Αορτική παλινδρόμηση

Η αορτική αναταραχή είναι η αποτυχία της αορτικής βαλβίδας να κλείσει, με αποτέλεσμα τη ροή από την αορτή στην αριστερή κοιλία κατά τη διάρκεια της διαστολής. Αιτίες περιλαμβάνουν ιδιοπαθή εκφύλιση της βαλβίδας, οξεία ρευματικό πυρετό, ενδοκαρδίτιδα, εκφυλισμό μυξώματος, συγγενή αορτική βαλβίδα, συφιλική αορτίτιδα και ασθένειες συνδετικού ιστού ή ρευματολογική παθολογία.

Τα συμπτώματα είναι η δύσπνοια κατά την άσκηση, η ορθοπτενότητα, η παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, η αίσθημα παλμών και ο θωρακικός πόνος. Κατά την εξέταση, είναι δυνατόν να αναγνωριστεί ένα διάχυτο παλμικό κύμα και ο θόρυβος πείνας / αστροφικού. Η διάγνωση γίνεται με αντικειμενική εξέταση και ηχοκαρδιογραφία. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και (σε ορισμένες περιπτώσεις) τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων.

[1], [2]

Αιτίες αορτική παλινδρόμηση

Η αναρρόφηση της αορτής (AR) μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Οι κύριες αιτίες της οξείας αναρρόφησης της αορτής είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και η ανατομή του ανερχόμενου τμήματος της αορτής.

Η ήπια χρόνια υποχώρηση της αορτής στους ενήλικες προκαλείται συχνότερα από μια αορτική βαλβίδα (2% των ανδρών και 1% των γυναικών), ιδιαίτερα εάν υπάρχει σοβαρή διαστολική υπέρταση (ΒΡ> 110 mmHg).

Η μέτρια και σοβαρή χρόνια αναρρόφηση της αορτής σε ενήλικες προκαλείται συχνότερα από ιδιοπαθή εκφύλιση αορτικών βαλβίδων ή αορτικής ρίζας, ρευματικού πυρετού, μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας, μυοσωματικού εκφυλισμού ή τραύματος.

Στα παιδιά, η πιο συνηθισμένη αιτία είναι το κοιλιακό ελάττωμα του διαφράγματος με την πρόπτωση της αορτικής βαλβίδας. Μερικές φορές αορτική ανεπάρκεια προκαλείται από ένα οροαρνητική σπονδυλοαρθροπάθεια (αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα), RA, SLE, αρθρίτιδα που σχετίζεται με ελκώδη κολίτιδα, συφιλιδική αορτίτιδα, ατελή οστεογένεση, ένα ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής, αορτική ανατομή, υπερβαλβιδική στένωση της αορτής, αρτηρίτιδα Takayasu, η ρήξη του κόλπου Valsalva, ακρομεγαλία και χρονική (γίγαντας κυτταρική) αρτηρίτιδα. Αορτική ανεπάρκεια λόγω μυξωματώδη εκφυλισμού μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan ή Ehlers-Danlos σύνδρομο.

Στη χρόνια αορτική αναταραχή, ο όγκος της αριστερής κοιλίας και ο όγκος του εγκεφαλικού επεισοδίου της αριστερής κοιλίας αυξάνονται σταδιακά, δεδομένου ότι η αριστερή κοιλία λαμβάνει αίμα από την αορτή στη διαστολή λόγω της παλινδρόμησης, εκτός από το αίμα από τις πνευμονικές φλέβες και τον αριστερό κόλπο. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας αντισταθμίζει την αύξηση του όγκου της κατά τη διάρκεια αρκετών ετών, αλλά τελικά αναπτύσσεται η αποεπένδυση. Αυτές οι αλλαγές μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη αρρυθμιών, καρδιακής ανεπάρκειας (HF) ή καρδιογενούς σοκ.

