Αιμορραγικό εξάνθημα σε παιδιά και ενήλικες

Ένα αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένας τύπος εξανθήματος που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αιμορραγίας ή αιματηρών στοιχείων στο εξάνθημα. Αυτό σημαίνει ότι οι βλατίδες ή οι περιοχές αλλοιωμένου δέρματος που χαρακτηρίζουν ένα αιμορραγικό εξάνθημα περιέχουν αίμα ή έχουν αιματηρό χρώμα.

Αιτίες αιμορραγικό εξάνθημα

Τα αιμορραγικά εξανθήματα μπορεί να έχουν ποικίλες αιτίες και μπορούν να συσχετιστούν με διαφορετικές ιατρικές παθήσεις και ασθένειες. Μερικές από τις πιο συχνές αιτίες αιμορραγικού εξανθήματος περιλαμβάνουν:

1. Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί: Αυτές οι ιογενείς λοιμώξεις, όπως ο ιός Έμπολα, ο ιός Λάσα, ο ιός Κριμαίας-Κονγκό και άλλες, μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα και έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας.
2. Θρομβοκυτταροπενία: Η θρομβοκυτταροπενία είναι μια πάθηση κατά την οποία μειώνεται το επίπεδο των αιμοπεταλίων (κυττάρων του αίματος που είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος) στο αίμα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα. Αυτή η πάθηση μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία αιτιών, όπως αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα, διαταραχές του μυελού των οστών κ.λπ.
3. Αιμορροφιλία: Η αιμορροφιλία είναι μια γενετική διαταραχή της πήξης του αίματος που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα.
4. Αιμορραγία: Η τραυματική αιμορραγία ή η αιμορραγία που προκαλείται από αγγειακές διαταραχές μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγικό εξάνθημα.
5. Επιπλοκές ιατρικών διαδικασιών: Ορισμένες ιατρικές διαδικασίες ή φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν την πήξη του αίματος και να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα ως παρενέργεια.
6. Άλλες Ιατρικές Παθήσεις: Ορισμένες ασθένειες και παθήσεις όπως ορισμένοι καρκίνοι, λευχαιμία, σήψη, ηπατική ανεπάρκεια και άλλες μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγικό εξάνθημα.

Παθογένεση

Το αιμορραγικό εξάνθημα σχετίζεται με διαταραχές πήξης και αυξημένη αιμορραγία. Η παθογένεση του αιμορραγικού εξανθήματος μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την αιτία του. Ακολουθούν οι γενικές αρχές της παθογένεσης αυτού του τύπου εξανθήματος:

1. Επίπεδα αιμοπεταλίων: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να προκληθεί από μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) στο αίμα. Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα του αίματος που είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος. Η έλλειψη αιμοπεταλίων ή η μειωμένη λειτουργία των αιμοπεταλίων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αιμορραγία και αιμορραγία στο δέρμα.
2. Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα: Σε ορισμένες περιπτώσεις αιμορραγικού εξανθήματος, το εξάνθημα μπορεί να συνοδεύεται από αλλαγές στη δομή και τη λειτουργία των αγγείων, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και διαρροή αίματος στους ιστούς.
3. Διαταραχές πήξης: Σε ορισμένες περιπτώσεις, παράγοντες πήξης όπως οι παράγοντες πήξης του πλάσματος ή η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων μπορεί να είναι μειωμένοι, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία και αιμορραγικό εξάνθημα.
4. Ιογενείς λοιμώξεις: Οι ιοί που προκαλούν αιμορραγικές λοιμώξεις μπορούν να βλάψουν το αγγειακό τοίχωμα και να επηρεάσουν την πήξη του αίματος, οδηγώντας σε αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα.
5. Φλεγμονή: Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στο σώμα μπορούν να επηρεάσουν την πήξη του αίματος και την αγγειακή διαπερατότητα, κάτι που μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη αιμορραγικού εξανθήματος.

Τα αιμορραγικά εξανθήματα μπορεί να έχουν ποικίλες αιτίες, όπως ιογενείς λοιμώξεις, διαταραχές πήξης του αίματος, αλλεργικές αντιδράσεις και άλλες παθήσεις.

