Αιμορραγικό εξάνθημα σε παιδιά και ενήλικες

Ένα αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένας τύπος εξάνθημα που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αιμορραγίας ή αιματηρών στοιχείων στο εξάνθημα. Αυτό σημαίνει ότι οι παλμοί ή οι περιοχές της αλλοιωμένης δέρματος που χαρακτηρίζουν ένα αιμορραγικό εξάνθημα περιέχουν αίμα ή έχουν αιματηρό χρώμα.

Αιτίες αιμορραγικό εξάνθημα

Τα αιμορραγικά εξανθήματα μπορούν να έχουν ποικίλες αιτίες και μπορούν να συσχετιστούν με διαφορετικές ιατρικές παθήσεις και ασθένειες. Μερικές από τις πιο συνηθισμένες αιτίες αιμορραγικού εξάνθημα περιλαμβάνουν:

1. Οι ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί: Αυτές οι ιογενείς λοιμώξεις, όπως ο ιός Ebola, ο ιός Lassa, ο ιός της Κριμαίας-Κονγκό και άλλοι, μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα και να έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας.
2. Θρομβοκυτταροπενία: Η θρομβοκυτταροπενία είναι μια κατάσταση στην οποία μειώνεται το επίπεδο των αιμοπεταλίων (κύτταρα αίματος που είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος), γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα. Αυτή η κατάσταση μπορεί να προκληθεί από διάφορους λόγους, όπως αυτοάνοσες ασθένειες, φάρμακα, διαταραχές μυελού των οστών κ.λπ.
3. Αιμοφιλία: Η αιμορροφιλία είναι μια γενετική διαταραχή θρόμβου αίματος που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα.
4. Αιμορραγία: Η τραυματική αιμορραγία ή η αιμορραγία που προκαλείται από αγγειακές διαταραχές μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγικό εξάνθημα.
5. Επιπλοκές των ιατρικών διαδικασιών: Ορισμένες ιατρικές διαδικασίες ή φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν την πήξη του αίματος και να προκαλέσουν αιμορραγικό εξάνθημα ως παρενέργεια.
6. Άλλες ιατρικές παθήσεις: Ορισμένες ασθένειες και καταστάσεις όπως ορισμένοι καρκίνοι, λευχαιμία, σηψαιμία, ηπατική ανεπάρκεια και άλλοι μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγικό εξάνθημα.

Παθογένεση

Το αιμορραγικό εξάνθημα σχετίζεται με διαταραχές πήξης και αυξημένη αιμορραγία. Η παθογένεση του αιμορραγικού εξάνθημα μπορεί να ποικίλει ανάλογα με την αιτία του. Εδώ είναι οι γενικές αρχές της παθογένεσης αυτού του τύπου εξάνθημα:

1. Επίπεδα αιμοπεταλίων: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να προκληθεί από τη μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων (θρομβοκυτταροπενία) στο αίμα. Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα αίματος υπεύθυνα για την πήξη του αίματος. Η έλλειψη αιμοπεταλίων ή μειωμένη λειτουργία αιμοπεταλίων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αιμορραγία και αιμορραγία στο δέρμα.
2. Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα: Σε ορισμένες περιπτώσεις αιμορραγικού εξάνθημα, οι αλλαγές στην αγγειακή δομή και τη λειτουργία μπορούν να συνοδεύσουν το εξάνθημα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και διαφυγή αίματος στους ιστούς.
3. Διαταραχές πήξης: Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υποστεί βλάβη οι παράγοντες πήξης όπως οι παράγοντες πήξης του πλάσματος ή η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία και αιμορραγικό εξάνθημα.
4. Οι ιογενείς λοιμώξεις: οι ιοί που προκαλούν αιμορραγικές λοιμώξεις μπορούν να βλάψουν το αγγειακό τοίχωμα και να βλάψουν την πήξη του αίματος, οδηγώντας σε αιμορραγία και αιμορραγικά εξανθήματα.
5. Φλεγμονή: Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στο σώμα μπορούν να επηρεάσουν την πήξη του αίματος και την αγγειακή διαπερατότητα, η οποία μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη αιμορραγικού εξάνθημα.

Τα αιμορραγικά εξανθήματα μπορούν να έχουν ποικίλες αιτίες, συμπεριλαμβανομένων των ιογενών λοιμώξεων, των διαταραχών πήξης του αίματος, των αλλεργικών αντιδράσεων και άλλων καταστάσεων.

