Ασθένειες που χαρακτηρίζονται από ουρηθρίτιδα και τραχηλίτιδα

Σε ασθενείς με τεκμηριωμένη ουρηθρίτιδα στους οποίους η χρώση κατά Gram δεν αποκαλύπτει Gram-αρνητικούς ενδοκυτταρικούς οργανισμούς, η νόσος ταξινομείται ως μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα (ΜΓΟ). Το C. trachomatis είναι ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας της ΜΓΟ (σε 23-55% των περιπτώσεων). Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης αυτού του παράγοντα ποικίλλει μεταξύ των ηλικιακών ομάδων, με τη χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης να παρατηρείται σε ηλικιωμένους άνδρες. Το ποσοστό της ΜΓΟ που προκαλείται από χλαμύδια μειώνεται σταδιακά. Οι επιπλοκές της ΜΓΟ σε άνδρες που έχουν μολυνθεί με C. trachomatis περιλαμβάνουν την επιδιδυμίτιδα και το σύνδρομο Reiter. Η χλαμυδιακή λοίμωξη είναι υποχρεωτική, επειδή η ανίχνευσή της απαιτεί εξέταση και θεραπεία των συντρόφων. Η αιτιολογία των περισσότερων περιπτώσεων μη χλαμυδιακής ΜΓΟ είναι άγνωστη. Το Ureaplasma urealitycum και πιθανώς το Mycoplasma genitalium ανιχνεύονται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Δεν ενδείκνυνται ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις για την ταυτοποίηση αυτών των οργανισμών.

Η Trichomonas vaginalis και ο HSV μπορούν μερικές φορές να προκαλέσουν μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα. Κατάλληλες διαγνωστικές και θεραπευτικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται όταν η συμβατική θεραπεία για τη μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα είναι αναποτελεσματική.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιβεβαιωμένη ουρηθρίτιδα

Η διάγνωση της ουρηθρίτιδας θεωρείται επιβεβαιωμένη εάν υπάρχει οποιοδήποτε από τα ακόλουθα σημεία:

• βλεννοπυώδης ή πυώδης έκκριση.
• Σε ένα χρωσμένο κατά Gram επίχρισμα ουρηθρικών εκκρίσεων, προσδιορίζονται περισσότερα από 5 λευκοκύτταρα ανά οπτικό πεδίο όταν εξετάζονται με σύστημα μικροσκοπίας εμβάπτισης σε λάδι. Κατά τη διάγνωση της ουρηθρίτιδας, ένα επίχρισμα χρώσης κατά Gram είναι προτιμότερο από τη χρήση ταχέων διαγνωστικών μεθόδων. Η χρώση κατά Gram είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική εξέταση για την επιβεβαίωση της ουρηθρίτιδας και την αναγνώριση της γονοκοκκικής λοίμωξης. Εάν ανιχνευθούν λευκοκύτταρα και ενδοκυτταρικοί Gram-αρνητικοί διπλόκοκκοι κατά την εξέταση ενός χρωσμένου κατά Gram επιχρίσματος, τότε η γονοκοκκική λοίμωξη θεωρείται επιβεβαιωμένη.
• θετική εξέταση λευκοκυτταρικής εστεράσης στο πρώτο δείγμα ούρων ή μικροσκοπική ανίχνευση περισσότερων από 10 λευκοκυττάρων σε υψηλή ισχύ. Εάν δεν βρεθεί κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί και ο ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί για N. gonorrhoeae και C. trachomatis και να παρακολουθηθεί εάν προκύψουν θετικά αποτελέσματα. Εάν οι επόμενες εξετάσεις αποκαλύψουν N. gonorrhoeae ή C. trachomatis, θα πρέπει να ξεκινήσει κατάλληλη θεραπεία. Οι σεξουαλικοί σύντροφοι του ασθενούς θα πρέπει επίσης να εξεταστούν και να λάβουν θεραπεία.

