Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες στη διάγνωση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του στοματικού βλεννογόνου και του ερυθρού ορίου των χειλιών

Η έγκαιρη και αποτελεσματική διάγνωση νεοπλασματικών βλαβών του στοματικού βλεννογόνου (ΟΜ) και του πορφυρού περιγράμματος των χειλιών (ΠΠΧ) παραμένει ένα σοβαρό πρόβλημα στην ογκοστοματολογία. Το πλακώδες καρκίνωμα της στοματικής κοιλότητας κατατάσσεται στην έκτη θέση παγκοσμίως όσον αφορά τη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των κακοήθων όγκων όλων των εντοπίσεων. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η συχνότητα εμφάνισης κακοήθων νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας είναι 2-4% του συνολικού αριθμού κακοήθων όγκων στους ανθρώπους.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν σημειωθεί σημαντικές αλλαγές στη δομή των ασθενειών του στοματικού βλεννογόνου, ιδίως, μια αύξηση στο ποσοστό των προκαρκινικών ασθενειών. Από αυτή την άποψη, η αποτελεσματική μη επεμβατική ανίχνευση σημείων κακοήθειας παραμένει ένα πιεστικό έργο στην οδοντιατρική.

Παρά την φαινομενική απλότητα της κλινικής απεικόνισης των προγνωστικών αλλαγών στον στοματικό βλεννογόνο και το CCG σε σχέση με την εξωτερική εντόπιση, ο ορισμός της νοσολογικής μορφής του προκαρκινώματος, που βασίζεται μόνο στην εντύπωση της εξέτασης και της ψηλάφησης, συχνά οδηγεί σε διαγνωστικά σφάλματα, καθώς ο ποικίλος βαθμός κερατινοποίησης ή εξέλκωσης ακόμη και στοιχείων-δεικτών της βλάβης καθιστά δύσκολη τη διαφοροποίησή τους. Η έγκαιρη διάγνωση της κακοήθειας είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς τα κλινικά της σημεία εμφανίζονται λίγο αργότερα από την πραγματική κακοήθη μεταμόρφωση.

Έτσι, οι μελέτες των VP Kharchenko et al. έδειξαν ότι περισσότεροι από τα 2/3 των ασθενών έχουν στάδια III-IV της νόσου μέχρι να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια και να διαγνωστούν. Ένας από τους λόγους για την καθυστερημένη θεραπεία είναι η «θολή» κλινική εικόνα στα αρχικά στάδια της νόσου. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί η ανάγκη για οργανωτική και μεθοδολογική εργασία και αύξηση του επιπέδου γνώσης των οδοντιάτρων σχετικά με τις πρώιμες κλινικές εκδηλώσεις προκαρκινικών ασθενειών του στοματικού βλεννογόνου. Οι δοκιμές έδειξαν ότι μόνο το 42,8% των οδοντιάτρων διαφοροποιούν τις πρώιμες εκδηλώσεις καρκίνου του στοματικού βλεννογόνου, ενώ το 4,2% των ερωτηθέντων μπορούν να πραγματοποιήσουν σωστά πρωτογενή διαγνωστικά μέτρα για την ανίχνευση καρκίνου αυτής της εντόπισης.

Το ποσοστό των ανίατων μορφών καρκίνου του στοματικού βλεννογόνου που οφείλονται σε διαγνωστικά λάθη, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, φτάνει το 58,4-70%. Η κατάσταση περιπλέκεται από τα ανεπίλυτα ζητήματα της κλινικής διάγνωσης του προκαρκινώματος, ιδιαίτερα τις δυσκολίες διαφοροποίησης της εμφάνισης κακοήθειας, καθώς και το πρόβλημα της επιλογής μεθόδου θεραπείας των προκαρκινικών ασθενειών. Δεν υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για βιοψία, ειδικά στα στάδια της συντηρητικής θεραπείας. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ούτε ένα παράδειγμα στη βιβλιογραφία ενός διαγνωστικού κριτηρίου κλινικού επιπέδου στο οποίο θα μπορούσε να ανατρέξει ένας οδοντίατρος κατά την επιλογή μιας επαρκούς μεθόδου θεραπείας μιας συγκεκριμένης προκαρκινικής νόσου.

