Νόσος των εγκαυμάτων

Η εγκαυματική νόσος είναι ένα σύνολο δυσλειτουργιών διαφόρων οργάνων και συστημάτων που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα εκτεταμένων εγκαυμάτων. Η εγκαυματική νόσος έχει τις ακόλουθες περιόδους: εγκαυματικό σοκ, οξεία εγκαυματική τοξαιμία, την περίοδο πυώδους-σηπτικών επιπλοκών και την ανάρρωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Οξεία τοξαιμία

Μετά την ανακούφιση από το εγκαυματικό σοκ (συνήθως 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό), ως αποτέλεσμα της απορρόφησης υγρών από τη βλάβη, συσσωρεύεται μεγάλη ποσότητα τοξικών ουσιών - προϊόντα αποσύνθεσης ιστών και βακτηριακή χλωρίδα - στην αγγειακή κοίτη. Με άλλα λόγια, ένα έγκαυμα με νεκρωτικό ιστό γίνεται πηγή δηλητηρίασης του σώματος. Το μεγαλύτερο μέρος των τοξικών ουσιών εισέρχεται στο αίμα κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, όταν εμφανίζεται η πλήρης εικόνα της σοβαρής δηλητηρίασης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο όγκος του κυκλοφορούντος πλάσματος αυξάνεται και ο αριθμός των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων συνεχίζει να μειώνεται λόγω της καταστροφής τους και της καταστολής της αιμοποίησης του μυελού των οστών. Η αναιμία αναπτύσσεται 4-6 ημέρες μετά τον τραυματισμό. Η μεταφορά οξυγόνου μειώνεται σημαντικά λόγω της αναιμίας. Η αρτηριακή πίεση κυμαίνεται εντός των φυσιολογικών τιμών. μέτρια υπόταση παρατηρείται σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Η ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση αποκαλύπτει σημάδια μυοκαρδιακής υποξίας και σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς - κυκλοφορική ανεπάρκεια. Λόγω της εξασθένησης της λειτουργίας αερισμού των πνευμόνων, της αυξημένης δύσπνοιας και των αυξημένων εκπομπών διοξειδίου του άνθρακα, συχνά αναπτύσσεται αναπνευστική αλκάλωση. Η ηπατική λειτουργία είναι μειωμένη. Η νεφρική λειτουργία ομαλοποιείται, αλλά η ροή του πλάσματος και οι ρυθμοί σπειραματικής διήθησης παραμένουν χαμηλοί. αποκαλύπτεται ανεπάρκεια της νεφρικής οσμορρυθμιστικής λειτουργίας.

Η νόσος των εγκαυμάτων χαρακτηρίζεται από παραλήρημα, ψευδαισθήσεις, αϋπνία και συχνά εμφανίζεται κινητική διέγερση. Οι ασθενείς είναι αποπροσανατολισμένοι στο χρόνο και τον χώρο, προσπαθούν να σηκωθούν από το κρεβάτι και σκίζουν τους επιδέσμους. Η συχνότητα των ψυχικών διαταραχών είναι άμεσα ανάλογη με τη σοβαρότητα του εγκαύματος: εάν το παραλήρημα μέθης είναι σπάνιο με επιφανειακά εγκαύματα, τότε με βαθιές αλλοιώσεις που υπερβαίνουν το 20% της επιφάνειας του σώματος, εμφανίζεται στο 90% των θυμάτων. Η εμφάνιση των πιο σοβαρών και παρατεταμένων μορφών παραληρήματος διευκολύνεται από την κατάχρηση αλκοόλ πριν από τον τραυματισμό.

