Αιμορροφιλία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αιμορροφιλία είναι συνήθως μια συγγενής διαταραχή που προκαλείται από ανεπάρκεια παραγόντων VIII ή IX. Η σοβαρότητα της ανεπάρκειας του παράγοντα καθορίζει την πιθανότητα και τη σοβαρότητα της αιμορραγίας. Η αιμορραγία σε μαλακούς ιστούς ή αρθρώσεις συνήθως εμφανίζεται εντός λίγων ωρών από τον τραυματισμό. Η διάγνωση τίθεται υπόνοια σε ασθενείς με παρατεταμένο χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, φυσιολογικό χρόνο προθρομβίνης και φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων και επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση μεμονωμένων παραγόντων. Η θεραπεία συνίσταται στην αντικατάσταση του ανεπαρκούς παράγοντα εάν υπάρχει υποψία, επιβεβαιωθεί ή είναι πιθανό να εμφανιστεί οξεία αιμορραγία (π.χ. πριν από χειρουργική επέμβαση).

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες αιμορροφιλικοί

Η αιμορροφιλία Α (ανεπάρκεια παράγοντα VIII), η οποία διαγιγνώσκεται στο 80% των ασθενών, και η αιμορροφιλία Β (ανεπάρκεια παράγοντα IX) έχουν πανομοιότυπες κλινικές εκδηλώσεις, μη φυσιολογικές δοκιμασίες διαλογής και φυλοσύνδετο πρότυπο κληρονομικότητας. Ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας των επιμέρους παραγόντων πήξης είναι απαραίτητος για τη διαφοροποίηση αυτών των ασθενειών.

Η αιμορροφιλία είναι μια συγγενής διαταραχή που προκύπτει από μεταλλάξεις, διαγραφές ή αναστροφές του γονιδίου του παράγοντα VIII ή IX. Επειδή αυτά τα γονίδια βρίσκονται στο χρωμόσωμα Χ, η αιμορροφιλία επηρεάζει κυρίως τους άνδρες. Οι κόρες ανδρών με αιμορροφιλία είναι υποχρεωτικοί φορείς, αλλά οι γιοι είναι υγιείς. Κάθε γιος φορέα του γονιδίου της αιμορροφιλίας έχει 50% κίνδυνο να είναι αιμορροφιλικός και κάθε κόρη έχει 50% κίνδυνο να γίνει φορέας του γονιδίου της αιμορροφιλίας.

Περισσότερο από το 30% των παραγόντων VIII και IX απαιτούνται για την εξασφάλιση της φυσιολογικής αιμόστασης. Οι περισσότεροι ασθενείς με αιμορροφιλία έχουν επίπεδα αυτών των παραγόντων λιγότερα από 5%. Οι φορείς έχουν συνήθως επίπεδα παραγόντων περίπου 50%. Περιστασιακά, η τυχαία απενεργοποίηση του φυσιολογικού χρωμοσώματος Χ κατά την πρώιμη εμβρυϊκή ζωή έχει ως αποτέλεσμα ένας φορέας να έχει επίπεδα παραγόντων VIII και IX λιγότερα από 30%.

Ένας μεγάλος αριθμός αιμοφιλικών που έλαβαν θεραπεία με συμπυκνώματα πλάσματος στις αρχές της δεκαετίας του 1980 μολύνθηκαν με HIV λόγω ιογενούς μόλυνσης των συμπυκνωμάτων του παράγοντα. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν ανοσολογική θρομβοπενία στο πλαίσιο της λοίμωξης από HIV, η οποία μπορεί να αυξήσει την αιμορραγία.

[ 3 ]

Συμπτώματα αιμορροφιλικοί

Ασθενείς με αιμορροφιλία εμφανίζουν αιμορραγία στους ιστούς (π.χ. αιμάρθρωση, μυϊκά αιματώματα, οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία), η έναρξη της αιμορραγίας μετά από τραυματισμό μπορεί να καθυστερήσει. Ο πόνος συχνά συνοδεύει την ανάπτυξη αιμορραγίας, μερικές φορές προηγείται της εμφάνισης οποιωνδήποτε άλλων σημείων αιμορραγίας. Η χρόνια, υποτροπιάζουσα αιμάρθρωση μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αρθρίτιδας και αρθροπάθειας. Ακόμη και ένα μικρό χτύπημα στο κεφάλι μπορεί να προκαλέσει ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η αιμορραγία στην περιοχή της ρίζας της γλώσσας μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή συμπίεση της αναπνευστικής οδού.

Η σοβαρή αιμορροφιλία (επίπεδα παραγόντων VIII και IX κάτω από 1% του φυσιολογικού) οδηγεί σε σοβαρή αιμορραγία καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, η οποία ξεκινά αμέσως μετά τη γέννηση (π.χ. αιμάτωμα στο τριχωτό της κεφαλής μετά τον τοκετό ή σοβαρή αιμορραγία μετά από περιτομή). Η μέτρια αιμορροφιλία (επίπεδα παραγόντων από 1 έως 5% του φυσιολογικού) συνήθως οδηγεί σε αιμορραγία μετά από μικρό τραύμα. Η ήπια αιμορροφιλία (επίπεδα παραγόντων από 5 έως 25%) μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση ή εξαγωγή δοντιού.