[3], [4], [5], [6]

Συμπτώματα αορτική παλινδρόμηση

Η οξεία αορτική παλινδρόμηση προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και καρδιογενούς σοκ. Η χρόνια αλλοίωση της αορτής είναι συνήθως ασυμπτωματική για πολλά χρόνια. η προοδευτική δύσπνοια στην άσκηση, η ορθοπτενότητα, η παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια και η αίσθημα παλμών αναπτύσσονται ανεπαίσθητα. Τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας συσχετίζονται ελάχιστα με αντικειμενικούς δείκτες της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Ο θωρακικός πόνος (στηθάγχη) εμφανίζεται σε περίπου 5% των ασθενών που δεν έχουν συγχορηγούμενη IHD και πιο συχνά αυτό συμβαίνει τη νύχτα. Μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας (για παράδειγμα, πυρετός, αναιμία, απώλεια βάρους, εμβολή διαφορετικού εντοπισμού), επειδή η παθολογική αορτική βαλβίδα είναι προδιάθεση για βακτηριακή βλάβη.

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα της αορτικής παλινδρόμησης. Καθώς συμβαίνει η εξέλιξη χρόνιων ασθενειών, η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται με μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης, η οποία οδηγεί σε αύξηση της πίεσης παλμού. Με την πάροδο του χρόνου, η ώθηση της αριστερής κοιλίας μπορεί να αυξηθεί, να διευρυνθεί, να αυξηθεί σε πλάτος, να μετατοπιστεί προς τα κάτω και πλευρικά, με συστολική κατάρρευση της πρόσθιας αριστεράς παρασπονδυλικής περιοχής, η οποία δημιουργεί μια «ταλάντευση» του αριστερού μισού του θώρακα.

Στα μεταγενέστερα στάδια της αορτικής παλινδρόμησης, ο συστολικός τρόμος στην κορυφή της καρδιάς και πάνω από τις καρωτιδικές αρτηρίες μπορεί να ανιχνευθεί με ψηλάφηση. αυτό οφείλεται σε μεγάλο όγκο εγκεφαλικού επεισοδίου και χαμηλή διαστολική πίεση αορτής.

Τα ακουστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τον κανονικό τόνο της καρδιάς και το αμήχανο, δυνατό, μυτερό ή πτερυγιακό τόνο II λόγω της αυξημένης αντοχής της ελαστικής αορτής. Ο θόρυβος της αορτικής παλινδρόμησης είναι φωτεινή, υψηλής συχνότητας, διαστολικής, επιπλέει, αρχίζει λίγο μετά το αορτικό συστατικό S. Είναι πιο δυνατά ακουστεί στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου. Ο θόρυβος ακούγεται καλύτερα από όλα με ένα στηθοσκόπιο με διάφραγμα όταν ο ασθενής κλίνει προς τα εμπρός με ανάσχεση της αναπνοής κατά την εκπνοή. Ενισχύεται από δείγματα που αυξάνουν το μεταφορικό φορτίο (για παράδειγμα, καταλήψεων, ισομετρική χειραψία). Εάν η αορτική παλινδρόμηση είναι μικρή, ο θόρυβος μπορεί να εμφανιστεί μόνο στην πρώιμη διάσταση. Εάν η διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας είναι πολύ υψηλή, ο θόρυβος γίνεται μικρότερος, καθώς η αορτική πίεση και η διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας ισοδυναμούνται στην πρώιμη διάσταση.

Άλλα μη φυσιολογικά ευρηματολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν τον θόρυβο του εξόριστου και τον θόρυβο ροής, την εκτίναξη αμέσως μετά τον S και τον θόρυβο της ροής της αορτικής εκτίναξης. Η διαστολική θόρυβος ακούγεται στην μασχάλη ή στη μέση του αριστερού στήθους (θόρυβος Cole-Cecil) που προκαλείται από τη σύντηξη του αορτικού καρδιάς III με τόνο θορύβου (S ₃ ), η οποία προκύπτει λόγω της ταυτόχρονης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας από τον αριστερό κόλπο και στην αορτή. Μέση και αργά διαστολική θόρυβος που ακούγεται στην κορυφή (Austin Flint θόρυβος) μπορεί να οφείλεται σε ταχεία παλινδρόμηση ροής, η αριστερή κοιλία, η οποία προκαλεί δόνηση των πτερυγίων της μιτροειδούς βαλβίδας σχετικά με την κολπική ροή κορυφή? αυτός ο θόρυβος είναι παρόμοιος με το διαστολικό μούδιασμα της μιτροειδούς στένωσης.