Συμπτώματα αιμορραγικό εξάνθημα

Τα συμπτώματα του αιμορραγικού εξανθήματος μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με την αιτία και τη σοβαρότητά του. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία αιμορραγίας ή αιματηρών στοιχείων στο εξάνθημα. Ακολουθούν ορισμένα συνηθισμένα συμπτώματα που μπορεί να συνοδεύουν αυτό το σύμπτωμα:

1. Κόκκινες κηλίδες ή εξανθήματα: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα ξεκινά με κόκκινες κηλίδες ή εξανθήματα στο δέρμα. Αυτές οι κηλίδες μπορεί να είναι μικροσκοπικές ή μεγαλύτερες και συχνά έχουν αιματηρό χρώμα.
2. Αιμορραγία: Το κύριο χαρακτηριστικό είναι η παρουσία αιμορραγίας ή αιματηρής έκκρισης από τις βλατίδες. Η αιμορραγία μπορεί να είναι ελαφριά ή έντονη και μπορεί να προέρχεται από εξανθήματα στο δέρμα, τους βλεννογόνους, τα ούλα και άλλες περιοχές του σώματος.
3. Πιθανά συμπτώματα λοίμωξης: Εάν το αιμορραγικό εξάνθημα προκαλείται από ιογενή λοίμωξη όπως ο ιός Έμπολα ή ο ιός Λάσα, μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα όπως πυρετό, αδυναμία, πονοκέφαλο, πόνο στους μύες και τις αρθρώσεις, ναυτία και έμετο.
4. Πόνος και δυσφορία: Η αιμορραγία και η παρουσία αιματηρού εξανθήματος μπορεί να προκαλέσουν πόνο, κνησμό και δυσφορία.
5. Συμπτώματα που σχετίζονται με την υποκείμενη αιτία: Είναι σημαντικό να έχετε κατά νου ότι ένα αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένα σύμπτωμα και όχι μια ασθένεια από μόνη της. Τα συμπτώματα θα εξαρτηθούν από την υποκείμενη αιτία, όπως λοίμωξη, θρομβοπενία ή άλλες ιατρικές παθήσεις.

Έντυπα

Το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί σε διαφορετικά κλινικά πλαίσια και να έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά ανάλογα με την αιτία του και τα χαρακτηριστικά κάθε ιατρικής πάθησης. Ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα αιμορραγικού εξανθήματος σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις:

1. Αιμορραγικό εξάνθημα σε μηνιγγίτιδα: Η μηνιγγίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος των εγκεφαλικών μεμβρανών. Το αιμορραγικό μηνιγγικό εξάνθημα μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία στους ιστούς ή τα αιμοφόρα αγγεία που προκαλείται από τη φλεγμονώδη διαδικασία.
2. Αιμορραγικό εξάνθημα στην ανεμοβλογιά: Η ανεμοβλογιά (ανεμοβλογιά) μπορεί μερικές φορές να εμφανιστεί με αιμορραγικό εξάνθημα, το οποίο χαρακτηρίζεται από αιμορραγία εντός του εξανθήματος ή πετεχιών.
3. Αιμορραγικό αλλεργικό εξάνθημα: Οι αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί μερικές φορές να οδηγήσουν σε αιμορραγικό εξάνθημα, ειδικά εάν η αλλεργία έχει προκαλέσει φλεγμονή και βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία.
4. Αστεροειδές αιμορραγικό εξάνθημα: Ένα αστεροειδές αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να έχει σχήμα αστεριών ή αστερίσκων και μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία ιατρικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων και διαταραχών πήξης του αίματος.
5. Το βλατιδώδες αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένας τύπος αιμορραγικού εξανθήματος στον οποίο υπάρχουν βλατίδες (προεξέχουσες περιοχές του δέρματος) που περιέχουν αίμα ή έχουν αιματηρή εμφάνιση.
6. Αιμορραγικό εξάνθημα λεπτών σημείων: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα λεπτών σημείων χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μικροσκοπικών κουκκίδων αιμορραγίας στο δέρμα, οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με διαταραχές πήξης του αίματος ή άλλες παθήσεις.
7. Πετεχειώδες αιμορραγικό εξάνθημα: Οι πετεχίες είναι μικρές αιμορραγικές κηλίδες που μπορεί να είναι ορατές στο δέρμα ή στους βλεννογόνους. Μπορεί να αποτελούν ένδειξη διαταραχής της πήξης του αίματος.

