Χειρουργική θεραπεία σηψαιμίας

Με δεδομένη τη ζημιά σοβαρότητα και poliorgannost σε ασθενείς με σήψη, ιδιαίτερα σηπτικό σοκ, συμπεριλαμβανομένων ανεπάρκεια του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος, η θεραπεία αυτών των ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένες μονάδες, διαθέτει όλες τις μεθόδους για τη διάγνωση, παρακολούθηση και θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των μεθόδων εξωσωματική αποτοξίνωση . Εάν είναι αδύνατο να μεταφέρει τέτοιους ασθενείς θεραπεία διαχωρισμός πρέπει να πραγματοποιείται υπό συνθήκες θαλάμων ή μονάδα εντατικής θεραπείας. Προϋπόθεση είναι η διαθεσιμότητα της μονάδας λειτουργίας.

Η θεραπεία για σηψαιμία πρέπει να είναι συντηρητική-χειρουργική και να περιλαμβάνει απαραίτητα και τα δύο συστατικά. Ακόμη και σήμερα, οι γιατροί συνεχίζουν να κάνουν λάθος όσον αφορά την καταλληλότητα και το εύρος της χειρουργικής επέμβασης για σηψαιμία και ιδιαίτερα σηπτικό σοκ. Αυτό οφείλεται κυρίως στην άρνηση της επέμβασης ή στον περιορισμό του εύρους της χειρουργικής επέμβασης λόγω της σοβαρής κατάστασης των ασθενών και του φόβου ότι οι ασθενείς «δεν θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση». Στην καλύτερη περίπτωση, οι παρηγορητικές παρεμβάσεις πραγματοποιούνται με αυτήν την προσέγγιση, σε άλλες - η θεραπεία μειώνεται σε έντονη συντηρητική θεραπεία και, πρώτα απ 'όλα, αντιβακτηριακή.

Ωστόσο, το ζήτημα της απομάκρυνσης ή ριζική αναδιοργάνωση του πρωτογενούς εστίασης πυώδη σε ασθενείς με σήψη (καθώς και piemicheskih εστίες, αν υπάρχει) δεν συζητείται σε όλο τον κόσμο. Έτσι, η πληρότητα και η ρίζα εκτελέσει χειρουργική συστατικό θεραπεία γυναικολογικών σήψη (υστερεκτομή σε μορφή gisterogennoy της σήψης, απομάκρυνσης σαλπιγωοθητικό απόστημα, άδειασμα εκτός των γεννητικών οργάνων αποστήματα, αφαιρώντας νεκρωτικού ιστού της πυέλου του ιστού σε παραμέτρους επαρκή εκτομή ακμές πυώδη πληγή ανοίγοντας όλα τα τσέπες και ραβδώσεις όταν τυλίγεται λοίμωξη), καθώς και επαρκή αποστράγγιση εξαρτάται συχνά αποτέλεσμα, δηλ τη ζωή του ασθενούς.

Χειρουργική τακτική

Είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι οι χειρουργικές τακτικές για σηψαιμία και ακόμη και σηπτικό σοκ πρέπει να είναι ενεργές και ένα επαρκές απολυμαντικό χειρουργικό συστατικό της θεραπείας χρησιμεύει ως εγγύηση για την επιβίωση τέτοιων ασθενών. Πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι οι παρηγορητικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με γενικευμένη λοίμωξη όχι μόνο δεν σώζουν την κατάσταση αλλά συχνά επιδεινώνουν την κατάσταση.

Προσπάθειες να ξύνοντας την κοιλότητα της μήτρας σε ασθενείς με σήψη gisterogennym απολύτως αντενδείκνυται, όπως ουσιαστικά λαμβάνονται σε ασθενείς που ήδη ελάχιστες πιθανότητες στη ζωή. Απομάκρυνση του ιστού του πλακούντα, το ωάριο και Pyo-νεκρωτικές ενδομήτριο σε ασθενείς με γενικευμένη λοίμωξη (σήψη) δεν έχει κανένα νόημα και μπορεί να επιδεινώσει δραστικά την κατάσταση του ασθενούς, λόγω της ανάπτυξης του σηπτικού σοκ, ιδιαίτερα αν είσοδο εντός της μήτρας πραγματοποιείται σε χαμηλή πίεση του αίματος ή σε απόξεση διεξάγεται «πρόληψη» σηπτικό σοκ με ενδοφλέβια αντιβακτηριακούς παράγοντες, που συμβάλλουν στην μαζική λύση των μικροοργανισμών.

Έγκαιρη παράδοση των υστερεκτομή - αφαίρεση ενός ενεργού πρωταρχικός στόχος, τοξίνες και τα μολυσμένα εμβόλων από τα οποία εισέρχονται στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες - ζωτικής σημασίας φαίνεται, ακόμη και με μια σοβαρή κατάσταση του ασθενούς (εκτός ατονική) δεν αποτελεί εμπόδιο, διότι είναι η μόνη, αν και δεν εγγυάται μια ευκαιρία για να αποφύγετε μοιραία αποτέλεσμα.