Η εγκαυματική νόσος συχνά περιπλέκεται από πνευμονία. Σε αυτή την περίπτωση, η κατάσταση των ασθενών επιδεινώνεται απότομα, αυξάνεται η θερμοκρασία του σώματος, εμφανίζεται βήχας, δύσπνοια, κυάνωση. Ακούγονται υγροί ρόγχοι στους πνεύμονες. Η διμερής πνευμονία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας, μιας από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου. Ο συνδυασμός σοβαρών δερματικών εγκαυμάτων με τραύμα εισπνοής θεωρείται ιδιαίτερα δυσμενής, όταν η πνευμονία αναπτύσσεται νωρίς σε όλους τους ασθενείς (2-4 ημέρες μετά τον τραυματισμό).

Τα έλκη του γαστρεντερικού σωλήνα είναι μια σοβαρή πάθηση που συχνά συνοδεύει μια πάθηση όπως η εγκαυματική νόσος. Σε αυτή την περίπτωση, η εμφάνιση εμέτου που μοιάζει με "κόκκους καφέ" ή σκούρα πίσσα κόπρανα υποδηλώνει οξεία ή υπάρχουσα αιμορραγία από έλκη ή διαβρώσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Πολύ λιγότερο συχνά, συνοδεύονται από διάτρηση του στομάχου ή των εντέρων. Η γενική σοβαρή κατάσταση του θύματος εξισορροπεί τα συμπτώματα της "οξείας κοιλίας", με αποτέλεσμα αυτή η επιπλοκή να αναγνωρίζεται συχνά πολύ αργά.

Σε περίπτωση εκτεταμένων εγκαυμάτων, συχνά εμφανίζονται τοξική μυοκαρδίτιδα και ηπατίτιδα. Αυτό αποδεικνύεται από την αύξηση του επιπέδου των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος. Η διάσπαση των πρωτεϊνών και η απέκκριση αζώτου στα ούρα αυξάνονται και υπάρχουν έντονες διαταραχές της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η όρεξη μειώνεται, η κινητική λειτουργία του εντέρου μειώνεται, είναι πιθανή η αναστολή ή η κινητική διέγερση με σημάδια δηλητηρίασης, παραλήρημα μέθης, οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις και διαταραχές ύπνου. Ο βαθμός μέθης εξαρτάται από τη φύση της βλάβης των ιστών. Η περίοδος τοξιναιμίας είναι πιο σοβαρή παρουσία υγρής νέκρωσης με διαπύηση εγκαυμάτων. Στην ξηρή νέκρωση, η μέθη είναι πολύ λιγότερο έντονη. Η διάρκεια αυτής της περιόδου εγκαύματος είναι 7-9 ημέρες.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Περίοδος πυώδους-σηπτικών επιπλοκών

Αυτή η περίοδος εγκαυματικής νόσου ακολουθεί την οξεία τοξιναιμία, αλλά συχνά είναι δύσκολο να χαράξουμε μια διαχωριστική γραμμή μεταξύ τους. Συνήθως ξεκινά 10-12 ημέρες μετά το έγκαυμα και συμπίπτει με την πύωση του τραύματος και την έναρξη της απόρριψης μη βιώσιμων ιστών. Αυτή η περίοδος παρατηρείται επίσης σε εκτεταμένα εγκαύματα βαθμού IIIA σε περίπτωση σοβαρής πύωσης τραύματος. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι είτε μέχρι την επούλωση των εγκαυματικών τραυμάτων είτε μέχρι το κλείσιμο με αυτομοσχεύματα, είτε μέχρι τον θάνατο του θύματος.