Άλλα συμπτώματα είναι σπάνια, έχουν χαμηλή (ή άγνωστη) ευαισθησία και ειδικότητα. Τα ορατά σημάδια της νόσου περιλαμβάνουν το κούνημα της κεφαλής (σύμπτωμα του Musset) και τον παλμό των τριχοειδών νυχιών (ένα σύμπτωμα του Quincke, καλύτερα καθορισμένο με ελαφριά πίεση) ή μιας γλώσσας (ένα σύμπτωμα του Muller). Ψηλάφηση μπορούν να ταυτιστούν αγχωτική παλμό με ταχεία άνοδο και την πτώση ( «ήττα», «σφυρί νερού» ή kollaptoidnye παλμών) και το παλμούς των καρωτίδων αρτηριών (Korrigena σύμπτωμα), του αμφιβληστροειδούς αρτηρίας (Becker σύμπτωμα), ήπαρ (Rosenbach σύμπτωμα) ή σπλήνα (Gerhard σύμπτωμα ). Οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση περιλαμβάνουν αυξημένη συστολική πίεση στα πόδια (κάτω από το γόνατο) στα> 60 mm Hg. Art. σε σύγκριση με την πίεση στον ώμο (σύμπτωμα Hill) και μια πτώση στη διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 15 mm Hg. Art. όταν σηκώνετε ένα χέρι (σύμπτωμα του Maine). Τα ακουστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν έναν τραχύ θόρυβο που ακούγεται στην περιοχή της μηριαίας κυμάτωσης (ήχος του πυροβολισμού με πιστόλι ή σύμπτωμα του Traube) και συστολικός τόνος του μηριαίου και διαστολικός τύμβος κοντά στη συστολή της αρτηρίας (θόρυβος του Durozier).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Διαγνωστικά αορτική παλινδρόμηση

Μια υποθετική διάγνωση γίνεται με βάση την αναμνησία, μια αντικειμενική εξέταση και επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογραφία. Η υπερηχοκαρδιογραφία Doppler είναι η μέθοδος επιλογής για την ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό της τιμής της ροής επανεμφάνισης. Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία βοηθά στον προσδιορισμό του μεγέθους της ρίζας της αορτής, καθώς και των ανατομικών χαρακτηριστικών και της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Φυσικά, ο συστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας είναι> 60 ml / m ², η τελική συστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας είναι> 50 mm, και LV LV <50% υποδεικνύει έλλειψη αντιρρόπησης. Η ηχοκαρδιογραφία μπορεί επίσης να αξιολογήσει τη σοβαρότητα της πνευμονικής υπέρτασης δευτερογενώς στην ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, να ανιχνεύσει τη βλάστηση ή την έκχυση στην περικαρδιακή κοιλότητα (για παράδειγμα κατά τη διάρκεια της αορτικής ανατομής) και να αξιολογήσει την πρόγνωση.

Η σάρωση με ραδιοϊσότοπα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του LV EF εάν τα αποτελέσματα της ορολογίας με ηχοκαρδιογραφία στην παθολογία ή στην ηχοκαρδιογραφία είναι τεχνικά δύσκολο να εκτελεστούν.