Στην αστραπή και στις οξείες μορφές της υστερογενετικής σήψης (άμεση σύνδεση με την εργασία, αποβολή), όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν υστερεκτομή μετά από προεγχειρητική προετοιμασία και απομάκρυνση από σοκ.

Με τη χειρουργική επέμβαση, δεν πρέπει να τραβήξετε, βελτιώνονται τα αποτελέσματα (επιβίωση) σε ασθενείς που λειτουργούν τις πρώτες 12 ώρες μετά την εισαγωγή. Ένας επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης είναι η εξώθηση της μήτρας με τους σωλήνες, η αποχέτευση και η αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας. Προγνωστικά ευεργετική είναι η αφαίρεση του πρωτογενούς εστίασης «μπλοκ» της λοίμωξης, όταν η μήτρα αφαιρείται μαζί με ένα μολυσμένο έμβρυο, πλακούντα ή υπολείμματα πλακούντα ιστού (στην περίπτωση που παράδοσης ή αποβολή έχει συμβεί προηγουμένως).

Από την τεχνική απόδοση της λειτουργίας, εξαρτάται κυρίως η φύση της απώλειας αίματος, η αξιοπιστία της αιμόστασης και η επάρκεια της αποστράγγισης, η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και συχνά το ποσοστό επιβίωσης. Το χρονικό κέρδος μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την παρουσία μιας καλά συντονισμένης ομάδας εξειδικευμένης λειτουργίας, και όχι με βιασύνη, η οποία συνοδεύεται από απρόσεκτη αιμόσταση και άλλα χειρουργικά ελαττώματα.

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης σε τέτοιους ασθενείς:

• Συνιστάται να χρησιμοποιείτε μόνο λαπαροτομή χαμηλότερης διάμεσης.
• Η λειτουργία απαιτεί σε βάθος αναθεώρηση όχι μόνο της πυέλου και κοιλιακή κοιλότητα, αλλά το οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, ειδικά αν οι διεγχειρητική ευρήματα σε έκταση και σοβαρότητα δεν είναι συγκρίσιμα με την κλινική εικόνα και δεν είναι σύμφωνες με την προεγχειρητική δειλά συμπέρασμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι λογικό να δίνεται προσοχή στην αναζήτηση μιας πραγματικής πηγής, η οποία μπορεί να είναι, για παράδειγμα, καταστροφική παγκρεατίτιδα.
• Λάθη επιδεινωθεί σίγουρα την κατάσταση του ασθενούς, είναι: μήτρας τομή και αφαίρεση του εμβρύου και η πλακούντα κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, καθώς και για τον καθορισμό μήτρα αιχμηρά εργαλεία διεισδύει μέσα στην κοιλότητα (τιρμπουσόν-τύπου σφιγκτήρες Museo). Ο χειρισμός των δεδομένων ευκολότερη συντήρηση η λειτουργία με τη μείωση του μεγέθους της μήτρας, αλλά στην περίπτωση αυτή, ειδικά στην πρώτη περίπτωση, το αίμα εισέρχεται σε ένα μεγάλο αριθμό περαιτέρω θρομβοπλαστίνες και σηπτικά έμβολα, το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει μια απότομη υποβάθμιση του μέχρι σηπτικό σοκ και θάνατο του ασθενούς.
• Συνιστάται να χρησιμοποιείτε την τεχνική της αφαίρεσης του "μπλοκ" της μήτρας, για την οποία σε μεγάλα μεγέθη της μήτρας είναι απαραίτητο να παραταθεί η τομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
• Η σταθεροποίηση της μήτρας πριν από την έναρξη όλων των χειρισμών πραγματοποιείται με δύο μακριούς σφιγκτήρες του Kocher, που τοποθετούνται πάνω στις νευρώσεις της μήτρας. Οι σφιγκτήρες αποτρέπουν την είσοδο τοξινών στο αίμα, εκτελούν αιμοστατική λειτουργία, μπορούν επιπλέον να συνδεθούν μεταξύ τους και να χρησιμοποιηθούν ως "κάτοχοι".
• Οι σφιγκτήρες στους συνδέσμους θα πρέπει να εφαρμόζονται με τέτοιο τρόπο ώστε τα άκρα τους να βρίσκονται στις αβυσιακές ζώνες, αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό παρουσία μεγάλων φλεβικών, μερικές φορές κιρσών-εκτεταμένων πλεγμάτων. η απώλεια αίματος στην περίπτωση αυτή είναι ελάχιστη.
• Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην πληρότητα της αιμόστασης. Λειτουργίες σε hypocoagulation φάση DIC συνοδεύεται από υπερβολική αιμορραγία και σχηματισμό αιματώματος, συχνά είναι για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω της ανάγκης για πρόσθετη αιμόσταση. Εάν υπάρχει αιμορραγία στην παράμετρο, εάν το δοχείο αιμορραγίας δεν είναι ορατό, πρέπει να εκτελεστεί προσωρινή αιμόσταση πιέζοντας ή εφαρμόζοντας μαλακούς σφιγκτήρες. Μετά από ψηλάφηση και σε ορισμένες περιπτώσεις οπτικής αναθεώρησης του ουρητήρα, συνδέεται ένα αγγείο. Η σύνδεση των αγγείων της μήτρας και των μεμονωμένων αγγείων στην παράμετρο είναι συνήθως επαρκής.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις με συνεχιζόμενη αιμορραγία είναι πιο σκόπιμο και ασφαλέστερο να γίνει μια σύνδεση της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας από την κατάλληλη πλευρά. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να επεκταθούν ευρέως οι παράμετροι για να προσανατολιστούν οι ίδιοι στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της τοπογραφίας του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι η πρόσδεση της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας - υπεύθυνη δράση και η προσφυγή σε αυτό μόνο σε περίπτωση ακραίων ανάγκης, δεδομένου ότι σε αυτόν τον τομέα είναι ζωτικές δομές, όπως τα μεγάλα αγγεία της πυέλου - τις γενικές, εξωτερικές και εσωτερικές λαγόνιες αρτηρίες και τις αντίστοιχες φλέβες, εκ των οποίων ο μεγαλύτερος κίνδυνος για χειραγώγηση είναι εσωτερική λαγόνιο Βιέννη, το πλευρικό τοίχωμα γειτονικά προς το οπίσθιο και τα πλευρικά τοιχώματα της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας, και πίσω - όλη στενά Πλεκτά με πυελική περιόστεο (έτσι η πληγή ντύσιμο φλέβες προσπάθειες της είναι πάντα ανεπιτυχείς). Για να διατηρηθεί τροφισμού του ιστού (κυρίως κύστης και κιλότο) απολίνωση της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας πλεονεκτική η παραγωγή όσο το δυνατόν χαμηλότερα ένας χώρος εκκένωσης του από το κύριο κυλινδρικό άνοιγμα φρεατίου, δηλ Κάτω από το σημείο της ανώτερης αιθουσαίας αρτηρίας από αυτό. Εάν αυτό είναι αδύνατο για οποιονδήποτε λόγο, ο επίδεσμος εκτελείται αμέσως μετά την απομάκρυνση της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας από την κοινή. Είναι αναγκαίο να είναι ψηλά και οπτικά για άλλη μια φορά για να βεβαιωθείτε ότι η εσωτερική λαγιά αρτηρία είναι επίδεσμος, και όχι εξωτερική και όχι γενική (τέτοιες περιπτώσεις περιγράφονται στην πράξη). Σε δύσκολες καταστάσεις, καθώς και στην απουσία πείρας στην πραγματοποίηση τέτοιου είδους χειραγώγησης, θα πρέπει να προσκληθεί ένας ειδικός αγγειακός χειρουργός να αναλάβει δουλειά. Πλεονεκτικά preparovochnymi περιτονίας ψαλίδι για να κόψει το φύλλο (κάλυμμα) που καλύπτει το δοχείο, το δοχείο εφαπτομενικά ασκούνται σύμφωνα με το αντίστοιχο διπλό βελόνα Deschamps και δέστε ανθεκτικό μη απορροφήσιμο απολίνωση χωρίς διασταύρωση. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι στην περιοχή λειτουργίας είναι επίσης ο ουρητήρας, σταθερό, κατά κανόνα, στο οπίσθιο φύλλο της ευρείας συνδέσμου, αλλά μερικές φορές (αιμάτωμα, χειραγώγηση των παραμέτρων) που βρίσκονται ελεύθερα στις παραμέτρους. Για την αποφυγή τραυματισμού, ουρητήρα αυστηρό κανόνα θα πρέπει να είναι όχι μόνο palpatory του με απολίνωση της εσωτερικής λαγόνια αρτηρία, αλλά και μια οπτική επιθεώρηση, δεδομένου ότι μια μεγάλη φλέβα σε συμπίεση μπορεί να δώσει σύμπτωμα «κλικ», παρόμοιο με εκείνο που δίνει την ψηλάφηση ουρητήρα.
• Πολύ σπάνια, μόνο η διμερής απολίνωση των εσωτερικών λαρυγγικών αρτηριών είναι αποτελεσματική, η οποία αναμφισβήτητα επιδεινώνει τις συνθήκες αποκατάστασης, αλλά είναι ο μόνος τρόπος για την σωτηρία του ασθενούς.
• Η απουσία τριχοειδούς αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι ένα δυσμενή σημάδι (σπασμός και θρόμβωση των περιφερειακών αγγείων). Μετά από μια σχεδόν χωρίς αίμα εργασία σε αυτή την περίπτωση, τότε μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία, που συχνά απαιτεί αναρροοτομία, πρόσθετη αιμόσταση και αποστράγγιση. Ο χειρουργός πρέπει να θυμόμαστε ότι ακόμα και με τον τεχνικό έλεγχο των επέμβαση πραγματοποιείται σε σηπτικούς ασθενείς και στο μέλλον μπορεί να εμφανιστεί vnugribryushnogo αιμορραγία και αιμορραγία από τραύμα που σχετίζεται με την εξέλιξη της DIC και την ανάπτυξη της αντιπηκτικής αγωγής. Για τον έλεγχο για πιθανή ενδοκοιλιακή αιμορραγία σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει πάντα να είναι, ακόμη και με ελάχιστη απώλεια αίματος, αφήνοντας το κολπικό θόλο ανοιχτό και να αποφύγει την επιβολή συχνές τυφλή ράμματα στο δέρμα και την περιτονία που θα δοθεί χρόνος για τον εντοπισμό subgaleal εκτεταμένη μώλωπες. Η λειτουργία ολοκληρώνεται με αποκατάσταση και αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας. Στην μετεγχειρητική περίοδο εντός 1-3 ημερών, πραγματοποιείται ΑϋΡ που επιτρέπει τη μείωση της δηλητηρίασης και την απομάκρυνση του εξιδρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα. Όταν προχωρεί αργότερα ασθενείς (υποξεία gisterogennogo σήψη hroniosepsis), όταν ο ρόλος της πρωτογενούς εστίασης μειώνεται, η λειτουργική θεραπεία ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
  • την παρουσία μιας πυώδους διαδικασίας στα αποθέματα ή την κυτταρίνη της μικρής πυέλου.
  • την ανίχνευση πύου ή αίματος από την κοιλιακή κοιλότητα.
  • ύποπτη παλιά διάτρηση της μήτρας.
  • η παρουσία προοδευτικής αρθρίτιδας, η οποία δεν σταματά κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
  • ενεργή πυώδη διαδικασία στην κύρια εστίαση.
  • την εμφάνιση σημείων ερεθισμού του περιτοναίου.