[ 4 ], [ 5 ]

Διαγνωστικά αιμορροφιλικοί

Υποψία αιμορροφιλίας υπάρχει σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα αιμορραγία, ανεξήγητη αιμάρθρωση ή παρατεταμένο PTT. Εάν υπάρχει υποψία αιμορροφιλίας, θα πρέπει να μετρώνται ο αριθμός των αιμοπεταλίων και τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX. Οι ασθενείς με αιμορροφιλία έχουν παρατεταμένο PTT αλλά φυσιολογικό PT και αριθμό αιμοπεταλίων. Τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX καθορίζουν τον τύπο και τη σοβαρότητα της αιμορροφιλίας. Επειδή τα επίπεδα του παράγοντα VIII μπορεί να είναι μειωμένα στη νόσο von Willebrand (VWD), η δραστικότητα του παράγοντα von Willebrand (VWF), το αντιγόνο VWF και τα επίπεδα πολυμερών VWF θα πρέπει να μετρώνται σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη αιμορροφιλία, ειδικά εάν η νόσος είναι ήπια και υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX μπορούν μερικές φορές να μετρηθούν για να προσδιοριστεί εάν μια γυναίκα είναι πραγματικός φορέας του γονιδίου της αιμορροφιλίας Α ή Β. Η ανάλυση PCR του DNA που περιέχει το γονίδιο του παράγοντα VIII είναι διαθέσιμη σε εξειδικευμένα κέντρα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της αιμορροφιλίας Α και για την προγεννητική διάγνωση της αιμορροφιλίας Α σε δειγματοληψία χοριακής λάχνης στις 12 εβδομάδες ή αμνιοπαρακέντηση στις 16 εβδομάδες. Ο κίνδυνος λήψης εσφαλμένου αποτελέσματος με αυτή τη διαδικασία είναι 0,5 έως 1%.

Μετά από συχνή θεραπεία υποκατάστασης με παράγοντα VIII, το 15-35% των ασθενών με αιμορροφιλία Α αναπτύσσουν ισοαντισώματα (αλλοαντισώματα) έναντι του παράγοντα VIII, τα οποία αναστέλλουν τη δράση των πρόσθετων εγχύσεων παράγοντα VIII. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία ισοαντισωμάτων (π.χ., προσδιορίζοντας τον βαθμό βράχυνσης της ART αμέσως μετά την ανάμειξη ίσων όγκων πλάσματος του ασθενούς και φυσιολογικού πλάσματος και στη συνέχεια επαναλαμβάνοντας τη δοκιμή μετά από 1 ώρα επώασης του μείγματος), ειδικά πριν από διαδικασίες που απαιτούν θεραπεία υποκατάστασης. Εάν υπάρχουν ισοαντισώματα, ο τίτλος τους θα πρέπει να προσδιορίζεται μετρώντας τον βαθμό αναστολής του παράγοντα VIII σε διαδοχικές αραιώσεις του πλάσματος του ασθενούς.

[ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία αιμορροφιλικοί

Εάν υπάρχουν συμπτώματα αιμορραγίας, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, ακόμη και πριν ολοκληρωθούν οι διαγνωστικές εξετάσεις. Για παράδειγμα, εάν ένα άτομο έχει πονοκέφαλο, ο οποίος μπορεί να υποδηλώνει ενδοκρανιακή αιμορραγία, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει πριν από την αξονική τομογραφία.

Η αντικατάσταση του παράγοντα που έχει ανεπάρκεια αποτελεί τον βασικό πυλώνα της θεραπείας. Στην αιμορροφιλία Α, το επίπεδο του παράγοντα VIII θα πρέπει να αυξηθεί στο 30% για την πρόληψη της αιμορραγίας κατά την εξαγωγή δοντιού ή για την αναστολή της αρχικής ενδοαρθρικής αιμορραγίας, στο 50% εάν υπάρχουν ενδείξεις αιμορραγίας σε μεγάλη άρθρωση ή ενδομυϊκής αιμορραγίας και στο 100% πριν από μείζονα χειρουργική επέμβαση ή σε περίπτωση ενδοκρανιακής, ενδοκαρδιακής ή απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας.

Επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις του 50% της αρχικής δόσης θα πρέπει να χορηγούνται με διαφορά 8 έως 12 ωρών, ώστε να διατηρούνται τα επίπεδα του παράγοντα πάνω από 50% για 7 έως 10 ημέρες μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Κάθε μονάδα/kg παράγοντα VIII που χορηγείται αυξάνει τα επίπεδα του παράγοντα VIII στο αίμα κατά περίπου 2%. Έτσι, πρέπει να χορηγηθούν περίπου 25 μονάδες/kg παράγοντα VIII για να αυξηθεί το επίπεδο από 0 σε 50%.