Συμπτώματα αιμορραγικό εξάνθημα

Τα συμπτώματα του αιμορραγικού εξάνθημα μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την αιτία και τη σοβαρότητά του. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία αιμορραγίας ή αιματηρών στοιχείων στο εξάνθημα. Ακολουθούν μερικά κοινά συμπτώματα που μπορεί να συνοδεύουν αυτό το σύμπτωμα:

1. Κόκκινα σημεία ή εξανθήματα: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα ξεκινά με κόκκινα σημεία ή εξανθήματα στο δέρμα. Αυτά τα σημεία μπορεί να είναι μικροσκοπικά ή μεγαλύτερα, και συχνά έχουν αιματηρό χρώμα.
2. Αιμορραγία: Το κύριο χαρακτηριστικό είναι η παρουσία αιμορραγίας ή αιματηρής απόρριψης από τους παλμούς. Η αιμορραγία μπορεί να είναι ελαφριά ή βαριά, και μπορεί να προέρχεται από εξανθήματα στο δέρμα, βλεννογόνες, ούλα και άλλες περιοχές του σώματος.
3. Πιθανές συμπτώματα μόλυνσης: Εάν το αιμορραγικό εξάνθημα προκαλείται από ιογενή λοίμωξη όπως eBola ή ιού lassa, μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα όπως πυρετός, αδυναμία, πονοκέφαλος, πόνος στους μυς και στις αρθρώσεις, ναυτία και έμετο.
4. Πόνος και δυσφορία: Η αιμορραγία και η παρουσία ενός αιματηρού εξάνθημα μπορεί να προκαλέσει πόνο, φαγούρα και δυσφορία.
5. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με την υποκείμενη αιτία: είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι ένα αιμορραγικό εξάνθημα είναι ένα σύμπτωμα και όχι μια ασθένεια από μόνη της. Τα συμπτώματα θα εξαρτηθούν από την υποκείμενη αιτία, όπως η λοίμωξη, η θρομβοκυτταροπενία ή άλλες ιατρικές καταστάσεις.

Έντυπα

Το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί σε διαφορετικά κλινικά πλαίσια και να έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά ανάλογα με την αιτία και τα χαρακτηριστικά κάθε ιατρικής κατάστασης. Ακολουθούν μερικά παραδείγματα αιμορραγικού εξάνθημα σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις:

1. Αιμορραγική εξάνθημα σε μηνιγγίτιδα: Η μηνιγγίτιδα είναι μια φλεγμονώδη ασθένεια των μεμβρανών του εγκεφάλου. Η εξάνθημα αιμορραγικής μηνιγγίτιδας μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία στους ιστούς ή στα αιμοφόρα αγγεία που προκαλούνται από τη φλεγμονώδη διαδικασία.
2. Αιμορραγικό εξάνθημα σε ανεμοβλογιά: Η ανεμοβλογιά (Vericella) μπορεί μερικές φορές να παρουσιάσει ένα αιμορραγικό εξάνθημα, το οποίο χαρακτηρίζεται από αιμορραγία μέσα στο εξάνθημα ή τα petechiae.
3. Αιμορραγική εξάνθημα αλλεργίας: Οι αλλεργικές αντιδράσεις μπορούν μερικές φορές να οδηγήσουν σε αιμορραγία εξάνθημα, ειδικά εάν η αλλεργία έχει προκαλέσει φλεγμονή και βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία.
4. Stellar Hemorrhagic Rash: Ένα αστρικό αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να διαμορφωθεί σαν αστέρια ή αστερίσκους και μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία ιατρικών καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων και των διαταραχών της πήξης του αίματος.
5. Το Papular Hemorrhagic Rash είναι ένας τύπος αιμορραγικού εξάνθημα στον οποίο υπάρχουν πύργοι (προεξέχοντες περιοχές του δέρματος) που περιέχουν αίμα ή έχουν αιματηρή εμφάνιση.
6. Αιμορραγικό εξάνθημα λεπτού σημείου: Ένα αιμορραγικό εξάνθημα λεπτού σημείου χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μικροσκοπικών σημείων αιμορραγίας στο δέρμα, που μπορεί να σχετίζονται με διαταραχές πήξης αίματος ή άλλες καταστάσεις.
7. PETECHIAL HEMORRHAGIC RASH: Τα πετίχια είναι μικρές κουκίδες αιμορραγίας που μπορεί να είναι ορατές στο δέρμα ή στις βλεννώδεις μεμβράνες. Μπορεί να είναι ένα σημάδι διαταραχής πήξης αίματος.

Οι αιτίες του stellate, του παλατιού, της μικρής κουκκίδας, του πενιχρού εξάνθημα μπορεί να είναι:

• Οι ιογενείς λοιμώξεις: ορισμένοι ιοί, όπως ο ιός Ebola, ο ιός Lassa, κλπ., Μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικές λοιμώξεις που εκδηλώνονται με αιμορραγικό εξάνθημα.
• Θρομβοκυτταροπενία: Τα χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων στο αίμα (θρομβοκυτταροπενία) μπορούν να οδηγήσουν σε αιμορραγία και αιμορραγικό εξάνθημα, συμπεριλαμβανομένου του Starburst Rash.
• Διαταραχές πήξης: Ορισμένες διαταραχές πήξης, όπως η αιμορροφιλία και η διάχυση της ενδοαγγειακής πήξης (DIC), μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε αιμορραγικό εξάνθημα με στοιχεία σε σχήμα αστεριού.
• Αλλεργικές αντιδράσεις: αλλεργικές αντιδράσεις στα ναρκωτικά, τα τρόφιμα ή άλλα αλλεργιογόνα μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία εξάνθημα, συμπεριλαμβανομένου του αιμορραγικού εξάνθημα.
• Άλλες καταστάσεις: Άλλες καταστάσεις όπως οι ανοσοποιητικές ασθένειες, οι αγγειακές παθήσεις και πολλοί άλλοι μπορούν επίσης να συσχετιστούν με αιμορραγικό εξάνθημα.
• Papular Hemorrhagic Rash: Το Papular Hemorrhagic Rash είναι ένα εξάνθημα που περιλαμβάνει προεξέχουσες περιοχές του δέρματος που μπορεί να περιέχουν αίμα ή να έχουν αιματηρή εμφάνιση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το αιμορραγικό εξάνθημα δεν είναι ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά ένα σύμπτωμα που μπορεί να είναι συνέπεια διαφόρων ιατρικών καταστάσεων.

Το αιμορραγικό εξάνθημα σε ένα παιδί είναι μια σοβαρή κατάσταση που μπορεί να έχει διάφορες αιτίες και απαιτεί άμεση ιατρική αξιολόγηση και θεραπεία. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ενός εξάνθημα συνοδευόμενου από αιμορραγία ή αιματηρά στοιχεία στο δέρμα ή στις βλεννογόνες. Παρακάτω είναι μερικές από τις πιθανές αιτίες αιμορραγικού εξάνθημα στα παιδιά:

1. Λοιμώξεις: Διάφορες ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγικά εξανθήματα. Παραδείγματα περιλαμβάνουν το δάγκειο, το Ebola, την ανεμιστήρα, τους ιούς μηνιγγίτιδας και πολλούς άλλους.
2. Διαταραχές πήξης αίματος: Μερικά παιδιά μπορεί να έχουν διαταραχές πήξης αίματος όπως θρομβοκυτοπενία ή αιμοφιλία, η οποία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικό εξάνθημα με ελάχιστο ή καθόλου τραύμα.
3. Αλλεργικές αντιδράσεις: Οι αλλεργικές αντιδράσεις στα φάρμακα, τα τρόφιμα ή άλλα αλλεργιογόνα μπορεί να προκαλέσουν εξάνθημα με αιμορραγία.
4. Άλλες καταστάσεις: Ορισμένες ιατρικές καταστάσεις όπως οι ανοσολογικές ασθένειες, οι αγγειακές ασθένειες, οι αιματολογικές διαταραχές κ.λπ. μπορεί επίσης να σχετίζονται με αιμορραγικό εξάνθημα.

Εάν το παιδί σας αναπτύξει αιμορραγικό εξάνθημα ή παρατηρείτε ασυνήθιστη αιμορραγία στο δέρμα ή στις βλεννώδεις μεμβράνες, είναι σημαντικό να δείτε αμέσως το γιατρό σας ή το πλησιέστερο κέντρο υγείας. Ο γιατρός θα εκτελέσει διαγνωστικά, συμπεριλαμβανομένων εργαστηριακών εξετάσεων και κλινικής εξέτασης, για να καθορίσει την αιτία του εξάνθημα και να συνταγογραφήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Διαγνωστικά αιμορραγικό εξάνθημα

Η διάγνωση ενός αιμορραγικού εξάνθημα απαιτεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει κλινική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις και ιστορικό ασθενών. Εδώ είναι τα βασικά βήματα που μπορεί να πάρει ένας γιατρός για τη διάγνωση αιμορραγικού εξάνθημα:

1. Κλινική εξέταση: Ο γιατρός θα εξετάσει τον ασθενή για να αξιολογήσει τα χαρακτηριστικά του εξάνθημα, τον εντοπισμό, τη διανομή και τη φύση του (π.χ. Petechiae, papules, ecchymoses κ.λπ.). Αυτός ή αυτή θα σημειώσει και άλλα σημεία και συμπτώματα όπως ο πυρετός, ο πόνος, οι διαταραχές της πήξης του αίματος κ.λπ.

2. Ιστορία: Ο γιατρός θα ζητήσει από τον ασθενή μια σειρά ερωτήσεων σχετικά με το ιατρικό και το ιστορικό των ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων πιθανών επαφών με λοιμώξεις, φάρμακα, αλλεργίες, διαταραχές πήξης και άλλους παράγοντες κινδύνου.

3. Εργαστηριακές μελέτες:

   • Δοκιμές αίματος: Συμπεριλαμβανομένων των πλήρων μετρήσεων αίματος, των μετρήσεων αιμοπεταλίων, των πήλων (αξιολόγηση της πήξης του αίματος), των δοκιμών για λοιμώξεις και άλλων γενικών κλινικών δοκιμών.
   • Βιοχημικές εξετάσεις: Για την αξιολόγηση της λειτουργίας του ήπατος και του νεφρού και την παρουσία μεταβολικών διαταραχών.
   • Ανοσολογικές μελέτες: Μπορεί να περιλαμβάνουν δοκιμές για αντισώματα σε ορισμένες λοιμώξεις.
   • Μοριακές δοκιμές: Για την ανίχνευση ιογενών και βακτηριακών μολυσματικών παραγόντων.

4. Δοκιμές για λοιμώξεις: Εάν υπάρχει υποψία για ιογενή λοίμωξη, ο γιατρός σας μπορεί να εκτελέσει εξειδικευμένες δοκιμές για να ανιχνεύσει τον ιό ή τα βακτήρια που εμπλέκονται.

5. Εξετάσεις για διαταραχές πήξης: Εάν υπάρχουν υποψίες θρομβοκυτταροπενίας, αιμοφιλίας ή άλλων διαταραχών, πραγματοποιούνται κατάλληλες δοκιμές.

Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς αυτή η συμπτωματολογία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα διαφόρων ιατρικών καταστάσεων. Μετά τη διάγνωση, ο γιατρός θα καθορίσει την αιτία του εξάνθημα και θα συνταγογραφήσει την κατάλληλη θεραπεία.

Θεραπεία αιμορραγικό εξάνθημα

Η θεραπεία του αιμορραγικού εξάνθημα εξαρτάται από την αιτία του και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Επειδή το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να προκύψει από μια ποικιλία ιατρικών καταστάσεων, η προσέγγιση θεραπείας μπορεί να διαφέρει σημαντικά. Τα παρακάτω είναι ορισμένες γενικές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία αιμορραγικού εξάνθημα:

1. Θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης: Η πρώτη προτεραιότητα είναι να εντοπιστεί και να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία του αιμορραγικού εξάνθημα. Για παράδειγμα, εάν το εξάνθημα προκαλείται από μια ιογενή λοίμωξη, μπορεί να απαιτηθούν αντιιικά φάρμακα. Σε περίπτωση θρομβοπενίας ή διαταραχών πήξης, μπορούν να συνταγογραφηθούν εξειδικευμένες θεραπείες.
2. Ειδικά φάρμακα: Ανάλογα με την αιτία του αιμορραγικού εξάνθημα, μπορούν να συνταγογραφηθούν διάφορα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων αντιβιοτικών, αντιιικών, αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή φαρμάκων για τη βελτίωση της πήξης του αίματος.
3. Μεταγγίσεις αίματος και αιμοπεταλίων: Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου μπορεί να μειωθεί η πήξη, μπορεί να απαιτηθούν μετάγγιση αιμοπεταλίων, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ή άλλων συστατικών αίματος.
4. Υποστηρικτική θεραπεία: Οι ασθενείς μπορεί να απαιτούν υποστηρικτική θεραπεία για τη μείωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης, συμπεριλαμβανομένης της ανάπαυσης του κρεβατιού, της ενυδάτωσης και της επαρκούς διατροφής.
5. Απομόνωση: Σε περιπτώσεις μολυσματικών αιμορραγικών πυρετών, οι ασθενείς πρέπει να απομονωθούν και να ληφθούν προφυλάξεις για την πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης.