Οι εκδηλώσεις σηψαιμίας ή σηπτικού σοκ σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονώδη σχηματισμούς πυελικών οργάνων οποιασδήποτε σοβαρότητας ή οποιουδήποτε εντοπισμού χρησιμεύουν ως ζωτικές ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Κατά γενικό κανόνα, στην ανάπτυξη της σήψης σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονώδεις παθήσεις των οργάνων της πυέλου με αποτέλεσμα εξαιρετικά μεγάλο χρονικό διάστημα (για πολλούς μήνες, και μερικές φορές αρκετά χρόνια) συντηρητική θεραπεία, συχνά με επαναλαμβανόμενες παρηγορητική παρεμβάσεις.

Με χειρουργική θεραπεία μετά στάσης διάγνωση σήψη δεν πρέπει να καθυστερήσει, ως εάν αποθηκεύεται στο σώμα πυώδη εστίες της νόσου, ανά πάσα στιγμή μπορεί να περιπλέξει σηπτικό σοκ, ενδεχομένως μια απότομη εξέλιξη διαθέσιμο σε σήψη αποτυχία πολυοργανική και την εμφάνιση των θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Οποιαδήποτε από αυτές τις επιπλοκές της σήψης είναι γεμάτη με θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Οι ασθενείς με σήψη δείχνουν ταχεία εξέταση κατευθύνονται κυρίως να αποσαφηνίσει το βαθμό και τη μορφή των πολλαπλών ανίχνευσης βλάβης οργάνων και εκτός των γεννητικών οργάνων piemicheskih πυώδης αλλοιώσεις και πολύπλοκη θεραπεία είναι τόσο προεγχειρητική προετοιμασία. Κατά κανόνα, με την έναρξη της εντατικής θεραπείας, η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται. Αυτή τη φορά είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί για χειρουργική θεραπεία.

Με την ανάπτυξη του σηπτικού σοκ, η λειτουργική θεραπεία ξεκινά μετά από ένα σύντομο αλλά εντατικό προεγχειρητικό παρασκεύασμα, που περιλαμβάνει όλες τις παθογενετικές στιγμές πρόσκρουσης στο σοκ και την απομάκρυνση του ασθενούς από σοκ.

Η συντηρητική θεραπεία των ασθενών με σηψαιμία συνίσταται σε εντατική θεραπεία, που επηρεάζει παθογόνα τους κύριους επιβλαβείς παράγοντες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]