Αναισθησία κατά τον τοκετό

Όλες οι γυναίκες που εισέρχονται στο χώρο μητρότητας είναι πιθανοί υποψήφιοι για προγραμματισμένη ή επείγουσα αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε αυτό το πλαίσιο, ο αναισθησιολόγος πρέπει να γνωρίζει κάθε έγκυος, βρίσκεται στο τμήμα, την ακόλουθη ελάχιστη ηλικία, ο αριθμός των κυήσεων και τοκετών, η διάρκεια της παρούσας εγκυμοσύνης, συνοδά νοσήματα και παράγοντες επιπλοκών.

Ένας κατάλογος εργαστηριακών instrumental εξέταση, η οποία είναι απαραίτητη για να προσπαθήσει τοξαιμία της κύησης, συμπεριλαμβανομένων HELLP-συνδρόμου (H - αιμόλυση - αιμόλυση? EL - αυξημένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας - αυξημένα ηπατικά ένζυμα? LP - χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων - θρομβοπενία):

• μια γενική εξέταση αίματος, συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων, VSC, αιματοκρίτης,
• γενική ανάλυση ούρων (αξιολόγηση πρωτεϊνουρίας).
• αιμοασιόγραμμα, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών παρασυγκότησης.
• ολική πρωτεΐνη και τα κλάσματά της, χολερυθρίνη, ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη πλάσματος αίματος,
• ηλεκτρολύτες: νάτριο, κάλιο, χλώριο, ασβέστιο, μαγνήσιο,
• ALT, ACT, STF, LDG, KFK.
• osmolality και CODpl. αίμα?
• δείκτες CBS και αέρια αίματος ·
• προσδιορισμός της παρουσίας ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα αίματος ·
• ΗΚΓ.
• έλεγχο της CVP σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Αν εκλαμψία - διαβούλευση έναν οφθαλμίατρο και έναν νευρολόγο, σύμφωνα με την κατάθεση και ανάλογα με τη διαθεσιμότητα: οσφυϊκή παρακέντηση, απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού του εγκεφάλου και διακρανιακό αίματος Doppler σκάφη του εγκεφάλου.

[1], [2], [3], [4]

Πρόλογος:

Διφαινυδραμίνη / v πριν την επαγωγή των 0,14 mg / kg, μία φορά
+
Ατροπίνη / σε 0,01 mg / kg, μία φορά ανά χειρουργικό τραπέζι ή ιωδίδιο Metotsiniya / σε 0,01 mg / kg, μία φορά ανά λειτουργικό πίνακα
+
Ketoprofen σε / σε 100 mg, μία φορά ή Ketorolac IV στα 0,5 mg / kg, μία φορά.

Ποιες μέθοδοι χρησιμοποιεί η αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού;

Υπάρχουν μη φαρμακολογικές και φαρμακευτικές μέθοδοι αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Τα αξιώματα κατά τη διάρκεια της αναλγησίας και της αναισθησίας κατά τη διάρκεια της εργασίας:

• εάν η επίδραση των φαρμάκων είναι απρόβλεπτη ή / και η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι υψηλή, δεν χρησιμοποιείται.
• Ο αναισθησιολόγος χρησιμοποιεί αυτή τη μέθοδο αναισθησίας (αναλγησία, παρακέντηση κλπ.), Την οποία γνωρίζει καλύτερα.

Το εγχειρίδιο αναισθησιολογίας στην μαιευτική περιλαμβάνει 5 ενότητες.

Το πρώτο τμήμα - αναισθησία κατά τον τοκετό, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών με πυελική παρουσίαση και πολλαπλές εγκυμοσύνες:

• σε μια υγιή εγκύου γυναίκα με φυσιολογική εγκυμοσύνη.
• σε μια έγκυο γυναίκα με εξωγενή παθολογία.
• στην εγκυμοσύνη με τη σπονδυλική στήλη.
• σε μια έγκυο γυναίκα με μια κύστη με φόντο εξωγενή παθολογία.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πιθανότητα εμφάνισης ανωμαλιών της εργασίας (ARD) αυξάνεται από την πρώτη στην τελευταία ομάδα, δηλ. ο αριθμός των φυσιολογικών γεννήσεων μειώνεται, σε σχέση με τον οποίο σχηματίζεται το ακόλουθο τμήμα.

Ο δεύτερος τομέας είναι η αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης σε έγκυες γυναίκες των παραπάνω ομάδων με ARD προς θεραπεία, με πυελική παρουσίαση και πολλαπλές εγκυμοσύνες.

Μερικές φορές η αδυναμία της RD ή / και ενδομήτρια εμβρυϊκή υποξία στη δεύτερη περίοδο, όταν η πιθανότητα καισαρική αναπάντητες δείχνεται λαβίδα, η οποία απαιτεί συντήρηση αναισθησία.

ARD να αναπτύξουν τις περισσότερες φορές σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό μαιευτικών και γυναικολογικών ιστορία (OAGA), εκτός των γεννητικών οργάνων παθολογία, προεκλαμψίας, αλλά μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της κακής τακτικής του τοκετού. Η επαναλαμβανόμενη μη συστηματική χρήση των ουτεροτονικών (ωκυτοκίνη) μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για την αποσταθεροποίηση της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας. Η υπερδοσολογία αυτών των φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε υποξία και ακόμη και στο θάνατο του εμβρύου. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι, όταν discoordination εργασίας (DFA) και υπέρταση αντενδείκνυται η χρήση των ganglioblokatorov προκαλούν υποτονία μήτρας και συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ισχαιμικής βλάβης στους νευρώνες στον εγκέφαλο του εμβρύου.