Η εμπειρική θεραπεία των συμπτωμάτων χωρίς επιβεβαίωση της διάγνωσης ουρηθρίτιδας συνιστάται μόνο για άτομα με υψηλό προηγούμενο κίνδυνο μόλυνσης και χαμηλή πιθανότητα παρακολούθησης, όπως οι έφηβοι με πολλαπλούς συντρόφους. Όταν ξεκινά η εμπειρική θεραπεία, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε θεραπεία για γονόρροια και χλαμύδια. Οι σύντροφοι των ασθενών που λαμβάνουν εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να παραπέμπονται για αξιολόγηση και θεραπεία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Υποτροπιάζουσα και χρόνια ουρηθρίτιδα

Πριν από την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας, ο ασθενής πρέπει να έχει αντικειμενικές ενδείξεις ουρηθρίτιδας. Δεν υπάρχουν αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα για ασθενείς με χρόνια συμπτώματα ή συχνές υποτροπές μετά τη θεραπεία. Οι ασθενείς με χρόνια ή υποτροπιάζουσα ουρηθρίτιδα θα πρέπει να υποβληθούν ξανά σε θεραπεία με το ίδιο σχήμα, εκτός εάν έχουν ολοκληρώσει τη θεραπεία ή έχουν επαναμολυνθεί από μη θεραπευμένο σεξουαλικό σύντροφο. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, είναι απαραίτητες η υγρή ουρηθρίτιδα και η καλλιέργεια ενδοουρηθρικού επιχρίσματος για T. vaginalis. Οι ουρολογικές εξετάσεις συνήθως δεν αποτυγχάνουν να απομονώσουν τον αιτιολογικό παράγοντα. Εάν ο ασθενής έχει συμμορφωθεί με το αρχικό θεραπευτικό σχήμα και μπορεί να αποκλειστεί η επαναμόλυνση, συνιστάται το ακόλουθο σχήμα:

Διαχείριση ανδρών ασθενών με ουρηθρίτιδα

Η ουρηθρίτιδα, ή φλεγμονή της ουρήθρας που προκαλείται από λοίμωξη, χαρακτηρίζεται από βλεννοπυώδη ή πυώδη έκκριση και κάψιμο κατά την ούρηση. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι συχνή. Τα βακτηριακά παθογόνα που έχουν κλινικά τεκμηριωθεί ότι προκαλούν ουρηθρίτιδα στους άνδρες είναι η N. gonorrhoeae και η C. trachomatis. Συνιστάται διερεύνηση για την ταυτοποίηση του αιτιολογικού παράγοντα, επειδή και οι δύο λοιμώξεις είναι υποχρεωτικά δηλώσιμες και επειδή η ταυτοποίηση διευκολύνει την αιτιολογική θεραπεία και την αναγνώριση των σεξουαλικών συντρόφων. Εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμες διαγνωστικές μέθοδοι (π.χ. χρώση Gramsci ή μικροσκοπία), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η θεραπεία και για τις δύο λοιμώξεις. Το πρόσθετο κόστος θεραπείας ενός ασθενούς με μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα και για τις δύο λοιμώξεις θα πρέπει επίσης να ωθήσει τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης να αναζητήσει ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις. Οι νέες διαγνωστικές μέθοδοι DNA μπορούν να απομονώσουν τον παθογόνο παράγοντα στο πρώτο δείγμα ούρων και είναι πιο ευαίσθητες από την παραδοσιακή καλλιέργεια σε ορισμένες περιπτώσεις.

Διαχείριση ασθενών με μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα

Όλοι οι ασθενείς με ουρηθρίτιδα θα πρέπει να εξετάζονται για γονοκοκκικές και χλαμυδιακές λοιμώξεις. Η εξέταση για χλαμύδια συνιστάται ιδιαίτερα, καθώς υπάρχει επαρκής αριθμός εξαιρετικά ευαίσθητων και ειδικών διαγνωστικών μεθόδων που μπορούν να διευκολύνουν την επιτυχή θεραπεία και την αναγνώριση συντρόφων.