Ο παράγοντας VIII μπορεί να χορηγηθεί ως συμπυκνωμένο καθαρισμένο παράγοντα VIII, το οποίο παρασκευάζεται από το αίμα πολλών δοτών. Το παρασκεύασμα υφίσταται ιική απενεργοποίηση, αλλά μπορεί να μην εξαλείψει τον παρβοϊό ή τον ιό της ηπατίτιδας Α. Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIII είναι απαλλαγμένος από ιούς, αλλά είναι ακριβός και έχει αυξημένη τάση να προκαλεί σχηματισμό ισοαντισωμάτων. Συνήθως προτιμάται έως ότου ο ασθενής γίνει οροθετικός για τον ιό HIV ή την ηπατίτιδα Β ή C.

Στην αιμορροφιλία Β, ο παράγοντας IX μπορεί να χορηγηθεί ως καθαρό ή ανασυνδυασμένο προϊόν αδρανοποιημένο από τον ιό κάθε 24 ώρες. Τα αρχικά επίπεδα και τα επίπεδα συντήρησης που απαιτούνται είναι παρόμοια με αυτά στην αιμορροφιλία Α. Ωστόσο, για να επιτευχθούν τα ίδια επίπεδα, η δόση του παράγοντα IX πρέπει να είναι υψηλότερη από ό,τι στην αιμορροφιλία Α, επειδή ο παράγοντας IX είναι μικρότερος από τον παράγοντα VIII και, σε αντίθεση με τον παράγοντα VIII, έχει εκτεταμένη εξωαγγειακή κατανομή.

Το φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα περιέχει παράγοντες VIII και IX. Ωστόσο, εκτός εάν είναι απαραίτητη η ανταλλαγή πλάσματος, το πλήρες πλάσμα δεν χορηγείται συνήθως σε ασθενείς με σοβαρή αιμορροφιλία για την αύξηση των επιπέδων των παραγόντων VIII και IX και τον έλεγχο της αιμορραγίας. Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα θα πρέπει να χορηγείται όταν απαιτείται άμεση θεραπεία υποκατάστασης, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμος συμπυκνωμένος παράγοντας ή όταν η αιτία της πήξης του αίματος είναι αβέβαιη.

Εάν αναπτυχθεί αναστολέας του παράγοντα VIII, είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί ανασυνδυασμένος παράγοντας VIII για θεραπεία σε επόμενες χορηγήσεις (90 mcg/kg).

Για τη θεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν δεσμοπρεσσίνη ή αντιινωδολυτικά φάρμακα. Όπως περιγράφεται για τη νόσο von Willebrand, η δεσμοπρεσσίνη μπορεί να αυξήσει προσωρινά τα επίπεδα του παράγοντα VIII. Για θεραπευτική χρήση, η ανταπόκριση του ασθενούς στη δεσμοπρεσσίνη θα πρέπει να αξιολογείται πριν από τη χρήση. Το φάρμακο χρησιμοποιείται μετά από μικρό τραύμα ή πριν από ορισμένους τύπους οδοντιατρικής περίθαλψης, όταν μπορεί να αποφευχθεί η θεραπεία υποκατάστασης. Η δεσμοπρεσσίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με αιμορροφιλία Α (βασικός παράγοντας VIII > 5%) που έχουν παρουσιάσει καλή ανταπόκριση στο φάρμακο.

Τα αντιινωδολυτικά φάρμακα (ε-αμινοκαπροϊκό οξύ 2,5 έως 4 g από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα ή τρανεξαμικό οξύ 1,0 έως 1,5 g 3 ή 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα) συνταγογραφούνται για την πρόληψη της αιμορραγίας μετά από εξαγωγή δοντιού ή τραύμα στον βλεννογόνο της στοματοφαρυγγικής ζώνης (για παράδειγμα, ρήξη γλώσσας).

Πρόληψη

Οι ασθενείς με αιμορροφιλία θα πρέπει να αποφεύγουν την ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που αναστέλλουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων για μικρότερο χρονικό διάστημα από την ασπιρίνη. Οι νεότεροι αναστολείς COX-2 έχουν μικρή αντιαιμοπεταλιακή δράση και προκαλούν λιγότερη γαστρεντερική διάβρωση από την ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν με προσοχή στην αιμορροφιλία. Οι τακτικοί οδοντιατρικοί έλεγχοι είναι απαραίτητοι, καθώς είναι επιθυμητό να αποφεύγονται οι εξαγωγές δοντιών και άλλες οδοντιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις. Τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται από το στόμα ή ενδοφλεβίως, καθώς οι ενδομυϊκές ενέσεις μπορεί να προκαλέσουν αιματώματα. Οι ασθενείς με αιμορροφιλία θα πρέπει να εμβολιάζονται κατά της ηπατίτιδας Β.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]