της αυτοσυγκράτησης. Η αυτοάνοση σύγκρουση επιδεινώνει την ήττα του παρεγχύματος των όρχεων.
3. Ενδογενής διαταραχές ανάπτυξη των όρχεων, μειωμένη ευαισθησία τους στις ορμόνες. Η διαδικασία της μείωσης του όρχεων δεν εξαρτάται μόνο από την διέγερση, αλλά επίσης και από την ευαισθησία του εμβρύου να μητρικών κυττάρων Leydig γοναδοτροπίνης, όπως το σύνδρομο του ημιτελούς αρρενοποίησης, ή από ανεπαρκή ευαισθησία των οργάνων υλοποίησης «στόχοι» για να ανδρογόνα (το σύνδρομο των όρχεων feminization) και από ανιχνεύει την κατάσταση των άλλων οργάνων (πακέτο οδηγός, σπερματικού πόρου, και άλλοι.).

[9], [10], [11], [12]

Παθογένεση

Έχει πειραματικά αποδειχθεί ότι η μείωση των όρχεων στο όσχεο ρυθμίζεται από τις ορμόνες: μητέρας χοριακής γοναδοτροπίνης διεγείρει την έκκριση των ανδρογόνων στους όρχεις του εμβρύου, και ανδρογόνα που εκκρίνονται από τα εμβρυϊκά κύτταρα Leydig, προκαλώντας την αύξηση του σπερματικού πόρου και σπερματικών σωληναρίων του επιδιδυμίδας, όρχεις και καθοδηγούν κορδόνια. Έτσι, η όλη διαδικασία του σχηματισμού και της κανονικής καθόδου όρχεων στο όσχεο, ξεκινώντας από το δάπεδο σωστή Σελιδοδείκτες ορίζεται από ένα σύνολο χρωμοσωμάτων, ορμονών, αδένες φύλου του εμβρύου, χοριακή γοναδοτροπίνη ωχρινοτρόπου ορμόνης μητέρα και το έμβρυο. Η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται σε μια περίοδο 6 μηνών της εμβρυϊκής ζωής έως 6 εβδομάδες της μεταγεννητικής ζωής.

Δεδομένου ότι η συσσώρευση κλινικής εμπειρίας, εμφανίζονται όλο και περισσότερα δεδομένα, υποδεικνύοντας τη δυνατότητα συνδυασμού διαφόρων ασθενειών με κρυπτορθισμό. Επί του παρόντος, υπάρχουν περισσότερα από 36 σύνδρομα (όπως, για παράδειγμα, το σύνδρομο Callman) και ασθένειες που συνοδεύονται από κρυπτορθισμό. Μόνο σε περιπτώσεις όπου η (ή έκτομη όρχεων) είναι η μόνη αναπτυξιακή ανωμαλία, επιτρέπεται η διάγνωση κρυπτορθισμού ως ανεξάρτητης νόσου.

Οι πολυάριθμες αναφορές που εμφανίστηκαν τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι η ασθένεια χαρακτηρίζεται όχι μόνο από την ανώμαλη θέση των όρχεων αλλά εκφράζεται και σε σημαντικές παραβιάσεις του σύμπλεγμα της υπόφυσης-γονάδας.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Συμπτώματα cryptorchidism

Ο κρυπτοχρισμός διαιρείται σε συγγενείς και αποκτώμενες, μονόπλευρες και διπλής όψης. στη θέση των όρχεων - στις κοιλιακές και βουβωνικές μορφές. Ο αληθινός κρυπτοχρισμός συνοδεύεται πάντα από υποανάπτυξη του μισού ή του συνόλου του όσχεου. Αυτό το σύμπτωμα περιγράφηκε το 1937 από τον Χάμιλτον. Όρχις έχει κολλήσει στο δρόμο της μείωσης και μπορεί να τοποθετηθεί στην κοιλιακή κοιλότητα (κοιλιακή κρυψορχία) ή, η οποία είναι πιο συχνή - στο βουβωνικό πόρο (βουβωνικοί κρυψορχία). Στο 1-3% του συνόλου των κρυπθοχισμών που υποφέρουν, υπάρχει ο μονοαρχισμός και ο αναρχισμός.