Εκτελέστε ακτινογραφίες ΗΚΓ και στήθους. ΗΚΓ μπορεί να αποδείξει διαταραχές επαναπόλωσης με μια αλλαγή (ή χωρίς αυτά) σύμπλοκο QRS, χαρακτηριστικό της LV υπερτροφίας, αριστερού κόλπου διεύρυνση και αναστροφής των δοντιών Τ κατάθλιψη τμήματος ST στις προκάρδιες απαγωγές. Μια ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει καρδιομεγαλία και μια διευρυμένη αορτική ρίζα σε ασθενείς με χρόνια προοδευτική αορτική αναταραχή. Με σοβαρή αορτική παλινδρόμηση, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα πνευμονικού οιδήματος και καρδιακής ανεπάρκειας. Η δοκιμασία άσκησης βοηθά στην αξιολόγηση του λειτουργικού αποθεματικού και των κλινικών εκδηλώσεων της παθολογίας σε ασθενείς με ταυτοποίηση αορτής και αμφισβητήσιμες εκδηλώσεις.

Η στεφανιαία αγγειογραφία είναι συνήθως δεν απαιτούνται για τη διάγνωση, αλλά εκτελείται πριν από την επέμβαση, ακόμη και εν απουσία της στηθάγχης, ως περίπου 20% των ασθενών με σοβαρή AR υποφέρουν από σοβαρή ασθένεια της στεφανιαίας αρτηρίας που μπορεί να γίνει μια ένδειξη για ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση (CABG).

[13], [14], [15],

Θεραπεία αορτική παλινδρόμηση

Θεραπεία οξείας αναρρόφησης της αορτής - αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Η θεραπεία της χρόνιας αναρρόφησης της αορτής εξαρτάται από τις κλινικές εκδηλώσεις και το βαθμό δυσλειτουργίας της νεφρικής λειτουργίας. Οι ασθενείς με συμπτώματα που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια φυσιολογικής καθημερινής δραστηριότητας ή κατά τη διάρκεια μιας άσκησης απαιτούν αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Οι ασθενείς που δεν συμφωνούν με τη χειρουργική θεραπεία μπορούν να λάβουν αγγειοδιασταλτικά (για παράδειγμα, δράση νιφεδιπίνης στο ντοπαμίνη 30-90 mg 1 φορά την ημέρα ή αναστολείς ΜΕΑ). Μπορείτε επίσης να εκχωρήσετε διουρητικά ή νιτρικά για να μειώσετε την προφόρτιση με σοβαρή αορτική παλινδρόμηση. Ασθενείς χωρίς κλινικές εκδηλώσεις με LV EF <55%, με τελική συστολική διάμετρο> 55 mm ("κανόνας 55") ή με τελική διαστολική διάμετρο> 75 mm χρειάζονται επίσης χειρουργική θεραπεία. το φάρμακο βρίσκεται στη δεύτερη θέση για αυτή την ομάδα ασθενών. Πρόσθετα χειρουργικά κριτήρια περιλαμβάνουν μείωση EF <25-29%, λόγο ακραίας διαστολικής ακτίνας προς πάχος τοιχώματος μυοκαρδίου> 4.0 και καρδιακού δείκτη <2.2-2.5 l / min ανά 1 m ².

Οι ασθενείς που δεν πληρούν αυτά τα κριτήρια υποβάλλονται σε εμπεριστατωμένη φυσική εξέταση, ηχοκαρδιογραφία και, ενδεχομένως, ραδιοϊσότοπο αγγειοσυγχορδίας υπό πίεση και σε ανάπαυση για να προσδιοριστεί η συσταλτικότητα του LV κάθε 6-12 μήνες.

Προφύλαξη της ενδοκαρδίτιδας με αντιβιοτικά πριν από τις διαδικασίες που μπορούν να οδηγήσουν σε βακτηριαιμία έχει αποδειχθεί.

Πρόβλεψη

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η επιβίωση 10 ετών σε ασθενείς με μικρή ή μέτρια αορτική παλινδρόμηση είναι 80-95%. Με την έγκαιρη αντικατάσταση της βαλβίδας (πριν από την ανάπτυξη της καρδιακής ανεπάρκειας και λαμβάνοντας υπόψη τα κριτήρια που περιγράφονται παρακάτω), η μακροπρόθεσμη πρόγνωση σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή αορτική παλινδρόμηση δεν είναι κακή. Ωστόσο, με σοβαρή αορτική παλινδρόμηση και καρδιακή ανεπάρκεια, η πρόγνωση είναι πολύ χειρότερη.

[16],