Το ARD περιλαμβάνει:

• αδυναμία του τροχιάς:
• πρωτογενές.
• δευτερογενής?
• αδυναμία στις προσπάθειες.
• υπερβολικά ισχυρό τροχιά ·
• diskordinatsiya RD;
• συντονισμός ντίσκο;
• υπέρταση του κατώτερου τμήματος της μήτρας.
• σπασμωδικές συσπάσεις (τετανία της μήτρας).
• τραχηλική δυστοκία.

Παρουσία του ΟΑΣΑ, εξωγενής παθολογία, χειρουργική επέμβαση, χρόνια υποξία εμβρύου, θεραπεία υποαντισταθμίσεως του PD δεν είναι ενδεδειγμένη, συνιστάται η χορήγηση με καισαρική τομή. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι όλοι οι παραπάνω παράγοντες είναι επικίνδυνοι για τη ζωή της εγκύου και του εμβρύου με συντηρητική διαχείριση της εργασίας. Discoordination RD έχει σε επιπλοκές όπως ρήξη της μήτρας, αμνιακό υγρό εμβολή και σε αποκόλληση του πλακούντα, τα οποία συνοδεύονται από υποτονικό ή / και πήξης αιμορραγία. Τοξαιμία της κύησης όπως προεκλαμψία, εκλαμψία, και HELLP-σύνδρομο, πυελική πρόπτωση του ομφάλιου λώρου σε κακή τοποθέτηση και αποτελούν μια ένδειξη για κοιλιακή παράδοση.

Κατά συνέπεια, το τρίτο τμήμα θα αναισθητικό στη μαιευτική αναισθησία καισαρική τομή συντήρησης από έγκυες παραπάνω ομάδες με ARA δεν είναι ευπαθή ή που υπόκεινται σε επεξεργασία, και το πυελικό malposition, πολλαπλή κύηση.

Καταστάσεις όπως η χειροκίνητη εξέταση κοιλότητα της μήτρας, οδηγίες διαχωρισμό / απομάκρυνση του πλακούντα, η αποκατάσταση του περινέου, απόξεση μετά από μια καθυστερημένη αποβολή και την άμβλωση (λειτουργία plodorazrushayuschie), ενωμένοι από το γεγονός ότι στο αναισθητικό διαχείρισή τους δεν είναι το καθήκον της εξάλειψης των επιβλαβών επιπτώσεων των φαρμάκων στο έμβρυο - αυτό είναι το τέταρτο κεφάλαιο στη μαιευτική αναισθησία: αναισθητικό διαχείριση των μικρών μαιευτικές επεμβάσεις στην εγκυμοσύνη (γυναίκες μετά τον τοκετό) από τις παραπάνω ομάδες.

Οι έγκυες γυναίκες μπορεί να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση για άλλες ασθένειες εκτός από την εγκυμοσύνη. Ως εκ τούτου, το πέμπτο τμήμα της αναισθησίας στην μαιευτική θα είναι η αναισθησία των χειρουργικών παρεμβάσεων που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη σε έγκυες γυναίκες των παραπάνω ομάδων.

Η ανάγκη για τέτοια διαβάθμιση γραμμή βάσης και κατά τη διάρκεια των αναπτυσσομένων / λειτουργικές διαταραχές λόγω εγκυμοσύνης, λόγω του γεγονότος ότι θα μπορούσαν να μειώσουν σημαντικά την προσαρμοστικότητα του οργανισμού της εγκύου και του εμβρύου, και έτσι αλλάζουν την απόκρισή τους σε φαρμακολογικές επιδράσεις. Η μοναδικότητα μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης συνίσταται στο γεγονός ότι συνδυάζει τα σύνδρομα προσαρμογής, επειδή είναι μια φυσιολογική διαδικασία, και δυσκαμψία, επειδή προχωρεί σε ένα υψηλό επίπεδο αντίδρασης ζωτικών οργάνων και συστημάτων που δεν είναι χαρακτηριστικό ενός υγιούς ενήλικα. Ως εκ τούτου, όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός της λειτουργικές διαταραχές στην έγκυο, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη, τον τοκετό (αυθόρμητη και λειτουργικές) και αναισθητικό διαχείριση λόγω της επικράτησης της διαδικασίας κακής προσαρμογής.

Οι ενδείξεις για την αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι μια έκφραση του πόνου στο φόντο της σταθερής-RD (τακτικές συστολές) κατά το άνοιγμα του τραχήλου 2-4 cm, και δεν υπάρχουν αντενδείξεις (καθορίζει το μαιευτήρα, αλλά ο τύπος της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού επιλέγει ένα αναισθησιολόγο).

