Περιτονίτιδα: θεραπεία

Όσον αφορά τη διάχυτη περιτονίτιδα, τότε, μόλις γίνει αυτή η διάγνωση, η προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Χρειαζόμαστε επειγόντως αναγκασμένοι εκπαίδευση , η οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί για 1.5-2 ώρες. Παρασκευή περιλαμβάνει ένα παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας, καθώς και θεραπεία μετάγγισης πλήρως υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης και διούρηση.

Η αρχική θεραπεία για την αποκατάσταση της bcc διενεργείται κολλοειδή (κυρίως διαλύματα oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 και 10% HAES-στείρων, και τα διαλύματα πλάσματος και αλβουμίνη), χορηγούνται τα κρυσταλλοειδή ανέφικτη, επειδή για τα μεγαλύτερα BCC απαιτούμενο όγκο τους από 3 φορές μεγαλύτερο από κολλοειδή.

Συνολικά, η διαδικασία της προετοιμασίας για τη χειρουργική επέμβαση ο ασθενής με περιτονίτιδα πρέπει να λάβουν ένα ελάχιστο των 1200 ml υγρού, συμπεριλαμβανομένων των 400 ml κολλοειδούς, 400 ml φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ή αλβουμίνη και 400 mL άλμης. Η θεραπεία μετάγγισης θα πρέπει να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της εντατικής θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο.

Τεχνικά χαρακτηριστικά των λειτουργιών σε ασθενείς με περιτονίτιδα.

1. Η μέθοδος επιλογής είναι η κατώτερη-μεσαία λαπαροτομία, η οποία παρέχει όχι μόνο επαρκή πρόσβαση για αναθεώρηση και χειρουργική επέμβαση, αλλά και τη δυνατότητα ελεύθερης συνέχισης της τομής εάν είναι απαραίτητο.
2. Αναρρόφηση παθολογικής συλλογής από την κοιλιακή κοιλότητα.
3. Αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ κοιλιακών και πυελικών οργάνων με απότομο διαχωρισμό των ρωγμών.
4. Υποχρεωτική επιθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, περιλαμβανομένου του προσαρτήματος, βρόχους των εντέρων και subhepatic Υποδιαφραγματικό χώρους, ακόμη και στην φαινομενική «γυναικολογική» (μήτρα, προσαρτήματα) locus για τον εντοπισμό και την εξάλειψη δευτερογενούς αλλαγές. Σε περίπτωση απουσίας του πυογόνων καταστροφική εστία στην κοιλιακή κοιλότητα για την αποφυγή καταστρεπτικών παγκρεατίτιδα δείχνεται αυτοψία επιπλοϊκά και ελέγχου πάγκρεας.
5. Εκτέλεση ενός "γυναικολογικού" σταδίου ή όγκου - εξώθηση της μήτρας ή αφαίρεση των προσαγωγών. Η αρχή είναι η αρχή της υποχρεωτικής πλήρους απομάκρυνσης της πηγής καταστροφής.
6. Εκτέλεση του "εντερικού" σταδίου:
   • Διαχωρισμός των συμφύσεων μεταξύ των βρόχων του λεπτού εντέρου (από οξεία), προσεκτική επιθεώρηση των τοιχωμάτων της κοιλότητας απόστημα, δηλ προσδιορισμό του βαθμού καταστροφικές μεταβολές στο εντερικό τοίχωμα και μεσεντέριο του και την εξάλειψή τους (ορώδης ελαφρά ελαττώματα και να εξαλείψει μυϊκή υπέρθεση στρώμα έντερο συγκεντρώνοντας γκρι-ορώδες ή ορώδες-μυϊκή ραφές εγκαρσίως vikrilom № 000 επί της εντερικής ατραυματική βελόνα). Για την πρόληψη του ειλεού, βελτιωμένες συνθήκες εκκένωσης και επισκευής, καθώς και εκτεταμένες συμφύσεις μεταξύ των βρόχων του λεπτού εντέρου, στο τέλος της λειτουργίας θα πρέπει να εφαρμοστεί διαρινική εντερική ανιχνευτή διασωλήνωση.
   • Διεξαγωγή της σκωληκοειδεκτομής παρουσία δευτερογενών μεταβολών πυρετού-διεισδύσεων στο προσάρτημα.
7. Προσεκτική κοιλιά αναπροσαρμογή με φυσιολογικό ορό (5 λίτρα) συμπληρώθηκε με dioksidina διάλυμα (10 mL 10% διαλύματος ανά 400 ml φυσιολογικού ορού). Κατά τα τελευταία έτη, για τα διαλύματα με σκοπό οζονοποιήθηκε χρησιμοποιούνται ευρέως: ξέπλυμα στο τέλος της κοιλιακής κοιλότητας του τελευταίου 10-15 λεπτά οζονισμένου εισήγαγε 3 λίτρα ισοτονικού διαλύματος (συγκέντρωση όζοντος των 6 mg / L), ψύχεται σε θερμοκρασία 10-12 ° C. Μετά την αποκατάσταση, εμφανίζεται πλήρης απομάκρυνση (αναρρόφηση) οποιασδήποτε απολυμαντικής λύσης. Εάν για κάποιο λόγο δεν ισχύει ή δεν μπορεί να σχεδιάζουν να χρησιμοποιήσουν μακροπρόθεσμη επισκληρίδια αναισθησία σε μικρές μεσεντέριο εντέρου σκόπιμο να εισαχθούν 0,5% νοβοκαΐνη (200 mL).
8. Η αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας πρέπει να είναι επαρκής ώστε να εξασφαλίζεται η πλήρης απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα καθ 'όλη τη διάρκεια της επίλυσης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Με περιτονίτιδα, συνιστάται να χρησιμοποιείτε μόνο ενεργό αποστράγγιση αναρρόφησης με αναρρόφηση. Η μέση διάρκεια αποστράγγισης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 4 ημέρες. Τα κριτήρια για την παύση της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου, η αντιμετώπιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα. Η ορθή διεξαγωγή αποστράγγισης με πλύση αναρρόφησης (διάταξη των σωλήνων, προσεκτική παρακολούθηση της λειτουργίας τους), δηλ. η πλήρης απομάκρυνση των παθολογικών εξιδρώσεων από όλα τα μέρη της κοιλιακής κοιλότητας για 4 ημέρες μας απαλλάσσει από τη χρήση λαπαροτομής προγράμματος στην μετεγχειρητική περίοδο. Οι παρακάτω μέθοδοι εισαγωγής σωλήνων αποστράγγισης χρησιμοποιούνται συχνά:
   • κύρια αποχετεύσεις εισάγεται πάντα διακολπικά (διαμέσου του ανοικτού θόλου μετά από κολπική υστερεκτομή ή από πίσω, όταν αποθηκεύονται colpotomy μήτρα) - είναι σκόπιμο να χρησιμοποιήσει δύο αποχετεύσεις 11 mm σε διάμετρο?
   • εκτός από την διακολπική, διακοιλιακό μέσω counteropening mesogastric στο επιγάστριο και τοποθετεί τη μεγαλύτερη υποβάθμιση να δαπανήσει επιπλέον αποστράγγισης 2 με 3 Αυγ mm (βέλτιστη φάση της εξαγωγής στη συσκευή με αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm υδατ. άρθρο).
9. Για την αξιόπιστη πρόληψη της μετεγχειρητικής και μετα-εγχειρητική κήλες eventration πρόσφορο ράψει το διαχωρισμό του κοιλιακού τοιχώματος από ράμματα νάιλον ή kaproaga μέσω όλων των στιβάδων στις δύο ορόφους (περιτόναιο - απονεύρωση και του υποδόριου ιστού - το δέρμα).
10. Για την πρόληψη της βακτηριακής και τοξικού σοκ κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και μετεγχειρητικές σηπτικές επιπλοκές (λοίμωξη του τραύματος, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, σηψαιμία) για όλους τους ασθενείς κατά το χρόνο της τομής του δέρματος παρουσιάζεται μία εγκάρσια τομή αντιβιοτικά δρουν στα κύρια παθογόνα, με συνέχιση της αντιμικροβιακής θεραπείας σε μετεγχειρητική περίοδο. Χρησιμοποιούμε τα ακόλουθα αντιβιοτικά:

• συνδυασμοί πενικιλλίνης με αναστολείς β-λακταμάσης, για παράδειγμα, τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ (τενεντίνη) 3,1 g.

ή

• κεφαλοσπορίνες III γενιάς, όπως κεφοταξίμης (Claforan) ή 2 g κεφταζιδίμης (Fortum) 2 g σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλης (Clione, metrogil) 0,5 g?

ή

• Μεροπενέμη (meronem) σε δόση 1 g ή τιενάμη σε δόση 1 g. Χαρακτηριστικά της μετεγχειρητικής αντιμετώπισης ασθενών με περιτονίτιδα.

1. Η χρήση επαρκούς αναλγησίας στην μετεγχειρητική περίοδο. Συχνά, η μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν απόλυτες αντενδείξεις σε αυτή τη μέθοδο αναισθησίας. Είναι γνωστό ότι ο επισκληρίδιος αποκλεισμός δεν είναι μόνο μια μέθοδος αναισθησίας, αλλά και μια θεραπευτική μέθοδος. Η επιδημική παρεμπόδιση σας επιτρέπει να διατηρήσετε την ανεξάρτητη αναπνοή στην μετεγχειρητική περίοδο πλήρως. Λόγω της απουσίας του πόνου στην πληγή, και την κοιλιακή κοιλότητα των ασθενών με ενεργό σειρά του στο κρεβάτι, νωρίς για να καθίσει, αναπνεύστε βαθιά, καθαρίζει ενεργά φλέγμα στο λαιμό του, ενώ η εισαγωγή των ναρκωτικών αναλγητικών, ειδικά σε διαστήματα των 3-4 ωρών, εξασθενημένους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή και επιπλοκές υπό μορφή υποστατικής πνευμονίας ή πνευμονίας εισπνοής:
   • πραγματοποιείται με ελάχιστο φαρμακευτικό αποτέλεσμα.
   • μειώνει τον σπασμό των περιφερειακών αγγείων.
   • βελτιώνει τη ροή του αίματος στα νεφρά, διεγείρει τη διούρηση.
   • βελτιώνει σημαντικά τη λειτουργία εκκένωσης του κινητήρα του γαστρεντερικού σωλήνα.
   • έχει αντιαρρυθμική δράση.
   • βελτιώνει το ψυχοεκδημικό κράτος.
   • που επηρεάζουν επιλεκτικά την κυκλοφορία του αίματος, παρατεταμένη επισκληρίδιο αναισθησία σε περίπτωση χρήση του για αρκετές ημέρες μετά από μια μεγάλη εγχείρηση είναι ένα μέτρο της πρόληψης της θρόμβωσης των σκαφών της πυέλου και κάτω άκρων και θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά τη μετεγχειρητική περίοδο?
   • οικονομικά συμφέρουσα, η οποία είναι σημαντική στις σύγχρονες συνθήκες.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου της συνεχούς επισκληρίδιο αναλγησία πρέπει να είναι ναρκωτικά αναλγητικά για τις τρεις πρώτες ημέρες, η εισαγωγή τους σε διάφορα χρονικά διαστήματα (4-6-8-12 ώρες). Για να ενισχύσουν τη δράση και να μειώσουν την ανάγκη για φάρμακα, θα πρέπει να συνδυαστούν με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο κοινός διορισμός ναρκωτικών και μη ναρκωτικών αναλγητικών είναι ανεπαρκής. Είναι γεγονός ότι η αναλγητική επίδραση των φαρμάκων στο υπόβαθρο της χρήσης της αναλίνης και των παραγώγων της είναι σημαντικά μειωμένη λόγω των αντίθετων μηχανισμών δράσης.

2. Ο ηγετικός ρόλος στην έκβαση της νόσου διαδραματίζεται με αντιβακτηριακή θεραπεία. Εάν ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι γνωστός, τότε κατευθύνεται η θεραπεία. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις τα εμπειρικά χρησιμοποιώντας αντιβιοτικών ευρέος φάσματος που ενεργούν για τα κύρια παθογόνα (αναερόβια, Gram-αρνητικά εντερικά βακτηρίδια και gram-θετικών μικροοργανισμών). Η θεραπεία πραγματοποιείται με τη μέγιστη δόση και ημερήσια δόση, η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-8 ημέρες.

