Αναγκαστική διούρηση

Η αναγκαστική διούρηση ως μέθοδος αποτοξίνωσης βασίζεται στη χρήση φαρμάκων που προάγουν την απότομη αύξηση της διούρησης. Αυτή είναι η πιο κοινή μέθοδος συντηρητικής θεραπείας της δηλητηρίασης, στην οποία η αποβολή των υδρόφιλων τοξικών ουσιών πραγματοποιείται κυρίως από τα νεφρά.

Αυτοί οι σκοποί επιτυγχάνονται καλύτερα με τα οσμωτικά διουρητικά (μαννιτόλη), η κλινική χρήση των οποίων ξεκίνησε από τον Δανό γιατρό Lassen το 1960. Ένα οσμωτικό διουρητικό κατανέμεται μόνο στον εξωκυτταρικό τομέα, δεν υπόκειται σε μεταβολικούς μετασχηματισμούς, διηθείται πλήρως μέσω της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και δεν επαναρροφάται στη νεφρική σωληναριακή συσκευή. Η μαννιτόλη είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο οσμωτικό διουρητικό. Κατανέμεται μόνο στο εξωκυτταρικό περιβάλλον, δεν μεταβολίζεται και δεν επαναρροφάται από τα νεφρικά σωληνάρια. Ο όγκος κατανομής της μαννιτόλης στο σώμα είναι περίπου 14-16 λίτρα. Τα διαλύματα μαννιτόλης δεν ερεθίζουν τον έσω χιτώνα των φλεβών, δεν προκαλούν νέκρωση όταν χορηγούνται κάτω από το δέρμα και χορηγούνται ενδοφλεβίως ως διάλυμα 15-20% 1,0-1,5 g / kg. Η ημερήσια δόση δεν υπερβαίνει τα 180 g.

Η φουροσεμίδη είναι ένας ισχυρός διουρητικός (σαλουρετικός) παράγοντας, η δράση του οποίου σχετίζεται με την αναστολή της επαναρρόφησης Na+ και Cl, και σε μικρότερο βαθμό ιόντων Κ+. Η αποτελεσματικότητα της διουρητικής δράσης του φαρμάκου, που χρησιμοποιείται σε μία εφάπαξ δόση 100-150 mg, είναι συγκρίσιμη με τη δράση των οσμωτικών διουρητικών, αλλά με επαναλαμβανόμενη χορήγηση, είναι πιθανές πιο σημαντικές απώλειες ηλεκτρολυτών, ιδιαίτερα καλίου.

Η μέθοδος της αναγκαστικής διούρησης θεωρείται μια αρκετά καθολική μέθοδος επιταχυνόμενης απομάκρυνσης διαφόρων τοξικών ουσιών από το σώμα, συμπεριλαμβανομένων των βαρβιτουρικών, της μορφίνης, των οργανοφωσφορικών εντομοκτόνων (OPI), της υδροϊωδικής κινίνης και παχυκαρπίνης, του διχλωροαιθανίου, των βαρέων μετάλλων και άλλων φαρμάκων που απεκκρίνονται από το σώμα μέσω των νεφρών. Η αποτελεσματικότητα της διουρητικής θεραπείας μειώνεται σημαντικά ως αποτέλεσμα του σχηματισμού ενός ισχυρού δεσμού μεταξύ πολλών χημικών ουσιών που έχουν εισέλθει στο σώμα και πρωτεϊνών και λιπιδίων στο αίμα, όπως σημειώνεται, για παράδειγμα, σε δηλητηρίαση με φαινοθειαζίνες, κλοζαπίνη κ.λπ. Σε περίπτωση δηλητηρίασης με τοξικές ουσίες που δίνουν όξινη αντίδραση σε υδατικό διάλυμα (βαρβιτουρικά, σαλικυλικά κ.λπ.), το αίμα αλκαλοποιείται πρώτα με ενδοφλέβια χορήγηση όξινου ανθρακικού νατρίου (διάλυμα 4%, 500 ml).

