Αντιβιοτικά για φουρουλκίαση: ενδείξεις και επιλογή

Το δοθιήνιο είναι μια οξεία φλεγμονή του θύλακα της τρίχας και του περιβάλλοντος ιστού, με σχηματισμό πυώδους κοιλότητας. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ο Staphylococcus aureus, συμπεριλαμβανομένων στελεχών του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA). Άλλα βακτήρια σπάνια εμπλέκονται, αλλά είναι πιο συχνά σε άτομα με υποκείμενες παθήσεις ή μετά από τραύμα του δέρματος. Η κατάλληλη θεραπεία απαιτεί αξιολόγηση του μεγέθους, της θέσης, της παρουσίας συστηματικών συμπτωμάτων και των παραγόντων κινδύνου. [1]

Η βασική αρχή: ο δοθιήνας είναι μια εντοπισμένη πυώδης δερματική λοίμωξη. Για πολλές απλές περιπτώσεις, η κύρια θεραπεία είναι η μηχανική αφαίρεση του πύου, όχι η φαρμακευτική αγωγή. Αυτό ονομάζεται «τομή και παροχέτευση». Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται επιπλέον, όπως υποδεικνύεται, όχι «για κάθε ενδεχόμενο». Αυτή η προσέγγιση μειώνει την περιττή υπερβολική χρήση αντιβιοτικών και τον κίνδυνο αντοχής. [2]

Ορισμένες περιοχές είναι πιο επικίνδυνες από άλλες. Οι δοθιήνες στο πρόσωπο, ειδικά στο «τρίγωνο κινδύνου» της μύτης και της ρινοχειλικής περιοχής, σχετίζονται με τον κίνδυνο εξάπλωσης της λοίμωξης στον σηραγγώδη κόλπο και σοβαρών επιπλοκών. Σε αυτήν την περιοχή, το όριο για συστηματική θεραπεία και παρατήρηση με φυσική παρουσία είναι χαμηλότερο. [3]

Οι παράγοντες κινδύνου για σοβαρή λοίμωξη περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, την ανοσοανεπάρκεια, την προχωρημένη ηλικία και τις πολλαπλές εστίες. Η τοπική επιδημιολογία των ανθεκτικών σταφυλόκοκκων είναι επίσης σημαντική. Ο εντοπισμός αυτών των παραγόντων βοηθά στον προσδιορισμό της ανάγκης για αντιβιοτικά και στην επιλογή συγκεκριμένου φαρμάκου. [4]

Η υγιεινή, η άμεση αντιμετώπιση των μικροτραυμάτων, η αποφυγή της συμπίεσης και η επαρκής θεραπεία των συναφών δερματοπαθειών μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. Η μεταφορά του Staphylococcus aureus στη μύτη και στο δέρμα παίζει ρόλο στα υποτροπιάζοντα επεισόδια, επομένως μέτρα αποαποικιοποίησης εξετάζονται σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών. [5]

Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου και τυπικά παθογόνα

Παράγοντας	Σχόλιο
Επαφή με αθλήματα, δεμένες ομάδες	Αυξάνει την πιθανότητα μετάδοσης σταφυλόκοκκου
Σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια	Υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών και υποτροπών
Προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών	Επιλογή ανθεκτικών στελεχών
Μεταφορά του Staphylococcus aureus	Μια συχνή αιτία επαναλαμβανόμενων επεισοδίων
Εντοπισμός στο πρόσωπο, στη μύτη	Υψηλότερος κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών
[6]

Πότε χρειάζονται πραγματικά τα αντιβιοτικά;

Βασικός κανόνας: για τις μη επιπλεγμένες πυώδεις δερματικές λοιμώξεις, η κύρια θεραπεία είναι η τομή και η παροχέτευση. Δεν συνιστάται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών «για όλους». Η απόφαση για την έναρξη συστηματικής θεραπείας λαμβάνεται παρουσία συστηματικών σημείων φλεγμονής, ανοσοκαταστολής, πολλαπλών αλλοιώσεων, σοβαρής κυτταρίτιδας γύρω από τη βλάβη ή έλλειψης ανταπόκρισης στην παροχέτευση. [7]