Θεραπεία της ουρηθρίτιδας

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά τη διάγνωση.

Το σχήμα μιας δόσης έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως ένα πιο βολικό σχήμα για τη λήψη των φαρμάκων και τη δυνατότητα παρατήρησης της άμεσης επίδρασης της θεραπείας. Όταν χρησιμοποιούνται σχήματα πολλαπλών δόσεων, τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται σε κλινική ή ιατρείο. Η θεραπεία με τα συνιστώμενα σχήματα οδηγεί σε συμπτωματική ανακούφιση και μικροβιολογική ίαση της λοίμωξης.

Προτεινόμενα σχήματα

Αζιθρομυκίνη 1 g από το στόμα, εφάπαξ δόση,

Ή δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Εναλλακτικά προγράμματα

Ερυθρομυκίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες,

Ή αιθυλοηλεκτρική ερυθρομυκίνη 800 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Ή

Οφλοξασίνη 300 mg 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Εάν χρησιμοποιείται μόνο ερυθρομυκίνη και ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί τις υψηλές δόσεις ερυθρομυκίνης που του έχουν συνταγογραφηθεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα από τα ακόλουθα σχήματα:

Ερυθρομυκίνη 250 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 14 ημέρες,

Ή αιθυλοηλεκτρική ερυθρομυκίνη 400 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 14 ημέρες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παρακολούθηση όλων των ασθενών με ουρηθρίτιδα

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να επιστρέφουν για επανεξέταση εάν τα κλινικά συμπτώματα δεν βελτιωθούν ή επανεμφανιστούν μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Τα συμπτώματα από μόνα τους, χωρίς ενδείξεις ή εργαστηριακή επιβεβαίωση φλεγμονής της ουρήθρας, δεν αποτελούν επαρκή λόγο για επανάληψη της θεραπείας. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να απέχουν από τη σεξουαλική επαφή μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ειδοποίηση προς τους συνεργάτες

Οι ασθενείς θα πρέπει να φέρουν όλους τους σεξουαλικούς συντρόφους με τους οποίους είχαν σεξουαλική επαφή τις τελευταίες 60 ημέρες για εξέταση και θεραπεία. Η αιτιολογική διάγνωση μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των συντρόφων. Συνεπώς, συνιστάται η εξέταση για γονόρροια και χλαμύδια.

Συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα για υποτροπιάζουσα/επίμονη ουρηθρίτιδα

Μετρονιδαζόλη 2 γραμμάρια, από το στόμα, σε μία δόση

Συν

Ερυθρομυκίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 14 ημέρες,

Ή αιθινυληλεκτρική ερυθρομυκίνη 800 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

Ειδικές Σημειώσεις

HIV λοίμωξη

Η γονοκοκκική ουρηθρίτιδα, η χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα και η μη γονοκοκκική μη χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα συμβάλλουν στη λοίμωξη από HIV. Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV και μη χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως οι ασθενείς χωρίς λοίμωξη από HIV.