Αντικειμενικά κριτήρια για την αξιολόγηση μεμονωμένων κατώφλι του πόνου έγκυος και την τακτική της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι η αναλογία μεταξύ συσπάσεις και πόνους των γεννήσεων, που βασίζεται σε έναν αλγόριθμο που χτίστηκε αναλγησία:

• σε ένα πολύ υψηλό όριο πόνου, ο πόνος κατά τη διάρκεια της εργασίας σχεδόν δεν γίνεται αισθητός και δεν απαιτείται αναισθησία κατά τη διάρκεια της εργασίας.
• σε ένα υψηλό όριο πόνου, ο πόνος αισθάνεται για 20 δευτερόλεπτα στο ύψος της συστολής. Στην πρώτη περίοδο παρουσιάζεται η χρήση αναλγητικών, στη δεύτερη περίοδο - διαλείπουσα εισπνοή με οξείδιο του αζώτου με Ο2 σε αναλογία 1: 1.
• στο κανονικό όριο πόνου, τα πρώτα 15 δευτερόλεπτα του πόνου δεν υπάρχει πόνος, τότε ο πόνος εμφανίζεται και διαρκεί 30 δευτερόλεπτα. Στην πρώτη περίοδο, η χρήση αναλγητικών φαίνεται επίσης, στη δεύτερη περίοδο - σταθερή εισπνοή με οξείδιο του αζώτου με 02 σε αναλογία 1: 1.
• σε ένα χαμηλό όριο πόνου, ο πόνος αισθάνεται καθ 'όλη την περίοδο (50 δευτερόλεπτα). δείχνει μια εναλλακτική υλοποίηση της ΕΑ ή - σε / χορήγηση αναλγητικών και ηρεμιστικών κατά την πρώτη περίοδο και μία σταθερή οξειδίου dinitrogenom εισπνοής με O2 σε αναλογία 2: 1 (απαιτεί παρακολούθηση λόγω του κινδύνου της εμβρυϊκής υποξίας) - στο δεύτερο.

Η αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού οξειδίου dinitrogenom στη χώρα μας, για διάφορους λόγους, δεν είναι ευρέως διαδεδομένη, τεχνική ικανότητα και η στάση περιοχικής αναλγησίας και αναισθησίας ήταν ασταθής, το οποίο δεν επιτρέπεται σε εύθετο χρόνο σε μεγάλη κλίμακα για την αξιολόγηση πλεονεκτήματα και τις αδυναμίες τους στην πράξη. Η στάση απέναντι στη χρήση αγχολυτικών (ηρεμιστικών) κατά τη διάρκεια του τοκετού αναφέρθηκε παραπάνω. Από την άποψη αυτή, από τον παραπάνω αλγόριθμο, μπορούμε να πάρουμε μόνο το πρώτο μέρος: τον προσδιορισμό του μεμονωμένου ορίου ευαισθησίας στον πόνο από τη σχέση μεταξύ συστολής και πόνου στην εργασία.

Το δεύτερο μέρος του αλγόριθμου - την τακτική της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού απαιτεί σοβαρή βελτίωση, με βάση τα αποτελέσματα των πρόσφατων μελετών αξιολόγησης της εγκυμοσύνης από τη σκοπιά του συνδρόμου SIRS και ισχαιμίας / επαναιμάτωσης του πλακούντα. Για μεγάλο χρονικό διάστημα με σκοπό την αναισθησία για τοκετού χρησιμοποιείται πλεονεκτικά ναρκωτικό (τριμεπεριδίνη, φεντανύλη) και μη-ναρκωτικά (μεταμιζόλη νάτριο και άλλα NSAIDs) αναλγητικά, εισόδου / ν ή ν / m. Πρόσφατα, συζητήθηκε ευρέως το ζήτημα της ολικής απόσυρσης από την εισαγωγή οπιούχων / m. Από την άποψη της φαρμακοκινητικής και της φαρμακοδυναμικής, αυτή η οδός χορήγησης θεωρείται μη πρακτική λόγω μη ελεγχόμενης. Το πιο κοινό οπιοειδές που χρησιμοποιείται στη χώρα μας για αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι η τρινιπεριδίνη. Είναι χορηγείται σε / σε σταθερή RD και του τραχήλου της μήτρας άνοιγμα σε όχι λιγότερο από 2,4 εκ. Η εφαρμογή των ναρκωτικών αναλγητικών κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας ή ενεργού στην πρώιμη φάση της εργασίας μπορεί να αποδυναμώσει συστολές της μήτρας. Την ίδια στιγμή, η αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού τριμεπεριδίνη ιδρύθηκε RD βοηθά στην εξάλειψη έλλειψη συντονισμού της λόγω της μείωσης της απελευθέρωσης της αδρεναλίνης. Η χορήγηση της τριμεπιπεριδίνης πρέπει να διακόπτεται 3-4 ώρες πριν από την παράδοση. Η δυνατότητα χρήσης του για 1-3 ώρες πριν από την παράδοση (ελλείψει εναλλακτικής) θα πρέπει να συντονίζεται με τον νεογνότροπο, tk. Τ1 / 2 τριμεπεριδίνη έμβρυο είναι 16 ώρες, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο κατάπτωσης του κεντρικού νευρικού συστήματος και αναπνευστικές διαταραχές στο νεογέννητο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ανταγωνιστές των αγωνιστών-οπιούχων υποδοχέων και η τραμαδόλη δεν έχουν πλεονεκτήματα έναντι των αγωνιστών, δηλ. Επίσης, είναι ικανά να αναστέλλουν την αναπνοή και τη λειτουργία του ΚΝΣ, αλλά λόγω της φύσης και την κατάσταση του μηχανισμού της δράσης της ενδομήτριας εμβρυϊκού βαθμό αναστολής είναι απρόβλεπτη.