Με μονομερή κρυψορχία, η αναπαραγωγική και ορμονική λειτουργία εκτελείται από ένα μόνο όρχι, που είναι εφηβικό στο όσχεο.

Βουβωνική κρυψορχία αληθινή μορφή θα πρέπει να διακρίνεται από psevdokriptorhizma (μεταναστών αυγό), στην οποία η κατά κανόνα παραλείπουν το αυγό μπορεί περιοδικά να είναι έξω από το όσχεο υπό την επήρεια ενός ισχυρού σύσπαση των μυών, την ανύψωση (ισχυρή cremasteric αντανακλαστικό) του. Όταν ψηλά, αυτός ο όρχι μειώνεται εύκολα στο όσχεο. Κοντά στον κρυπτορθισμό είναι η εκτοπία του όρχεως. Αν είναι ελλιπής μετανάστευση οδηγεί σε κρυψορχία, η απόκλιση από την πορεία της καθόδου οδηγεί σε έκτοπη, τ. Ε ασυνήθιστη θέση του. Περνώντας το βουβωνικό πόρο, όρχεις κατεβαίνουν στο όσχεο δεν έχει, και βρίσκεται κάτω από το δέρμα σε οποιαδήποτε από τις γύρω περιοχές.

Αυτή η παθολογία προωθείται από γενετικές ανωμαλίες του κατευθυνόμενου συνδέσμου. Διαχωρίστε ανάμεσα στον προφυστικό (ριπτίτις refluxus) και την επιφανειακή βουβωνική εκτοπία. Ο θόλος σε αυτή την περίπτωση έχει ένα κανονικό μήκος, ωστόσο ο όρχις μετατοπίζεται στην περιοχή μπροστά από τον ινιανό σωλήνα. Η διαφορική διάγνωση του κρυπτορθισμού από την έκτοπη είναι σημαντική στην επιλογή των τακτικών θεραπείας. Εάν η πρώτη προσφυγή στην ορμονική θεραπεία, τότε η δεύτερη θεραπεία είναι μόνο χειρουργική. Συχνά χωρίς τη λειτουργική απελευθέρωση του όρχεως, είναι αδύνατο να διαγνώσουμε και να διακρίνουμε το εκτοπικό από τον αληθινό κρυπτορθισμό. Οι ενδιάμεσες, μηριαίες και διασταυρωμένες εκτομές είναι σπάνιες. Επίσης, σπάνια, και οι δύο όρχεις μπορεί να βρίσκονται στο ένα ήμισυ του όσχεου.

Ως εκ γενετής κρυψορχίας και στα πειραματικά αποτελέσματα που ελήφθησαν, υποδεικνύοντας ότι οι distopnyh διεργασίες εκφυλισμού όρχεις συμβαίνουν σπερματικού επιθηλίου σωληναρίων με μειούμενη διάμετρο, αριθμός σπερμογονίων και μάζας αυγό. Οι μεταβολές παρατηρήθηκαν σε όλα τα κύτταρα της σειράς σπερματογένεσης. Τα μεγαλύτερα ελαττώματα ήταν τα γεννητικά κύτταρα σε υψηλότερα επίπεδα διαφοροποίησης. Με ιστομορφομετρική ανάλυση απέτυχε να αποδείξει ότι στην κρυψορχία πριν από το τέλος του 2ου έτους της ζωής δεν συμβεί δεν αναπτυξιακές διαταραχές στην όρχεις. Ωστόσο, το σημείο αυτό μπορεί να σημειωθεί η φαινομενική μεταβολή του αριθμού σπερμογονίων και περιορισμού σπερματικών σωληναρίων σε σύγκριση με κανονικό μέγεθος. Έτσι, για την κρυψορχία και εκτοπία όρχεων βλάβες εμφανίζονται μετά από 2 χρόνια ζωής.