Η πυώδης διαδικασία στα τραύματα συνοδεύεται από σοβαρή συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και σήψη. Η διάρκεια της εμπύρετης κατάστασης είναι κατά μέσο όρο 2-3 εβδομάδες, αλλά σε περίπτωση επιπλοκών μπορεί να είναι 2-3 μήνες. Μετά την απόρριψη της καούρας από το έγκαυμα, η θερμοκρασία του σώματος συνήθως μειώνεται κατά 1-1,5 °C. Η γενική κατάσταση των ασθενών παραμένει σοβαρή, παραπονιούνται για συνεχή πόνο στα σημεία του εγκαύματος, κακό ύπνο, απώλεια όρεξης, ευερεθιστότητα, ιδιοτροπία και συχνά δακρύρροια. Αυξάνεται η αναιμία, οι αιτίες της οποίας περιλαμβάνουν την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, την αναστολή της ερυθροποίησης, τις μολυσματικές επιπλοκές, την αιμορραγία από κοκκιώδη τραύματα, τα έλκη και τις διαβρώσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Με σοβαρά εγκαύματα, αναπτύσσεται ουδετεροφιλία με κυρίαρχη αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων ζώνης (έως 30%) και την εμφάνιση των νεαρών μορφών τους. Η ηωσινοπενία και η λεμφοπενία θεωρούνται δυσμενές σημάδι. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων μειώνεται ελαφρώς μετά την απόρριψη μη βιώσιμων ιστών. Σε σοβαρούς ασθενείς, ανιχνεύεται τοξική κοκκιώδης κοκκιωματώδης ιδιότητα των λευκοκυττάρων. Υπάρχει μια συνεχής απώλεια πρωτεϊνών ιστών και ορού, που φτάνει τα 80 g / ημέρα και περισσότερο. Η προοδευτική υποπρωτεϊναιμία είναι ένα προγνωστικά δυσμενές σημάδι. Η υπολευκωματιναιμία και η αύξηση του αριθμού των κλασμάτων σφαιρίνης αντανακλούν τη δραστηριότητα της μόλυνσης του τραύματος και υποδεικνύουν παραβίαση των διαδικασιών πρωτεϊνικής σύνθεσης και ανασύνθεσης. Άμεση επιβεβαίωση της σήψης είναι η ανάπτυξη μικροοργανισμών όταν το αίμα εμβολιάζεται σε θρεπτικά μέσα.

Στο στάδιο της σήψης, οι μολυσματικές επιπλοκές είναι πολύ ποικίλες: μπορεί να εμφανιστούν πνευμονία, βρογχίτιδα, φλέγμα, αποστήματα, αρθρίτιδα. Συχνές είναι οι πεπτικές διαταραχές, ιδιαίτερα η γαστρεντερική πάρεση. Η εγκαυματική νόσος περιπλέκεται από το σχηματισμό οξέων (στρες) ελκών που σχηματίζουν έλικες, οι οποίες συχνά συνοδεύονται από αιμορραγία και διάτρηση στην κοιλιακή κοιλότητα.

Με την ανάπτυξη σοβαρής σήψης, η κατάσταση του εγκαύματος επιδεινώνεται σημαντικά: η συνείδηση είναι συγκεχυμένη, ο προσανατολισμός στο περιβάλλον είναι μειωμένος, το δέρμα αποκτά ίκτερο, οι αιμορραγίες και το πετεχιακό εξάνθημα είναι συχνές. Η εγκαυματική νόσος χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μεταστατικών αποστημάτων στο υποδόριο λίπος, τους μύες και τα εσωτερικά όργανα. Ο πυρετός είναι πυρετώδης, ανταποκρίνεται ελάχιστα στη φαρμακευτική θεραπεία και συνοδεύεται από ρίγη και έντονη εφίδρωση.

Στη σήψη, αναπτύσσονται γρήγορα επίμονη υποχρωμική αναιμία, υποπρωτεϊναιμία, έντονη λευκοκυττάρωση, αυξημένες συγκεντρώσεις υπολειμματικού αζώτου και χολερυθρίνης στον ορό του αίματος. Ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα, κύλινδροι και πρωτεΐνη βρίσκονται στα ούρα. Η υψηλή λευκοκυττάρωση και η μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά πριν από την εμφάνιση των μυελοκυττάρων υποδηλώνουν τη δραστηριότητα ενός μολυσματικού-τοξικού παράγοντα με διατηρημένη αντιδραστικότητα του σώματος, ενώ η ηωσινοπενία και η λεμφοκυτταροπενία θεωρούνται δυσμενή σημάδια.

Εάν το χαμένο δέρμα δεν αποκατασταθεί χειρουργικά εντός 1,5-2 μηνών, η εγκαυματική νόσος εξελίσσεται σε εξάντληση, η οποία προκαλείται από έντονες δυστροφικές αλλαγές στα εσωτερικά όργανα, βαθιές μεταβολικές διαταραχές και απότομη καταστολή της άμυνας του οργανισμού. Οι ασθενείς αναπτύσσουν κατακλίσεις, διάφορες επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, απεκκριτικό και νευρικό σύστημα. Η απώλεια βάρους φτάνει το 25-30%. Στην εξάντληση από έγκαυμα, οι επανορθωτικές διεργασίες στα τραύματα επιβραδύνονται απότομα ή απουσιάζουν. Οι κοκκιώσεις είναι ωχρές, υαλώδεις, με γκρίζα επίστρωση και μεγάλη ποσότητα πυώδους έκκρισης. Αιματώματα και δευτερογενής νέκρωση που εξαπλώνεται σε περιοχές υγιούς δέρματος είναι συχνά ορατά στα τραύματα. Η σηπτική αναερόβια μικροχλωρίδα, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, σπέρνονται από τα τραύματα.

Τα εκτεταμένα πυώδη τραύματα προκαλούν συνεχή μέθη, υποπρωτεϊναιμία και πυρετό. Οι ασθενείς αναπτύσσουν αδυναμία αντίδρασης, η ανοσία τους μειώνεται και η εξάντληση εξελίσσεται. Τα προκύπτοντα έλκη κατάκλισης φτάνουν σε μεγάλα μεγέθη. Η εγκαυματική νόσος συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη πυώδους αρθρίτιδας, μυϊκής ατροφίας, δυσκαμψίας των αρθρώσεων και συσπάσεων. Η πορεία της εξάντλησης περιπλέκεται από βλάβη στα εσωτερικά όργανα με την ανάπτυξη σοβαρής σήψης, η οποία γίνεται η άμεση αιτία θανάτου.

Η διάρκεια της περιόδου των πυωδών-σηπτικών επιπλοκών καθορίζεται από τη διάρκεια ύπαρξης των εγκαυμάτων. Εάν το χαμένο δέρμα αποκατασταθεί επιτυχώς χειρουργικά, ο ασθενής αρχίζει να αναρρώνει αργά αλλά σταθερά: ο πυρετός σταδιακά υποχωρεί, ο ύπνος και η όρεξη βελτιώνονται, η αναιμία και η υποπρωτεϊναιμία εξαφανίζονται και οι λειτουργίες των εσωτερικών οργάνων ομαλοποιούνται. Οι ασθενείς αυξάνουν γρήγορα το βάρος τους, γίνονται πιο δραστήριοι, γεγονός που υποδηλώνει την έναρξη της τελευταίας περιόδου της εγκαυματικής νόσου.

Ανάρρωση

Η διάρκεια της περιόδου είναι 1-1,5 μήνες. Ωστόσο, δεν μπορούν όλοι όσοι είχαν εγκαύματα να θεωρηθούν υγιείς στο μέλλον: ορισμένοι πάσχουν από χρόνιες νεφρικές παθήσεις (πυελονεφρίτιδα, νεφρολιθίαση), ενώ άλλοι εμφανίζουν σημάδια μυοκαρδιακής δυστροφίας. Η πιο πολυάριθμη ομάδα αναρρωσάντων απαιτεί επανορθωτική και αποκαταστατική θεραπεία των ουλωδών συσπάσεων και παραμορφώσεων που έχουν προκύψει στο σημείο των βαθιών εγκαυμάτων, επομένως η περίοδος ανάρρωσης για αυτήν την κατηγορία θυμάτων αυξάνεται.