Η επαγγελματική ένωση ειδικών λοιμωδών νοσημάτων συνιστά την εστίαση στα συστηματικά σημάδια φλεγμονής: πυρετό, ταχυπαλμία και ταχυπαλμία, καθώς και αλλαγές στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Εάν υπάρχουν, η προσθήκη αντιβιοτικού στην παροχέτευση αυξάνει τις πιθανότητες ανάρρωσης και αποτρέπει τις επιπλοκές. [8]

Ακόμη και για μικρά αποστήματα, η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να προσφέρει πρόσθετο όφελος μετά από επαρκή παροχέτευση. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη μετά από παροχέτευση αυξάνει μέτρια τα ποσοστά κλινικής ίασης και μειώνει τις επανεγχειρήσεις σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.[9]

Η κλινδαμυκίνη αποτελεί εναλλακτική λύση. Σε συγκριτικές μελέτες, η κλινδαμυκίνη και η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη έχουν δείξει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα για απλές δερματικές λοιμώξεις, αν και το προφίλ παρενεργειών της κλινδαμυκίνης περιλαμβάνει συχνότερα διάρροια. Η επιλογή βασίζεται στην ανεκτικότητα, τις συννοσηρές παθήσεις και την τοπική αντοχή. [10]

Οι τρέχουσες κλινικές οδηγίες προτείνουν δύο στρατηγικές για τα μη επιπλεγμένα αποστήματα μετά από παροχέτευση: διακοπή της συστηματικής θεραπείας ή χορήγηση συμπληρωματικής θεραπείας. Εάν επιλεγεί αντιβιοτική θεραπεία, προτιμάται η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη ή κλινδαμυκίνη. [11]

Πίνακας 2. Ενδείξεις συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών για τη δοθιήνωση

Κατάσταση	Χρειάζεται συστηματική αντιβίωση;
Μια μικρή, μονήρης βλάβη, χωρίς συστηματικά συμπτώματα, μετά από πλήρη παροχέτευση	Συχνά όχι
Συστηματικά σημάδια φλεγμονής, έντονη κυτταρίτιδα γύρω από τη βλάβη	Ναί
Ανοσοανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, γήρας, πολλαπλές εστίες	Ναί
Εντοπισμός στο πρόσωπο, στη μύτη, ταχεία ανάπτυξη της βλάβης	Εξετάστε το ενδεχόμενο συστηματικής θεραπείας
Καμία επίδραση από την αποστράγγιση	Ναί
[12]

Ποιο αντιβιοτικό να επιλέξετε: εμπειρικές τακτικές και κατά προσέγγιση δοσολογίες

Η επιλογή του αντιβιοτικού εξαρτάται από το πιθανό παθογόνο και τη σοβαρότητα. Εάν υπάρχει υποψία για σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη, οι επιλογές πρώτης γραμμής για χορήγηση από το στόμα είναι λογικές: τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη, δοξυκυκλίνη ή κλινδαμυκίνη. Για σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη, η δικλοξακιλλίνη ή η κεφαλεξίνη είναι κατάλληλες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, με πυρετό, εκτεταμένη κυτταρίτιδα ή αδυναμία λήψης από του στόματος φαρμάκων, ξεκινά ενδοφλέβια θεραπεία, όπως η βανκομυκίνη, ακολουθούμενη από μετάβαση σε από του στόματος θεραπεία καθώς η κατάσταση βελτιώνεται. Λαμβάνονται πάντα υπόψη τα τοπικά δεδομένα αντοχής. [13]

Είναι σημαντικό να ελέγχεται η ευαισθησία κατά τη χρήση κλινδαμυκίνης. Εάν το εργαστήριο αναφέρει συνδυασμό «αντίστασης στην ερυθρομυκίνη» και «ευαισθησίας στην κλινδαμυκίνη», απαιτείται δοκιμή για επαγώγιμη αντοχή (η λεγόμενη δοκιμή D). Εάν αυτή η δοκιμή είναι θετική, η κλινδαμυκίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται λόγω του υψηλού κινδύνου αποτυχίας. [14]

Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται συνήθως από 5 έως 10 ημέρες και εξαρτάται από την κλινική ανταπόκριση. Η βελτίωση αξιολογείται από τη μείωση του πόνου, της ερυθρότητας και της διήθησης. Εάν η ανταπόκριση είναι καλή, μπορεί να είναι δυνατή μια συντομότερη αγωγή. Εάν η ανταπόκριση είναι αργή, μπορεί να παραταθεί σε εύλογο χρονικό διάστημα. [15]

Κατά τη συνταγογράφηση από του στόματος χορηγούμενων σκευασμάτων, είναι σημαντικό να εξηγούνται οι οδηγίες χρήσης, η παρακολούθηση για παρενέργειες και η ανάγκη επικοινωνίας με γιατρό εάν επιδεινωθούν τυχόν συμπτώματα. Η επιλογή του φαρμάκου για ένα συγκεκριμένο άτομο θα πρέπει πάντα να λαμβάνει υπόψη τις αλλεργίες, τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, τη νεφρική και ηπατική λειτουργία, καθώς και την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό. [16]

Για τις δοθιήνες του προσώπου και τη σοβαρή κυτταρίτιδα, το όριο για νοσηλεία και ενδοφλέβια θεραπεία είναι χαμηλότερο. Η έναρξη με βανκομυκίνη, ακολουθούμενη από μετάβαση σε από του στόματος θεραπεία μετά τη σταθεροποίηση, είναι μια κοινή τακτική όταν υπάρχει υποψία για ανθεκτικό σταφυλόκοκκο σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς. [17]

Πίνακας 3. Επιλογές χορήγησης από το στόμα για ενήλικες με ύποπτο σταφυλοκοκκικό δοθιήνα

Κατάσταση	Το φάρμακο και το ενδεικτικό του σχήμα	Σχόλια
Υψηλή πιθανότητα εμφάνισης σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη	Τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη: τυπικές δόσεις δύο φορές την ημέρα για 5-10 ημέρες	Αποφύγετε την εγκυμοσύνη και τα νεογνά. Παρακολουθήστε για εξανθήματα και ηλεκτρολυτικές ανισορροπίες.
Η ευαισθησία είναι πιθανή, δεν υπάρχουν αντενδείξεις	Κλινδαμυκίνη: 3-4 φορές την ημέρα, συνήθως 300-450 mg ανά δόση, για 5-10 ημέρες	Ελέγξτε για επαγώγιμη αντίσταση. πιο συχνή είναι η διάρροια
Εναλλακτική λύση για τη μισαλλοδοξία	Δοξυκυκλίνη: 2 φορές την ημέρα, 5-10 ημέρες	Μην το χρησιμοποιείτε σε παιδιά κάτω των 8 ετών ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Πιθανώς σταφυλόκοκκος ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη	Κεφαλεξίνη: 4 φορές την ημέρα, 5-10 ημέρες	Κατάλληλο για κυτταρίτιδα χωρίς πύον, όπου ο στρεπτόκοκκος παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο
Σοβαρή πορεία, αδυναμία λήψης από το στόμα	Βανκομυκίνη ενδοφλεβίως ακολουθούμενη από χορήγηση από το στόμα	Για νοσοκομειακές περιπτώσεις, κατά την κρίση του γιατρού
[18]

Τι κάνουν τα αντιβιοτικά μετά από τομή και παροχέτευση: ερευνητικά δεδομένα

Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε ότι η προσθήκη τριμεθοπρίμης συν σουλφαμεθοξαζόλης μετά από επαρκή παροχέτευση αύξησε το ποσοστό κλινικής ίασης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Το όφελος ήταν μέτριο αλλά στατιστικά σημαντικό. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων. [19]

Μια άλλη μεγάλη μελέτη συνέκρινε την κλινδαμυκίνη και την τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη για απλές δερματικές λοιμώξεις και δεν διαπίστωσε σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, η κλινδαμυκίνη συσχετίστηκε με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης διάρροιας, η οποία αποτελεί παράγοντα που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή θεραπείας. [20]

Με βάση το σύνολο των στοιχείων, οι διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής συνιστούν τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών μετά την παροχέτευση απλών αποστημάτων, εάν ο ασθενής και ο γιατρός επιλέξουν αυτήν την προσέγγιση. Η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη ή κλινδαμυκίνη θεωρούνται λογικές επιλογές. Η απόφαση εξατομικεύεται με βάση τους κινδύνους και τις προτιμήσεις. [21]

Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές επιτρέπουν την παράλειψη συστηματικής θεραπείας μετά από επαρκή παροχέτευση μικρών αποστημάτων, ελλείψει παραγόντων κινδύνου. Αυτή η στρατηγική μειώνει την περιττή χρήση αντιβιοτικών, αλλά απαιτεί ετοιμότητα για επαναξιολόγηση και παραπομπή σε περίπτωση επιδείνωσης. [22]

Στην πράξη, η επιλογή εξαρτάται επίσης από τη διαθεσιμότητα παρακολούθησης και την ικανότητα γρήγορης επιστροφής στον γιατρό εάν εμφανιστούν σημάδια εξέλιξης. Σε αμφίβολες καταστάσεις, όπως σοβαρή κυτταρίτιδα ή συστηματικές εκδηλώσεις, είναι ασφαλέστερο να συνταγογραφηθεί αντιβιοτικό. [23]

Πίνακας 4. Αντιβιοτικά μετά από παροχέτευση μη επιπλεγμένου αποστήματος: τι έχουν δείξει οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs)

Μελέτη	Σύγκριση	Κύριο συμπέρασμα
NEJM, 2016	Τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη έναντι εικονικού φαρμάκου	Υψηλότερο ποσοστό ίασης και λιγότερες επαναλήψεις θεραπειών στην ομάδα των αντιβιοτικών
NEJM, 2015	Κλινδαμυκίνη έναντι τριμεθοπρίμης συν σουλφαμεθοξαζόλης	Συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα, η κλινδαμυκίνη προκαλεί συχνότερα διάρροια
Σύσταση BMJ, 2018	Η επιλογή του ασθενούς: να συνταγογραφήσει ή όχι	Εάν συνταγογραφηθεί, προτιμάται η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη ή κλινδαμυκίνη.
[24]

Ειδικές καταστάσεις: εγκυμοσύνη, θηλασμός, παιδική ηλικία, διαβήτης

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η αντιμετώπιση ξεκινά με παροχέτευση. Για τη συστηματική θεραπεία, συνήθως προτιμώνται φάρμακα με ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας, όπως η κεφαλεξίνη. Η δοξυκυκλίνη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη είναι ανεπιθύμητη στην αρχή της εγκυμοσύνης λόγω της επίδρασής της στον μεταβολισμό του φυλλικού οξέος και κοντά στον τοκετό λόγω του κινδύνου για το νεογνό. Η απόφαση λαμβάνεται από τον γιατρό, σταθμίζοντας τον κίνδυνο μόλυνσης έναντι των κινδύνων των φαρμάκων. [25]

Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, η κλινδαμυκίνη απεκκρίνεται στο γάλα σε μικρές ποσότητες. Η διακοπή του θηλασμού γενικά δεν είναι απαραίτητη, αλλά το βρέφος θα πρέπει να παρακολουθείται για διάρροια, μυκητίαση ή σπάνια συμπτώματα κολίτιδας. Εναλλακτικές λύσεις με πιο ευνοϊκό προφίλ εξετάζονται όταν είναι δυνατόν. [26]

Στα παιδιά, η αρχή της θεραπείας είναι η ίδια: παροχέτευση της βλάβης. Η επιλογή της συστηματικής φαρμακευτικής αγωγής και της δοσολογίας αποτελεί ευθύνη του παιδιάτρου, λαμβάνοντας υπόψη το σωματικό βάρος και τους περιορισμούς ηλικίας. Οι τετρακυκλίνες δεν χρησιμοποιούνται σε παιδιά κάτω των 8 ετών και η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη δοσολογείται αυστηρά με βάση το βάρος. Η παρακολούθηση της κατάστασης είναι υποχρεωτική. [27]

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και ανοσοανεπάρκειες έχουν χαμηλότερο όριο νοσηλείας, ευρύτερες ενδείξεις για συστηματική θεραπεία και εργαστηριακή παρακολούθηση. Εάν υπάρχουν σημάδια εξέλιξης της κυτταρίτιδας και πυρετός, προτιμάται η έγκαιρη αξιολόγηση με φυσική παρουσία και, εάν είναι απαραίτητο, η ενδοφλέβια θεραπεία ακολουθούμενη από χορήγηση από το στόμα. [28]

Με τις φουσκάλες στο πρόσωπο και στη ρινική κοιλότητα, ο κίνδυνος ενδοκρανιακών επιπλοκών, αν και χαμηλός στην εποχή των αντιβιοτικών, υπάρχει. Οποιαδήποτε σημάδια επιδείνωσης της όρασης, σοβαρού οιδήματος βλεφάρων, διπλωπίας, έντονου πονοκεφάλου ή δυσκαμψίας στον αυχένα αποτελούν λόγους για την αναζήτηση επείγουσας ιατρικής βοήθειας. [29]

Πίνακας 5. Επιλογή αντιβιοτικών σε ειδικές κλινικές καταστάσεις

Κατάσταση	Τι να προτιμήσετε	Τι να αποφύγετε
Εγκυμοσύνη	Κατά την κρίση του γιατρού: κεφαλεξίνη, αμοξικιλλίνη συν κλαβουλανικό οξύ εάν ενδείκνυται	Δοξυκυκλίνη· τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη στην πρώιμη και ύστερη εγκυμοσύνη
Θηλασμός	Η κλινδαμυκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την παρατήρηση του παιδιού. Ενδέχεται να ενδείκνυνται εναλλακτικές λύσεις.	Φάρμακα με υψηλό κίνδυνο για το μικροβίωμα του παιδιού χωρίς την ανάγκη
Παιδιά	Παιδιατρική δοσολογία τριμεθοπρίμης συν σουλφαμεθοξαζόλη ή κλινδαμυκίνη. Αποφύγετε τις τετρακυκλίνες σε παιδιά κάτω των 8 ετών.	Δοξυκυκλίνη για παιδιά κάτω των 8 ετών
Σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια	Χαμηλότερο όριο για συστηματική θεραπεία και νοσηλεία	Καθυστερήστε τη θεραπεία εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν
Εντοπισμός στο πρόσωπο ή τη μύτη	Πρώιμη αξιολόγηση με φυσική παρουσία· χαμηλό όριο για συστηματική θεραπεία	Αυτοεξώθηση
[30]

Διάγνωση και παρακολούθηση θεραπείας: τι και πότε πρέπει να ελέγχεται

• Επιθεώρηση και ψηλάφηση: αξιολόγηση του μεγέθους, της διακύμανσης, της παρουσίας κάρβουνου και της σοβαρότητας της κυτταρίτιδας γύρω από τη βλάβη. Αυτό καθορίζει την ανάγκη για παροχέτευση και την έκταση της παρέμβασης. [31]
• Μικροβιολογική εξέταση πύου: κατά την πρώτη υποτροπή, σοβαρή πορεία, συστηματικά συμπτώματα ή έλλειψη ανταπόκρισης. Επιτρέπει την επιβεβαίωση του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκου και την προσαρμογή της θεραπείας. [32]
• Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τον διαβήτη, την ανοσοανεπάρκεια και τις χρόνιες δερματικές παθήσεις. Σε περιπτώσεις πολλαπλών υποτροπών, αναζητούνται τοπικές αιτίες, όπως τα αποστήματα κόκκυγα ή η διαπυητική ιδραδενίτιδα. [33]
• D-test για την επιλογή κλινδαμυκίνης: Εάν το απομονωμένο στέλεχος είναι ανθεκτικό στην ερυθρομυκίνη και ευαίσθητο στην κλινδαμυκίνη, απαιτείται δοκιμή για επαγώγιμη αντοχή. Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, η κλινδαμυκίνη δεν χρησιμοποιείται. [34]
• Δυναμική παρακολούθησης: μείωση του πόνου, διήθηση και υπεραιμία κατά τη διάρκεια των πρώτων 48-72 ωρών. Εάν παρατηρηθεί εξέλιξη, επανεξέταση των τακτικών, επανεξέταση και πιθανώς κλιμάκωση της θεραπείας ή της νοσηλείας. [35]

Πίνακας 6. Πότε να συλλέγεται υλικό για σπορά

Κατάσταση	Για ποιο λόγο
Υποτροπιάζοντα αποστήματα	Επιλογή στοχευμένης θεραπείας, ανίχνευση φορέα MRSA
Αναποτελεσματικότητα της εμπειρικής θεραπείας	Προσαρμογή αντιβιοτικών
Σοβαρή πορεία, συστηματικές εκδηλώσεις	Εξάλειψη της μικτής χλωρίδας και της ανθεκτικότητας
Ανοσοανεπάρκεια	Ακριβής επαλήθευση του παθογόνου
Ένα ξέσπασμα σε μια ομάδα	Επιδημιολογική έρευνα
[36]

Πρόληψη υποτροπών και αποαποικιοποίηση

Για επαναλαμβανόμενες δοθιήνες, συνιστάται η αναζήτηση τοπικών αιτιών και η έγκαιρη παροχέτευση με καλλιέργεια. Μόλις εντοπιστεί το παθογόνο, μπορεί να συνταγογραφηθεί μια σύντομη αγωγή στοχευμένων αντιβιοτικών. Επιπλέον, εξετάζεται ένα 5ήμερο πρόγραμμα αποαποικιοποίησης: ενδορινική μουπιροκίνη δύο φορές την ημέρα, καθημερινές θεραπείες με αντισηπτικό με βάση τη χλωρεξιδίνη και καθημερινός καθαρισμός προσωπικών αντικειμένων. Αυτά τα μέτρα έχουν χαμηλό επίπεδο στοιχείων, αλλά μπορεί να μειώσουν το ποσοστό υποτροπής σε ορισμένους ασθενείς. [37]

Οι συνήθειες υγιεινής είναι εξίσου σημαντικές με τη φαρμακευτική αγωγή: τακτικό πλύσιμο των χεριών, ξεχωριστές πετσέτες, άμεση αλλαγή επιδέσμων και αποφυγή κοινής χρήσης ξυραφιών, ρούχων και αθλητικού εξοπλισμού. Αυτά τα βήματα μειώνουν τον κίνδυνο μετάδοσης σταφυλόκοκκου εντός των οικογενειών και των κοινοτήτων. [38]

Συνιστάται στις οικογένειες που έχουν επαφές με υποτροπιάζοντα βραστά έλκη να υποβληθούν σε εξετάσεις και να συγχρονίσουν τα μέτρα αποαποικιοποίησης και υγιεινής. Διαφορετικά, το άτομο μπορεί να μολυνθεί ξανά από συγγενείς και οικιακά αντικείμενα. Αυτή η στρατηγική είναι ιδιαίτερα σημαντική για αθλητές και ομάδες με στενές επαφές. [39]

Εάν οι υποτροπές ξεκίνησαν στην παιδική ηλικία, είναι σκόπιμο να αποκλειστεί η δυσλειτουργία των ουδετερόφιλων στους ενήλικες. Αυτή είναι μια σπάνια αλλά σημαντική αιτία σοβαρών δερματικών λοιμώξεων. Σε περίπτωση υποψίας, ο ασθενής παραπέμπεται σε ειδικό. [40]

Οποιοδήποτε πρόγραμμα πρόληψης θα πρέπει να συμβαδίζει με τη μείωση των δερματικών τραυμάτων, τη θεραπεία των σχετικών δερματοπαθειών και την εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με την κατάλληλη φροντίδα των τραυμάτων και των επιδέσμων.[41]

Πίνακας 7.

Βήμα	Περιεχόμενο
Εύρεση της αιτίας	Αποκλείστε την κύστη κόκκυγα, την πυώδη ιδρωταδενίτιδα, τα ξένα σώματα
Πρώιμη σπορά	Για κάθε νέο απόστημα πριν από την έναρξη αντιβιοτικών
Σύντομο στοχευμένο μάθημα	5-10 ημέρες ανάλογα με τα αποτελέσματα ευαισθησίας
Αποαποικιοποίηση 5 ημέρες	Ρινική μουπιροκίνη δύο φορές την ημέρα· χλωρεξιδίνη ημερησίως
Υγιεινή και καθημερινή ζωή	Ξεχωριστές πετσέτες, πλύσιμο ρούχων, επεξεργασία ειδών
[42]