Η θεραπεία απαιτεί μια ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη προσέγγιση, καθώς και ιατρική εποπτεία. Είναι σημαντικό να επικοινωνήσετε με έναν ιατρικό επαγγελματία το συντομότερο δυνατό εάν εμφανιστούν αιμορραγικό εξάνθημα ή άλλα ασυνήθιστα συμπτώματα, καθώς ορισμένες αιτίες μπορεί να είναι πολύ σοβαρές και να απαιτούν άμεση και επαγγελματική παρέμβαση.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση του αιμορραγικού εξάνθημα εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της αιτίας του, της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και της επικαιρότητας της έναρξης της θεραπείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να είναι αυτοπεριοριζόμενο και να έχει καλή πρόγνωση, ενώ σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να είναι εξαιρετικά επικίνδυνη και ακόμη και θανατηφόρα. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση περιλαμβάνουν:

1. Αιτία αιμορραγικού εξάνθημα: Η πρόγνωση θα εξαρτηθεί από το τι ακριβώς προκάλεσε το αιμορραγικό εξάνθημα. Ορισμένες αιτίες, όπως οι αλλεργικές αντιδράσεις, μπορούν να έχουν μια σχετικά καλή πρόγνωση με σωστή θεραπεία, ενώ οι μολυσματικοί αιμορραγικοί πυρετοί (όπως ο ιός Ebola) μπορεί να είναι πολύ θανατηφόρες.
2. Σοβαρότητα της κατάστασης: Η κατάσταση του ασθενούς και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων επηρεάζουν επίσης την πρόγνωση. Οι ασθενείς με έντονη αιμορραγία, βλάβες εσωτερικού οργάνου και διαταραχές πήξης μπορεί να έχουν πιο σοβαρή πρόγνωση.
3. Ώρα για την έναρξη της θεραπείας: Η άμεση έναρξη της επαρκούς θεραπείας μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά σε μολυσματικούς αιμορραγικούς πυρετούς, η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς.
4. Κατάσταση υγείας του ασθενούς: Η γενική κατάσταση του ασθενούς και η παρουσία ταυτόχρονων ιατρικών προβλημάτων μπορεί επίσης να επηρεάσει την πρόγνωση. Οι ασθενείς με καλή ανοσολογική κατάσταση και χωρίς χρόνιες ασθένειες μπορεί να έχουν πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα.
5. Ποιότητα φροντίδας: Η διαθεσιμότητα και η ποιότητα της φροντίδας διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση. Οι χώρες με καλό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και η πρόσβαση στις σύγχρονες θεραπείες έχουν συνήθως καλύτερη πρόγνωση.

Η πρόγνωση μπορεί να ποικίλει και κάθε περίπτωση απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση. Είναι σημαντικό να βλέπετε έναν ιατρικό επαγγελματία το συντομότερο δυνατόν εάν υπάρχει υποψία αιμορραγικού εξάνθημα προκειμένου να λάβετε επαγγελματική θεραπεία και αξιολόγηση της πρόγνωσης.

Χρησιμοποιήθηκε η λογοτεχνία

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Εθνικός Οδηγός. Σύντομη έκδοση / ed. Από τον Υ. S. Butov, Υ. Κ. Skripkin, Ο. L. Ivanov. - Μόσχα: Geotar-Media, 2020.
• Μολυσματικές ασθένειες: Εθνικός οδηγός / ed. Από τον Ν. D. Yushchuk, Υ. Υ. Vengerov. - 3η έκδοση, αναθεώρηση και συμπλήρωμα. - Μόσχα: Geotar-Media, 2023.