Αιτίες του αστεροειδούς, βλατιδώδους, μικρής κηλίδας, πετεχιακού εξανθήματος μπορεί να είναι:

• Ιογενείς λοιμώξεις: Ορισμένοι ιοί, όπως ο ιός Έμπολα, ο ιός Λάσα κ.λπ., μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικές λοιμώξεις που εκδηλώνονται με αστεροειδές αιμορραγικό εξάνθημα.
• Θρομβοπενία: Τα χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων στο αίμα (θρομβοπενία) μπορούν να οδηγήσουν σε αιμορραγία και αιμορραγικό εξάνθημα, συμπεριλαμβανομένου του εξανθήματος τύπου αστέρα.
• Διαταραχές πήξης: Ορισμένες διαταραχές πήξης, όπως η αιμορροφιλία και η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC), μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε αιμορραγικό εξάνθημα με στοιχεία σε σχήμα αστεριού.
• Αλλεργικές αντιδράσεις: Οι αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, τροφές ή άλλα αλλεργιογόνα μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα, συμπεριλαμβανομένου του αστεροειδούς αιμορραγικού εξανθήματος.
• Άλλες παθήσεις: Άλλες παθήσεις όπως ανοσολογικές ασθένειες, αγγειακές παθήσεις και πολλές άλλες μπορούν επίσης να συσχετιστούν με αστεροειδές αιμορραγικό εξάνθημα.
• Βλατιδώδες αιμορραγικό εξάνθημα: Το βλατιδώδες αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένα εξάνθημα που περιλαμβάνει προεξέχουσες περιοχές του δέρματος που μπορεί να περιέχουν αίμα ή να έχουν αιματηρή εμφάνιση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το αιμορραγικό εξάνθημα δεν είναι ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά σύμπτωμα που μπορεί να είναι συνέπεια διαφόρων ιατρικών παθήσεων.

Το αιμορραγικό εξάνθημα σε ένα παιδί είναι μια σοβαρή πάθηση που μπορεί να έχει διάφορες αιτίες και απαιτεί άμεση ιατρική αξιολόγηση και θεραπεία. Αυτή η πάθηση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εξανθήματος που συνοδεύεται από αιμορραγία ή αιματηρά στοιχεία στο δέρμα ή τους βλεννογόνους. Παρακάτω αναφέρονται μερικές από τις πιθανές αιτίες αιμορραγικού εξανθήματος στα παιδιά:

1. Λοιμώξεις: Διάφορες ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικά εξανθήματα. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τον δάγκειο πυρετό, τον ιό Έμπολα, την ανεμοβλογιά, τους ιούς της μηνιγγίτιδας και πολλούς άλλους.
2. Διαταραχές πήξης του αίματος: Μερικά παιδιά μπορεί να έχουν διαταραχές πήξης του αίματος όπως θρομβοπενία ή αιμορροφιλία, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα με ελάχιστο ή καθόλου τραύμα.
3. Αλλεργικές αντιδράσεις: Οι αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, τροφές ή άλλα αλλεργιογόνα μπορεί να προκαλέσουν εξάνθημα με αιμορραγία.
4. Άλλες παθήσεις: Ορισμένες ιατρικές παθήσεις όπως ανοσολογικές ασθένειες, αγγειακές παθήσεις, αιματολογικές διαταραχές κ.λπ. Μπορεί επίσης να σχετίζονται με αιμορραγικό εξάνθημα.

Εάν το παιδί σας εμφανίσει αιμορραγικό εξάνθημα ή παρατηρήσετε ασυνήθιστη αιμορραγία στο δέρμα ή στους βλεννογόνους, είναι σημαντικό να επισκεφθείτε αμέσως τον γιατρό σας ή το πλησιέστερο κέντρο υγείας. Ο γιατρός θα πραγματοποιήσει διαγνωστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών εξετάσεων και κλινικής εξέτασης, για να προσδιορίσει την αιτία του εξανθήματος και να συνταγογραφήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Διαγνωστικά αιμορραγικό εξάνθημα

Η διάγνωση ενός αιμορραγικού εξανθήματος απαιτεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει κλινική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις και ιστορικό ασθενούς. Ακολουθούν τα βασικά βήματα που μπορεί να κάνει ένας γιατρός για τη διάγνωση του αιμορραγικού εξανθήματος:

1. Κλινική εξέταση: Ο γιατρός θα εξετάσει τον ασθενή για να αξιολογήσει τα χαρακτηριστικά του εξανθήματος, την εντόπιση, την κατανομή και τη φύση του (π.χ. πετεχίες, βλατίδες, εκχυμώσεις κ.λπ.). Θα σημειώσει επίσης άλλα σημεία και συμπτώματα όπως πυρετό, πόνο, διαταραχές πήξης του αίματος κ.λπ.

2. Ιστορικό: Ο γιατρός θα κάνει στον ασθενή μια σειρά από ερωτήσεις σχετικά με το ιατρικό ιστορικό και το ιστορικό ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων πιθανών επαφών με λοιμώξεις, φάρμακα, αλλεργίες, διαταραχές πήξης του αίματος και άλλους παράγοντες κινδύνου.

3. Εργαστηριακές μελέτες:

   • Εξετάσεις αίματος: Περιλαμβάνονται γενική εξέταση αίματος, αιμοπεταλίων, κοαγαλογραφήματα (αξιολόγηση της πήξης του αίματος), εξετάσεις για λοιμώξεις και άλλες γενικές κλινικές εξετάσεις.
   • Βιοχημικές εξετάσεις: Για την αξιολόγηση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας και την παρουσία μεταβολικών διαταραχών.
   • Ανοσολογικές μελέτες: Μπορεί να περιλαμβάνουν εξετάσεις για αντισώματα έναντι ορισμένων λοιμώξεων.
   • Μοριακές εξετάσεις: Για την ανίχνευση ιογενών και βακτηριακών μολυσματικών παραγόντων.

4. Εξετάσεις για λοιμώξεις: Εάν υπάρχει υποψία ιογενούς λοίμωξης, ο γιατρός σας μπορεί να πραγματοποιήσει εξειδικευμένες εξετάσεις για την ανίχνευση του ιού ή των βακτηρίων που εμπλέκονται.

5. Εξετάσεις για διαταραχές πήξης: Εάν υπάρχει υποψία θρομβοπενίας, αιμορροφιλίας ή άλλων διαταραχών πήξης, διενεργούνται οι κατάλληλες εξετάσεις.

Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς αυτή η συμπτωματολογία μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαφόρων ιατρικών παθήσεων. Μετά τη διάγνωση, ο γιατρός θα προσδιορίσει την αιτία του εξανθήματος και θα συνταγογραφήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Θεραπεία αιμορραγικό εξάνθημα

Η θεραπεία του αιμορραγικού εξανθήματος εξαρτάται από την αιτία του και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Επειδή το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία ιατρικών παθήσεων, η θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Ακολουθούν ορισμένες γενικές οδηγίες για τη θεραπεία του αιμορραγικού εξανθήματος:

1. Θεραπεία της υποκείμενης πάθησης: Η πρώτη προτεραιότητα είναι ο εντοπισμός και η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας του αιμορραγικού εξανθήματος. Για παράδειγμα, εάν το εξάνθημα προκαλείται από ιογενή λοίμωξη, μπορεί να απαιτηθούν αντιιικά φάρμακα. Σε περίπτωση θρομβοπενίας ή διαταραχών πήξης, μπορούν να συνταγογραφηθούν εξειδικευμένες θεραπείες.
2. Συγκεκριμένα φάρμακα: Ανάλογα με την αιτία του αιμορραγικού εξανθήματος, μπορούν να συνταγογραφηθούν διάφορα φάρμακα, όπως αντιβιοτικά, αντιιικά, αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή φάρμακα για τη βελτίωση της πήξης του αίματος.
3. Μεταγγίσεις αίματος και αιμοπεταλίων: Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου η πήξη του αίματος έχει μειωθεί, μπορεί να απαιτηθεί μετάγγιση αιμοπεταλίων, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ή άλλων συστατικών του αίματος.
4. Υποστηρικτική θεραπεία: Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν υποστηρικτική θεραπεία για τη μείωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης, συμπεριλαμβανομένης της κατάκλισης, της ενυδάτωσης και της επαρκούς διατροφής.
5. Απομόνωση: Σε περιπτώσεις λοιμωδών αιμορραγικών πυρετών, οι ασθενείς θα πρέπει να απομονώνονται και να λαμβάνονται προφυλάξεις για την πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης.

