Αναισθησία στον τοκετό

Όλες οι γυναίκες που εισάγονται στο μαιευτήριο είναι πιθανές υποψήφιες για προγραμματισμένη ή επείγουσα αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού. Από αυτή την άποψη, ο αναισθησιολόγος πρέπει να γνωρίζει τα ακόλουθα ελάχιστα για κάθε έγκυο γυναίκα στο θάλαμο: ηλικία, αριθμό κυήσεων και τοκετών, διάρκεια της τρέχουσας εγκυμοσύνης, συνοδά νοσήματα και παράγοντες που επιπλέκουν την εγκυμοσύνη.

Λίστα εργαστηριακών και οργανικών εξετάσεων που πρέπει να αναζητηθούν σε περίπτωση κύησης, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου HELLP (H - αιμόλυση· EL - αυξημένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας· LP - χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων - θρομβοπενία):

• γενική αίματος, συμπεριλαμβανομένων αιμοπεταλίων, γενικής αίματος, αιματοκρίτη·
• γενική ανάλυση ούρων (αξιολόγηση πρωτεϊνουρίας)
• αιμοστασιόγραμμα, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών παραπηκτικότητας·
• συνολική πρωτεΐνη και τα κλάσματά της, χολερυθρίνη, ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη πλάσματος αίματος
• ηλεκτρολύτες: νάτριο, κάλιο, χλώριο, ασβέστιο, μαγνήσιο;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• ωσμωτικότητα και CODpl. του αίματος.
• οξεοβασική ισορροπία αίματος και δείκτες αερίων αίματος·
• προσδιορισμός της παρουσίας ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα αίματος.
• ΗΚΓ;
• Παρακολούθηση CVP όπως υποδεικνύεται.

Σε περίπτωση εκλαμψίας - συμβουλευτική με οφθαλμίατρο και νευρολόγο, σύμφωνα με τις ενδείξεις και, εάν είναι δυνατόν: οσφυονωτιαία παρακέντηση, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και διακρανιακό υπερηχογράφημα Doppler των εγκεφαλικών αγγείων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Προφαρμακευτική αγωγή:

Διφαινυδραμίνη ενδοφλέβια πριν από την επαγωγή 0,14 mg/kg, εφάπαξ δόση
+
Ατροπίνη ενδοφλέβια 0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση στο χειρουργικό τραπέζι ή Ιωδιούχο Μεθοκίνιο ενδοφλέβια 0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση στο χειρουργικό τραπέζι
+
Κετοπροφαίνη ενδοφλέβια 100 mg, εφάπαξ δόση ή Κετορολάκη ενδοφλέβια 0,5 mg/kg, εφάπαξ δόση.

Ποιες μέθοδοι αναισθησίας χρησιμοποιούνται κατά τον τοκετό;

Υπάρχουν μη φαρμακευτικές και φαρμακευτικές μέθοδοι αναισθησίας κατά τον τοκετό.

Αξιώματα για αναλγησία και αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού:

• εάν η επίδραση ενός φαρμάκου είναι απρόβλεπτη ή/και η συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών είναι υψηλή, τότε αυτό δεν χρησιμοποιείται·
• Ο αναισθησιολόγος χρησιμοποιεί τη μέθοδο αναισθησίας (αναλγησία, παρακέντηση κ.λπ.) στην οποία είναι καλύτερος.

Το εγχειρίδιο αναισθησίας στη μαιευτική περιλαμβάνει υπό όρους 5 ενότητες.

Το πρώτο μέρος αφορά την αναισθησία κατά τον τοκετό, συμπεριλαμβανομένης της ισχιακής προβολής και των πολύδυμων κυήσεων:

• σε μια υγιή έγκυο γυναίκα με φυσιολογική πορεία εγκυμοσύνης.
• σε έγκυο γυναίκα με εξωγενή παθολογία.
• σε έγκυο γυναίκα με κύηση.
• σε έγκυο γυναίκα με κύηση στο πλαίσιο εξωγενούς παθολογίας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η πιθανότητα εμφάνισης μη φυσιολογικής εργασιακής δραστηριότητας (ALA) αυξάνεται από την πρώτη στην τελευταία ομάδα, δηλαδή ο αριθμός των φυσιολογικών γεννήσεων μειώνεται, σε σχέση με τον οποίο σχηματίζεται το ακόλουθο τμήμα.

Το δεύτερο μέρος αφορά την αναισθησία κατά τον τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα σε έγκυες γυναίκες των προαναφερθέντων ομάδων με ARDS που υπόκεινται σε θεραπεία, με ισχιακή προβολή και πολλαπλές κυήσεις.

Μερικές φορές, σε περίπτωση ασθενούς RD ή/και ενδομήτριας υποξίας του εμβρύου στη δεύτερη περίοδο, όταν η πιθανότητα καισαρικής τομής παραλείπεται, ενδείκνυται η εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας, η οποία απαιτεί αναισθητική υποστήριξη.