Η φυσιολογική  σπερματογένεση  διεξάγεται μόνο σε μια ορισμένη θερμοκρασία, η οποία στους άντρες στο όσχεο είναι 1,5-2 ° C κάτω από τη θερμοκρασία του σώματος. Το εμβρυϊκό επιθήλιο είναι πολύ ευαίσθητο σε αυτό. Η αυξημένη θερμοκρασία των όρχεων μπορεί να οδηγήσει στην παύση της σπερματογένεσης και της στειρότητας. Η μετατόπισή τους στην κοιλιακή χώρα ή στην κοιλιακή χώρα, στις θερμές μούφες, στις πυρετικές ασθένειες ή σε πολύ υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος μπορεί να προκαλέσει εκφυλιστικές αλλαγές στο βλαστικό επιθήλιο στους άνδρες. Η διατήρηση της βέλτιστης θερμοκρασίας των όρχεων εξασφαλίζεται μόνο με τοποθέτηση τους στο όσχεο, το οποίο εκτελεί τη λειτουργία της θερμορύθμισης. Ο βαθμός των εκφυλιστικών αλλαγών στο εμβρυϊκό επιθήλιο αυξάνεται με τη διάρκεια της υπερθέρμανσης.

Σύμφωνα με τα προαναφερθέντα, προτάθηκε να ξεκινήσει η θεραπεία του κρυπτορθισμού πριν από το τέλος του δεύτερου έτους ζωής. Μία καλή πρόγνωση παρατηρήθηκε ακόμα και στις περιπτώσεις που υπάρχει κρυψορχία πριν από το 7ο έτος της ζωής. Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε μείωση ή εξαφάνιση της ικανότητας αναπαραγωγής του εμβρυϊκού επιθηλίου δεν είναι ακόμη σαφείς μέχρι σήμερα. Έχει προταθεί ότι, εκτός από την βλαβερή επίδραση της υπερθέρμανσης στην μιτωτική ικανότητα σπερμογονίων να διαιρέσει στους όρχεις με κρυψορχία, οι διαδικασίες autoimmunologicheskie να οδηγήσει σε εκφυλιστικές βλάβες στο επιθήλιο.

Έρευνα Α. Attanasio et αϊ. αφιερώθηκαν στη μελέτη των παραβιάσεων της ορμονικής ρύθμισης της σπερματογένεσης. Η ορμονική λειτουργία των όρχεων κατά τη διάρκεια της προεραιτικής περιόδου μελετήθηκε υπό την επίδραση της hCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη). Η έκκριση των φυσιολογικών όρχεων Τ επίσης συγκρίθηκε με τον κρυπτορθισμό. Έχει αποκαλυφθεί η πιθανότητα διέγερσης της έκκρισης Τ από τους όρχεις με κρυπτορθισμό υπό την επίδραση της hCG. Η φυσιολογική ενδοκρινική λειτουργία των όρχεων αποτελεί προϋπόθεση για την κανονική τους μείωση. Με την εξάλειψη της παθολογίας από τη θεραπεία της hCG, οι όρχεις είχαν καλύτερη ικανότητα γονιμοποίησης από τους όρχεις, των οποίων ο κρυοπτοχδισμός αποβλήθηκε λειτουργικά. Μέχρι τώρα, δεν έχει καθοριστεί πλήρως πόσο μπορεί να διαρκέσει η ανώμαλη θέση ενός ή και των δύο όρχεων μέχρι τη στιγμή των μη αναστρέψιμων διαταραχών τους.

Με τον κρυπτορθισμό υπάρχει ο κίνδυνος να αναπτυχθούν πολλές επιπλοκές που απαιτούν επείγουσα χειρουργική παρέμβαση: παραβίαση της κήλης που συνοδεύει κρυψορχία. την αντιστροφή ενός μη αυστηρού όρχεως. Η μακροχρόνια δυστοπία του όρχεως συμβάλλει όχι μόνο στην παραβίαση των λειτουργιών του, αλλά και στην εμφάνιση κακοήθους εκφυλισμού. Συχνά ο κρυπτοχδισμός συνοδεύεται από υποανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών.

Τα συμπτώματα κρυπτορθισμού είναι η απουσία ενός ή δύο όρχεων στο όσχεο. Η υποπλασία του (ή το μισό) αποκαλύπτεται, η απουσία ενός reflex cremaster. Οι νεαροί άνδρες και οι άνδρες μπορεί να έχουν συμπτώματα υπογοναδισμού, διαταραχή της σπερματογένεσης και στειρότητα.

