Απλαστική αναιμία (υποπλαστική αναιμία): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η απλαστική αναιμία (υποπλαστική αναιμία) είναι μια νορμοχρωμική-νορμοκυτταρική αναιμία που προκύπτει από την εξάντληση των αιμοποιητικών προδρόμων, οδηγώντας σε υποπλασία του μυελού των οστών και μειωμένο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων, λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων. Τα συμπτώματα προκαλούνται από σοβαρή αναιμία, θρομβοπενία (πετεχίες, αιμορραγία) ή λευκοπενία (λοιμώξεις). Η διάγνωση απαιτεί περιφερική πανκυτταροπενία και απουσία αιμοποιητικών προδρόμων στον μυελό των οστών. Η θεραπεία περιλαμβάνει ιππική αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη και κυκλοσπορίνη. Η ερυθροποιητίνη, ο παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων και η μεταμόσχευση μυελού των οστών μπορεί να είναι αποτελεσματικά.

Ο όρος απλαστική αναιμία αναφέρεται στην απλασία του μυελού των οστών, η οποία σχετίζεται με λευκοπενία και θρομβοπενία. Η μερική απλασία της ερυθροειδούς μοίρας περιορίζεται στην ερυθροειδή σειρά. Αν και αυτές οι δύο ασθένειες είναι σπάνιες, η απλαστική αναιμία είναι πιο συχνή.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες απλαστική αναιμία

Η τυπική απλαστική αναιμία (πιο συχνή σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες) είναι ιδιοπαθής σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Είναι γνωστό ότι προκαλείται από χημικές ουσίες (π.χ. βενζόλιο, ανόργανο αρσενικό), ακτινοβολία ή φάρμακα (π.χ. κυτταροστατικά, αντιβιοτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντισπασμωδικά, ακεταζολαμίδη, άλατα χρυσού, πενικιλαμίνη, κινακρίνη). Ο μηχανισμός είναι άγνωστος, αλλά εκδηλώσεις επιλεκτικής υπερευαισθησίας (πιθανώς γενετικής) αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη της νόσου.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα απλαστική αναιμία

Αν και η εμφάνιση της απλαστικής αναιμίας είναι σταδιακή, συχνά εβδομάδες ή μήνες μετά την έκθεση σε τοξίνες, μπορεί επίσης να είναι οξεία. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της πανκυτταροπενίας. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και των παραπόνων που χαρακτηρίζουν την αναιμία (π.χ., ωχρότητα) είναι συνήθως πολύ υψηλή.

Η σοβαρή πανκυτταροπενία προκαλεί πετεχίες, εκχύμωση και αιμορραγία των ούλων, αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς και άλλων ιστών. Η ακοκκιοκυτταραιμία συχνά συνοδεύεται από απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις. Η σπληνομεγαλία απουσιάζει εκτός εάν προκληθεί από αιμοσιδήρωση μετάγγισης. Τα συμπτώματα της μερικής απλασίας της ερυθροειδούς είναι συνήθως λιγότερο έντονα από αυτά της απλαστικής αναιμίας και εξαρτώνται από τον βαθμό της αναιμίας ή των συναφών ασθενειών.

[ 6 ], [ 7 ]

Έντυπα

Μια σπάνια μορφή απλαστικής αναιμίας είναι η αναιμία Fanconi (ένας τύπος οικογενούς απλαστικής αναιμίας με σκελετικές ανωμαλίες, μικροκεφαλία, υπογοναδισμό και καφέ χρώση του δέρματος), η οποία εμφανίζεται σε παιδιά με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η αναιμία Fanconi είναι συχνά λανθάνουσα μέχρι να εμφανιστούν συνοδές ασθένειες (συνήθως οξείες λοιμώδεις ή φλεγμονώδεις ασθένειες), προκαλώντας περιφερική πανκυτταροπενία. Με την εξάλειψη των συνοδών ασθενειών, οι εξετάσεις περιφερικού αίματος επιστρέφουν στο φυσιολογικό, παρά τη μείωση της κυτταροβρίθειας του μυελού των οστών.

