Αιμορροφιλία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αιμοφιλία είναι συνήθως μια συγγενής ασθένεια που προκαλείται από ανεπάρκεια παραγόντων VIII ή IX. Η σοβαρότητα της ανεπάρκειας του παράγοντα καθορίζει την πιθανότητα ανάπτυξης και σοβαρότητας της αιμορραγίας. Η αιμορραγία σε μαλακούς ιστούς ή αρθρώσεις συνήθως αναπτύσσεται μέσα σε λίγες ώρες από το τραύμα. Η διάγνωση είναι ύποπτη σε ασθενείς με αύξηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, κανονικού χρόνου προθρομβίνης και επιπέδου αιμοπεταλίων και επιβεβαιώνεται από τον προσδιορισμό του περιεχομένου μεμονωμένων παραγόντων. Η θεραπεία συνίσταται στην αντικατάσταση του παράγοντα ελλείψεως, εάν υποψιάζεται οξεία αιμορραγία, επιβεβαιώνεται ή μπορεί να αναπτυχθεί (για παράδειγμα, πριν από τη χειρουργική επέμβαση).

[1], [2]

Αιτίες αιμορροφιλία

Η αιμοφιλία Α (VIII έλλειψη παράγοντα), η οποία έχει διαγνωσθεί σε 80% των ασθενών, και αιμοφιλία Β (ανεπάρκεια του παράγοντα IX) έχουν πανομοιότυπες κλινικές εκδηλώσεις, διαταραχές των δοκιμασιών διαλογής και συζευγμένη με Χ-συνδεδεμένη κληρονομικότητα. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το περιεχόμενο των μεμονωμένων παραγόντων πήξης για τη διαφορά αυτών των ασθενειών.

Η αιμοφιλία είναι μια συγγενής ασθένεια, είναι το αποτέλεσμα μεταλλάξεων, διαγραφών ή αναστροφών του γονιδίου του παράγοντα VIII ή IX. Δεδομένου ότι τα γονίδια αυτά εντοπίζονται στο χρωμόσωμα Χ, η αιμορροφιλία επηρεάζει κυρίως μόνο τους άνδρες. Οι κόρες που υποφέρουν από αιμοφιλία των ανδρών είναι υποχρεωμένοι μεταφορείς, αλλά οι γιοι είναι υγιείς. Κάθε ένα από τα παιδιά του φορέα αιμορροφιλία έχει ένα κίνδυνο 50% να είναι αιμορροφιλικών και κάθε κόρη έχει ένα κίνδυνο 50% να γίνει φορέας της αιμορροφιλίας.

Για να εξασφαλιστεί η φυσιολογική αιμόσταση, απαιτείται περισσότερο από το 30% του επιπέδου των παραγόντων VIII και IX. Οι περισσότεροι ασθενείς με αιμοφιλία έχουν ένα ποσοστό αυτών των παραγόντων μικρότερο από 5%. Οι μεταφορείς συνήθως έχουν συντελεστή περίπου 50%. Περιστασιακά, τυχαία απενεργοποίηση του κανονικού χρωμοσώματος Χ κατά την πρώιμη εμβρυονική περίοδο έχει σαν αποτέλεσμα ο φορέας να έχει επίπεδο παράγοντα VIII και IX μικρότερο από 30%.

Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με αιμορροφιλία που έλαβαν θεραπεία με συμπύκνωμα πλάσματος στις αρχές της δεκαετίας του 1980 μολύνθηκαν από τον ιό HIV λόγω μόλυνσης των παραγόντων του παράγοντα από ιούς. Οι μεμονωμένοι ασθενείς αναπτύσσουν ανοσοποιητική θρομβοκυτταροπενία στο υπόβαθρο της λοίμωξης από HIV, γεγονός που μπορεί να αυξήσει την αιμορραγία.

[3],

Συμπτώματα αιμορροφιλία

Σε ασθενείς με αιμορροφιλία, εμφανίζεται αιμορραγία στους ιστούς (π.χ. αιμάρθρωση, αιματώματα των μυών, αιμορραγία του οπισθοπεριτοναίου), η εμφάνιση αιμορραγίας μετά από τραυματισμό μπορεί να καθυστερήσει. Ο πόνος συχνά συνοδεύει την ανάπτυξη της αιμορραγίας, μερικές φορές προηγείται της εκδήλωσης οποιωνδήποτε άλλων σημείων αιμορραγίας. Οι χρόνιες, επαναλαμβανόμενες αιμαρρόζες μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη θυλακίτιδας και αρθροπάθειας. Ακόμη και ένα μικρό χτύπημα στο κεφάλι μπορεί να προκαλέσει ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η αιμορραγία στη ρίζα της γλώσσας μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή συμπίεση των αεραγωγών.

Σοβαρή αιμοφιλία (στο επίπεδο του παράγοντα VIII ή παράγοντα IX είναι λιγότερο από 1% του φυσιολογικού) οδηγεί σε σοβαρή αιμορραγία σε όλη τη ζωή, η οποία αρχίζει να εκδηλωθεί σύντομα μετά τη γέννηση (π.χ., αιμάτωμα κεφαλής μετά τον τοκετό ή σοβαρή αιμορραγία μετά περιτομή). Η αιμοφιλία με μέτρια σοβαρότητα (επίπεδο παραγόντων από 1 έως 5% του φυσιολογικού) συνήθως εκδηλώνεται με αιμορραγία μετά από μικρούς τραυματισμούς. Με ήπια αιμορροφιλία (επίπεδο παράγοντα 5 έως 25%), μπορεί να εμφανιστεί εντατική αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση ή απομάκρυνση των δοντιών.

[4], [5], [6]

Διαγνωστικά αιμορροφιλία

Αιμορροφιλία είναι ύποπτη σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα αιμορραγία, ανεξήγητες αιμαρρόζες, ή ένα διευρυμένο TTV. Αν υποψιάζεστε αιμοφιλία, πρέπει να προσδιορίσετε τον αριθμό των αιμοπεταλίων και τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX. Σε ασθενείς με αιμορροφιλία υπάρχει αύξηση του TTV, αλλά η δοκιμασία PI και ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικές. Ο προσδιορισμός του επιπέδου των παραγόντων VIII και IX καθορίζει τον τύπο και τη σοβαρότητα της αιμοφιλίας. Δεδομένου ότι το επίπεδο του παράγοντα VIII μπορεί να μειωθεί κατά της νόσου von Willebrand (VWD), είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η δράση του παράγοντα von Willebrand (vWF), το αντιγόνο και το περιεχόμενο πολυμερών vWF σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωστεί με αιμορροφιλία, ιδιαίτερα αν η νόσος είναι ήπια και οικογενειακό ιστορικό δείχνει την απώλεια των δύο ανδρών , και γυναίκες. Προσδιορίστε αν η γυναίκα πραγματικό φορέα της αιμοφιλίας Α ή Β, μερικές φορές είναι δυνατή η μέτρηση του επιπέδου των VIII και IX παράγοντες. PCR ανάλυση του DNA που περιέχει το γονίδιο παράγοντα VIII διαθέσιμο σε εξειδικευμένα κέντρα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση των μεταφορέων της αιμοφιλίας Α και για προγεννητική διάγνωση της αιμοφιλίας Α σε δείγματα χοριονικών λαχνών του επιθηλίου κατά τη 12η εβδομάδα ή αμνιοκέντηση κατά τη 16η εβδομάδα. Σε αυτή τη διαδικασία, ο κίνδυνος απόκτησης εσφαλμένου αποτελέσματος είναι 0,5 έως 1%.

Μετά θεραπεία αντικατάστασης VIII συχνή παράγοντα σε 15-35% των ασθενών είναι με αιμορροφιλία Α ανιχνεύεται izoantitela (αλλοαντισώματα) σε Παράγοντα VIII, οι οποίες αναστέλλουν τη δραστικότητα των πρόσθετων εγχύσεις παράγοντα VIII. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για την izoantitel παρουσία (π.χ., με προσδιορισμό της έκτασης της συντόμευσης ΗΤΡ αμέσως μετά την ανάμιξη ίσων όγκων πλάσματος ασθενούς και φυσιολογικού πλάσματος και στη συνέχεια επαναλαμβάνοντας τη δοκιμή μετά από 1 h μίγματος επώασης) ειδικά πριν από τη διαδικασία, που απαιτεί θεραπεία αντικατάστασης. Στην izoantitel παρουσία απαραίτητο να καθοριστεί ο τίτλος τους με τη μέτρηση του βαθμού αναστολής του παράγοντα VIII σε μια σειρά αραιώσεων του πλάσματος ασθενούς.

[7], [8]

Θεραπεία αιμορροφιλία

Εάν υπάρχουν συμπτώματα αιμορραγίας, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, ακόμα και πριν από το τέλος των διαγνωστικών εξετάσεων. Για παράδειγμα, η θεραπεία παρουσία κεφαλαλγίας που υποδεικνύει την πιθανή παρουσία ενδοκρανιακής αιμορραγίας πρέπει να ξεκινήσει πριν γίνει η CT ανίχνευση.

Η αντικατάσταση του παράγοντα ελλείψεως αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Στην αιμορροφιλία Α, το επίπεδο του παράγοντα VIII πρέπει να αυξηθεί στο 30% για να αποφευχθεί η αιμορραγία κατά την εκχύλιση του δοντιού ή να σταματήσει η έναρξη της ενδοαρθρικής αιμορραγίας. μέχρι 50% παρουσία σημείων αιμορραγίας σε μεγάλη άρθρωση ή ενδομυϊκή αιμορραγία. έως 100% πριν από μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή με ενδοκράνια, ενδοκαρδιακή ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία.

Επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις του 50% της αρχικής δόσης θα πρέπει να χορηγούνται 8 έως 12 ώρες για να διατηρηθεί ένα επίπεδο παράγοντα πάνω από 50% εντός 7-10 ημερών μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Κάθε εισαγόμενη μονάδα / kg παράγοντα VIII αυξάνει το επίπεδο του παράγοντα VIII στο αίμα κατά περίπου 2%. Έτσι, για να αυξηθεί το επίπεδο από 0 έως 50%, είναι απαραίτητο να εισαχθούν περίπου 25 U / kg παράγοντα VIII.

Ο Παράγοντας VIII μπορεί να χορηγηθεί ως συμπύκνωμα του καθαρισμένου παράγοντα VIII, ο οποίος παρασκευάζεται από το αίμα πολλών δοτών. Το φάρμακο υποβάλλεται σε ιϊκή αδρανοποίηση, η οποία, ωστόσο, δεν μπορεί να εξαλείψει παρβοϊού και την ηπατίτιδα Α ανασυνδυασμένου παράγοντα VIII είναι απαλλαγμένο από ιούς, αλλά έχει μια υψηλή τιμή και μία αυξημένη τάση να προκαλέσει το σχηματισμό των izoantitel. Συνήθως προτιμάται έως ότου ο ασθενής γίνει οροθετικός για ιούς HIV ή ηπατίτιδας Β ή C.

Στην αιμορροφιλία Β, ο παράγοντας IX μπορεί να χορηγηθεί ως καθαρισμένο ή ανασυνδυασμένο προϊόν αδρανοποιημένο από ιό κάθε 24 ώρες. Το απαιτούμενο αρχικό και υποστηρικτικό επίπεδο είναι παρόμοιο με αυτό της αιμοφιλίας Α. Ωστόσο, για να επιτευχθεί το ίδιο επίπεδο, η δόση του παράγοντα IX πρέπει να είναι υψηλότερη από την αιμοφιλία Α, δεδομένου ότι ο παράγοντας IX είναι μικρότερος από τον παράγοντα VIII και, σε αντίθεση με τον παράγοντα VIII, έχει έντονη εξωαγγειακή κατανομή.

Το φρέσκο πλάσμα περιέχει παράγοντες VIII και IX. Ωστόσο, όσο δεν υπάρχει ανάγκη για ανταλλαγή πλάσματος, το πλάσμα δεν συνταγογραφείται συνήθως σε ασθενείς με σοβαρή αιμορροφιλία για την αύξηση των επιπέδων των παραγόντων VIII και IX για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Θα πρέπει να συνταγογραφείται φρέσκο πλάσμα, εάν είναι απαραίτητη η άμεση θεραπεία αντικατάστασης, ελλείψει συμπυκνωμένου παράγοντα ή εάν η αιτία της πήξης δεν είναι ακριβής.

Όταν αναπτύσσεται ένας αναστολέας παράγοντα VIII για θεραπεία, είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί ο ανασυνδυασμένος παράγοντας Vila σε επόμενες χορηγήσεις (90 μg / kg).

Για τη θεραπεία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δεσμοπρεσσίνη ή αντιφιβρινυτικά φάρμακα. Όπως περιγράφεται για τη νόσο von Willebrand, η δεσμοπρεσσίνη μπορεί προσωρινά να αυξήσει το επίπεδο του παράγοντα VIII. Για θεραπευτική χρήση, η απόκριση του ασθενούς στη συνταγογράφηση της δεσμοπρεσσίνης πρέπει να αξιολογείται εκ των προτέρων. Το φάρμακο χρησιμοποιείται μετά από μικρές βλάβες ή μερικούς τύπους οδοντιατρικής φροντίδας, όταν μπορεί να αποφευχθεί η θεραπεία υποκατάστασης. Η δεσοπραπεΐνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με αιμοφιλία Α (βασικό επίπεδο παράγοντα VIII> 5%), οι οποίες έχουν καλή ανταπόκριση στη χορήγηση του φαρμάκου.

Αντι-ινωδολυτικούς παράγοντες (e-αμινοκαπροϊκό οξύ, από 2,5 έως 4§ του στόματος 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα ή τρανεξαμικό οξύ είναι από 1,0 έως 1,5 g από 3 ή 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα) ενδείκνυται για την πρόληψη της αιμορραγίας μετά από εκχύλιση δοντιού ή τραυματισμό του βλεννογόνου της στοματοφαρυγγικής ζώνης (για παράδειγμα, ρήξη γλώσσας).

Πρόληψη

Οι ασθενείς με αιμορροφιλία πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση ασπιρίνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που καταστέλλουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων λιγότερο από την ασπιρίνη. αναστολείς Νέο COX-2 έχουν χαμηλή δραστικότητα κατά των αιμοπεταλίων και προκαλούν μικρότερη διάβρωση του γαστρεντερικού σωλήνα από την ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα, και μπορεί να χρησιμοποιείται με προσοχή σε αιμοφιλία. Ένας τακτικός οδοντικός έλεγχος είναι απαραίτητος, καθώς είναι επιθυμητό να αποφεύγεται η εξαγωγή δοντιών και άλλων οδοντικών χειρουργικών επεμβάσεων. Τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται από το στόμα ή ενδοφλέβια, καθώς οι ενδομυϊκές ενέσεις μπορούν να προκαλέσουν αιματώματα. Οι ασθενείς με αιμοφιλία πρέπει να εμβολιάζονται κατά της ηπατίτιδας Β.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]