[20], [21]

Έντυπα

Ανάλογα με τον βαθμό εκδήλωσης των μεταβολών στους όρχεις, διακρίνονται τέσσερις τύποι μη ανταποκρινόμενων όρχεων σε αγόρια προαπαιτούμενων ηλικιών:

• I - με ελάχιστες αλλαγές; η διάμετρος των σωληναρίων αντιστοιχεί στην ηλικία, περιέχει έναν κανονικό αριθμό σπερματογόνων, ο αριθμός των κυττάρων Sertoli, η μορφολογία και η υπερδομή τους, δεν αλλάζουν, σπάνια υπάρχει ελαφρά υποπλασία των σωληναρίων. μετά την εφηβεία, συμβαίνει φυσιολογική σπερματογένεση και σπερματογένεση.
• Τύπος II - χαρακτηρίζεται από μια μείωση του αριθμού σπερμογονίων, ήπια ή μέτρια σωληνάρια υποπλασία με κανονικό δείκτη κυττάρων Sertoli (αριθμός Sertoli κύτταρα διάτμησης σωληναρίου)? μετά την εφηβεία υπάρχει καθυστέρηση της σπερματογένεσης στο στάδιο των σπερματοκυττάρων της πρώτης και της δεύτερης τάξης. 
• ΙΙΙ - έντονη υποπλασία των σωληναρίων: μείωση της διαμέτρου τους σε 140-200 μm, μείωση του αριθμού των σπερματογόνων και του δείκτη των κυττάρων Sertoli. Μετά την εφηβεία, μόνο ώριμα κύτταρα Sertoli βρίσκονται στα σωληνάρια. 
• IV τύπου - που χαρακτηρίζεται από διάχυτη υπερπλασία κυττάρων Sertoli, κανονική διάμετρο σωληναρίων και λίγα κύτταρα του φύλου. Μετά την εφηβεία, τα σεξουαλικά κύτταρα δεν αναπτύσσονται και τα κύτταρα Sertoli παραμένουν αδιαφοροποίητα. Η βασική μεμβράνη και η κυψελίδα propria πυκνώνονται.

Με τον μονομερή κρυπθοχρισμό στον αντίθετο όρχι, η δομή παραμένει φυσιολογική στο 75% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, οι αλλαγές είναι οι ίδιες με εκείνες του μη δοκιμασμένου όρχεως. Η φύση αυτών εξαρτάται από τη θέση του όρχεως: η δομή τους είναι πιο κοντά στο φυσιολογικό, όσο πιο κάτω και πιο κοντά στο όσχεο είναι ο όρχις και αντίστροφα. Οι πιο έντονες αλλαγές εντοπίζονται στους όρχεις που εντοπίζονται στη θέση της συνήθους τοποθεσίας.

Ο αριθμός των κυττάρων Leydig αυξάνεται συνήθως κατά την εφηβεία και την εφηβεία. Υπάρχουν 4 τύποι κυττάρων:

• Πληκτρολογώ - κανονικό.
• ΙΙ τύπου - με στρογγυλεμένους πυρήνες, μεγάλο αριθμό κυτταροπλασματικών λιπιδίων και μειωμένο GER. αποτελούν το 20-40% του συνολικού αριθμού των κυττάρων Leydig στον όρχι.
• III - παθολογικά διαφοροποιημένα κύτταρα με παρακρυσταλλικά εγκλείσματα και
• Τύπος IV - ανώριμα κύτταρα. Τα κύτταρα Leydig τύπου Ι συνήθως υπερισχύουν.

[22], [23], [24], [25]

Θεραπεία cryptorchidism

Η θεραπεία κρυπατριχιδισμού με γοναδοτροπίνες, που ελήφθη πριν την εφηβεία, είναι 50% αποτελεσματική. Η πρόγνωση της αναπαραγωγικής λειτουργίας εξαρτάται από την ηλικία κατά την οποία αρχίζει η θεραπεία.

Σε μια διάσκεψη για το πρόβλημα κρυψορχιδισμού που συγκάλεσε η ΠΟΥ το 1973, έγινε σύσταση για την έγκαιρη θεραπεία των δυστοπικών όρχεων. Θα πρέπει να λήξει μέχρι το τέλος του δεύτερου έτους της ζωής του παιδιού. Ο βέλτιστος χρόνος για τη θεραπεία είναι από τον 6ο έως τον 24ο μήνα.