Οι περισσότεροι συγγραφείς βλέπουν την επίλυση των διαγνωστικών δυσκολιών σε βοηθητικές διαγνωστικές μεθόδους (κυτταρολογική εξέταση, χειλοστοματοσκόπηση, βιομικροσκοπία, οπτική τομογραφία συνοχής). Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι αρκετά υποκειμενικές, καθώς περιγράφουν μόνο ποιοτικές αλλαγές στους προσβεβλημένους ιστούς. Μία από τις μεθόδους για την ποσοτική αξιολόγηση των μορφολογικών αλλαγών είναι ο προσδιορισμός ανοσοϊστοχημικών δεικτών.

Η εισαγωγή σύγχρονων μορφολογικών μεθόδων επαλήθευσης όγκων στην καθημερινή πρακτική έχει βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα της διάγνωσης και της θεραπείας των κακοήθων νεοπλασμάτων. Οι μεθοδολογικές δυνατότητες της σύγχρονης μοριακής ογκολογίας έχουν επεκταθεί. Σήμερα, χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημική έρευνα, είναι δυνατό να διαπιστωθεί όχι μόνο η ιστολογική διάγνωση ενός όγκου, αλλά και να δοθούν τα μορφολειτουργικά χαρακτηριστικά του όσον αφορά την επιθετικότητα και την πρόγνωση σε σχέση με προκαρκινικές αλλοιώσεις και ήδη αναπτυγμένες ογκολογικές ασθένειες.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η κακοήθης μεταμόρφωση των κυττάρων βασίζεται στην ενεργοποίηση ενός ή πολλαπλών κυτταρικών ογκογονιδίων ή κατασταλτικών γονιδίων. Παρατηρείται στο 30% των ανθρώπινων καρκίνων και σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να ανιχνευθεί ανοσοϊστοχημικά. Τα ογκογονίδια ras p21, HER2/neu, bcl-2 και τα κατασταλτικά γονίδια p53 και Rb έχουν μελετηθεί σε διάφορους όγκους. Μερικά από τα αναφερόμενα ογκογονίδια (και κατασταλτικά γονίδια) αποτελούν ανεξάρτητα προγνωστικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά.

Το επιθήλιο του στοματικού βλεννογόνου αποτελεί τον προ-μολυσματικό τόπο σχηματισμού καρκινικών όγκων. Εξωτερικοί παράγοντες (τραυματικοί αποφρακτικοί λεμφαδένες, αιχμηρές άκρες αποκαταστάσεων, αφερέγγυες ορθοπεδικές κατασκευές, ακατάλληλη ατομική στοματική υγιεινή, φλεγμονώδεις-καταστροφικές περιοδοντικές αλλοιώσεις) μαζί με γενετικούς (κληρονομικούς) παράγοντες μπορούν να διαδραματίσουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση καρκίνου αυτής της εντόπισης. Η βλάβη στους μηχανισμούς ελέγχου της υπερπλασίας του επιθηλίου και των διεργασιών μεταπλασίας των πλακωδών κυττάρων μπορεί να εμπλέκεται στην ανάπτυξη του καρκίνου των πλακωδών κυττάρων του στοματικού βλεννογόνου.

Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του επιθηλίου του στοματικού βλεννογόνου κατά τη διαδικασία της κακοήθειας σχετίζονται με αλλαγές στο σύνολο των δεικτών διαφοροποίησης (κυρίως τον φαινότυπο κυτοκερατίνης του επιθηλιακού στρώματος), την έκφραση του CEA, καθώς και τους δείκτες πολλαπλασιασμού Ki-67.

Η πρωτεΐνη P53 είναι ένα γονίδιο καταστολής όγκων, του οποίου το πρωτεϊνικό προϊόν είναι ένας πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας με πολλές λειτουργίες, όπως η παρεμπόδιση της διέλευσης των κυττάρων μέσω του κυτταρικού κύκλου και η πρόκληση απόπτωσης. Η πρωτεΐνη p53 εκφράζεται σε όλα τα κύτταρα του σώματος. Ελλείψει βλάβης στη γενετική συσκευή, η πρωτεΐνη p53 είναι ανενεργή και όταν συμβαίνει βλάβη στο DNA, ενεργοποιείται. Η ενεργοποίηση συνίσταται στην απόκτηση της ικανότητας σύνδεσης με το DNA και ενεργοποίησης της μεταγραφής γονιδίων που περιέχουν μια νουκλεοτιδική αλληλουχία στην ρυθμιστική περιοχή, η οποία ορίζεται ως το στοιχείο απόκρισης p53. Η μετάλλαξη της p53, η οποία εμφανίζεται σε κύτταρα περίπου 50% των καρκινικών όγκων, οδηγεί στη σύνθεση μιας πρωτεΐνης με απώλεια των λειτουργιών της, αλλά με υψηλή σταθερότητα και συσσώρευση στον πυρήνα, η οποία εκφράζεται ανοσοϊστοχημικά σε διακριτή πυρηνική χρώση.

Ο «άγριος» τύπος του γονιδίου καταστολής όγκων wt-53 και η πρωτεΐνη p53 που κωδικοποιεί παίζουν κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της απόπτωσης. Όταν το DNA υποστεί βλάβη, εκφράζεται το γονίδιο wt53 και η αντίστοιχη πρωτεΐνη. Η τελευταία μπλοκάρει τον κυτταρικό κύκλο στη φάση G1-S και έτσι αναστέλλει την περαιτέρω αντιγραφή του κατεστραμμένου DNA, το οποίο συντίθεται στη φάση S, και δημιουργεί συνθήκες για την αφαίρεση της κατεστραμμένης θέσης και την αποκατάσταση του αλλοιωμένου τμήματός της. Εάν συμβεί αποκατάσταση, το κύτταρο συνεχίζει να διαιρείται και να παράγει υγιή κύτταρα. Ωστόσο, εάν δεν συμβεί αποκατάσταση, ενεργοποιούνται άλλοι μηχανισμοί που διασφαλίζουν την καταστροφή ενός τέτοιου κυττάρου με κατεστραμμένο (μεταλλαξιογόνο) DNA, δηλαδή αναπτύσσεται ένα γενετικό πρόγραμμα κυτταρικού θανάτου, η απόπτωση.
Πρόσφατες μελέτες έχουν υποδείξει ότι η κατάσταση του p53 μπορεί να είναι ένας αποφασιστικός παράγοντας που καθορίζει την ευαισθησία ενός όγκου στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από πολυάριθμες μελέτες που καταδεικνύουν ότι το μεταλλαγμένο p53 είναι ένας παράγοντας κακής πρόγνωσης και αναποτελεσματικότητας της επικουρικής θεραπείας για διάφορα νεοπλάσματα του στοματικού βλεννογόνου.

Οι δείκτες πολλαπλασιασμού έχουν επίσης εξαιρετικά ενημερωτική διαγνωστική αξία στην πρόβλεψη της πορείας των κακοήθων όγκων. Η πολλαπλασιαστική δραστηριότητα είναι ένας κύριος παράγοντας τόσο στον μηχανισμό του κακοήθους κυτταρικού μετασχηματισμού όσο και στη βιολογική συμπεριφορά των όγκων που έχουν ήδη εμφανιστεί. Ένας πολλά υποσχόμενος δείκτης πολλαπλασιαστικής δραστηριότητας είναι το αντιγόνο Ki-67, το οποίο εκφράζεται σε όλες σχεδόν τις φάσεις του κυτταρικού κύκλου και, κατά συνέπεια, αντανακλά το μέγεθος της πολλαπλασιαστικής ομάδας. Το γονίδιο που κωδικοποιεί το Ki-67 βρίσκεται στον μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 10. Το Ki-67 είναι μια ρυθμιστική πρωτεΐνη. Η εμφάνισή του συμπίπτει με την είσοδο του κυττάρου στη μίτωση, γεγονός που του επιτρέπει να χρησιμοποιηθεί ως καθολικός δείκτης πολλαπλασιασμού στην αξιολόγηση της ανάπτυξης κακοήθων όγκων.

Έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες για να εξεταστεί η διαγνωστική αξία των ανοσοϊστοχημικών δεικτών στην πρόβλεψη της πορείας των προκαρκινικών αλλοιώσεων του στοματικού βλεννογόνου και του πορφυρού περιγράμματος. Οι Murti PR et al. μελέτησαν την έκφραση του p53 στον ομαλό λειχήνα του στοματικού βλεννογόνου. Ο ανοσοϊστοχημικός προσδιορισμός της έκφρασης του p53 απέτυχε να αποκαλύψει την κακοήθη κατάσταση του προκαρκινώματος του στοματικού βλεννογόνου. Οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι η κορύφωση της υπερέκφρασης του p53 είναι κοντά χρονικά στη στιγμή της μετατροπής του προκαρκινώματος σε καρκίνο και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρώιμος δείκτης για την πρόβλεψη της κακοήθειας του προκαρκινώματος του στοματικού βλεννογόνου. Άλλοι ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι το ανθρώπινο γονίδιο TP53 κωδικοποιεί τουλάχιστον 9 διαφορετικές ισομορφές. Ένα άλλο μέλος της οικογένειας p53, το p63, περιλαμβάνει 6 διαφορετικές ισομορφές και παίζει βασικό ρόλο στην ανάπτυξη του στοματικού βλεννογόνου, των σιελογόνων αδένων, των δοντιών και του δέρματος. Έχει προταθεί ότι το p63 σχετίζεται με την ανάπτυξη του πλακώδους κυτταρικού καρκινώματος της κεφαλής και του τραχήλου. Ωστόσο, δεν ανιχνεύθηκαν στατιστικά σημαντικές αλλαγές στην έκφραση νέων ισομορφών p53 και p63 σε προκαρκινικά στάδια του στοματικού βλεννογόνου σε σύγκριση με τον αμετάβλητο ιστό. Οι μελέτες του De Sousa FA επιβεβαίωσαν την προγνωστική σημασία του δείκτη p53 στον προσδιορισμό της πιθανότητας κακοήθους μετασχηματισμού προκαρκινικών παθήσεων του στοματικού βλεννογόνου. Ταυτόχρονα, ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι το p53 δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ο μόνος δείκτης για την πρόβλεψη της ανάπτυξης καρκίνου.

Εξίσου ελπιδοφόρα από άποψη πρόγνωσης είναι η ανοσοϊστοχημική ανίχνευση της ποδοπλανίνης στα δείγματα ιστών που μελετήθηκαν - μιας ενσωματωμένης βλεννοπρωτεΐνης μεμβράνης που εκφράζεται τόσο από το αμετάβλητο όσο και από το φλεγμονώδες και νεοπλασματικό ενδοθήλιο των λεμφικών τριχοειδών αγγείων. Οι ερευνητές εντόπισαν μια στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της έκφρασης της ποδοπλανίνης και της ABCG2 (πρωτεΐνη δέσμευσης ATP, υποομάδα G2) με τον κίνδυνο κακοήθους μετασχηματισμού του ομαλού λειχήνα (ο κίνδυνος ήταν σημαντικά υψηλότερος με τη συνέκφραση της ποδοπλανίνης και της ABCG2 από ό,τι χωρίς τη συνέκφραση της ποδοπλανίνης και της ABCG2) και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ποδοπλανίνη και η ABCG2 μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βιοδείκτες για την αξιολόγηση του κινδύνου κακοήθους μετασχηματισμού σε προκαρκινικές αλλοιώσεις του στοματικού βλεννογόνου.