Διαχείριση ασθενών με βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα

Η βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα (MPC) χαρακτηρίζεται από την παρουσία πυώδους ή βλεννοπυώδους εκκρίματος ορατής στον ενδοτραχηλικό πόρο ή σε ένα στυλεό κατά τη διάρκεια της ενδοτραχηλικής εξέτασης. Ορισμένοι ειδικοί βασίζουν επίσης τη διάγνωση στην εύκολη αιμορραγία του τραχήλου της μήτρας. Ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια είναι ο αυξημένος αριθμός πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων σε ένα τραχηλικό επίχρισμα χρώσης Gram. Ωστόσο, αυτό το κριτήριο δεν είναι τυποποιημένο, έχει χαμηλή θετική προγνωστική αξία (PPV) και δεν χρησιμοποιείται σε ορισμένες κλινικές. Πολλές γυναίκες είναι ασυμπτωματικές, αν και μερικές έχουν ασυνήθιστες κολπικές εκκρίσεις και μη φυσιολογική κολπική αιμορραγία (π.χ., μετά τη σεξουαλική επαφή). Μπορεί να εμπλέκονται η Neisseria gonorrhoeae και η Chlamydia trachomatis, αν και κανένας από τους δύο οργανισμούς δεν μπορεί να απομονωθεί στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα γίνεται χρόνια παρά τις επαναλαμβανόμενες αγωγές αντιμικροβιακής θεραπείας. Η υποτροπή ή η επαναμόλυνση με C. trachomatis ή N. gonorrhoea δεν εξηγεί τη χρόνια πορεία. Άλλοι μη μικροβιολογικοί παράγοντες, όπως η φλεγμονή στο εκτρόπιο, μπορεί να παίζουν ρόλο στη βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα. Οι ασθενείς με βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα θα πρέπει να ελέγχονται για C. trachomatis και N. gonorrhoeae χρησιμοποιώντας τις πιο ευαίσθητες και ειδικές εξετάσεις. Ωστόσο, η βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα δεν αποτελεί ακριβή προγνωστικό παράγοντα αυτών των λοιμώξεων. Οι περισσότερες γυναίκες με C. trachomatis και N. gonorrhoeae δεν έχουν βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα.

Θεραπεία

Η ανάγκη για θεραπεία θα πρέπει να καθορίζεται με βάση τα αποτελέσματα ευαίσθητων εξετάσεων για C. trachomatis και N. gonorrhoeae, όπως οι εξετάσεις ενίσχυσης DNA, εκτός εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα μόλυνσης και με τους δύο οργανισμούς ή είναι απίθανο ο ασθενής να επιστρέψει για θεραπεία. Η εμπειρική θεραπεία για τη γονόρροια και τα χλαμύδια θα πρέπει να συνιστάται εάν

• σε ιατρικά ιδρύματα της ίδιας γεωγραφικής περιοχής, τα δεδομένα σχετικά με τη νοσηρότητα διαφέρουν κατά περισσότερο από 15% και
• Η πιθανότητα επιστροφής του ασθενούς για θεραπεία είναι χαμηλή.

Δεν έχουν αναπτυχθεί τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με επίμονη βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα, εκτός εάν η αιτία είναι υποτροπή ή επαναμόλυνση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρόσθετη αντιμικροβιακή θεραπεία θα αποφέρει μικρό όφελος.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Συνιστάται η παρακολούθηση των λοιμώξεων για τις οποίες λαμβάνει θεραπεία η ασθενής. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, οι γυναίκες θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να επιστρέψουν για επανεξέταση και να απέχουν από τη σεξουαλική επαφή, ακόμη και αν έχουν ολοκληρώσει τη θεραπεία.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Η διαχείριση των σεξουαλικών συντρόφων γυναικών με βλεννοπυώδη τραχηλίτιδα θα πρέπει να είναι συνεπής με τα ΣΜΝ που έχουν εντοπιστεί ή υπάρχουν υπόνοιες ότι έχουν. Οι σεξουαλικοί σύντροφοι θα πρέπει να ενημερώνονται, να εξετάζονται και να λαμβάνουν θεραπεία για ΣΜΝ που έχουν εντοπιστεί ή υπάρχουν υπόνοιες ότι έχει η ασθενής.

Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να απέχουν από τη σεξουαλική επαφή μέχρι να θεραπευτούν τόσο ο ασθενής όσο και ο σύντροφός του. Δεδομένου ότι ο έλεγχος της ίασης δεν συνιστάται γενικά, οι ασθενείς θα πρέπει να απέχουν μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας (δηλαδή, 7 ημέρες μετά τη λήψη μίας εφάπαξ δόσης φαρμάκου ή μετά την ολοκλήρωση μιας 7ήμερης αγωγής).

Ειδικές Σημειώσεις

HIV λοίμωξη

Τα άτομα με λοίμωξη από HIV και SGC θα πρέπει να λαμβάνουν την ίδια θεραπεία με τους ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη.