Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς - Θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς στοχεύει στην παρεμπόδιση των ρήξεων του αμφιβληστροειδούς και στην αφαίρεση των υαλοειδικών και αμφιβληστροειδικών συμφύσεων που τραβούν τον αμφιβληστροειδή μέσα στην υαλοειδή κοιλότητα.

Όλες οι μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης που χρησιμοποιούνται μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε τρεις ομάδες.

Υπερ- ή υποθερμικές (φωτοπηξία, διαθερμοπηξία, κρυοπηξία), τοπικές διακορικής ή διασκληρικής δράσης επιδράσεις που έχουν σχεδιαστεί για να προκαλούν φλεγμονή της κόλλας στην περιοχή των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς και να τον στερεώνουν σταθερά.

Σκληροπλαστικές επεμβάσεις (προσωρινή τοποθέτηση μπαλονιού ή μόνιμη τοπική, κυκλική ή συνδυασμένη κάμψη του σκληρού χιτώνα στην περιοχή προβολής των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς με σιλικόνη ή βιολογικά εμφυτεύματα) που στοχεύουν στην αποκατάσταση της επαφής του αμφιβληστροειδούς με τις υποκείμενες μεμβράνες. Μια πόρπη που εφαρμόζεται από έξω στον σκληρό χιτώνα τον πιέζει προς τα μέσα και φέρνει την εξωτερική κάψα του ματιού και τον χοριοειδή πιο κοντά στον αποκολλημένο και βραχυμένο αμφιβληστροειδή.

Οι ενδοϋαλοειδικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι χειρουργικές επεμβάσεις που εκτελούνται εντός της οφθαλμικής κοιλότητας. Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται υαλοειδεκτομή - εκτομή του αλλοιωμένου υαλοειδούς σώματος και των υαλοειδοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων. Προκειμένου να πιεστεί ο αμφιβληστροειδής στις υποκείμενες οφθαλμικές μεμβράνες, εισάγονται διαστελλόμενα αέρια, υπερφθοροοργανικές ενώσεις ή έλαιο σιλικόνης. Η αμφιβληστροειδοτομή είναι η ανατομή του βραχυμένου και συστελλόμενου αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς με επακόλουθη ευθυγράμμιση και στερέωση των άκρων χρησιμοποιώντας κρυο- ή ενδολέιζερ πήξη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται μικροσκοπικά καρφιά και μαγνήτες αμφιβληστροειδούς. Όλες αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις εκτελούνται με ενδοσκοπικό φωτισμό χρησιμοποιώντας ειδικούς χειριστές.

Προϋπόθεση για την επιτυχία των χειρουργικών επεμβάσεων αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς είναι η έγκαιρη διεξαγωγή τους, καθώς η παρατεταμένη αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς οδηγεί στον θάνατο των οπτικών νευρικών στοιχείων του αμφιβληστροειδούς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και με πλήρη ανατομική προσκόλληση του αμφιβληστροειδούς, δεν υπάρχει αποκατάσταση ή βελτίωση των οπτικών λειτουργιών. Η συνεχής προσεκτική οφθαλμοσκοπική παρακολούθηση είναι επίσης απαραίτητη για τον αξιόπιστο αποκλεισμό όλων των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ελλείψει επαφής μεταξύ του αμφιβληστροειδούς και των υποκείμενων μεμβρανών στη ζώνη ρωγμών, ενδείκνυται η εξωτερική ή εσωτερική εκκένωση του υποδακτυλικού υγρού και ο συνδυασμός επισκληρικών και ενδοϋαλοειδικών τεχνικών.

Κατά την εκτέλεση της επέμβασης σε σύγχρονο τεχνικό επίπεδο, είναι δυνατό να επιτευχθεί προσκόλληση στον αμφιβληστροειδή στο 92-97% των ασθενών. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ενδείκνυται τοπική και γενική αντιφλεγμονώδης θεραπεία με τη χρήση μη στεροειδών και στεροειδών φαρμάκων, συστηματική ενζυμική θεραπεία παρουσία αιμορραγιών. Στη συνέχεια, συνιστάται η διεξαγωγή επαναλαμβανόμενων κύκλων θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων που ομαλοποιούν την αιμοδυναμική και τη μικροκυκλοφορία του οφθαλμού. Οι ασθενείς που χειρουργούνται για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς πρέπει να βρίσκονται υπό την επίβλεψη οφθαλμιάτρου και να αποφεύγουν τη σωματική υπερφόρτωση.

Πρόγνωση όρασης

Ο κύριος παράγοντας που ευθύνεται για την τελική οπτική λειτουργία μετά από επιτυχή επανασύνδεση του αμφιβληστροειδούς είναι η διάρκεια της εμπλοκής της ωχράς κηλίδας.

• Στις περισσότερες περιπτώσεις αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς που εμπλέκει την ωχρά κηλίδα, η προεγχειρητική οπτική οξύτητα διατηρείται.
• Η καθυστέρηση μίας εβδομάδας στη χειρουργική επέμβαση για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς χωρίς εμπλοκή της ωχράς κηλίδας δεν επηρεάζει την επακόλουθη αποκατάσταση της όρασης.
• Σε αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς χωρίς εμπλοκή της ωχράς κηλίδας που διαρκούν λιγότερο από 2 μήνες, εμφανίζεται κάποια επιδείνωση της οπτικής οξύτητας, αλλά δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της αποκόλλησης της ωχράς κηλίδας και της τελικής οπτικής οξύτητας.
• Σε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς χωρίς εμπλοκή της ωχράς κηλίδας που διαρκεί περισσότερο από 2 μήνες, εμφανίζεται σημαντική επιδείνωση της όρασης, η οποία πιθανότατα οφείλεται στη διάρκεια της εμπλοκής της ωχράς κηλίδας.

Αρχές της σκληρικής κάμψης

Η κάμψη του σκληρού χιτώνα συνίσταται στη δημιουργία μιας προς τα μέσα κοιλότητας του σκληρού χιτώνα. Το μόσχευμα είναι ένα υλικό που ράβεται απευθείας στον σκληρό χιτώνα. Ο κύριος στόχος είναι να κλείσει η ρήξη του αμφιβληστροειδούς συνδέοντας το RPE με τον αισθητήριο αμφιβληστροειδή και να μειωθεί η δυναμική υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη στην περιοχή της τοπικής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης.

Τοπικά μοσχεύματα

Διαμόρφωση

• Τα ακτινικά μοσχεύματα τοποθετούνται σε ορθή γωνία με το limbus.
• Τα κυκλικά μοσχεύματα τοποθετούνται παράλληλα με το σκληρό άκρο για να δημιουργήσουν ένα τομεακό άξονα.

Διαστάσεις: Για το επαρκές κλείσιμο της ρήξης του αμφιβληστροειδούς, είναι σημαντικό το στέλεχος να είναι τοποθετημένο με ακρίβεια, με το σωστό μήκος, πλάτος και ύψος.

• α) το πλάτος της ακτινικής ακρολοφίας εξαρτάται από το πλάτος της ρήξης του αμφιβληστροειδούς (την απόσταση μεταξύ των πρόσθιων άκρων της) και το μήκος εξαρτάται από το μήκος της ρήξης (την απόσταση μεταξύ της βάσης και της κορυφής της). Συνήθως το μέγεθος της ακρολοφίας είναι 2 φορές το μέγεθος της ρήξης. Το απαιτούμενο πλάτος και μήκος της τομεακής κυκλικής ακρολοφίας εξαρτώνται από το μήκος και το πλάτος της ρήξης, αντίστοιχα.
• β) το ύψος καθορίζεται από τους ακόλουθους αλληλένδετους παράγοντες:
  • Όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος του μοσχεύματος, τόσο υψηλότερος είναι ο άξονας.
  • Όσο πιο μακριά είναι οι ραφές, τόσο υψηλότερος είναι ο άξονας.
  • Όσο πιο σφιχτές είναι οι ραφές, τόσο υψηλότερος είναι ο άξονας.
  • Όσο χαμηλότερη είναι η ενδοφθάλμια πίεση, τόσο υψηλότερος είναι ο άξονας.

Ενδείξεις για ακτινική πλήρωση

• Μεγάλες ρήξεις σε σχήμα U με μικρή πιθανότητα εμφάνισης φαινομένου στόματος ψαριού.
• Σχετικά οπίσθια σχισίματα για ευκολότερη ραφή.

Ενδείξεις για τομεακή κυκλική πλήρωση

• Πολλαπλές ρήξεις εντοπισμένες σε ένα ή δύο τεταρτημόρια.
• Πρόσθιες ρήξεις που κλείνουν πιο εύκολα.
• Ευρείες ρήξεις τύπου αιμοκάθαρσης.

Κυκλικά μοσχεύματα

Διαστάσεις. Η ταινία που χρησιμοποιείται πιο συχνά έχει πλάτος 2 mm (Νο. 40). Η κυκλική ταινία δημιουργεί μια αρκετά στενή ράχη, επομένως συχνά συμπληρώνεται με ακτινικές σιαγόνες ή κυκλικά ισχυρά σιλικονούχα χείλη για το κλείσιμο μεγάλων ρωγμών. Μια ράχη 2 mm μπορεί να επιτευχθεί σφίγγοντας το σφράγισμα στα 12 mm. Η ράχη που δημιουργείται από τα κυκλικά σφραγίσματα (σε αντίθεση με τα τοπικά) είναι μόνιμη.

Ενδείξεις

• Κενά που περιλαμβάνουν τρία ή περισσότερα τεταρτημόρια.
• Εκφύλιση του τύπου «πλέγματος» ή «ίχνους σαλιγκαριού» που περιλαμβάνει τρία ή περισσότερα τεταρτημόρια.
• Εκτεταμένη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς χωρίς ορατά ρήγματα, ειδικά με θόλωση του μέσου.
• Μετά από ανεπιτυχείς τοπικές παρεμβάσεις, στις οποίες ο λόγος της αποτυχίας παρέμεινε ασαφής.

Τεχνική λυγισμού του σκληρού χιτώνα

Προκαταρκτική προετοιμασία

1. Χρησιμοποιώντας ψαλίδι επιπεφυκότα, γίνεται μια κυκλική τομή στον επιπεφυκότα με την στενωτική κάψουλα κοντά στο σκληροκερατοειδές άκρο στα τεταρτημόρια που αντιστοιχούν στις ρήξεις του αμφιβληστροειδούς.
2. Το άγκιστρο τενοτομής εισάγεται κάτω από τους αντίστοιχους ορθούς μύες, ακολουθούμενο από την εφαρμογή φρενικών ραμμάτων.
3. Ο σκληρός χιτώνας εξετάζεται για την ανίχνευση περιοχών με λέπτυνση ή ανώμαλες στροβιλώδεις φλέβες, οι οποίες μπορεί να έχουν επιπτώσεις στην επακόλουθη συρραφή και παροχέτευση του υποαμφιβληστροειδικού υγρού.
4. Ένα σκληρικό ράμμα 5/0 Dacron τοποθετείται πάνω σε μια περιοχή που υπολογίζεται ότι αντιστοιχεί στην κορυφή της ρήξης.
5. Η άκρη του ράμματος πιάνεται με κυρτή τσιμπιδάκι τύπου κουνουπιού όσο το δυνατόν πιο κοντά στον κόμπο.
6. Στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, η σκληροσυμπίεση πραγματοποιείται περιστρέφοντας την τσιμπιδάκι. Εάν η εσοχή δεν συμπίπτει με τη ρήξη, η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρι να επιτευχθεί η ακριβής εντόπιση.
7. Χρησιμοποιώντας κρυο-άκρο, πραγματοποιείται προσεκτικά σκληροσυμπίεση ακολουθούμενη από κρυορεξία μέχρι να σχηματιστεί μια λευκή περιοχή (2 mm) γύρω από τη ρήξη.

Τοπική συρραφή μοσχεύματος

1. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια, επιλέγεται ένα μόσχευμα κατάλληλου μεγέθους.
2. Χρησιμοποιώντας μια πυξίδα μέτρησης, οι θέσεις των ραμμάτων προσδιορίζονται και σημειώνονται στον σκληρό χιτώνα με θερμική καυτηρίαση.

Σημείωση: Κατά κανόνα, η απόσταση μεταξύ των ραμμάτων πρέπει να είναι 1,5 φορά η διάμετρος του μοσχεύματος.

3. Το μόσχευμα συρράπτεται χρησιμοποιώντας ένα ράμμα «στρώματος».
4. Εάν είναι απαραίτητο, το υποαμφιβληστροειδικό υγρό αποστραγγίζεται.
5. Ελέγχεται η θέση του σπασίματος σε σχέση με τον άξονα και, εάν είναι απαραίτητο, ο άξονας επανατοποθετείται.
6. Τα ράμματα σφίγγονται πάνω από το μόσχευμα.

Τεχνική αποστράγγισης-αέρα-κρυο-εκφύτευσης

Ο εντοπισμός είναι σχετικά απλός για πρόσθιες ρήξεις με χαμηλά επίπεδα υποαμφιβληστροειδικού υγρού. Στην πομφολυγώδη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ο ακριβής εντοπισμός είναι αρκετά δύσκολος, ειδικά εάν οι ρήξεις εντοπίζονται μεταισημερινά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, αυτή η τεχνική είναι η καταλληλότερη.

1. Το υποαμφιβληστροειδικό υγρό παροχετεύεται για να δημιουργηθεί επαφή μεταξύ του αμφιβληστροειδούς (και επομένως του ρήγματος) και του RPE.
2. Εισάγεται αέρας στην υαλοειδή κοιλότητα για την πρόληψη της υπότασης που προκαλείται από την παροχέτευση.
3. Μετά από αυτό, η ρήξη μπορεί να εντοπιστεί με ακρίβεια με επακόλουθη κρυοπηξία.
4. Εισάγεται το μόσχευμα.

Διαδικασία περίδεσης

1. Επιλέξτε μια ταινία με την απαιτούμενη διάμετρο.
2. Το ένα άκρο της ταινίας πιάνεται με κυρτή τσιμπιδάκι τύπου κουνουπιού και τοποθετείται κάτω από τους τέσσερις ορθούς μύες.
3. Τα άκρα της ταινίας εισάγονται στο χιτώνιο Watzke σύμφωνα με το αρχικό τεταρτημόριο.
4. Η ταινία σφίγγεται τραβώντας τα άκρα έτσι ώστε να εφαρμόζει τακτοποιημένα γύρω από την περιοχή της γραμμής "jag".
5. Η ταινία πιέζεται απαλά προς τα πίσω (περίπου 4 mm) και ασφαλίζεται με ραφές στήριξης σε κάθε τεταρτημόριο.
6. Το υποαμφιβληστροειδικό υγρό παροχετεύεται.
7. Η ταινία σφίγγεται περαιτέρω για να επιτευχθεί το απαιτούμενο ύψος του άξονα εσοχής υπό έμμεσο οφθαλμοσκόπηση.

Σημείωση: Το ιδανικό ύψος θεωρείται τα 2 mm. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μειώνοντας την περιφέρεια της ταινίας στα 12 mm.

8. Το κυκλικό κοιλιακό στέλεχος δημιουργείται έτσι ώστε τα ρήγματα του αμφιβληστροειδούς να «βρίσκονται» στην πρόσθια επιφάνεια του στελέχους (δηλαδή, το στέλεχος θα πρέπει να βρίσκεται ακριβώς πίσω από το ρήγμα).
9. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να εισαχθεί ένας ακτινικός σπόγγος κάτω από τη ζώνη για να μπλοκάρει μια μεγάλη ρήξη σε σχήμα U ή μια περίδεση για να μπλοκάρει πολλαπλές ρήξεις, διασφαλίζοντας ότι το στέλεχος καλύπτει τη βάση του υαλοειδούς σώματος πρόσθια.

Αποστράγγιση υποαμφιβληστροειδικού υγρού

Η παροχέτευση του υποαμφιβληστροειδικού υγρού εξασφαλίζει άμεση επαφή μεταξύ του αισθητικού αμφιβληστροειδούς και του RPE. Οι περισσότερες αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς μπορούν να αντιμετωπιστούν χωρίς παροχέτευση, αλλά η παροχέτευση είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, μπορεί να σχετίζεται με πιθανές επιπλοκές (βλ. παρακάτω). Η μη παροχέτευση μπορεί να αποφύγει αυτές τις επιπλοκές, αλλά στη συνέχεια συχνά δεν επιτυγχάνεται άμεση επαφή μεταξύ του αισθητικού αμφιβληστροειδούς και του RPE, με επιπέδωση της περιοχής της ωχράς κηλίδας. Εάν δεν επιτευχθεί επαφή εντός 5 ημερών, δεν αναπτύσσεται ικανοποιητικό χείλος γύρω από το ρήγμα λόγω μειωμένης πυκνότητας RPE. Αυτό οδηγεί σε μη προσκόλληση του αμφιβληστροειδούς και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε δευτερογενές «άνοιγμα» του ρήγματος κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, η παροχέτευση του υποαμφιβληστροειδικού υγρού επιτρέπει τη χρήση εσωτερικών παραγόντων ταμπόν (αέρα ή αερίου) για τον σχηματισμό μιας μεγάλης κυστίδας.

Ενδείξεις

• Δυσκολίες στον εντοπισμό ρήξεων με διαχωρισμό πομφολυγώδους υγρού, ειδικά με διαισημερινές ρήξεις.
• Ακινησία αμφιβληστροειδούς (π.χ., PVR), καθώς η επιτυχής χειρουργική επέμβαση χωρίς παροχέτευση είναι εφικτή εάν ο αποκολλημένος αμφιβληστροειδής είναι αρκετά κινητός ώστε να του επιτρέψει να επανασυνδεθεί στην μετεγχειρητική περίοδο.
• Παλαιές αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς, όπου το υποαμφιβληστροειδικό υγρό είναι ιξώδες και μπορεί να χρειαστούν μήνες για να διαλυθεί, επομένως η παροχέτευση είναι απαραίτητη ακόμη και αν το σπάσιμο μπορεί να φραχθεί χωρίς αυτήν.
• Οι κατώτερες αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς με συνοδές ισημερινές ρήξεις θα πρέπει να παροχετεύονται προσεκτικά, καθώς με τον ασθενή σε όρθια θέση κατά την μετεγχειρητική περίοδο, τα υπολείμματα του υποαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να μετατοπιστούν προς τα κάτω και να προκαλέσουν δευτερογενή ρήξη.

Δεν υπάρχουν πρότυπα για τις τεχνικές αποστράγγισης. Οι δύο πιο δημοφιλείς μέθοδοι περιγράφονται παρακάτω.

Μέθοδος Α

• Μείωση της εξωτερικής πίεσης στο βολβό του ματιού χαλαρώνοντας τα ράμματα έλξης και ανυψώνοντας το κάτοπτρο του βλεφάρου.
• Μια ακτινική σκληροτομή μήκους 4 mm γίνεται ακριβώς πάνω από την περιοχή με την υψηλότερη στάθμη υποαμφιβληστροειδικού υγρού· ο χοριοειδής χιτώνας εισάγεται στην τομή.
• Το εισαγόμενο χοριοειδές διατρυπάται κατά μήκος μιας εφαπτομενικής γραμμής χρησιμοποιώντας υποδερμική βελόνα σε σύριγγα ή χειρουργική βελόνα σε θήκη βελόνας.

Μέθοδος Β

• Η διάτρηση πραγματοποιείται με μία μόνο, γρήγορη, ελεγχόμενη κίνηση απευθείας μέσω του σκληρού χιτώνα, του χοριοειδούς και του RPE χρησιμοποιώντας υποδόρια βελόνα, κρατώντας την υπό γωνία σε απόσταση 2 mm από την άκρη.
• Για την πρόληψη αιμορραγίας στην περιοχή της αποστράγγισης, εφαρμόζεται εξωτερική δακτυλική συμπίεση στον βολβό του ματιού μέχρι να αποφραχθεί η κεντρική αρτηρία και το χοριοειδές αγγειακό δίκτυο να γίνει εντελώς ωχρό.
• Η συμπίεση πραγματοποιείται για 5 λεπτά, στη συνέχεια εξετάζεται ο βυθός. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, η συμπίεση επαναλαμβάνεται για άλλα 2 λεπτά.

Επιπλοκές

• Αιμορραγίες που συνήθως σχετίζονται με διάτρηση ενός μεγάλου χοριοειδούς αγγείου.
• Η ανεπιτυχής παροχέτευση (π.χ. με ξηρή άκρη βελόνας) μπορεί να οφείλεται σε παγίδευση ενδοφθάλμιων δομών στη σχισμή.
• Ιατρογενής σχηματισμός ρήξης που προκαλείται από διάτρηση του αμφιβληστροειδούς κατά την παροχέτευση.
• Η προσβολή του αμφιβληστροειδούς είναι μια σοβαρή επιπλοκή στην οποία η περαιτέρω θεραπεία μπορεί να είναι ανεπιτυχής,
• Το φαινόμενο του «στόματος ψαριού» είναι χαρακτηριστικό για ρήξεις σχήματος U με παράδοξη επέκταση μετά από κατάπτωση του σκληρού χιτώνα και παροχέτευση υποαμφιβληστροειδικού υγρού. Η ρήξη μπορεί να επικοινωνεί με την ακτινική πτυχή του αμφιβληστροειδούς, γεγονός που περιπλέκει το μπλοκάρισμά της. Η τακτική σε αυτή την περίπτωση συνίσταται στη δημιουργία ενός επιπλέον ακτινικού άξονα και στην εισαγωγή αέρα στην υαλοειδή κοιλότητα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ενδοϋαλική έγχυση αέρα

Ενδείξεις

• Οξεία υπόταση μετά από παροχέτευση υποαμφιβληστροειδικού υγρού.
• Εφέ στόματος ψαριού σε κάταγμα σχήματος U.
• Ακτινικές πτυχές του αμφιβληστροειδούς.

Τεχνική

• χρησιμοποιήστε 5 ml φιλτραρισμένου αέρα σε σύριγγα με βελόνα.
• το βολβό του ματιού είναι σταθερό, τότε η βελόνα εισάγεται σε απόσταση 3,5 mm από το άκρο μέσω του επίπεδου τμήματος του ακτινωτού σώματος.
• κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης έμμεσης οφθαλμοσκόπησης χωρίς συμπυκνωτικό φακό, η βελόνα κατευθύνεται προς το κέντρο της υαλοειδούς κοιλότητας και στη συνέχεια προωθείται μέχρι να γίνει μόλις ορατή στην περιοχή της κόρης.
• εκτελέστε προσεκτικά μία μόνο ένεση.

Πιθανές επιπλοκές

• Απώλεια οπτικοποίησης του βυθού λόγω του σχηματισμού μικρών φυσαλίδων αέρα όταν η βελόνα εισάγεται πολύ βαθιά στην υαλοειδή κοιλότητα.
• Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση όταν ξεπεραστεί ο εισαγόμενος όγκος αέρα.
• Βλάβη στον φακό από τη βελόνα εάν κατευθυνόταν προς τα εμπρός.
• Βλάβη του αμφιβληστροειδούς λόγω υπερβολικής οπίσθιας κατεύθυνσης της βελόνας,

Πνευματική ρετινοπηξία

Η πνευματική ρετινοπηξία είναι μια εξωτερική επέμβαση κατά την οποία μια διαστελλόμενη φυσαλίδα αερίου εγχέεται ενδοϋαλοειδικά για να σφραγίσει το ρήγμα του αμφιβληστροειδούς και να επανασυνδέσει τον αμφιβληστροειδή χωρίς να προκαλέσει σκληρική κάμψη. Το εξαφθοριούχο θείο και το υπερφθοροπροπάνιο χρησιμοποιούνται συχνότερα.

Οι ενδείξεις είναι απλές αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς με μικρές ρήξεις αμφιβληστροειδούς ή μια ομάδα ρήξεων εντός δύο ωρών, μεσημβρινοί που βρίσκονται στα 2/3 της άνω περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς.

Τεχνική λειτουργίας

• οι ρήξεις φράζονται με κρυοπηξία.
• Χορηγούνται ενδοϋαλοειδικά _{0,5 ml διαλύματος SF6 100% ή 0,3 ml υπερφθοροπροπανίου 100%.}
• Μετά την επέμβαση, ο ασθενής παίρνει μια θέση έτσι ώστε η ανερχόμενη φυσαλίδα αερίου να έρχεται σε επαφή με τη ρήξη που βρίσκεται από πάνω για 5-7 ημέρες.
• Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να πραγματοποιηθεί κρυοπηξία ή πήξη με λέιζερ γύρω από τη ρήξη.

Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς - Χειρουργικά λάθη

Λάθη στα αρχικά στάδια

Τις περισσότερες φορές σχετίζονται με την παρουσία μιας μη ξεμπλοκαρισμένης ρήξης λόγω σφαλμάτων που έγιναν πριν ή μετά την επέμβαση.

Προεγχειρητικά αίτια. Περίπου το 50% όλων των αποκολλήσεων αμφιβληστροειδούς συνοδεύονται από αρκετές ρήξεις, οι οποίες στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκονται σε γωνία 90 μοιρών μεταξύ τους. Από αυτή την άποψη, ο χειρουργός πρέπει να πραγματοποιήσει μια λεπτομερή εξέταση για να εντοπίσει όλες τις πιθανές ρήξεις και να προσδιορίσει την κύρια ρήξη σύμφωνα με τη διαμόρφωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Σε περίπτωση θολερότητας του μέσου χιτώνα ή παρουσίας ενδοφακού, η εξέταση της περιφέρειας είναι δύσκολη, γεγονός που καθιστά αδύνατη την αναγνώριση ρήξεων του αμφιβληστροειδούς.

Σημείωση: Εάν δεν ανιχνευθούν ρήγματα στην περιφέρεια, τότε η τελευταία επιλογή που πρέπει να λάβετε υπόψη είναι η παρουσία ρήγματος στον οπίσθιο πόλο, όπως μια πραγματική οπή της ωχράς κηλίδας.

Λόγοι που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση

• Ανεπαρκείς διαστάσεις του δημιουργημένου άξονα εσοχής, λανθασμένο ύψος, λανθασμένη θέση ή συνδυασμός αυτών των παραγόντων.
• Φαινόμενο «στόματος ψαριού» σε ρήξη αμφιβληστροειδούς, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε μια επικοινωνούσα πτυχή του αμφιβληστροειδούς.
• Λανθασμένη ιατρογενής ρήξη που προκαλείται από απρόσεκτη παροχέτευση υποαμφιβληστροειδικού υγρού.

Σφάλματα στα τέλη του σταδίου

Η υποτροπή της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση μπορεί να οφείλεται στους ακόλουθους λόγους.

Η PVR είναι η πιο συχνή αιτία. Οι εκτιμήσεις της συχνότητας εμφάνισης της PVR ποικίλλουν από 5 έως 10%, ανάλογα με την κάθε περίπτωση και τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου (αφακία, προεγχειρητική PVR, εκτεταμένη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, πρόσθια ραγοειδίτιδα και υπερβολική δόση κρυοθεραπείας). Η δύναμη έλξης που σχετίζεται με την PVR μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή παλαιών ρωγμών και σχηματισμό νέων. Συνήθως αναπτύσσεται μεταξύ 4 και 6 εβδομάδων μετά την επέμβαση. Μετά από επιτυχή επανασύνδεση του αμφιβληστροειδούς και μια αρχική περίοδο βελτίωσης της οπτικής λειτουργίας, ο ασθενής εμφανίζει μια ξαφνική και προοδευτική επιδείνωση της όρασης, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε λίγες ώρες.

Σημείωση: Η πιθανότητα μετεγχειρητικής PVR μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με επιπρόσθετη ενδοϋαλώδη χορήγηση 5-φθοροουρακίλης και διαλύματος ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους κατά τη διάρκεια της υαλοειδεκτομής.

1. Η υποτροπή μιας παλαιάς ρήξης αμφιβληστροειδούς χωρίς PVR μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή χοριοαμφιβληστροειδική απόκριση ή σε όψιμες επιπλοκές που σχετίζονται με την πόρπη.
2. Νέα ρήγματα μπορεί να εμφανιστούν σε εκείνες τις περιοχές του αμφιβληστροειδούς που υπόκεινται σε συνεχή υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη μετά από τοπικό λυγισμό.

Επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση

Σχετίζεται με μόσχευμα

• Μια τοπική λοίμωξη μπορεί να αναπτυχθεί ανά πάσα στιγμή και να προκαλέσει αστοχία της πλήρωσης και, σε σπάνιες περιπτώσεις, να οδηγήσει σε οφθαλμική κυτταρίτιδα.
• Η απόρριψη του μοσχεύματος μπορεί να αναπτυχθεί αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά την επέμβαση. Η αφαίρεσή του κατά τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση σχετίζεται με κίνδυνο υποτροπιάζουσας αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς σε 5-10% των περιπτώσεων.
• Η διάβρωση μέσω του δέρματος είναι πολύ σπάνια.

Μακουλοπόθια

• Η ωχροπάθεια «σελοφάν» χαρακτηρίζεται από ένα παθολογικό αντανακλαστικό από την ωχρά κηλίδα και δεν σχετίζεται με αλλαγές στα παραωχρά αγγεία. Η φυσιολογική οπτική οξύτητα μπορεί να διατηρηθεί.
• Οι πτυχές της ωχράς κηλίδας χαρακτηρίζονται από την παρουσία θολής επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης με αγγειακές αλλαγές. Αυτή η επιπλοκή δεν εξαρτάται από τον τύπο, το μέγεθος ή τη διάρκεια της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς ή τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η οπτική οξύτητα δεν είναι μεγαλύτερη από 6/18.
• Η μελαγχρωστική ωχροπάθεια είναι συχνότερα αποτέλεσμα υπερβολικής δόσης κρυοπηξίας.
• Η ατροφική ωχροπάθεια συνήθως εμφανίζεται λόγω διαρροής αίματος στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο λόγω αιμορραγίας από τον χοριοειδή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Παρατηρείται σε χειρουργικές επεμβάσεις με παροχέτευση υποαμφιβληστροειδικού υγρού, στις οποίες η δίοδος της βελόνας επιτρέπει στο αίμα να εισέλθει στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο.

Διπλωπία

Η παροδική διπλωπία εμφανίζεται συχνά αμέσως μετά την επέμβαση και αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό σημάδι που υποδηλώνει προσκόλληση της περιοχής της ωχράς κηλίδας. Η μόνιμη διπλωπία είναι σπάνια και μπορεί να απαιτήσει χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωσή της ή ένεση CI βολινικής τοξίνης. Οι κύριοι παράγοντες που προδιαθέτουν για διπλωπία είναι:

• Μεγάλο μέγεθος του σφραγίσματος που εισάγεται κάτω από τον ορθό μυ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διπλωπία υποχωρεί από μόνη της μετά από μερικές εβδομάδες ή μήνες και δεν απαιτεί κάποια ειδική θεραπεία, εκτός από την πιθανή χρήση προσωρινών πρισματικών γυαλιών. Πολύ σπάνια, μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί το σφουγγάρι.
• Ρήξη του ορθού μυός κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης (συνήθως του άνω ή κάτω) κατά την προσπάθεια εισαγωγής ενός σφραγίσματος από κάτω.
• Ρήξη του μυός της κοιλιάς ως αποτέλεσμα της υπερβολικής τάσης των φρενικών ραφών.
• Οι σοβαρές ουλές του επιπεφυκότα, που συνήθως σχετίζονται με επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις, περιορίζουν μηχανικά τις κινήσεις των ματιών.
• Απορρόφηση σημαντικής ετεροφορίας, η οποία είναι συνέπεια της κακής μετεγχειρητικής οπτικής οξύτητας στο χειρουργημένο μάτι.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]