Σε σχέση με αυτό, η EA είναι σήμερα η πιο δημοφιλής μέθοδος αναισθησίας κατά τον τοκετό, καθώς απομακρύνει αποτελεσματικά τον πόνο χωρίς να επηρεάζει τη συνείδηση της μητέρας και τη δυνατότητα συνεργασίας με αυτήν. Επιπλέον, παρέχει μείωση της μεταβολικής οξέωσης και υπεραερισμού, εκτόξευση κατεχολαμινών και άλλων ορμονών στρες, που βελτιώνει την ροή αίματος του πλακούντα και την εμβρυϊκή κατάσταση.

Προκειμένου να συστηματοποιήσει ενδείξεις για τη χρήση των διαφόρων φαρμάκων και μεθόδους χρήσης τους για την αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι απαραίτητη για την κατασκευή ενός νέου αλγορίθμου βασίζεται όχι μόνο στην αξιολόγηση της εγκυμοσύνης από μία θέση του SIRS, αλλά επίσης και για την αναγνώριση της δυσλειτουργίας της μη ειδικής μηχανισμών του συνδρόμου γενική προσαρμογή στην έγκυο γυναίκα και το έμβρυο / νεογέννητο σχετικά με τη διαδικασία εγκυμοσύνη / τοκετός. Είναι γνωστό ότι πάνω από το 70% των ασθενών λειτουργούν sympathotonics (CAC δυσλειτουργία - μη ειδική μονάδα σχηματισμού σκανδάλη του συνδρόμου γενική προσαρμογή). Κατά συνέπεια, η αρχική κατάσταση του ANS στις γυναίκες πριν από την έναρξη της εγκυμοσύνης χαρακτηρίζεται συχνότερα από συμπαθητικοτονία.

Από αυτή την άποψη, ακόμη και φυσιολογική εγκυμοσύνη δεν συνοδεύεται από μια τάση να βαγοτονία (ποσοστό εγκυμοσύνης), και συμπαθητικοτονία-. Η παρουσία εκτός των γεννητικών οργάνων παθολογίας (συνήθως από το καρδιαγγειακό σύστημα) και / ή συμβάλλει στην εξέλιξη της προεκλαμψίας συμπαθητικοτονία- 80% αυτής της κατηγορίας έγκυος. σύνδρομο πόνου κατά τη γέννηση, ιδιαίτερα έντονη αρνητική φαύλο κύκλο επιρροής συμπαθητικοτονία- (δυσλειτουργία ANS) για να σχηματίσει ένα αντιρροπούμενη μεταβολική ετοιμόγεννος οργανισμό αντίδρασης και το έμβρυο (το σύνδρομο γενική προσαρμογή) στη διαδικασία της γέννησης, το μεταφράζει σε αντιρροπούμενη (επιπλοκές).

Ειδικότερα, η υπερβολική απελευθέρωση των κατεχολαμινών (αδρεναλίνη) μέσω της διέγερσης του β2-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και τη δύναμη των συστολών, επιβράδυνση της διαδικασίας του τοκετού. Αύξηση OPSS λόγω hypercatecholaminemia μειώνει σημαντικά μητροπλακουντιακή ροή αίματος, η οποία οφείλεται στην υποξία αυξάνει τη διαπερατότητα διαπλακούντια και ενδοθηλιακών εξέλιξη ζημιά. Κατά συνέπεια, με την αύξηση αύξηση συμπαθητικοτονία- ενδείξεις για την αναισθησία κατά τη διάρκεια της παράδοσης περιφερειακές τεχνικές αναλγησίας / αναισθησίας και φάρμακα με αναλγητική δραστικότητα neopiatnoy υλοποιείται από επηρεάζοντας τις αγενούς συστατικά του πόνου (κεντρικό άλφα-αγωνιστές).

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η προεκλαμψία CBP, η οποία, είναι μη ειδικά, μη ειδική σύνδρομο συνοδεύεται από βλάβη ισχαιμίας / επαναιμάτωσης, σε αυτή την περίπτωση - του πλακούντα. Οι λόγοι είναι διαταραχές του πλακούντα σύνθεσης τροφοβλάστης ενδοθηλίνης σχηματισμό ισχαιμία I τρίμηνο ελαττώματα των σπειροειδών αρτηριών, πλακούντα υπερτροφία, αγγειακές ασθένειες, και διαταραχές του ανοσοποιητικού. Καλά αποτελέσματα με ανταγωνιστές ασβεστίου τοξαιμία της κύησης, προφανώς λόγω όχι τόσο στην επίδραση των φαρμάκων επί των λείων μυών των αιμοφόρων αγγείων, όπως και με το μηχανισμό τραυματισμού των κυττάρων του ασβεστίου αποτρέποντας (δυσλειτουργία εξάλειψη δευτερογενούς αγγελιοφόρου - ασβεστίου) και μειώνουν τη δραστικότητα των φαγοκυττάρων. Ο ρόλος της επιβεβαιώνουν ασβεστίου μελέτης μηχανισμό τραυματισμού των κυττάρων βρέθηκε μια αύξηση στην ενδοκυτταρική συγκέντρωση ασβεστίου στο ενδοθήλιο των εγκύων γυναικών με προεκλαμψία σε σύγκριση με υγιείς εγκυμονούσες και μη εγκυμονούσες γυναίκες. Η συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου στο ενδοθήλιο συσχετίστηκε με το επίπεδο του ICAM-1. Ως εκ τούτου, επιπλέον συμπαθητικοτονία-, σοβαρότητα του συνδρόμου πλακούντα ισχαιμίας καθορίζει επίσης τη φύση του μεταβολικού αντίδρασης εγκύου γυναίκας και του εμβρύου / νεογέννητου στην διαδικασία της γέννησης. Έτσι, ενδοθηλιακά και αγγειακή ανεπάρκεια ετοιμόγεννος ανεπάρκεια του πλακούντα απαιτούν εφαρμογή σε αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού φάρμακα neopiatnoy με αναλγητική δραστικότητα, πραγματοποιείται μέσω αύξησης αντίσταση του ιστού στην υποξία. Τέτοια φάρμακα περιλαμβάνουν αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη, nimodi-pin, βεραπαμίλη et al.) Και σε κάποιο βαθμό των β-αποκλειστών (ProPro-nolol et al.).