Η ADH αναπτύσσεται συχνότερα σε έγκυες γυναίκες με επιδεινωμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό (AHA), εξωγεννητική παθολογία, κύηση, αλλά μπορεί επίσης να είναι συνέπεια ακατάλληλων τακτικών διαχείρισης του τοκετού. Η επαναλαμβανόμενη μη συστηματική χρήση μητροτονικών (οξυτοκίνη) μπορεί να είναι μία από τις αιτίες της διαταραχής του συντονισμού της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας. Η υπερδοσολογία αυτών των φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε υποξία και ακόμη και θάνατο του εμβρύου. Πρέπει να θυμόμαστε ότι σε περίπτωση διαταραχής του συντονισμού του τοκετού (DLD) και AG, η χρήση γαγγλιονικών αναστολέων αντενδείκνυται, προκαλώντας υπόταση της μήτρας και συμβάλλοντας στην ανάπτυξη ισχαιμικής βλάβης στους νευρώνες του εγκεφάλου στο έμβρυο.

Το ARD περιλαμβάνει:

• αδυναμία του RD:
• πρωταρχικός;
• δευτερεύων;
• αδυναμία ώθησης.
• υπερβολικά ισχυρό RD;
• Ασυντονισμός RD;
• ασυντονισμός;
• υπερτονικότητα του κάτω τμήματος της μήτρας.
• σπασμωδικές συσπάσεις (τετανία μήτρας).
• αυχενική δυστοκία.

Σε περίπτωση παρουσίας ΟΑΓ, εξωγεννητικής παθολογίας, κύησης, χρόνιας εμβρυϊκής υποξίας, η θεραπεία της δυσσυντονίας του RD δεν ενδείκνυται. Συνιστάται ο τοκετός με καισαρική τομή. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι όλοι οι παραπάνω παράγοντες είναι απειλητικοί για τη ζωή της εγκύου και του εμβρύου με συντηρητική αντιμετώπιση του τοκετού. Η δυσσυντονία του RD προδιαθέτει σε επιπλοκές όπως ρήξη μήτρας, εμβολή αμνιακού υγρού και αποκόλληση πλακούντα, οι οποίες συνοδεύονται από υποτονική ή/και πήξη-παθολογική αιμορραγία. Η κύηση με τη μορφή προεκλαμψίας, εκλαμψίας και συνδρόμου HELLP, η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου με ισχιακή προβολή και οι ανώμαλες θέσεις του εμβρύου αποτελούν ενδείξεις για κοιλιακό τοκετό.

Συνεπώς, το τρίτο μέρος της αναισθησίας στη μαιευτική θα είναι η αναισθητική υποστήριξη για καισαρική τομή σε έγκυες γυναίκες των προαναφερθέντων ομάδων με ARD που δεν είναι αντιμετωπίσιμη ή δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί, ισχιακή και ανώμαλη εμβρυϊκή θέση, πολλαπλές κυήσεις.

Καταστάσεις όπως η χειροκίνητη εξέταση της μήτρας, ο χειροκίνητος διαχωρισμός/αφαίρεση του πλακούντα, η αποκατάσταση του περινέου, η απόξεση της μήτρας μετά από όψιμη αποβολή και η διακοπή της κύησης (εγχειρήσεις καταστροφής εμβρύου) ενώνονται από το γεγονός ότι η αναισθητική τους υποστήριξη δεν περιλαμβάνει το έργο της εξάλειψης των επιβλαβών επιδράσεων των φαρμάκων στο έμβρυο - αυτό είναι το τέταρτο τμήμα της αναισθησίας στη μαιευτική: αναισθητική υποστήριξη για μικρές μαιευτικές επεμβάσεις σε έγκυες γυναίκες (γυναίκες που εργάζονται) των παραπάνω ομάδων.

Οι έγκυες γυναίκες μπορεί να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση για παθήσεις που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη. Συνεπώς, το πέμπτο τμήμα της αναισθησίας στη μαιευτική θα είναι η αναισθητική υποστήριξη για χειρουργικές επεμβάσεις που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη σε έγκυες γυναίκες των παραπάνω ομάδων.

Η αναγκαιότητα μιας τέτοιας διαβάθμισης των αρχικών και των αναπτυσσόμενων λειτουργικών διαταραχών κατά τη διάρκεια/ως αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης οφείλεται στο γεγονός ότι μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις προσαρμοστικές ικανότητες της εγκύου και του εμβρύου και, ως εκ τούτου, να αλλάξουν την αντίδρασή τους στις φαρμακολογικές επιδράσεις. Η μοναδικότητα της φυσιολογικά εξελισσόμενης εγκυμοσύνης έγκειται στο ότι συνδυάζει σύνδρομα προσαρμογής, καθώς πρόκειται για μια φυσιολογική διαδικασία, και δυσπροσαρμογή, καθώς εμφανίζεται σε υψηλό επίπεδο απόκρισης ζωτικών οργάνων και συστημάτων, μη τυπικό για έναν υγιή ενήλικα. Κατά συνέπεια, όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός λειτουργικών διαταραχών σε μια έγκυο γυναίκα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος επιπλοκών της εγκυμοσύνης, του τοκετού (αυθόρμητων και χειρουργικών) και της αναισθητικής υποστήριξής τους λόγω της επικράτησης της διαδικασίας δυσπροσαρμογής.

Μια ένδειξη για αναισθησία κατά τον τοκετό είναι ο έντονος πόνος στο φόντο της καθιερωμένης RD (τακτικές συσπάσεις) με το άνοιγμα του τραχήλου κατά 2-4 cm και την απουσία αντενδείξεων (που καθορίζεται από τον μαιευτήρα, αλλά ο τύπος αναισθησίας κατά τον τοκετό επιλέγεται από τον αναισθησιολόγο).

Ένα αντικειμενικό κριτήριο που μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε το ατομικό όριο πόνου μιας εγκύου γυναίκας και την τακτική της αναισθησίας κατά τον τοκετό είναι η σχέση μεταξύ συσπάσεων και πόνου κατά την γέννα, βάσει της οποίας κατασκευάστηκε ένας αλγόριθμος αναλγησίας:

• με πολύ υψηλό όριο πόνου, ο πόνος κατά τις συσπάσεις σχεδόν δεν γίνεται αισθητός και δεν απαιτείται αναισθησία κατά τον τοκετό.
• με υψηλό όριο πόνου, ο πόνος γίνεται αισθητός για 20 δευτερόλεπτα στο αποκορύφωμα της συστολής. Στην πρώτη περίοδο, ενδείκνυται η χρήση αναλγητικών, στη δεύτερη - διαλείπουσα εισπνοή οξειδίου του αζώτου με O2 σε αναλογία 1:1.
• με φυσιολογικό όριο πόνου, δεν υπάρχει πόνος για τα πρώτα 15 δευτερόλεπτα της συστολής, στη συνέχεια εμφανίζεται ο πόνος και διαρκεί 30 δευτερόλεπτα. Στην πρώτη περίοδο, ενδείκνυται επίσης η χρήση αναλγητικών, στη δεύτερη - συνεχής εισπνοή οξειδίου του αζώτου με O2 σε αναλογία 1:1.
• με χαμηλό όριο πόνου, ο πόνος γίνεται αισθητός σε όλη τη συστολή (50 δευτερόλεπτα). ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση αναλγητικών και ηρεμιστικών στην πρώτη περίοδο και η συνεχής εισπνοή οξειδίου του αζώτου με O2 σε αναλογία 2: 1 (απαραίτητος έλεγχος λόγω του κινδύνου εμβρυϊκής υποξίας) - στη δεύτερη.

Η αναισθησία κατά τον τοκετό με οξείδιο του αζώτου δεν έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη στη χώρα μας για διάφορους λόγους, οι τεχνικές δυνατότητες και οι στάσεις απέναντι στις περιφερειακές μεθόδους αναλγησίας και αναισθησίας ήταν ασταθείς, γεγονός που δεν επέτρεψε την έγκαιρη αξιολόγηση μεγάλης κλίμακας των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων τους στην πράξη. Η στάση απέναντι στη χρήση αγχολυτικών (ηρεμιστικών) κατά τον τοκετό συζητήθηκε παραπάνω. Από αυτή την άποψη, μπορούμε να πάρουμε μόνο το πρώτο μέρος από τον αλγόριθμο που δίνεται: τον προσδιορισμό του ατομικού ορίου πόνου με βάση τη σχέση μεταξύ συσπάσεων και πόνου κατά την γέννα.

Το δεύτερο μέρος του αλγορίθμου - η τακτική της αναισθησίας κατά τον τοκετό απαιτεί σοβαρή βελτίωση με βάση τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών που αξιολογούν την εγκυμοσύνη από την άποψη του SIRS και του συνδρόμου ισχαιμίας/επαναιμάτωσης του πλακούντα. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, ναρκωτικά (τριμεπεριδίνη, φεντανύλη) και μη ναρκωτικά (μεταμιζόλη νατρίου και άλλα ΜΣΑΦ) αναλγητικά που χορηγούνται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά χρησιμοποιούνταν για αναισθησία κατά τον τοκετό. Πρόσφατα, το ζήτημα της πλήρους εγκατάλειψης της ενδομυϊκής χορήγησης οπιοειδών έχει συζητηθεί ευρέως. Από την άποψη της φαρμακοκινητικής και της φαρμακοδυναμικής, αυτή η οδός χορήγησης θεωρείται ακατάλληλη λόγω της μη ελεγχόμενης λειτουργίας της. Το πιο συνηθισμένο οπιοειδές που χρησιμοποιείται στη χώρα μας για αναισθησία κατά τον τοκετό είναι η τριμεπεριδίνη. Χορηγείται ενδοφλεβίως με καθιερωμένη RD και διαστολή του τραχήλου τουλάχιστον 2-4 cm. Η χρήση ναρκωτικών αναλγητικών κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας ή πρώιμης ενεργού φάσης του τοκετού μπορεί να αποδυναμώσει τις συσπάσεις της μήτρας. Ταυτόχρονα, η αναισθησία κατά τον τοκετό με τριμεπεριδίνη με καθιερωμένη RD βοηθά στην εξάλειψη της αποσυντονισμού της λόγω μείωσης της απελευθέρωσης αδρεναλίνης. Η χορήγηση τριμεπεριδίνης πρέπει να διακόπτεται 3-4 ώρες πριν από τον τοκετό. Η πιθανότητα χρήσης του 1-3 ώρες πριν από τον τοκετό (ελλείψει εναλλακτικής λύσης) θα πρέπει να συμφωνηθεί με έναν νεογνολόγο, καθώς ο χρόνος αποβολής της τριμεπεριδίνης στο έμβρυο είναι 16 ώρες, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο καταστολής του ΚΝΣ και αναπνευστικής δυσχέρειας στο νεογέννητο. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι αγωνιστές-ανταγωνιστές των υποδοχέων οπιοειδών και η τραμαδόλη δεν έχουν πλεονεκτήματα έναντι των αγωνιστών, καθώς είναι επίσης ικανά να καταστέλλουν την αναπνοή και τη λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά λόγω του συγκεκριμένου μηχανισμού δράσης και της κατάστασης του εμβρύου, ο βαθμός καταστολής τους είναι απρόβλεπτος.