Τι δεν πρέπει να κάνετε και πότε πρέπει να ζητήσετε επείγουσα βοήθεια

Αποφύγετε να πιέζετε τους βλεννογόνους, καθώς αυτό αυξάνει τον κίνδυνο εξάπλωσης της λοίμωξης και ανάπτυξης σαρκάβιου. Εάν εμφανιστεί σημαντικό πρήξιμο, αυξημένος πόνος, πυρετός, αυξανόμενη ερυθρότητα ή ραβδώσεις ερυθρότητας, ζητήστε ιατρική βοήθεια. Η αυτοθεραπεία που δεν προσφέρει ανακούφιση μέσα σε λίγες ημέρες θα πρέπει να οδηγήσει σε προσωπική αξιολόγηση. [43]

Οι εξανθήματα στο πρόσωπο και τη μύτη απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Οποιαδήποτε σημάδια βλάβης στον οφθαλμικό κόγχο, διπλωπίας, σοβαρών πονοκεφάλων, εμέτου ή διαταραχής της συνείδησης αποτελούν συμπτώματα έκτακτης ανάγκης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτείται νοσηλεία και ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία. [44]

Δεν υπάρχει λόγος να ξεκινήσετε αντιβιοτικά «για κάθε ενδεχόμενο» χωρίς παροχέτευση εάν υπάρχει διακύμανση και είναι διαθέσιμη μια μικρή χειρουργική επέμβαση. Σε πολλές περιπτώσεις, η αφαίρεση του πύου είναι το αποφασιστικό βήμα και τα αντιβιοτικά είναι απλώς ένα συμπλήρωμα. [45]

Εάν δεν υπάρξει βελτίωση με το συνταγογραφούμενο σχήμα, απαιτείται επαναξιολόγηση: διευκρίνιση της διάγνωσης, εις βάθος αναζήτηση αποστημάτων, επανεξέταση της ευαισθησίας και, εάν είναι απαραίτητο, αλλαγή του φαρμάκου ή της οδού χορήγησης. [46]

Για την πρόληψη της υποτροπής, η εκπαίδευση των ασθενών, ο έλεγχος του ντυσίματος, η αποφυγή της κοινής χρήσης προσωπικών αντικειμένων και η άμεση θεραπεία με το πρώτο σημάδι μιας νέας έξαρσης είναι σημαντικά. [47]

Πίνακας 8. Αλγόριθμος ενεργειών ασθενούς

Κατάσταση	Δράση
Ένα μικρό επώδυνο οζίδιο χωρίς συμπτώματα μέθης	Ζεστές κομπρέσες, αξιολόγηση από γιατρό, παροχέτευση σε περίπτωση διακύμανσης
Εμφανίζεται πυρετός, ερυθρότητα και πόνος αυξάνονται	Συμβουλευτείτε αμέσως έναν γιατρό και σκεφτείτε να ξεκινήσετε συστηματική θεραπεία.
Βρασμός στο πρόσωπο ή τη μύτη	Χαμηλό όριο για αξιολόγηση με φυσική παρουσία και αντιβιοτικά
Καμία βελτίωση μετά την αποστράγγιση	Επανεκτίμηση, καλλιέργεια, προσαρμογή θεραπείας
Επαναλαμβανόμενα επεισόδια	Πρόγραμμα Αποαποικιοποίησης και Υγιεινής
[48]

Ένας σύντομος οδηγός για την επιλογή ενός αντιβιοτικού

• Η βασική θεραπεία είναι η τομή και η παροχέτευση. Προστίθενται αντιβιοτικά όπως υποδεικνύεται. [49]
• Εάν χρειάζεται αντιβιοτικό, η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη ή κλινδαμυκίνη είναι συχνά η πρώτη γραμμή σε ενήλικες, και η κεφαλεξίνη για σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη. [50]
• Όταν χρησιμοποιείτε κλινδαμυκίνη, ζητήστε D-test εάν τα εργαστηριακά δεδομένα είναι συνεπή.[51]
• Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού, η επιλογή γίνεται από τον γιατρό με προτεραιότητα στην ασφάλεια. Η δοξυκυκλίνη αντενδείκνυται, ενώ η τριμεθοπρίμη συν σουλφαμεθοξαζόλη είναι ανεπιθύμητη στα αρχικά και στα όψιμα στάδια. [52]