Κατά το 1ο έτος της ζωής, τα παιδιά λαμβάνουν HC 250 μονάδες δύο φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Κατά το δεύτερο έτος, 500 μονάδες του φαρμάκου χορηγούνται 2 φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Εάν η ώρα της πρώιμης θεραπείας χάνεται, τότε η θεραπεία συνεχίζεται στις ίδιες δόσεις έως και 6 ετών. Αρχίζοντας από την ηλικία των 7 ετών, το HC χορηγείται με ένεση σε 1000 μονάδες δύο φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Η θεραπεία με το φάρμακο αντενδείκνυται με την εμφάνιση δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών. Η επαναλαμβανόμενη θεραπεία της HC συνιστάται μόνο αν, μετά την πρώτη πορεία, υπάρχει προφανής αλλά ανεπαρκής επιτυχία. Διεξάγεται 8 εβδομάδες μετά το τέλος της πρώτης σειράς μαθημάτων. Η ενήλικη αρσενική HG εγχέεται 1500 UU δύο φορές την εβδομάδα με μηνιαία μαθήματα με μηνιαίες διακοπές.

Ελλείψει της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Ο ευνοϊκότερος χρόνος για αυτό είναι ο 18-24ος μήνας της ζωής του παιδιού.

Η επέμβαση είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις που υπάρχει εξωμήτρια του όρχεως, με ταυτόχρονη κήλη ή κρυψορχία μετά την αποκατάσταση της κήλης. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η πιθανότητα κακοήθειας εκφυλισμού του όρχεως είναι 35 φορές υψηλότερη από ό, τι όταν βρίσκεται στην κανονική του θέση.

Την τελευταία δεκαετία, προέκυψε η πιθανότητα θεραπείας του κρυπατριχιδισμού σε νεαρή ηλικία με κρυπτοκόκκους. Η δραστική ουσία του cryptocur είναι η γοναδορελίνη (ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης). Είναι μια φυσιολογική ορμόνη απελευθέρωσης (προκαλώντας την έκκριση και των δύο γοναδοτροπινών της υπόφυσης - LH και FSH). Διεγείρει όχι μόνο το σχηματισμό της LH και της FSH στην υπόφυση, αλλά και την έκκριση. Ημερήσια kriptokura πολλαπλών δόσεων μιμείται τις φυσιολογικές έκκριση του υποθαλάμου, υπάρχει ένας ρυθμιζόμενος κύκλος: ο υποθάλαμος - υπόφυση - γονάδων-ειδικές σε σχέση με την ηλικία και το φύλο, και το υπόλοιπο ρυθμίζεται κέντρα supragipotalamicheskimi.

Η συγκέντρωση του Τ στο αίμα παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους που είναι χαρακτηριστικό της παιδικής ηλικίας. Η θεραπεία με cryptocurium πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν νωρίτερα, καλύτερα μεταξύ του 12ου και του 24ου μήνα της ζωής του παιδιού. Είναι δυνατή η θεραπεία σε μεγαλύτερα παιδιά. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτό. Το φάρμακο εφαρμόζεται ενδορινικά: ενίεται σε κάθε ρουθούνι 3 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες. Μετά από 3 μήνες, η πορεία της θεραπείας μπορεί να επαναληφθεί. Η μύτη που τρέχει δεν αποτελεί εμπόδιο στη χρήση της κρυπτοκασίας.

1 φιαλίδιο cryptocure περιέχει 20 mg συνθετικής γοναδορελίνης ως δραστικό συστατικό σε 10 g υδατικού διαλύματος. Τα περιεχόμενα του φιαλιδίου αντιστοιχούν σε περίπου 100 δόσεις αεροζόλ (1 δόση του περιέχει 0,2 mg γοναδορελίνης). Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας στα παιδιά, η διέγερση αυξάνεται. Μην χρησιμοποιείτε ταυτόχρονα γοναδορελίνη και γοναδοτροπίνες ή ανδρογόνα.