Από αυτή την άποψη, η αναισθησία κατά τον τοκετό είναι σήμερα η πιο δημοφιλής μέθοδος αναισθησίας, καθώς εξαλείφει αποτελεσματικά τον πόνο χωρίς να επηρεάζει τη συνείδηση της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό και την ικανότητα συνεργασίας μαζί της. Επιπλέον, μειώνει την μεταβολική οξέωση και τον υπεραερισμό, την απελευθέρωση κατεχολαμινών και άλλων ορμονών του στρες, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ροής του αίματος στον πλακούντα και την κατάσταση του εμβρύου.

Προκειμένου να συστηματοποιηθούν οι ενδείξεις για τη χρήση διαφόρων φαρμάκων και οι μέθοδοι εφαρμογής τους για αναισθησία κατά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί ένας νέος αλγόριθμος που θα βασίζεται όχι μόνο στην αξιολόγηση της εγκυμοσύνης από τη θέση του SIRS, αλλά και στον εντοπισμό δυσλειτουργίας μη ειδικών μηχανισμών σχηματισμού του γενικού συνδρόμου προσαρμογής σε μια έγκυο γυναίκα και έμβρυο/νεογνό στη διαδικασία της εγκυμοσύνης/τοκετού. Είναι γνωστό ότι περισσότερο από το 70% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση είναι συμπαθητικοτονικοί (δυσλειτουργία του SAS - ένας μη ειδικός σύνδεσμος ενεργοποίησης στο σχηματισμό του γενικού συνδρόμου προσαρμογής). Συνεπώς, η αρχική κατάσταση του ANS στις γυναίκες πριν από την εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται συχνά από συμπαθητικοτονία.

Από αυτή την άποψη, ακόμη και μια φυσιολογικά εξελισσόμενη εγκυμοσύνη δεν συνοδεύεται από τάση για παρασυμπαθητικοτονία (ο κανόνας της εγκυμοσύνης), αλλά από συμπαθητικοτονία. Η παρουσία εξωγενούς παθολογίας (συνήθως από το καρδιαγγειακό σύστημα) ή/και κύησης συμβάλλει στην εξέλιξη της συμπαθητικοτονίας στο 80% αυτής της κατηγορίας εγκύων γυναικών. Το σύνδρομο πόνου κατά τον τοκετό, ιδιαίτερα έντονο, κλείνει τον φαύλο κύκλο της αρνητικής επίδρασης της συμπαθητικοτονίας (δυσλειτουργία του ΑΝΣ) στο σχηματισμό μιας αντιρροπούμενης μεταβολικής αντίδρασης του σώματος της μητέρας και του εμβρύου (σύνδρομο γενικής προσαρμογής) στη διαδικασία του τοκετού, μετατρέποντάς την σε μη αντιρροπούμενη (επιπλοκές).

Συγκεκριμένα, η υπερβολική απελευθέρωση κατεχολαμινών (αδρεναλίνης) μέσω της διέγερσης των β2-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και την ισχύ των συσπάσεων, επιβραδύνοντας τη διαδικασία του τοκετού. Η αυξημένη OPSS λόγω υπερκατεχολαμιναιμίας μειώνει σημαντικά τη μητροπλακουντιακή ροή αίματος, η οποία, λόγω της υποξίας, οδηγεί σε αυξημένη διαπλακουντιακή διαπερατότητα και εξέλιξη της ενδοθηλιακής βλάβης. Κατά συνέπεια, καθώς αυξάνεται η συμπαθητικοτονία, αυξάνονται οι ενδείξεις για τη χρήση περιφερειακών μεθόδων αναλγησίας/αναισθησίας και φαρμάκων με μη οπιοειδή αναλγητική δράση κατά τη διάρκεια του τοκετού, που επιτυγχάνεται μέσω της επίδρασης στο φυτικό συστατικό του πόνου (κεντρικοί άλφα-αδρενεργικοί αγωνιστές).

Ταυτόχρονα, πρέπει να θυμόμαστε ότι η κύηση είναι μια SVR, η οποία, όντας μη ειδική, συνοδεύεται από ένα μη ειδικό σύνδρομο ισχαιμίας/επαναιμάτωσης, στην περίπτωση αυτή - του πλακούντα. Οι αιτίες της ισχαιμίας του πλακούντα είναι οι διαταραχές του σχηματισμού τροφοβλαστών, η σύνθεση ενδοθηλίνης στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, οι ανωμαλίες στην ανάπτυξη των σπειροειδών αρτηριών, η υπερτροφία του πλακούντα, οι αγγειακές παθήσεις και οι ανοσολογικές διαταραχές. Τα καλά αποτελέσματα της χρήσης ανταγωνιστών ασβεστίου στην κύηση προφανώς δεν σχετίζονται τόσο με την επίδραση φαρμάκων στους λείους μύες των αιμοφόρων αγγείων, όσο με την πρόληψη του μηχανισμού ασβεστίου της κυτταρικής βλάβης (εξάλειψη της δυσλειτουργίας του δευτερογενούς αγγελιοφόρου - ασβεστίου) και τη μείωση της δραστηριότητας των φαγοκυττάρων. Ο ρόλος του μηχανισμού ασβεστίου στην κυτταρική βλάβη επιβεβαιώνεται από μελέτες που έχουν βρει αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης ασβεστίου στο ενδοθήλιο εγκύων γυναικών με κύηση σε σύγκριση με υγιείς εγκύους και μη εγκύους γυναίκες. Η συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου στο ενδοθήλιο συσχετίστηκε με το επίπεδο του ICAM-1. Επομένως, εκτός από τη συμπαθητικοτονία, ο βαθμός έκφρασης του συνδρόμου ισχαιμίας του πλακούντα καθορίζει επίσης τη φύση της μεταβολικής απόκρισης της μητέρας και του εμβρύου/νεογνού στη διαδικασία του τοκετού. Έτσι, η ενδοθηλιακή ανεπάρκεια της μητέρας και η αγγειακή ανεπάρκεια του πλακούντα υπαγορεύουν την ανάγκη χρήσης φαρμάκων με μη οπιοειδή αναλγητική δράση για την αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού, η οποία επιτυγχάνεται μέσω της αύξησης της αντοχής των ιστών στην υποξία. Τέτοια φάρμακα περιλαμβάνουν ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, νιμοδιπίνη, βεραπαμίλη, κ.λπ.) και, σε κάποιο βαθμό, βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη, κ.λπ.).

Σε σοβαρή κύηση (SIRS - μη ειδική αντίδραση του σώματος), στην παθογένεση της οποίας, εκτός από τη δυσλειτουργία της σύνθεσης κυτοκινών, οι μεσολαβητές πόνου και φλεγμονής που ενεργοποιούνται από τον παράγοντα Hageman (σύστημα αιμόστασης, κινίνη-καλλικρεϊνη, συμπλήρωμα και έμμεσα - αραχιδονικός καταρράκτης) παίζουν σημαντικό ρόλο, ενδείκνυνται φάρμακα με μη οπιοειδή αναλγητική δράση λόγω αναστολής της σύνθεσης και απενεργοποίησης αυτών των μεσολαβητών. Τέτοια φάρμακα περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης, συμπεριλαμβανομένου του συνθετικού αναλόγου τους τρανεξαμικού οξέος, και ΜΣΑΦ που αναστέλλουν τη σύνθεση αλγογόνων PGs. Αυτά τα φάρμακα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την πρόληψη κλινικών εκδηλώσεων του δεύτερου "κύματος μεσολάβησης" του SIRS σε απόκριση σε βλάβη ιστών (καισαρική τομή, εκτεταμένο τραύμα ιστών κατά τον τοκετό).

Έτσι, ο αλγόριθμος της αναισθησίας κατά τον τοκετό μοιάζει με αυτό.

Αναισθησία για αυθόρμητο τοκετό

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ενδοφλέβια αναλγησία

Τις περισσότερες φορές, η αναισθησία κατά τον τοκετό σε υγιείς έγκυες γυναίκες με φυσιολογική πορεία εγκυμοσύνης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό φαρμάκων από διάφορες φαρμακολογικές ομάδες που χορηγούνται ενδοφλεβίως (σχήμα 1):

Τριμεπεριδίνη IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα
+
Διφαινυδραμίνη IV 0,13-0,26 mg/kg (έως 10-20 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα
+
Ατροπίνη IV 0,006-0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση ή Ιωδιούχο Μεθοκίνιο IV 0,006-0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση.

Η χρήση οπιοειδών στο 50% των περιπτώσεων μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο που προκαλούνται από διέγερση της ζώνης ενεργοποίησης χημειοϋποδοχέων του κέντρου εμέτου. Τα ναρκωτικά αναλγητικά αναστέλλουν την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο παλινδρόμησης και εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου στην τραχεία κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας. Ένας συνδυασμός φαρμάκων από τις παραπάνω ομάδες βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης αυτών των επιπλοκών.

Σε περίπτωση αντενδείξεων στη χορήγηση τριμεπεριδίνης, η παρουσία αρχικής συμπαθητικοτονίας, ενδείκνυται το ακόλουθο σχήμα αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού (σχήμα 2):

Κλονιδίνη ενδοφλέβια 1,5-3 mcg/kg, εφάπαξ δόση
+
Κετορολάκη ενδοφλέβια 0,4 mg/kg, εφάπαξ δόση
+
Διφαινυδραμίνη ενδοφλέβια 0,14 mg/kg, εφάπαξ δόση
+
Ατροπίνη ενδοφλέβια 0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση. Εάν η αναλγητική δράση δεν είναι επαρκής, χορηγείται επιπλέον κλονιδίνη μετά από 30-40 λεπτά: Κλονιδίνη ενδοφλέβια 0,5-1 mcg/kg (αλλά όχι περισσότερο από 2,5-3,5 mcg/kg), εφάπαξ δόση.

Οι έγκυες γυναίκες με αρχική συμπαθητικοτονία, εξωγενή παθολογία, κύηση, ισχιακή προβολή και πολλαπλή κύηση (συνήθως ασθένειες και επιπλοκές της εγκυμοσύνης που συνοδεύονται από δυσλειτουργία του ΑΝΣ - συμπαθητικοτονία) εκτός από τα παραπάνω παρουσιάζονται στο ακόλουθο σχήμα (Σχήμα 3):