Στην κλινική πρακτική για τη θεραπεία της περιτονίτιδας χρησιμοποιήθηκαν επιτυχώς τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους:

• μονοθεραπεία με αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης με αναστολείς β-λακταμάσης - TIC / KK (ταμεντίνη) με εφάπαξ δόση 3,1 ημερήσια δόση 12,4 g.
• κεφαλοσπορίνες III γενιά σε συνδυασμό με την ένωση νιτροϊμιδαζόλης, π.χ., κεφοταξίμη (Claforan) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμης (Fortum) + μετρονιδαζόλη (κεφοταξίμη σε μία μόνο δόση των 2 g ημερησίως - 6 g, ESP - 48 g? κεφταζιδίμης μία μόνο δόση των 2 g ημερησίως - 6 g, η πορεία - 48 g, μετρονιδαζόλη σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερησίως - 1,5 g, συναλλαγματική ισοτιμία - 4,5 g).
• και συνδυασμούς linkozaminov αμινογλυκοσίδες, π.χ., γενταμυκίνη, λινκομυκίνη + (netromycin) + γενταμικίνη ή κλινδαμυκίνη (netromycin) (λινκομυκίνη σε μια απλή δόση 0.9 g ημερησίως - 2,7 g, ESP - 18,9 g? σε μια απλή δόση των κλινδαμυκίνης 0.9 g ημερησίως - 2,7 g, ESP - 18,9 g γενταμυκίνη σε μία ημερήσια δόση από 0, 24 g, ESP - 1,68 g? Netromycin σε μία ημερήσια δόση των 0,4 g, ESP - 2 g ενδοφλεβίως) .
• μονοθεραπεία με χρονική καθυστέρηση, για παράδειγμα: μερουόνη σε μία δόση 1 g, ημερησίως - 3 g, φυσικά - 21 g. Tienam σε μία δόση 1 g, ημερησίως - 3 g, η πορεία - 21 g.

3. Θεραπεία με έγχυση.

Ο όγκος των εγχύσεων είναι ατομικός και καθορίζεται από τη φύση της CVP και το μέγεθος της διούρησης. Τα δεδομένα των ίδιων ερευνών επιτρέπουν να ληφθεί υπόψη ότι η ποσότητα του ενέσιμου υγρού, υπό την προϋπόθεση της συντηρημένης λειτουργίας των νεφρών, θα πρέπει να είναι 35-40 ml / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Όταν η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται κατά 1 βαθμός, η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού ανά ημέρα πρέπει να αυξηθεί κατά 5 ml / kg σωματικού βάρους. Έτσι, η συνολική ποσότητα υγρού που χορηγείται ανά ημέρα με φυσιολογική ούρηση τουλάχιστον 50 ml / h είναι κατά μέσο όρο 2,5-3 λίτρα.

Για τη διόρθωση των πολυοργανικών διαταραχών στην μετεγχειρητική περίοδο, τόσο ο όγκος των εγχύσεων όσο και η ποιότητα των μέσων έγχυσης είναι σημαντικοί.

Εμφανίζονται χορήγηση κολλοειδή (400-1000 ml / ημέρα.) - κυρίως λύσεις oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 και 10% HAES-στείρων, πρωτεϊνικά παρασκευάσματα (διαλύματα, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, αλβουμίνη) σε ποσοστό 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους (με μια σοβαρή πορεία της διαδικασίας, η δόση πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί στα 150-200 g / ξηρά). Ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται από κρυσταλλοειδή. Νωπά (όχι περισσότερο από 2 ημέρες αποθήκευσης) συσκευασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων χρήση σε σοβαρή αναιμία (Hb 80-70 g / l και κάτω).

Σε σοβαρή ποσότητα νόσο εισάγεται υγρό μπορεί να αυξηθεί σε 4-6 λίτρα (λειτουργία υπερβολαιμίας) ρύθμιση της ούρησης (διούρηση). Η τελευταία πραγματοποιείται με τη μέθοδο των VK Gostishchev et αϊ. (1992): εισαγωγή 1000 ml κρυσταλλοειδούς, 500 ml ενός διαλύματος 3% όξινου ανθρακικού νατρίου και 400 ml reopoliglyukina τότε 40-60-80 mg Lasix Περαιτέρω 1000-1500 ml πρωτεϊνικών φαρμάκων (Αλβουμίνη, πλάσμα, διαλύματα αμινοξέων) με την εξέταση ωριαία διούρηση.

Τα δεδομένα για τα κύρια μέσα έγχυσης παρουσιάζονται στον Πίνακα 9 αυτής της μονογραφίας.

4. Διέγερση του εντέρου.

Ελλείψει επαρκούς αποτελέσματος, ενδείκνυται η χρήση άλλων μέσων που ενισχύουν τις κινητικές ικανότητες (προβερίνη, καλιμίνη, ουρεπτίδη).

Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της εντερικής πασίας. Θα ήθελα να δώσω ιδιαίτερη προσοχή στους ακόλουθους κανόνες κατά τη συνταγογράφηση παρασκευασμάτων καλίου:

• Είναι δυνατή η χορήγηση παρασκευασμάτων καλίου μόνο υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς τους στον ορό του αίματος.
• Κάλιο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται χωρίς αραίωση παρασκευάσματα λόγω του κινδύνου της κοιλιακής μαρμαρυγής και καρδιακή ανακοπή (αρχή αραίωσης: έως 500 ml του διαλύματος είναι απαραίτητη η προσθήκη όχι περισσότερο από 1.5-2 g του καλίου, και αμέσως πριν από τη χρήση)?
• εφαρμόζουν εξαιρετικά προσεκτικά τα παρασκευάσματα καλίου σε ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, καθώς το κατεστραμμένο νεφρικό φάρμακο δεν εκκρίνεται.
• να λαμβάνεται υπόψη η περιεκτικότητα σε κάλιο σε άλλα παρασκευάσματα που περιέχουν κάλιο (για παράδειγμα, νωπό κατεψυγμένο πλάσμα, gemodeze κ.λπ.).

Συνήθως, κατά την πρώτη ώρα, προσθέτουμε 0,8-1 g καλίου, στη συνέχεια σταδιακά σε δόση 0,4 g / h. Η μέση ημερήσια δόση παρασκευασμάτων καλίου σε ασθενείς με περιτονίτιδα, σύμφωνα με τα στοιχεία μας, είναι 6-8 g.

5. Η χρήση αναστολέων πρωτεάσης μεταβάλλει σημαντικά την πρωτεολυτική δραστικότητα του αίματος, εξαλείφοντας τις διαταραχές της αιμοκάθαρσης, ενισχύοντας τη δράση των αντιβιοτικών. Ημερήσιες δόσεις του Gordox 300 000-500 000 μονάδες, kontrikala - 800 000-1 500 000 μονάδες και trailsil 125 000-200 000 μονάδες.
6. Η ηπαρινοθεραπεία χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς, ελλείψει αντενδείξεων. Η μέση ημερήσια δόση ηπαρίνης είναι 10 χιλιάδες μονάδες. ημερησίως (2,5 χιλιάδες μονάδες> 4 φορές υποδόρια) με σταδιακή μείωση και ακύρωση του φαρμάκου με βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς και δεικτών κοαγολογικού και αθροιστικού ιστογράμματος. Είναι πιο αποτελεσματικό να συνταγογραφούνται παρατεταμένα χαμηλού μοριακού βάρους ανάλογα της ηπαρίνης-φρακτασιπαρίνης με 0,4 ml μία φορά την ημέρα ή kleksana σε δόση 20 mg (0,2 ml) μία φορά την ημέρα.
7. Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Επί του παρόντος, υπάρχουν πολικές απόψεις σχετικά με την ανάγκη για ορμόνες. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο διορισμός της πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 90-120 mg με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες βελτιώνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.
8. Για την ομαλοποίηση της συσσωμάτωσης, της μικροκυκλοφορίας και της επιτάχυνσης των διαδικασιών αποκατάστασης, όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης τη χρήση αποσυνθετικών (αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων). Στη σύνθεση της έγχυσης θεραπεία περιλαμβάνουν ρεοπολυγλουκίνης, ισχύουν επίσης kurantil (trental). Το τελευταίο περιλαμβάνεται στο μέσο έγχυσης κατά μέσο όρο 100-200 mg / ημέρα και εάν είναι απαραίτητο (η αδυναμία εφαρμογής άμεσων αντιπηκτικών) η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 500 mg / ημέρα. με τη σταδιακή εισαγωγή του φαρμάκου.
9. Εφαρμόζουμε ηπατική θεραπεία (απαραίτητη, καρψίλη, αντισπασμωδικά) και καρδιακές (καρδιακές γλυκοσίδες, φάρμακα που βελτιώνουν τον μυοκαρδιακό τροφισμό). Για να βελτιωθεί η λειτουργία του εγκεφάλου, χρησιμοποιείται νοοτροπίλη ή cerebrolysin.
10. Η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει το διορισμό βιταμινών, φαρμάκων που βελτιώνουν τις μεταβολικές διεργασίες στα κύτταρα και τους ιστούς και ρυθμίζουν τις διαδικασίες οξειδοαναγωγής.
11. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, χρησιμοποιούνται εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης.

[1], [2], [3], [4],