Η αναγκαστική διούρηση πραγματοποιείται πάντα σε τρία στάδια: προκαταρκτική φόρτιση με νερό, ταχεία χορήγηση διουρητικού και έγχυση αντικατάστασης ηλεκτρολυτών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συνιστάται η ακόλουθη τεχνική αναγκαστικής διούρησης:

Καταρχάς, η υποογκαιμία που αναπτύσσεται σε σοβαρή δηλητηρίαση αντισταθμίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση διαλυμάτων υποκατάστασης πλάσματος. Ταυτόχρονα, προσδιορίζεται η συγκέντρωση της τοξικής ουσίας στο αίμα και τα ούρα, ο αιματοκρίτης και εισάγεται ένας μόνιμος ουροκαθετήρας για τη μέτρηση της ωριαίας διούρησης. Χορηγείται ενδοφλέβια μαννιτόλη (διάλυμα 15-20%) με ρεύμα αέρα σε ποσότητα 1,0-1,5 g ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς για 10-15 λεπτά, στη συνέχεια χορηγείται διάλυμα ηλεκτρολυτών με ρυθμό ίσο με τον ρυθμό διούρησης. Η υψηλή διουρητική δράση (500-800 ml/h) διατηρείται για 3-4 ώρες, μετά τις οποίες αποκαθίσταται η οσμωτική ισορροπία. Εάν είναι απαραίτητο, ολόκληρος ο κύκλος επαναλαμβάνεται, αλλά όχι περισσότερο από δύο φορές για να αποφευχθεί η ανάπτυξη οσμωτικής νεφροπάθειας. Η συνδυασμένη χρήση οσμωτικών διουρητικών με σαλουρετικά (φουροσεμίδη) παρέχει μια επιπλέον ευκαιρία για αύξηση της διουρητικής δράσης κατά 1,5 φορές, ωστόσο, η υψηλή ταχύτητα και ο μεγάλος όγκος αναγκαστικής διούρησης, που φτάνουν τα 10-20 l/ημέρα, ενέχουν πιθανό κίνδυνο ταχείας έκπλυσης ηλεκτρολυτών πλάσματος από το σώμα.

Για τη διόρθωση πιθανών διαταραχών στην ισορροπία αλάτων, χορηγείται διάλυμα ηλεκτρολυτών.

Η μέθοδος της αναγκαστικής διούρησης ονομάζεται μερικές φορές πλύση αίματος, καθώς το σχετικό φορτίο νερού-ηλεκτρολυτών θέτει αυξημένες απαιτήσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα και τα νεφρά. Η αυστηρή καταγραφή του εισαγόμενου και αποβαλλόμενου υγρού, ο προσδιορισμός του αιματοκρίτη και της CVP επιτρέπουν τον εύκολο έλεγχο της ισορροπίας νερού του σώματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρά τον υψηλό ρυθμό διούρησης.

Οι επιπλοκές της μεθόδου αναγκαστικής διούρησης (υπερενυδάτωση, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία) σχετίζονται μόνο με παραβίαση της τεχνικής χρήσης της. Για την αποφυγή θρομβοφλεβίτιδας στο σημείο χορήγησης των διαλυμάτων, συνιστάται καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας. Με παρατεταμένη χρήση οσμωτικών διουρητικών (πάνω από 3 ημέρες), μπορεί να αναπτυχθεί οσμωτική νέφρωση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Επομένως, η διάρκεια της αναγκαστικής διούρησης συνήθως περιορίζεται σε αυτές τις περιόδους και τα οσμωτικά διουρητικά συνδυάζονται με αλουρητικά.

Η μέθοδος της αναγκαστικής διούρησης αντενδείκνυται σε περιπτώσεις δηλητηρίασης που περιπλέκεται από οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, καθώς και σε περιπτώσεις νεφρικής δυσλειτουργίας (ολιγουρία, αζωθαιμία, αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα πάνω από 221 mmol/l, η οποία σχετίζεται με χαμηλό όγκο διήθησης). Σε ασθενείς άνω των 50 ετών, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου της αναγκαστικής διούρησης μειώνεται σημαντικά για τον ίδιο λόγο.