Τριμεπεριδίνη IV 0,13-0,26 mg/kg (έως 20 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα
+
Διφαινυδραμίνη IV 0,13-0,26 mg/kg (έως 10-20 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα
+
Ατροπίνη IV 0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση ή Ιωδιούχο Μεθοκίνιο IV 0,01 mg/kg, εφάπαξ δόση
+
Κλονιδίνη IV 1,5-2,5 mcg/kg (έως 0,15-0,2 mg), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα. Σε περίπτωση άκαμπτου τραχήλου, στις έγκυες γυναίκες όλων των παραπάνω ομάδων χορηγείται επιπλέον οξυβικό νάτριο. Η μακροχρόνια εμπειρία μας με τη χρήση αυτού του φαρμάκου έχει δείξει ότι ο κίνδυνος χορήγησής του σε έγκυες γυναίκες με υπέρταση οποιασδήποτε αιτιολογίας (συμπεριλαμβανομένης της κύησης) είναι εξαιρετικά υπερβολικός:

Οξυβικό νάτριο ενδοφλεβίως 15-30 mg/kg (έως 1-2 g), η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα. Μπορεί να προκύψει το ερώτημα: ποια είναι η ανάγκη να διακριθούν οι τρεις τελευταίες ομάδες, εάν τα παραπάνω σχήματα ισχύουν για όλες; Το γεγονός είναι ότι η σοβαρότητα και η κλινική σημασία της καταστολής του ΚΝΣ και της αναπνευστικής λειτουργίας σε ένα νεογέννητο εξαρτώνται από τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά και τις δόσεις των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, την ωριμότητα και το pH του εμβρυϊκού αίματος. Η προωρότητα, η υποξία και η οξέωση αυξάνουν σημαντικά την ευαισθησία σε φάρμακα που καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η σοβαρότητα των παραπάνω διαταραχών στο έμβρυο εξαρτάται από την παρουσία και τη σοβαρότητα της κύησης και της εξωγενούς παθολογίας. Επιπλέον, το 10-30% των ασθενών δεν είναι ευαίσθητοι ή είναι ασθενώς ευαίσθητοι σε ναρκωτικά αναλγητικά που δεν επηρεάζουν το φυτικό συστατικό του πόνου. Από αυτή την άποψη, η επιλογή των φαρμάκων (ναρκωτικά και/ή μη ναρκωτικά αναλγητικά), οι δόσεις, η ταχύτητα και ο χρόνος (μέχρι τη στιγμή του τοκετού) της χορήγησής τους σε έγκυες γυναίκες αυτών των ομάδων θα πρέπει να είναι βέλτιστες (ελάχιστες, αλλά διαφορετικές στις ομάδες, κάτι που καθορίζεται από την ικανότητα και την εμπειρία του γιατρού). Συνεπώς, για τις έγκυες γυναίκες με υψηλό και φυσιολογικό όριο πόνου στις τρεις τελευταίες ομάδες, είναι πιο ενδεδειγμένο να χρησιμοποιείται συνδυασμός αναλγητικών με μη οπιοειδή μηχανισμό δράσης σε συνδυασμό (σύμφωνα με τις ενδείξεις) με οπιοειδή (μειωμένη δόση) ή/και EA, παρά αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού με τριμεπεριδίνη (οπιοειδή).

Η επαρκής αναισθησία κατά τη διάρκεια του τοκετού που συνοδεύεται από ανωμαλία της εργασιακής δραστηριότητας (ALA) μπορεί να επιταχύνει το άνοιγμα του τραχήλου κατά 1,5-3 φορές, δηλαδή να εξαλείψει την ALA λόγω της μείωσης της απελευθέρωσης κατεχολαμινών και της ομαλοποίησης της ροής του αίματος στη μήτρα. Από αυτή την άποψη, οι αρχές (μέθοδοι) της αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού (με έμφαση στην επισκληρίδιο αναισθησία), που περιγράφονται παραπάνω, παραμένουν σχετικές για αυτήν την κατηγορία εγκύων γυναικών.

Ανάλογα με τον βαθμό συμπαθητικοτονίας και πλακουντιακής ανεπάρκειας (κύηση), προτιμώνται μέθοδοι που περιλαμβάνουν κλονιδίνη, βήτα-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου. Είναι αδύνατο να χαραχθεί μια σαφής γραμμή μεταξύ της αναισθησίας κατά τον τοκετό και της θεραπείας της ARD σε αυτή την κατηγορία εγκύων γυναικών. Οι εργασίες του εγχειριδίου δεν περιλαμβάνουν περιγραφή των μεθόδων θεραπείας της ARD (πρόκειται για ένα μαιευτικό πρόβλημα που επιλύεται σε μαιευτήρια με υψηλό επίπεδο φαρμακολογικής ορθολογικότητας με την ανάπτυξη μιας ολοκληρωμένης μαιευτικής-αναισθησιολογικής-νεογνικής φροντίδας).

Αναισθησία στον τοκετό και ανταγωνιστές ασβεστίου

Είναι γνωστό ότι οι ανταγωνιστές ασβεστίου έχουν αντιισχαιμικές, τοκολυτικές, μέτριες αναλγητικές, ηρεμιστικές και ασθενείς μυοπληγικές ιδιότητες.

Ενδείξεις για τη χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου:

• πρόωρος τοκετός;
• υπερβολικά ισχυρή εργασιακή δραστηριότητα - προκειμένου να μειωθεί η υπερτονικότητα του μυομητρίου.
• υπερτασική μορφή ασθενούς εργασιακής δραστηριότητας - με στόχο την ομαλοποίηση του αυξημένου βασικού τόνου της μήτρας.
• DRD (ακανόνιστες συσπάσεις, διαταραχές στον ρυθμό τους) - για την ομαλοποίηση του τόνου της μήτρας.
• ενδομήτρια υποξία εμβρύου που προκαλείται από ARD - ενδομήτρια αναζωογόνηση.
• προετοιμασία για τον τοκετό ελλείψει βιολογικής ετοιμότητας και παθολογικής προκαταρκτικής περιόδου.