Σε σοβαρές προεκλαμψία (SIRS - μη ειδικές αντιδράσεις του οργανισμού), την παθογένεση της οποίας εκτός από την απορύθμιση της συνθέσεως κυτοκίνης διαδραματίζουν σημαντικό μεσολαβητές ρόλο του πόνου και της φλεγμονής, τον ενεργοποιημένο παράγοντα Hageman (σύστημα αιμόστασης, κινίνης-καλλικρεΐνης, συμπληρώνουν και έμμεσα - αραχιδονικό καταρράκτη) δείχνονται PM με neopiatnoy αναλγητικό δραστηριότητα λόγω αναστολής της σύνθεσης και αδρανοποίησης αυτών των μεσολαβητών. Τέτοια φάρμακα περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης, συμπεριλαμβανομένων των συνθετικών τους ανάλογο του tranexamic acid και NSAIDs τα οποία αναστέλλουν τη σύνθεση του PG algogenov. Αυτά τα φάρμακα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την πρόληψη των κλινικών εκδηλώσεων των δεύτερων «κύμα το μεσολαβητή» SIRS σε απόκριση σε βλάβη ιστού (καισαρική τομή, εκτεταμένη βλάβη ιστού κατά τη διάρκεια του τοκετού).

Έτσι, ο αλγόριθμος για την αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι ο ακόλουθος.

Αναισθησία με αυθόρμητο τοκετό

[5], [6], [7], [8]

Ενδοφλέβια αναλγησία

Τις περισσότερες φορές, η αναισθησία κατά τη διάρκεια της εργασίας σε υγιείς έγκυες γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη διεξάγεται χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό φαρμάκων από διάφορες φαρμακολογικές ομάδες που χορηγούνται ενδοφλεβίως (Σχήμα 1):

Τριμεπεριδίνη / σε 0,26 mg / kg (20-40 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα
+
διφαινυδραμίνη / ν 0,13 έως 0,26 mg / kg (10-20 mg), την συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα
+
Ατροπίνη i / in 0,006-0,01 mg / kg, μία φορά ή ιωδιούχο ιωδίδιο iv 0,006-0,01 mg / kg, μία φορά.

Η χρήση οπιοειδών στο 50% των περιπτώσεων μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο, που προκαλούνται από διέγερση της ζώνης ενεργοποίησης χημειοϋποδοχέα του κέντρου εμετού. Τα ναρκωτικά αναλγητικά αναστέλλουν την κινητικότητα της γαστρεντερικής οδού, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο αναρρόφησης και αναρρόφησης των γαστρικών περιεχομένων στην τραχεία κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας. Ο συνδυασμός φαρμάκων των παραπάνω ομάδων μπορεί να εμποδίσει την ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών.

Με την παρουσία αντενδείξεων στη χορήγηση τριμεπραδίνης, η παρουσία της αρχικής συμπαθητικοτονίας, παρουσιάζεται το ακόλουθο σχήμα αναισθησίας κατά τη διάρκεια της εργασίας (Σχήμα 2):

Κλονιδίνη / 1.5-3 μg / kg, μία φορά
+
Ketorolac / σε 0.4 mg / kg, μία φορά
+
διφαινυδραμίνη / σε 0,14 mg / kg, osnokratno
+
Ατροπίνη / σε 0,01 mg / kg, μία φορά. Με ανεπαρκή αναλγητική επίδραση μετά από 30-40 λεπτά επιπλέον χορηγηθούν κλονιδίνη: κλονιδίνη στο / 0.5-1 mg / kg (αλλά όχι περισσότερο από 2,5-3,5 mcg / kg) δόση.

Έγκυες με την αρχική συμπαθητικοτονία-, εκτός των γεννητικών οργάνων παθολογία, προεκλαμψία, κλείστρο και πολλαπλή κύηση (περισσότερες ασθένειες και οι επιπλοκές της κύησης, συνοδευόμενη από δυσλειτουργία των ANS - συμπαθητικοτονία-) εκτός από την παραπάνω δείχνει το ακόλουθο σχήμα (Σχήμα 3):

Τριμεπεριδίνη / ν 0,13 έως 0,26 mg / kg (20 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα
+
διφαινυδραμίνη / ν 0,13 έως 0,26 mg / kg (10-20 mg), η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα
+
ατροπίνη IV / 0,01 mg / kg, μία ή ιωδιούχο ιωδίδιο σε 0,01 mg / kg, μία φορά
+
κλονιδίνη IV 1,5-2,5 μg / kg (μέχρι 0,15 -0,2 mg), η περιοδικότητα της χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα. Με άκαμπτο λαιμό της μήτρας, οι έγκυες γυναίκες όλων των παραπάνω ομάδων λαμβάνουν επιπρόσθετα sodium oxybate. Η μακρά πείρα μας από τη χρήση αυτού του φαρμάκου έχει δείξει ότι ο κίνδυνος της χορήγησής του σε έγκυες γυναίκες με ΑΗ οποιασδήποτε γενετικής (συμπεριλαμβανομένης της κύησης) είναι απίστευτα υπερβολική:

Το sodium oxybate / σε 15-30 mg / kg (1-2 g), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική χρησιμότητα. Μπορεί να προκύψει το ερώτημα: ποια είναι η ανάγκη διάκρισης των τελευταίων τριών ομάδων, εάν τα παραπάνω συστήματα ισχύουν για όλους; Το γεγονός είναι ότι η σοβαρότητα και η κλινική σημασία του κεντρικού νευρικού συστήματος και αναπνευστική καταστολή στο νεογέννητο εξαρτάται από τις φαρμακολογικές ιδιότητες και η δόση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, την ωριμότητα και το ρΗ του εμβρυϊκού αίματος. Η πρόωρη ζωή, η υποξία και η οξέωση αυξάνουν σημαντικά την ευαισθησία στα φάρμακα, καταστέλλοντας το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο βαθμός σοβαρότητας των διαταραχών αυτών σε έμβρυο εξαρτάται από την παρουσία και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της προεκλαμψίας και έξτρα παθολογία. Επιπλέον, 10-30% των ασθενών δεν είναι ευαίσθητα ή λίγο ευαίσθητα σε ναρκωτικά αναλγητικά, οι οποίες δεν δρουν στο αυτόνομο συστατικό του πόνου. Από την άποψη αυτή, η επιλογή των φαρμάκων (φάρμακα και / ή μη-ναρκωτικά αναλγητικά), δόση, τον ρυθμό και την ώρα (μέχρι τη γέννηση) της εισαγωγής τους σε έγκυες γυναίκες από αυτές τις ομάδες θα πρέπει να είναι η βέλτιστη (ελάχιστη, αλλά διαφορετικά στις ομάδες που ορίζονται τις πρακτικές τέχνης και ιατρού). Κατά συνέπεια, οι έγκυες με υψηλό και κανονικό κατώφλιο πόνου των τριών τελευταίων ομάδων είναι πιο κατάλληλη η χρήση συνδυασμού με αναλγητικά neopiatnym μηχανισμό δράσης σε συνδυασμό (αν υποδεικνύεται) με οπιοειδή (μείωση της δόσης), και / ή ΕΑ από αναισθησία για τον τοκετό τριμεπεριδίνη (οπιοειδή).

Η επαρκής αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού, συνοδευόμενη από μια ανωμαλία της εργασίας (ARD), μπορεί να επιταχύνει το άνοιγμα του τράχηλο σε 1,5-3 φορές, δηλ. την εξάλειψη του ARD λόγω της μείωσης της απελευθέρωσης κατεχολαμινών και της ομαλοποίησης της ροής αίματος της μήτρας. Από την άποψη αυτή, οι αρχές (μέθοδοι) της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού (με έμφαση στην επισκληρίδιο αναισθησία), που περιγράφονται παραπάνω, εξακολουθούν να ισχύουν για αυτή την κατηγορία εγκύων γυναικών.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της συμπαθητικοτονίας και της ανεπάρκειας του πλακούντα (gestosis), δίνεται προτίμηση στις τεχνικές που περιλαμβάνουν κλονιδίνη, β-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου. Είναι αδύνατο να σχεδιαστεί μια σαφής γραμμή μεταξύ της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού και της θεραπείας ARD σε αυτή την κατηγορία εγκύων γυναικών. Ο οδηγός δεν είναι το καθήκον θεραπείες περιγραφή ARD (η μαιευτική πρόβλημα που στα σπίτια μητρότητας με υψηλά επίπεδα farmakoratsionalnosti αποφασίσει να αναπτύξει ολοκληρωμένη μαιευτική και αναισθητικό και neonatalogicheskogo οφέλη).

Αναισθησία κατά τον τοκετό και ανταγωνιστές ασβεστίου

Είναι γνωστό ότι οι ανταγωνιστές ασβεστίου διαθέτουν αντι-ισχαιμικές, τοκοολυτικές, μέτριες αναλγητικές, κατασταλτικές και ασθενείς μυοπληγικές ιδιότητες.

Ενδείξεις για το διορισμό ανταγωνιστών ασβεστίου:

• πρόωρη παράδοση.
• υπερβολικά ισχυρή εργασιακή δραστηριότητα - με σκοπό τη μείωση του υπερτονίου ενός μυομητρίου.
• υπερτονική μορφή ήπιας εργασίας - να εξομαλύνει τον αυξημένο βασικό τόνο της μήτρας.
• DRD (συσπάσεις ακανόνιστου σχήματος, παραβίαση του ρυθμού τους) - ομαλοποίηση του τόνου της μήτρας.
• ενδομήτρια υποξία του εμβρύου λόγω ARD, ενδομήτρια ανάνηψη,
• προετοιμασία για τον τοκετό απουσία βιολογικής ετοιμότητας και παθολογική προπαρασκευαστική περίοδο.

Αντενδείξεις για το διορισμό ανταγωνιστών ασβεστίου:

• για όλους τους ανταγωνιστές ασβεστίου - αρτηριακή υπόταση.
• για βεραπαμίλη και διλτιαζέμη - σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, κολποκοιλιακός αποκλεισμός ΙΙ και ΙΙΙ βαθμού εκφράζεται δυσλειτουργία LV, σύνδρομο WPW με κατιούσα αγωγιμότητα των ώσεων των πρόσθετων διαδρομών?
• για τα παράγωγα διυδροπυριδίνης - σοβαρή αορτική στένωση και αποφρακτική μορφή υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.

Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με πραζοσίνη, αμινοφυλλίνη, θειικό μαγνήσιο, βήτα-αποκλειστές, ειδικά όταν ένα / εισαγωγή. Συμπερίληψη στα ανωτέρω σχήματα σε υγιείς έγκυες γυναίκες, οι έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία με υποκινητική νιφεδιπίνη αιμοδυναμική ή Valium εκτός αναλγησία ενίσχυση συνοδεύεται από αύξηση του δείκτη εγκεφαλικό επεισόδιο, SI, και να μειώσει ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (σε απουσία υποογκαιμία), ευνοϊκές αλλαγές Καρδιοτοκογραφική παραμέτρους έμβρυο, το οποίο επιτρέπει να θεωρηθεί ότι η χρήση ναρκωτικών όπως intranatal προστασία του από υποξία: νιφεδιπίνη sublingvalno, transbukalno ή προς τα μέσα σε 30-40 mg ανά παράδοση, η συχνότητα της χορήγησης καθορίζεται από την κλινική Celes ομοιότητα ή Riodipine εντός 30-40 mg ανά γέννηση, η συχνότητα χορήγησης προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

Η έγκυος με υπερ- και ευκινητικά είδη αιμοδυναμικής δείχνει τη χρήση βεραπαμίλης ή προπρανολόλης ανάλογα με τον τύπο του ARD.

Το verapamil εφαρμόζεται ενδοφλεβίως ενδοφλέβια ή μέσω του infusomat, ανάλογα με το σκοπό και το αποτέλεσμα (μετά την επίτευξη τοκολύσεως, η χορήγηση συνήθως διακόπτεται):

Το σταγονίδιο Verapamil IV 2,5-10 mg ή μέσω του infusomat με ταχύτητα 2,5-5 mg / h, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται με κλινική σκοπιμότητα.

Τα ιόντα ασβεστίου που βρίσκεται στο κυτόπλασμα των κυττάρων είναι οι εκκινητές των διεργασιών που οδηγούν σε βλάβη εγκεφάλου εμβρύου κατά τη διάρκεια επανοξυγόνωση μετά την υποξία λόγω της ενεργοποίησης της απελευθέρωσης του γλουταμινικού και ασπαρτικού πρωτεάσες, φωσφολιπάση και λιποξυγενάσης. Σε σχέση με αυτό φαρμακολογική πρόληψη posthypoxic βλάβη εμβρυϊκό εγκέφαλο, η οποία λαμβάνει χώρα κατά την ανάπτυξη των πλακούντα συνθήκες ανεπάρκειας θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού και βήτα-αναστολείς

Προπρανολόλη (β-αποκλειστή) ενισχύει τη δράση των ναρκωτικών και μη-ναρκωτικά αναλγητικά, αναισθητικά, εξαλείφει το αίσθημα του φόβου, στρες, και rodoaktiviruyuschim έχει αποτελέσματα αντι-στρες αυξάνει την νευροφυτικού αναστολή (ΗΒΤ) κάτω από αναισθησία. Rodoaktiviruyuschy επίδραση της προπρανολόλης λόγω βήτα αποκλεισμό της μήτρας και την αύξηση της ευαισθησίας των α-αδρενεργικών υποδοχέων σε μεσολαβητές (νορεπινεφρίνη) και μητροτονικών. Φάρμακα χορηγούνται υπογλώσσια (πρέπει προειδοποιούν για τοπικά αναισθητικού αποτελέσματος ΡΜ) μετά Ι / ν ένεση ατροπίνης, διφαινυδραμίνη και κετορολάκη (Σχήματα 1 και 2? Όταν εκφράζεται σύνδρομο πόνου, σε συνδυασμό με τριμεπεριδίνη - όχι περισσότερο από τα 2/3 του υποδεικνυόμενη δόση) συνδυασμένα με χλωριούχο ασβέστιο, εάν πρόκειται να αντιμετωπίσετε το DRD:

Προπρανολόλη υπογλώσσια 20-40 mg (0.4-0.6 mg / kg)
+
Χλωριούχο ασβέστιο, 10% rr, σε / σε 2-6 mg.

Εάν είναι απαραίτητο, αυτή η δόση προπρανολόλης μπορεί να επαναληφθεί δύο φορές σε διάστημα μιας ώρας, εάν ο μαιευτήρας διαπιστώσει ανεπαρκή επίδραση της θεραπείας για DDD.

Αντενδείξεις για βήτα-αποκλειστές - βρογχικό άσθμα, COPD, κυκλοφορική ανεπάρκεια εμβρυϊκό βραδυκαρδίας II-III βαθμού, εξαιρετικά ισχυρών κόπους, υπερτονικότητα του κατώτερου τμήματος της μήτρας και τετανία.