Η θεραπεία απαιτεί μια ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη προσέγγιση, καθώς και ιατρική παρακολούθηση. Είναι σημαντικό να επικοινωνήσετε με έναν επαγγελματία υγείας το συντομότερο δυνατό εάν εμφανιστεί αιμορραγικό εξάνθημα ή άλλα ασυνήθιστα συμπτώματα, καθώς ορισμένες αιτίες μπορεί να είναι πολύ σοβαρές και να απαιτούν άμεση και επαγγελματική παρέμβαση.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση του αιμορραγικού εξανθήματος εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η αιτία του, η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να είναι αυτοπεριοριζόμενο και να έχει καλή πρόγνωση, ενώ σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να είναι εξαιρετικά επικίνδυνο και ακόμη και θανατηφόρο. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση περιλαμβάνουν:

1. Αιτία αιμορραγικού εξανθήματος: Η πρόγνωση θα εξαρτηθεί από το τι ακριβώς προκάλεσε το αιμορραγικό εξάνθημα. Ορισμένες αιτίες, όπως οι αλλεργικές αντιδράσεις, μπορεί να έχουν σχετικά καλή πρόγνωση με την κατάλληλη θεραπεία, ενώ οι λοιμώδεις αιμορραγικοί πυρετοί (όπως ο ιός Έμπολα) μπορεί να είναι πολύ θανατηφόροι.
2. Σοβαρότητα της πάθησης: Η κατάσταση του ασθενούς και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων επηρεάζουν επίσης την πρόγνωση. Οι ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία, βλάβη εσωτερικών οργάνων και διαταραχές πήξης του αίματος μπορεί να έχουν πιο σοβαρή πρόγνωση.
3. Ώρα έναρξης θεραπείας: Η άμεση έναρξη επαρκούς θεραπείας μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά σε λοιμώδεις αιμορραγικούς πυρετούς, η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς.
4. Κατάσταση υγείας του ασθενούς: Η γενική κατάσταση του ασθενούς και η παρουσία συνοδών ιατρικών προβλημάτων μπορούν επίσης να επηρεάσουν την πρόγνωση. Ασθενείς με καλή ανοσολογική κατάσταση και χωρίς χρόνιες παθήσεις μπορεί να έχουν πιο ευνοϊκή έκβαση.
5. Ποιότητα περίθαλψης: Η διαθεσιμότητα και η ποιότητα της περίθαλψης παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση. Οι χώρες με καλό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και πρόσβαση σε σύγχρονες θεραπείες έχουν συνήθως καλύτερη πρόγνωση.

Η πρόγνωση μπορεί να ποικίλλει και κάθε περίπτωση απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση. Είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε έναν επαγγελματία υγείας το συντομότερο δυνατό εάν υπάρχει υποψία αιμορραγικού εξανθήματος, προκειμένου να λάβετε επαγγελματική θεραπεία και να αξιολογήσετε την πρόγνωση.

Χρησιμοποιούμενη βιβλιογραφία

• Butov, YS Δερματοβενερολογία. Εθνικός οδηγός. Σύντομη έκδοση / επιμ. YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2020.
• Λοιμώδη νοσήματα: εθνικός οδηγός / επιμ. Από τους ND Yushchuk, YY Vengerov. - 3η έκδοση, αναθεώρηση και συμπλήρωμα. - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2023.