Αντενδείξεις για τη χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου:

• για όλους τους ανταγωνιστές ασβεστίου - αρτηριακή υπόταση.
• για βεραπαμίλη και διλτιαζέμη - σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, κολποκοιλιακός αποκλεισμός βαθμού II και III, σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, σύνδρομο WPW με ορθόδρομη αγωγιμότητα ώσης κατά μήκος πρόσθετων οδών.
• για παράγωγα διυδροπυριδίνης - σοβαρή στένωση αορτής και αποφρακτική μορφή υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.

Απαιτείται προσοχή κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με πραζοσίνη, ευφυλλίνη, θειικό μαγνήσιο, βήτα-αναστολείς, ειδικά όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως. Η συμπερίληψη νιφεδιπίνης ή ριοδιπίνης στα προαναφερθέντα σχήματα σε υγιείς έγκυες γυναίκες, έγκυες γυναίκες με κύηση, με υποκινητικό τύπο αιμοδυναμικής, εκτός από την ενίσχυση της αναλγησίας, συνοδεύεται από αύξηση του δείκτη εγκεφαλικού επεισοδίου, SI και μείωση του TPR (απουσία υποογκαιμίας), ευνοϊκές αλλαγές στις καρδιοτοκογραφικές παραμέτρους του εμβρύου, γεγονός που μας επιτρέπει να θεωρήσουμε τη χρήση φαρμάκων ως ενδογενή προστασία από την υποξία: Νιφεδιπίνη υπογλώσσια, διαστοματικά ή από το στόμα έως 30-40 mg ανά τοκετό, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα, ή Ριοδιπίνη από το στόμα 30-40 mg ανά τοκετό, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα.

Σε έγκυες γυναίκες με υπερκινητικούς και ευκινητικούς τύπους αιμοδυναμικής συνιστάται η χρήση βεραπαμίλης ή προπρανολόλης ανάλογα με τον τύπο της ARD.

Η βεραπαμίλη χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση ή μέσω αντλίας έγχυσης, ανάλογα με τον σκοπό και το αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται (μετά την επίτευξη τοκόλυσης, η χορήγηση συνήθως διακόπτεται):

Βεραπαμίλη ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση 2,5-10 mg ή μέσω αντλίας έγχυσης με ρυθμό 2,5-5 mg/ώρα, η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται από την κλινική σκοπιμότητα.

Τα ιόντα ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων ξεκινούν διεργασίες που οδηγούν σε βλάβη του εγκεφάλου του εμβρύου κατά την επαναοξυγόνωση μετά από υποξία λόγω ενεργοποίησης της απελευθέρωσης γλουταμινικού και ασπαρτικού, πρωτεασών, φωσφολιπάσης και λιποξυγενάσης. Από αυτή την άποψη, η φαρμακολογική πρόληψη της μετα-υποξικής εγκεφαλικής βλάβης στο έμβρυο, η οποία αναπτύσσεται υπό συνθήκες πλακουντιακής ανεπάρκειας, θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αναισθησία στον τοκετό και βήτα-αναστολείς

Η προπρανολόλη (βήτα-αναστολέας) ενισχύει την επίδραση των ναρκωτικών και μη ναρκωτικών αναλγητικών, αναισθητικών, εξαλείφει το αίσθημα φόβου, έντασης, έχει αντιστρες και ενεργοποιητική του τοκετού δράση, αυξάνει τον βαθμό νευροβλαστικής αναστολής (NVI) κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Η ενεργοποιητική του τοκετού δράση της προπρανολόλης οφείλεται στον αποκλεισμό των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων της μήτρας και στην αύξηση της ευαισθησίας των άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων σε μεσολαβητές (νορεπινεφρίνη) και μητροτονικά. Το φάρμακο συνταγογραφείται υπογλώσσια (είναι απαραίτητο να προειδοποιηθεί για την τοπική αναισθητική δράση του φαρμάκου) μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης, διφαινυδραμίνης και κετορολάκης (σχήματα 1 και 2· σε περίπτωση έντονου πόνου, σε συνδυασμό με τριμεπεριδίνη - όχι περισσότερο από τα 2/3 της καθορισμένης δόσης) σε συνδυασμό με χλωριούχο ασβέστιο, εάν ο στόχος είναι η θεραπεία της DRD:

Προπρανολόλη υπογλώσσια 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
διάλυμα χλωριούχου ασβεστίου 10%, ενδοφλεβίως 2-6 mg.

Εάν είναι απαραίτητο, αυτή η δόση προπρανολόλης μπορεί να επαναληφθεί δύο φορές σε διάστημα μίας ώρας εάν ο μαιευτήρας διαπιστώσει ανεπαρκή αποτελεσματικότητα της θεραπείας της ΔΔΑ.

Οι αντενδείξεις για τη χρήση βήτα-αναστολέων περιλαμβάνουν βρογχικό άσθμα, ΧΑΠ, κυκλοφορική ανεπάρκεια βαθμού II-III, εμβρυϊκή βραδυκαρδία, υπερβολικά ισχυρό τοκετό, υπερτονία κάτω τμήματος και τετανία μήτρας.

Εάν ο τοκετός διαρκέσει 18 ώρες ή περισσότερο, οι ενεργειακοί πόροι της μήτρας και του σώματος της εγκύου έχουν εξαντληθεί. Εάν κατά τη διάρκεια αυτών των 18 ωρών παρατηρηθεί εικόνα πρωτοπαθούς αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας και αποκλειστεί εντελώς η πιθανότητα λήξης του τοκετού στις επόμενες 2-3 ώρες (όπως καθορίζεται από τον μαιευτήρα), ενδείκνυται η παροχή στην επιτόκου φαρμακευτικής ανάπαυσης ύπνου-ανάπαυσης. Η αναισθητική βοήθεια παρέχεται σύμφωνα με ένα από τα παραπάνω σχήματα, αλλά με την υποχρεωτική χρήση οξυβικού νατρίου:

Οξυβικό νάτριο ενδοφλεβίως 30-40 mg/kg (2-3 g).

Σε περίπτωση απόλυτων αντενδείξεων στη χρήση της, χρησιμοποιείται η δροπεριδόλη: ενδοφλεβίως δροπεριδόλη 2,5-5 mg.

Σε περίπτωση δευτερογενούς αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας, οι τακτικές του αναισθησιολόγου είναι παρόμοιες, αλλά η φαρμακευτική αγωγή για ύπνο-ανάπαυση θα πρέπει να είναι μικρότερη. Από αυτή την άποψη, η δόση του οξυβικού νατρίου μειώνεται.

Οξυβικό νάτριο ενδοφλεβίως 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Εάν είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί μαιευτική λαβίδα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα: ενδοφλέβια αναισθησία με βάση την κεταμίνη ή την εξοβαρβιτάλη· ενδοφλέβια αναισθησία κατά τον τοκετό με βάση την κεταμίνη ή την εξοβαρβιτάλη

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Εισαγωγή και διατήρηση αναισθησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού:

Κεταμίνη ενδοφλέβια 1 mg/kg, εφάπαξ δόση ή Εξοβαρβιτάλη ενδοφλέβια 4-5 mg/kg, εφάπαξ δόση
±
Κλονιδίνη ενδοφλέβια 1,5-2,5 mg/kg, εφάπαξ δόση.

Η κεταμίνη χορηγείται μετά από προνάρκωση με ρυθμό 1 mg/kg, εάν είναι απαραίτητο σε συνδυασμό με κλονιδίνη (η αναλγητική δράση της κλονιδίνης αναπτύσσεται 5-10 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση).

Κατά την ενδοφλέβια αναισθησία κατά τον τοκετό, η βραχυπρόθεσμη χαλάρωση της μήτρας μπορεί επίσης να επιτευχθεί με χορήγηση νιτρογλυκερίνης (ενδοφλέβια, υπογλώσσια ή ενδορινικά), υπό την προϋπόθεση ότι θα εξαλειφθεί η υποογκαιμία.

Εισπνευστική αναισθησία κατά τον τοκετό

Σε γυναίκες που εργάζονται με κύηση, η κεταμίνη αντικαθίσταται από εξενάλη ή πραγματοποιείται αναισθησία με μάσκα (αλοθάνη ή καλύτερα ανάλογα - βραχυπρόθεσμα για χαλάρωση της μήτρας, οξείδιο του αζώτου, οξυγόνο):

Οξείδιο του διαζώτου με οξυγόνο μέσω εισπνοής (2:1,1:1)
+
Αλοθάνιο μέσω εισπνοής έως 1,5 MAC.

Ρητονική αναισθησία κατά τον τοκετό

Εάν χορηγηθεί επισκληρίδιος αναισθησία κατά τον τοκετό, δεν υπάρχει πρόβλημα με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας.

Η μέθοδος επιλογής είναι επίσης η CA, που καλύπτει τα τμήματα T10-S5:

Βουπιβακαΐνη, διάλυμα 0,75% (υπερβαρικό διάλυμα), υποαραχνοειδές 5-7,5 mg, εφάπαξ δόση ή Λιδοκαΐνη, διάλυμα 5% (υπερβαρικό διάλυμα), υποαραχνοειδές 25-50 mg, εφάπαξ δόση.

Φόντα:

• ευκολία εφαρμογής και ελέγχου - η εμφάνιση του ΕΝΥ.
• ταχεία ανάπτυξη του αποτελέσματος ·
• χαμηλός κίνδυνος τοξικών επιδράσεων του αναισθητικού στο καρδιαγγειακό σύστημα και το κεντρικό νευρικό σύστημα.
• δεν έχει καταθλιπτική επίδραση στη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας και στην κατάσταση του εμβρύου (διατηρώντας παράλληλα σταθερή αιμοδυναμική).
• Η ραχιαία αναλγησία είναι φθηνότερη από την επισκληρίδιο και τη γενική αναισθησία.

Ελαττώματα:

• αρτηριακή υπόταση (ανακουφίζεται με ταχεία έγχυση και ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης).
• περιορισμένη διάρκεια (η παρουσία ειδικών λεπτών καθετήρων λύνει το πρόβλημα)·
• κεφαλαλγία μετά από παρακέντηση της σκληράς μήνιγγας (η χρήση βελόνων μικρότερης διαμέτρου μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής).

Απαραίτητος:

• παρακολούθηση της επάρκειας της αυθόρμητης αναπνοής και της αιμοδυναμικής,
• πλήρης ετοιμότητα για μεταφορά του ασθενούς σε μηχανικό αερισμό και διεξαγωγή διορθωτικής θεραπείας.