Με τη διάρκεια της εργασίας για 18 ώρες ή περισσότερο, οι ενεργειακοί πόροι της μήτρας και το σώμα της εγκύου εξαντλούνται. Εάν κατά τη διάρκεια αυτών των 18 ώρες, υπάρχει μια εικόνα του κύριου αδυναμία του τοκετού αποκλειστεί εντελώς το ενδεχόμενο ολοκλήρωσης στα επόμενα 2-3 ώρες (καθορίζει τον μαιευτήρα), φαίνεται να παρέχει φαρμακευτική αγωγή ύπνο μητρότητας, ξεκούραση. Παρέχεται ένα εγχειρίδιο αναισθησίας για ένα από τα παραπάνω σχήματα, αλλά με την υποχρεωτική χρήση νατριούχου οξυβικού:

Νικοτριοβορικό νάτριο IV 30-40 mg / kg (2-3 g).

Παρουσία απόλυτων αντενδείξεων στη χρήση του, χρησιμοποιήστε Droperidol: Droperidol IV 2,5-5 mg.

Με τη δευτερογενή αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας, οι τακτικές αναισθησιολόγου είναι παρόμοιες, αλλά η επαγόμενη από τα φάρμακα ανάπαυση ύπνου θα πρέπει να είναι λιγότερο παρατεταμένη. Από την άποψη αυτή, η δόση του sodium oxybate μειώνεται.

Νατριούχο οξυβικό IV 20-30 mg / kg Ι (1-2 g).

Σε περίπτωση ανάγκης επικάλυψης των μαιευτικών λαβίδων μπορεί να χρησιμοποιηθεί: ενδοφλέβια αναισθησία με βάση την κεταμίνη ή το εξαβαρβιτάλη, Ενδοφλέβια αναισθησία κατά τον τοκετό με βάση την κεταμίνη ή το εξαβαρβιτάλη

[15], [16], [17], [18], [19]

Εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας κατά τη διάρκεια της εργασίας:

Κεταμίνη i / σε 1 mg / kg, μία φορά ή Hexobarbital iv σε 4-5 mg / kg, μία φορά
±
Κλονιδίνη IV 1.5-2.5 mg / kg, μία φορά.

Η κεταμίνη χορηγείται μετά από προκαταρκτική αγωγή με ρυθμό 1 mg / kg, εάν είναι απαραίτητο σε συνδυασμό με κλονιδίνη (η αναλγητική δράση της κλονιδίνης αναπτύσσεται 5-10 λεπτά μετά από ενδοφλέβια χορήγηση).

Η επί / εντός αναισθησία για τον τοκετό στιγμιαία χαλάρωση της μήτρας μπορεί να διεξαχθεί και η εισαγωγή της νιτρογλυκερίνης (w / w, υπογλωσσίως ή ενδορινικώς) παρέχονται εξαλείψει υπογκαιμία.

Αναπνευστική αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού

Στις γυναίκες που έχουν μερική γονιμότητα, η κεταμίνη αντικαθίσταται με εξάνιο ή αναισθησία με μάσκα (αλοθάνη ή καλύτερα ανάλογα - εν συντομία για χαλάρωση της μήτρας, οξείδιο του αζώτου, οξυγόνο):

Οξείδιο του αζώτου με εισπνοή οξυγόνου (2: 1,1: 1)
+
εισπνοή αλοθάνης έως 1,5 MAK.

Αναισθησία του αμφιβληστροειδούς κατά τη διάρκεια του τοκετού

Εάν η επισκληρίδια αναισθησία εκτελείται κατά τη διάρκεια του τοκετού, δεν υπάρχουν προβλήματα στην εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας.

Η μέθοδος επιλογής είναι επίσης η CA, η οποία καλύπτει τα τμήματα T10-S5:

Μπουπιβακαϊνη 0.75% rr (υπερδραστηριότητα rr), υπαραχνοειδής 5-7.5 mg, άπαξ ή λιδοκαϊνη, 5% ρ-ρ (ρ-ρ υπερδραστηριότητα), υπαραχνοειδής 25-50 mg μία φορά.

Πλεονεκτήματα:

• ευκολία εφαρμογής και ελέγχου - εμφάνιση του ΚΠΣ ·
• ταχεία ανάπτυξη του αποτελέσματος ·
• χαμηλός κίνδυνος τοξικού αποτελέσματος αναισθητικού στο CCC και στο ΚΝΣ,
• δεν ασκεί καταθλιπτική επίδραση στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας και στην εμβρυϊκή κατάσταση (διατηρώντας σταθερή αιμοδυναμική).
• Η σπονδυλική αναλγησία είναι φθηνότερη από την επισκληρίδιο και τη γενική αναισθησία.

Μειονεκτήματα:

• αρτηριακή υπόταση (διακόπτεται με ταχεία έγχυση και / ή χορήγηση εφεδρίνης).
• περιορισμένη διάρκεια (η παρουσία ειδικών λεπτών καθετήρων λύνει το πρόβλημα).
• η κεφαλαλγία μετά τη διάτρηση (χρησιμοποιώντας βελόνες μικρότερης διαμέτρου μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής).

Είναι απαραίτητο:

• παρακολούθηση της επάρκειας της αυθόρμητης αναπνοής και αιμοδυναμικής,
• πλήρη ετοιμότητα για τη μεταφορά του ασθενούς στον μηχανικό αερισμό και τη διενέργεια διορθωτικής θεραπείας.