Μελέτες από ξένους επιστήμονες έχουν επιβεβαιώσει τη διαγνωστική σημασία της έκφρασης Fas/FasL ως βιοδείκτες για την ανάπτυξη καρκίνου του στοματικού βλεννογόνου. Η Fas είναι μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη τύπου Ι (συνώνυμα APO-I, CD95) και προκαλεί απόπτωση στο κύτταρο μετά από αλληλεπίδραση με τον συνδέτη Fas (FasL) ή αγωνιστικά μονοκλωνικά αντισώματα κατά του Fas.

Ταυτόχρονα, είναι γνωστό ότι το Fas εκφράζεται σε σχεδόν όλους τους τύπους ιστών. Αυξημένη έκφραση του Fas παρατηρείται στα νεφρά, το ήπαρ, την καρδιά και τον θύμο αδένα. Επιπλέον, αυτός ο υποδοχέας εκφράζεται σε πολλούς όγκους, καθώς και σε κύτταρα μολυσμένα με ιούς. Ο λόγος για την αντίσταση διαφόρων κυτταρικών τύπων στην απόπτωση που εξαρτάται από το Fas μπορεί να είναι η αυξημένη παραγωγή διαλυτού Fas από αυτά τα κύτταρα. Το διαλυτό Fas είναι προϊόν εναλλακτικής συρραφής και είναι ικανό να αναστέλλει την απόπτωση που προκαλείται από αγωνιστικά μονοκλωνικά αντισώματα κατά του Fas ή του FasL.

Έτσι, η διφορούμενη ερμηνεία των αποτελεσμάτων των μελετών που διεξήχθησαν από διάφορους συγγραφείς μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι στο τρέχον στάδιο ανάπτυξης της μοριακής ογκολογίας, η χρήση ανοσοϊστοχημικών δεικτών είναι πολλά υποσχόμενη σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους διάγνωσης και πρόγνωσης της πορείας των προκαρκινικών αλλοιώσεων του στοματικού βλεννογόνου.

Το πρόβλημα της κατάταξης των ανοσοϊστοχημικών δεικτών με βάση τη διαγνωστική τους σημασία είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Πιστεύουμε ότι κατά φθίνουσα σειρά σημαντικότητας μπορούν να ταξινομηθούν με την ακόλουθη σειρά:

1. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες υψηλής διαγνωστικής σημασίας: ποδοπλανίνη, ABCG2, bcl-2;
2. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες μέτριας διαγνωστικής σημασίας: Bax, MMP-9;
3. Υποσχόμενοι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες, η διαγνωστική σημασία των οποίων απαιτεί περαιτέρω μελέτη: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL.
4. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες των οποίων η διαγνωστική σημασία για την πρόβλεψη της πορείας των προκαρκινικών ασθενειών δεν έχει αποδειχθεί: p53, p63.

Με βάση την ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι ο προσδιορισμός ανοσοϊστοχημικών δεικτών δεν πρέπει να θεωρείται ως η μόνη μέθοδος για την πρόβλεψη της πορείας των προκαρκινικών ασθενειών του στοματικού βλεννογόνου και τον προσδιορισμό του βαθμού κινδύνου κακοήθους μετασχηματισμού, αλλά, παρόλα αυτά, η μέθοδος έχει υψηλή διαγνωστική αξία όταν συνδυάζεται με άλλες μεθόδους για την πρόβλεψη της πορείας των προκαρκινικών ασθενειών.

Κύρια ερευνήτρια Κουζνέτσοβα Ρόζα Γκιλέβνα. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες στη διάγνωση προκαρκινικών αλλοιώσεων του στοματικού βλεννογόνου και του κόκκινου περιγράμματος των χειλιών // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]