Η μερική απλασία της ερυθροειδούς μοίρας μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Η οξεία ερυθροβλαστοπενία είναι η εξαφάνιση των προδρόμων της ερυθροποίησης από τον μυελό των οστών κατά τη διάρκεια μιας οξείας ιογενούς λοίμωξης (ιδιαίτερα του ανθρώπινου παρβοϊού), που εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά. Όσο μεγαλύτερη είναι η οξεία λοίμωξη, τόσο περισσότερο διαρκεί η αναιμία. Η χρόνια μερική απλασία της ερυθροειδούς μοίρας σχετίζεται με αιμολυτικές ασθένειες, θύμωμα, αυτοάνοσες διεργασίες και λιγότερο συχνά με φάρμακα (ηρεμιστικά, αντισπασμωδικά), τοξίνες (οργανικά φωσφορικά), ανεπάρκεια ριβοφλαβίνης και χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Μια σπάνια μορφή συγγενούς αναιμίας Diamond-Blackfan συνήθως εκδηλώνεται στη βρεφική ηλικία, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην ενήλικη ζωή. Αυτό το σύνδρομο συνοδεύεται από ανωμαλίες των οστών των δακτύλων και χαμηλό ανάστημα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διαγνωστικά απλαστική αναιμία

Η απλαστική αναιμία υποψιάζεται σε ασθενείς με πανκυτταροπενία (π.χ., λευκά αιμοσφαίρια < 1500/μl, αιμοπετάλια < 50.000/μl), ιδιαίτερα σε νεαρή ηλικία. Η μερική απλασία της ερυθροειδούς μοίρας υποψιάζεται σε ασθενείς με σκελετικές ανωμαλίες και νορμοκυτταρική αναιμία. Εάν υπάρχει υποψία αναιμίας, είναι απαραίτητη η εξέταση του μυελού των οστών.

Στην απλαστική αναιμία, τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι νορμοχρωμικά-νορμοκυτταρικά (μερικές φορές οριακά μακροκυτταρικά). Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι μειωμένος, κυρίως κοκκιοκύτταρα. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συχνά μικρότερος από 50.000/μl. Τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι μειωμένα ή απουσιάζουν. Ο σίδηρος ορού είναι αυξημένος. Η κυτταροβρίθεια του μυελού των οστών μειώνεται απότομα. Στη μερική απλασία της ερυθροειδούς, προσδιορίζονται νορμοκυτταρική αναιμία, δικτυοερυθροπενία και αυξημένα επίπεδα σιδήρου ορού, αλλά με φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων. Η κυτταροβρίθεια και η ωρίμανση του μυελού των οστών μπορεί να είναι φυσιολογικές, εκτός από την απουσία ερυθροειδών προδρόμων.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία απλαστική αναιμία

Στην απλαστική αναιμία, η θεραπεία εκλογής είναι η ιππική αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (ATG) 10 έως 20 mg/kg αραιωμένη σε 500 ml φυσιολογικού ορού και χορηγούμενη ενδοφλεβίως σε διάστημα 4 έως 6 ωρών για 10 ημέρες. Περίπου το 60% των ασθενών ανταποκρίνεται σε αυτή τη θεραπεία. Μπορεί να εμφανιστούν αλλεργικές αντιδράσεις και ορονοσία. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε δερματική δοκιμασία (για τον προσδιορισμό της αλλεργίας στον ορό αλόγου) και επιπλέον να συνταγογραφηθούν γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζολόνη 40 mg/m2 ^{από το στόμα} ημερησίως για 7-10 ημέρες ή μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα των επιπλοκών). Αποτελεσματική θεραπεία είναι η χρήση κυκλοσπορίνης (5 έως 10 mg/kg από το στόμα ημερησίως), η οποία προκαλεί απόκριση στο 50% των ασθενών που δεν έχουν ανταποκριθεί στην ATG. Η πιο αποτελεσματική είναι ο συνδυασμός κυκλοσπορίνης και ATG. Σε περίπτωση σοβαρής απλαστικής αναιμίας και απουσίας απόκρισης σε μια αγωγή ATG/κυκλοσπορίνης, η μεταμόσχευση μυελού των οστών ή η θεραπεία με κυτοκίνες (EPO, παράγοντες διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων ή κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων) μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων ή μυελού των οστών μπορεί να είναι αποτελεσματική σε νεότερους ασθενείς (ειδικά σε ασθενείς κάτω των 30 ετών), αλλά απαιτεί ένα HLA-συμβατό αδελφό ή μη συγγενή δέρμα δότη. Η HLA τυποποίηση των αδελφών είναι απαραίτητη κατά τη διάγνωση. Επειδή οι μεταγγίσεις μειώνουν την αποτελεσματικότητα της επακόλουθης μεταμόσχευσης, τα προϊόντα αίματος θα πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.

Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις επιτυχούς χρήσης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (πρεδνιζολόνη, κυκλοσπορίνη ή κυκλοφωσφαμίδη) σε μερική απλασία ερυθροειδούς, ειδικά όταν υπάρχει υποψία αυτοάνοσου μηχανισμού της νόσου. Δεδομένου ότι η κατάσταση των ασθενών με μερική απλασία ερυθροειδούς σε φόντο θυμώματος βελτιώνεται μετά από θυμεκτομή, πραγματοποιείται αξονική τομογραφία για την αναζήτηση μιας τέτοιας βλάβης και εξετάζεται το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας.