Θεραπεία των πυώδεις γυναικολογικές παθήσεις

Η κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με πυώδη φλεγμονώδεις παθήσεις των οργάνων της πυέλου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την επικαιρότητα και την ακρίβεια της διαδικασίας διάγνωσης, τη φύση, την έκταση της εξάπλωσης της και η αξιολόγηση πραγματικό κίνδυνο για την ανάπτυξη σηπτικών επιπλοκών, ως εκ τούτου, είναι ζωτικής σημασίας για την κλινική προσέγγιση και τον τελικό στόχο - η έγκαιρη και πλήρης εξάλειψη αυτής της διαδικασίας, και επίσης πρόληψη επιπλοκών και υποτροπών.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί η σημασία της σωστής και, κυρίως, έγκαιρης διάγνωσης σε αυτούς τους ασθενείς. Η έννοια της διάγνωσης της πυώδους βλάβης (κλινικά σαφής και αποδεδειγμένος με όργανα ορισμός των σταδίων του εντοπισμού της διαδικασίας και του σταδίου της εξοντώσεως) θα πρέπει να αποτελεί τη βάση για την επιτυχή θεραπεία.

Σε αυτή την έννοια, το κύριο πράγμα είναι:

1. Ο προσδιορισμός της ακριβούς θέσης της βλάβης είναι σημαντικό να εντοπιστούν όχι μόνο οι κύριες "γεννητικές", αλλά και οι εξωγενείς εστίες. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν υπάρχουν εστίες πυώδους καταστροφής κυτταρικών χώρων, γειτονικών και απομακρυσμένων οργάνων και ποιο είναι το βάθος και ο βαθμός επικράτησής τους.
2. Προσδιορισμός του βαθμού της βλάβης οργάνων ή όργανα (π.χ., υπάρχει πυώδη ή piosalpinks σαλπιγγίτιδα, ενδομητρίτιδα πυώδη, πυώδη ή endomyometritis panmetrit), δηλ σημαντικά ζητήματα της αναστρεψιμότητας της διαδικασίας και, ως εκ τούτου, ο ορισμός ενός επαρκούς όγκου του ατόμου και τη βέλτιστη μέθοδο της χειρουργικής επέμβασης (αποστράγγιση, λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία), καθώς και η πρόβλεψη των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων προοπτικών (ζωής, υγείας, αναπαραγωγή) για κάθε ασθενή.
3. μορφή Διαλεύκανση διαπυητική φλεγμονή (οξεία, υποξεία, χρόνια) και της χρόνιας διεργασίας πυώδη φάσης (παρόξυνση διαγραφής) να επιλεγεί η βέλτιστη χρόνο της χειρουργικής επέμβασης και τον καθορισμό του όγκου και της φύσης της συντηρητικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας (συμπερίληψη της αντιβιοτικής θεραπείας σε παρασκευή συμπλόκου, ή την αποτυχία της εφαρμογής του , για παράδειγμα, σε ασθενείς με χρόνιες πυώδεις φλεγμονές στη φάση ύφεσης της διαδικασίας).
4. Προσδιορισμός του βαθμού μέθης, της σοβαρότητας και κοινές διαταραχές αφού οι ασθενείς με πυώδη γεννητικών ασθενειών, διεργασία πυώδη όπως σε οποιαδήποτε άλλη τοποθεσία, ήτοι ο βαθμός τοξικότητας συσχετίζεται άμεσα με τη φύση και τη σοβαρότητα των βλαβών. Ως εκ τούτου, αξιολογεί μόνο το βαθμό της μέθης και των μεταβολικών διαταραχών, που μπορεί να κάνει την απαραίτητη διόρθωση (έως και τις μεθόδους εξωσωματική αποτοξίνωση) και να προετοιμάσει τον ασθενή για τη χειραγώγηση και την μετέπειτα παρεμβάσεις.

Έτσι, ο θεράπων ιατρός πρέπει να απαντήσει στα βασικά ερωτήματα: πού βρίσκεται η βλάβη, ποια όργανα και ιστοί εμπλέκονται και σε ποιο βαθμό εμπλέκονται σε αυτό, ποιο είναι το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας και ποιος είναι ο βαθμός δηλητηρίασης.

Η επιλογή των οργάνων, των εργαστηριακών και άλλων διαγνωστικών μεθόδων έρευνας εξαρτάται βεβαίως από τον ίδιο τον ιατρό - την εμπειρία, τα προσόντα και τις γνώσεις του. Αλλά πρέπει να κάνει τα πάντα για να εξασφαλίσει ότι οι απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα σε αυτούς τους ασθενείς ήταν εξαντλητικές, επειδή το αποτέλεσμα της ασθένειας τελικά εξαρτάται από αυτό.

Η βάση για μια επιτυχή έκβαση της θεραπείας έγκειται στις χειρουργικές και φαρμακευτικές συνιστώσες και πρέπει πάντοτε να θεωρούνται ως ενιαίο σύνολο. Ιατρική συστατικό είναι πρόλογος χειρουργική θεραπεία (ακόμη και σε επείγουσες παρεμβάσεις σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονή απαιτεί μια σύντομη αλλά ενεργητική διόρθωση volemic και μεταβολικές διαταραχές), και, εκτός αυτού, ακολουθεί πάντα το χειρουργικό στοιχείο, παρέχοντας άμεση και καθυστερημένη αποκατάσταση.

Βασική στο χειρουργικό στοιχείο της θεραπείας είναι τα εξής:

1. Πλήρης απομάκρυνση της εστίας της πυώδους καταστροφής. Μπορεί να είναι ένα «μπλοκ» οργάνων, ένα όργανο, ένα μέρος του, ίνες κ.λπ. Η κύρια προϋπόθεση για τις χειρουργικές επεμβάσεις αναπλαστική organosberegajushchih είναι η πλήρης αφαίρεση του πύου, νεκρωτικού ιστού καταστροφική, πυογενή μεμβράνης κλπ Διπλωματική Εργασία «διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας σε οποιαδήποτε τιμή» σε έναν αριθμό ασθενών με πυώδεις βλάβες των γεννητικών οργάνων απαράδεκτη, άλλωστε, είναι επικίνδυνο να τους ζωή. Ωστόσο, υπάρχουν και θα υπάρχουν πάντα καταστάσεις και λειτουργίες, τις οποίες ονομάζουμε "καταστάσεις και λειτουργίες συνειδητού κινδύνου". Πρόκειται ουσιαστικά για μια χειρουργική επέμβαση σε νεαρούς ασθενείς με περίπλοκες και μερικές φορές σηπτικές μορφές της λοίμωξης πυώδη, όταν όλοι οι κανόνες της χειρουργικής επέμβασης είναι απαραίτητη για την εκτέλεση ριζική χειρουργική επέμβαση, η οποία θα έχει αναμφισβήτητα καταστροφικές συνέπειες για το μέλλον τύχη του αυτό το κορίτσι. Ωστόσο, περιορίζει σκόπιμα το πεδίο της λειτουργίας και δίνοντας στον ασθενή την ευκαιρία να εφαρμόσει την επόμενη έμμηνο και, ενδεχομένως, τη γονιμότητα, από την άλλη πλευρά, ο γιατρός διατρέχει τον κίνδυνο εξέλιξης ή ακόμα και τη γενίκευση της διαδικασίας πυώδη, δηλαδή, σοβαρές και μερικές φορές θανατηφόρες επιπλοκές. Λαμβάνοντας όλη την ευθύνη για τη μοίρα του ασθενούς, ο χειρουργός σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να αποφασίσει πόσο δικαιολογημένος είναι ο κίνδυνος. Εκτέλεση εργασιών «θεωρούνται οι κίνδυνοι» μπορεί μόνο εξειδικευμένο πολύ υψηλά προσόντα, χρησιμοποιώντας τη βέλτιστη χειρουργική τεχνική, αποχέτευσης διεξαγωγή δυναμικών μετεγχειρητική παρακολούθηση (σε υποβάθμιση - έγκαιρη relaparotomy και τη διεξαγωγή ριζική χειρουργική επέμβαση) και εντατική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων των τελευταίων αντιβιοτικά αποθεματικό). Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε κάθε περίπτωση, ακόμη και κατά την εκτέλεση ριζική χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να αγωνιστούμε για τη διατήρηση των ορμονικών λειτουργιών του ασθενούς, όποτε είναι δυνατόν, δηλαδή αφήνουν τουλάχιστον ένα τμήμα του ωοθηκικού ιστού (σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά εμμηνόπαυση), όπως ο χειρουργικός ευνουχισμός, ακόμη και με σύγχρονα μέσα της θεραπείας υποκατάστασης είναι ακρωτηριάζοντας παρεμβολές.
2. Επαρκής αποστράγγιση όλων των λειτουργικών ζωνών καταστροφής. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο όρος «επαρκής» σημαίνει αποστράγγιση αναρρόφησης, μόνιμη όχι μόνο την έκκριση του τραύματος εκκένωση, αλλά και χειρουργικές υπόστρωμα - θρόμβοι υγρό και το αίμα, απομεινάρια του πύου, νεκρωτικές μάζες. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η εκκένωση πρέπει να είναι μόνιμη και υποχρεωτική.
3. Άρση της τοπικής (διεγχειρητική) χρήση σε ασθενείς με πυώδεις βλάβες των οργάνων της πυέλου διάφορες τοπικές προσροφητικά, αιμοστατικά σφουγγάρια, ειδικά ταμπόν, κτλ, γιατί σε αυτές τις περιπτώσεις η βασική προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση -. Δωρεάν εκκένωση του τραύματος - και βασική προϋπόθεση για τη συσσώρευση των μικροβίων και τοξίνες, δηλ. πραγματική βάση για μετεγχειρητικές επιπλοκές, και ιδίως το απόστημα.
4. Κατηγορηματική απόρριψη της ενδοεγχειρητική χρήση σε τέτοιους ασθενείς electrocoagulators, νυστέρια πήξης και άλλες χειρουργικές συσκευές για την πήξη. Οποιαδήποτε, έστω και ελάχιστη, koagulyatsionnyi νέκρωση σε μια φλεγμονή πυώδη οδηγεί σε επιδείνωση της (ιδανικό περιβάλλον για αναερόβιους μικροοργανισμούς δυνατότητα σοβαρής πήξη της βλάβης του ιστού, ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται συσκευές λόγω παραβίασης του τροφισμού του ιστού και της αλλαγής αγωγιμότητα - αυξημένη υδροφιλικότητα, η διήθηση ιστού, αλλάζουν τη χωρική συσχετίσεις) και περιπλέκει την ήδη σοβαρή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.

Αυτό το εννοιολογικό πλαίσιο δεν έχει σκοπό να αποκλείσει καθαρά ατομική χειρουργική προσέγγιση σε κάθε περίπτωση: στην προσέγγιση της μηχανικής και να τονίσει την εστία της καταστροφής, με την τεχνική της αφαίρεσης του και αιμόσταση σε χαρακτηριστικά και η διάρκεια της αποχέτευσης, κ.λπ.

Το φαρμακευτικό συστατικό, στην πραγματικότητα, είναι μια εντατική θεραπεία ενός ασθενούς με πυώδεις αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων. Το πεδίο και τα χαρακτηριστικά του, φυσικά, πρέπει πάντα να είναι ατομικά, αλλά είναι απαραίτητο να τηρηθούν οι ακόλουθες αρχές:

1. Επαρκής αναλγησία στην μετεγχειρητική περίοδο (από μη ναρκωτικά αναλγητικά σε παρατεταμένη επισκληρίδιο αναισθησία). Αυτό το στοιχείο είναι εξαιρετικά σημαντικό, αφού μόνο στις συνθήκες της αναισθησίας δεν διαταράσσεται η πορεία των επανορθωτικών διαδικασιών.
2. Η αντιμικροβιακή θεραπεία, η σημασία, η ανάγκη και η σημασία της οποίας δεν χρειάζονται εξήγηση.
3. Θεραπεία αποτοξίνωσης. Η προσέγγιση σε αυτό το είδος της θεραπείας, φυσικά, είναι ατομική, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι δεν υπάρχει διαδικασία πυώδη χωρίς δηλητηρίαση, η τελευταία αποθηκεύεται για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την αφαίρεση των πύον και πυώδη εστίαση, συχνά εξαρτάται από το βαθμό και τη σοβαρότητα της ταυτόχρονης νόσων εκτός των γεννητικών οργάνων.

Φυσικά, η φαρμακολογική θεραπεία των ασθενών αυτών είναι σημαντικά ευρύτερο σε κάθε περίπτωση είναι εξατομικευμένη και συχνά περιλαμβάνει τη χρήση των ανοσορυθμιστών, adaptogens, στεροειδείς ορμόνες, ηπαρίνη, συμπτωματική παράγοντες, κλπ

Έτσι, στην περίπτωση των ασθενών με πυώδη νοσήματα των γεννητικών οργάνων, είναι γενικά σημαντική η ενεργός προσέγγιση γενικά και η τήρηση των βασικών εννοιολογικών εννοιών, χωρίς την οποία μπορεί να αμφισβητηθεί το αποτέλεσμα της διαδικασίας.

Οι σημερινές διαφορετικές απόψεις σχετικά με τις μεθόδους θεραπείας συνδέονται με την έλλειψη ενοποιημένης ταξινόμησης των πυώδους νόσου των πυελικών οργάνων και με μια ενιαία ορολογία στη θεραπεία μορφών πυώδους φλεγμονής.

Όσον αφορά τις υπάρχουσες ταξινομήσεις, είναι απαραίτητο να πούμε ότι στο εξωτερικό χρησιμοποιούνται κυρίως η ταξινόμηση του G.Monif, η οποία διαιρεί τις οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε:

1. οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα χωρίς σημεία φλεγμονής του πυελικού περιτοναίου.
2. οξεία ενδομητρίτιδα και σαλπιγγίτιδα με σημεία φλεγμονής του περιτοναίου.
3. οξεία σαλπιγγειο-ωοφωρίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σαλπιγγικών ωοθηκών.
4. την κατανομή του σχηματισμού των ωοθηκών.

Η κλινική πορεία της νόσου και με βάση την έρευνα patomorfologichsskih κλινική μας θεωρεί ότι πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ δύο κλινικές μορφές της πυώδους φλεγμονώδεις παθήσεις των γεννητικών οργάνων: απλή και περίπλοκη ότι τελικά καθορίζει την επιλογή της τακτικής. Οι απλές μορφές περιλαμβάνουν μόνο την οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα, τις πολύπλοκες μορφές - όλους τους εγκλωβισμένους φλεγμονώδεις adnexal όγκους - πυώδεις σωληναριακούς σχηματισμούς.

Η οξεία πυώδης σαλπιγγίτιδα αναπτύσσεται, κατά κανόνα, ως αποτέλεσμα ειδικής μόλυνσης - γονόρροιας. Με την έγκαιρη διάγνωση και τη στοχευμένη θεραπεία, η διαδικασία μπορεί να περιοριστεί στη βλάβη του ενδοσάλπινγκ ακολουθούμενη από μια υποχώρηση των φλεγμονωδών μεταβολών και της ανάκαμψης.

Σε περίπτωση καθυστερημένης ή ανεπαρκούς θεραπείας της οξείας πυώδη σαλπιγγίτιδα περίπλοκη pelvioperitonitom μερικώς η οριοθέτηση πυώδες εξίδρωμα in utero-ορθού εσοχή (απόστημα Douglas τσέπες) είτε γίνεται χρόνια - piosalpinks ή σχηματισμό σαλπιγωοθητικό πυώδης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές όλων των στρωμάτων της σάλπιγγας και των ωοθηκών στρώμα είναι μη αναστρέψιμες, όπως αποδεικνύεται από μορφολογικές μελέτες.

Αν είστε ένα πρώιμο και κατάλληλη σύνθετη αντιμετώπιση των πιθανών πλήρη αποκατάσταση πυώδη σαλπιγγίτιδα των ασθενών και της εφαρμογής της αναπαραγωγικής λειτουργίας, όταν πυώδη σαλπιγωοθητικό σχηματισμούς προοπτική για τα επόμενα τοκετού μειώνεται δραστικά ή προβληματική, και η ανάκτηση των ασθενών μπορεί να έρθει μόνο μετά από χειρουργική θεραπεία. Με καθυστερημένη χειρουργική παρέμβαση και περαιτέρω πρόοδο της διαδικασίας, αναπτύσσονται σοβαρές πυώδεις επιπλοκές που απειλούν τη ζωή του ασθενούς.

Περαιτέρω ανάπτυξη της διαδικασίας πυώδης είναι στο δρόμο της ανάπτυξης των επιπλοκών: απλών και σύνθετων γεννητικών συρίγγια, μικρο διάτρηση ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα για να σχηματίσει interintestinal Υποδιαφραγματικό και αποστήματα, πυώδη-διηθητική omentita. Η θνησιμότητα σε τέτοιες περιπτώσεις, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, φτάνει το 15%. Το τελικό αποτέλεσμα σοβαρών επιπλοκών της πυώδους διαδικασίας είναι η περιτονίτιδα και η σηψαιμία.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας των εξαρτημάτων της μήτρας είναι ποικίλες. Αυτές προκαλούνται από έναν αριθμό παραγόντων: τη φύση των μικροβιακών παθογόνων, διάρκεια νόσου, φλεγμονώδους καταστρεπτική βάθος βήμα διαδικασία και τη φύση μιας βλάβης των οργάνων και των συστημάτων, καθώς και ιδιαιτερότητες του προηγούμενου ιατρική θεραπεία, η δοσολογία που χρησιμοποιείται και τη φύση των αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Ακόμη και αν υπάρχει η δυνατότητα με τη χρήση των πιο σύγχρονων μεθόδων έρευνας, η κύρια μέθοδος διάγνωσης των επαγγελματικών προσόντων και το επίπεδο της κλινικής σκέψης είναι κλινική. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, η σύμπτωση της κλινικής (και την ιστορία δεδομένων των γενικών και γυναικολογικών μελέτες) και διεγχειρητικές διάγνωση ήταν 87,2%. Όλες οι ασθένειες πυώδη έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα, αντικατοπτρίζεται στα υποκειμενικά παράπονα και αντικειμενική έρευνα των δεδομένων. Ανάπτυξη των επιπλοκών περνά επίσης τα διαδοχικά στάδια και φαίνεται καθαρά σε όλους τους ασθενείς στη συλλογή πληροφοριών για την ιστορία της νόσου (φυσικά, αν ο γιατρός γνωρίζει τα χαρακτηριστικά της νόσου και να ορίσετε την κατεύθυνση των ερωτήσεων). Για παράδειγμα, ένα επεισόδιο ιστορικό συχνές κενώσεις με βλέννα ή διαμέρισμα πύον μέσω του ορθού και τη συνακόλουθη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς με μακρά ιστορία της διαδικασίας πυώδη μπορεί να υποδεικνύει έμμεσα απόστημα διάτρηση πραγματοποιήθηκε στο ορθό. Η περιοδική επανάληψη αυτών των συμπτωμάτων θα υποδεικνύει πολύ πιθανό μια δυνατότητα να λειτουργήσουν πυώδη pridatkovo εντερικό συρίγγιο, για να διευκρινιστεί η φύση των οποίων είναι δυνατή μέσω των υπερήχων και πρόσθετων ορθού αντίθεσης και invazivngh ερευνητικές μεθόδους, ειδικότερα ή κολονοσκόπηση, CT συριγγογραφία.

Ακόμη και αν η ασθένεια σε κάποιο βαθμό έχουν παρόμοια κλινική εικόνα (π.χ., διαπυητική σαλπιγγίτιδα, σηπτικό σαλπιγωοθητικό σχηματισμό κατά την οξεία φάση), είναι πάντοτε κλινικά σημάδια (έναρξη της νόσου, τη διάρκειά της, ο βαθμός της μέθης και ούτω καθεξής., Καθώς και mikrosimptomatika) που επιτρέπει να επεξεργάζεται ένα πρωτεύον κλινική διάγνωση.

Όλες οι επόμενες διαγνωστικά μέτρα θα πρέπει να στοχεύουν στην ορισμού του βάθους της πυώδους καταστροφικών βλαβών της μήτρας και των εξαρτημάτων, πυελική ιστού και δίπλα σε αυτά τα όργανα της πυέλου (έντερα, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη).

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας και ο όγκος της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να διευκρινιστούν πριν από τη λειτουργία.

Η επαρκής πληροφόρηση επιτρέπει τη χρήση μη επεμβατικών και επεμβατικών διαγνωστικών μεθόδων.

Σε απλές μορφές:

• Στάδιο 1 - κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων διμερών, καθώς και βακτηριολογικών και εργαστηριακών μελετών.
• 2 η βαθμίδα - μεταγραφική ηχογραφία των πυελικών οργάνων.
• Στάδιο 3 - λαπαροσκόπηση.

Με περίπλοκες μορφές:

• Το πρώτο στάδιο είναι μια κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων διμερών και ορθοκολικών μελετών, βακτηριολογικής και εργαστηριακής διάγνωσης.
• 2 η βαθμίδα - διακοιλιακή και διαβάθμιση της οισοφαγίας των πυελικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας, των νεφρών, του ήπατος και του σπλήνα. ηχογραφία με πρόσθετη αντίθεση του ορθού, σύμφωνα με τις ενδείξεις - υπολογιστική τομογραφία (που χρησιμοποιήσαμε πρόσφατα εξαιρετικά σπάνια σε περιορισμένο αριθμό ασθενών λόγω του υψηλού περιεχομένου πληροφοριών της σύγχρονης ηχογραφίας).
• Στάδιο 3 - πρόσθετες επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης: κυστώδης και κολονοσκόπηση, φιστογραφία, ακτινολογική εξέταση του εντέρου και του ουροποιητικού συστήματος.

Αρχές θεραπείας

Η σοβαρότητα των τοπικών και γενικότερων αλλαγών σε ασθενείς με σχηματισμούς πυώδη εξαρτηματικές μορφολογικά αποδειχθεί μη αναστρέψιμες καταστροφικές αλλαγές, και, τέλος, η εξαιρετικά επικίνδυνη των διαφόρων φύση και τη σοβαρότητα των επιπλοκών επιτρέπουν φαινομενικά θεωρούν όλους τους λόγους που μόνο χειρουργική θεραπεία είναι για αυτούς τους ασθενείς η καλύτερη και το πιο σημαντικό, ο μόνος τρόπος για την ανάκαμψη. Παρά το κατάφωρο αυτή την αλήθεια, μέχρι σήμερα, κάποιοι γυναικολόγοι υποστηρίζουν την τακτική της συντηρητικής διαχείρισης των ασθενών αυτών, η οποία είναι σε δύο χειρισμούς:

1. διάτρηση και εκκένωση πύου ·
2. την εισαγωγή αντιβιοτικών και άλλων φαρμακευτικών ουσιών στο επίκεντρο.

Τα τελευταία χρόνια, η εγχώριες και ξένες Τύπου ανέφεραν τα επιτυχή αποτελέσματα μίας ιατρικής αποστράγγιση του πυώδους φλεγμονωδών σχηματισμών της μήτρας και της πυελικής αποστήματα ελεγχόμενη διακολπικό υπερηχογράφημα ή υπολογιστική τομογραφία.

Ωστόσο, η συναίνεση σχετικά με τις ενδείξεις, αντενδείξεις, τις επιπλοκές ποσοστό σε σχέση με τη λειτουργική παρέμβαση της ανοικτής ή λαπαροσκοπικής προσέγγισης από οποιαδήποτε εγχώρια ή ξένη βιβλιογραφία δεν υπάρχει υπάρχει επίσης μια ενιαία άποψη της ορολογίας.

Σύμφωνα με A.N.Strizhakov (1996), «οι υποστηρικτές της μεθόδου λένε την ασφάλεια του, πιστεύοντας ότι η εκκένωση του πύου και αντιβιοτικά ακριβώς στο κέντρο της φλεγμονής μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της θεραπείας και σε πολλές περιπτώσεις να αποφεύγεται η τραυματική χειρουργική επέμβαση.»

Αν και οι συγγραφείς πιστεύουν ότι οι απόλυτες αντενδείξεις στη χρήση των προτεινόμενη μέθοδος τους δεν είναι, ωστόσο, πιστεύουν ασύμφορη την εφαρμογή της «με την παρουσία σχηματισμών πυώδη με πολυάριθμες εσωτερικές κοιλότητες (σαλπιγωοθητικό απόστημα, κυστική-στερεή δομή), όπως επίσης και σε υψηλό κίνδυνο βρόχων εντέρου τραυματισμού και κύρια σκάφη ".

Στα έργα των ξένων συγγραφέων περιέχονται αντικρουόμενες πληροφορίες. Έτσι, οι V.Caspi et αϊ. (1996) αποστράφηκαν τα αποστειρωμένα σωληνοειδή των ωοθηκών υπό έλεγχο υπερήχων σε συνδυασμό με την εισαγωγή ενός αντιβιοτικού στην κοιλότητα αποστήματος σε 10 ασθενείς. Η μέση διάρκεια της νόσου πριν από την αποστράγγιση ήταν 9,5 εβδομάδες. Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο. Ωστόσο, αργότερα σε τρεις ασθενείς στους δέκα (30%), παρατηρήθηκε επανάληψη της πυώδους διαδικασίας.

Πιστεύεται ότι υπό τον έλεγχο της υπερηχογραφίας, ακόμη και πολλαπλά αποστήματα μπορούν να εκκενωθούν. Οι συγγραφείς θεωρούν την μέθοδο της αποστράγγισης κάτω από τον έλεγχο των υπερήχων ως μέθοδος επιλογής στη θεραπεία σαλπιγωοθητικό απόστημα, η οποία την ίδια στιγμή, ένας αριθμός ασθενών για να είναι μόνο μια παρηγορητική, προηγούμενη λαπαροτομία.

Υπάρχουν πληροφορίες για τις επιπλοκές αυτής της μεθόδου και η υποτροπή της νόσου: για παράδειγμα, Τ Perez-Medina et al. (1996) σημείωσε υποτροπή της πυώδους διεργασίας σε 5% των ασθενών 4 εβδομάδες μετά την απόρριψη. Σύμφωνα με τους G.Casola et al. (1992), μετά την αποστράγγιση σαλπιγωοθητικό απόστημα σε 6 από τους 16 ασθενείς (38%) παρατηρήθηκαν επιπλοκές (τρεις από αυτούς ανέπτυξε σήψη, και ένας ασθενής που απαιτείται ριζική χειρουργική επέμβαση λόγω ανεπαρκούς ανάπτυξης αποστράγγιση και εκτεταμένη κυτταρίτιδα). Δύο ασθενείς είχαν υποτροπές 3 και 4 μήνες μετά την αποστράγγιση. Sonnenberg et αϊ. (1991) που εκτελούνται διακολπική σαλπιγωοθητικό αποστράγγισης αποστήματος σε 14 ασθενείς (το μισό με μια βελόνα στο άλλο - ο καθετήρας). Ο καθετήρας απομακρύνθηκε κατά μέσο όρο μετά από 6-7 ημέρες. Δύο ασθενείς (14%) στη συνέχεια λειτουργούν λόγω της ανάπτυξης ενός εκτεταμένου phlegmon.

Η αποτελεσματικότητα της διαδερμικής αποστράγγισης των ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων ήταν 95%, ενώ το 5% πέθανε από σηπτικό σοκ.

Οι FWShuler και CNNewman (1996) αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής αποστράγγισης αποστημάτων στο 67% των περιπτώσεων. Το ένα τρίτο των ασθενών (33%) που απαιτείται χειρουργική θεραπεία, λόγω της ανεπαρκούς αποστράγγισης (22% οφείλεται σε κλινική επιδείνωση μετά την αποστράγγιση και 11% που οφείλεται σε επιπλοκές - διάτρηση και απόστημα σχηματισμό πυωδών εντερικού συριγγίου). Υπήρχαν τεχνικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της μετακίνησης ή της απώλειας αποστράγγισης στο 16,6% των περιπτώσεων και η παρεμπόδιση του στο 11,1% των ασθενών. Ως αποτέλεσμα, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέθοδος αποστράγγισης ήταν ανεπαρκής σε ένα τρίτο των περιπτώσεων και πρότεινε να εντοπιστεί αμέσως μια ομάδα ασθενών των οποίων η αποστράγγιση είναι απίθανο να είναι επιτυχής.

O.Goletti και PVLippolis (1993) χρησιμοποίησαν διαδερμική αποστράγγιση σε 200 ασθενείς με απλά και πολλαπλά ενδοκοιλιακά αποστήματα. Το μερίδιο των επιτυχημένων προσπαθειών ήταν 88,5% (94,7% για τα «απλά» αποστήματα και 69% για τα «περίπλοκα» αποστήματα). Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε θανατηφόρο αποτέλεσμα σε 5% των περιπτώσεων (1,3% για απλά και 16% για σύνθετα αποστήματα). Ως εκ τούτου, σύμφωνα με τους συγγραφείς, η αποστράγγιση μπορεί να είναι η αρχική διαδικασία σε ασθενείς με «απλά» κοιλιακά αποστήματα, ενώ σε πολλαπλά αποστήματα, η αποστράγγιση είναι ένας επικίνδυνος χειρισμός.

TRMcLean and K.Simmons (1993) ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική μέθοδο που χρησιμοποίησε τη διαδερμική αποστράγγιση των μετεγχειρητικών ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Μόνο το 33% των προσπαθειών ήταν επιτυχείς. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέθοδος είναι χρήσιμη μόνο σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, ενώ η πλειονότητα εμφανίζει κοιλιακή τομή.

Έτσι, κατά μέσο όρο, κάθε τρίτος ασθενής αναπτύσσει υποτροπές ή σοβαρές επιπλοκές μετά την αποστράγγιση των αποστημάτων και σε 5% των περιπτώσεων οι ασθενείς πεθαίνουν από τη γενίκευση της πυώδους διαδικασίας.

Η μέθοδος διάτρησης είναι πιθανή σε μερικούς ασθενείς με ορισμένες ενδείξεις ως προεγχειρητικό παρασκεύασμα. Αυτή η θεραπεία αντενδείκνυται σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές φλεγμονής, σχηματισμού πύου όπως χαρακτηρίζεται από την παρουσία της μήτρας, συνήθως πολυάριθμες κοιλότητες πυώδη - από μικροσκοπική σε πολύ μεγάλα. Σε αυτό το πλαίσιο, είναι αδύνατο να μιλήσουμε για την πλήρη εκκένωση του πύου σε αυτές τις περιπτώσεις. Επιπλέον, καθώς τα αφθώδη περιεχόμενα απομακρύνονται από την κύρια κοιλότητα, μειώνεται και σχηματίζονται αρκετοί άλλοι θάλαμοι, από τους οποίους είναι αδύνατον να αφαιρεθεί εντελώς το πύον. Τέλος, οι μη αναστρέψιμες καταστροφικές διεργασίες όχι μόνο στην κοιλότητα του αποστήματος αλλά και στους περιβάλλοντες ιστούς δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας άλλης υποτροπής. Η επανειλημμένη εφαρμογή της μεθόδου διάτρησης μπορεί να συμβάλει στον σχηματισμό ενός κολπικού συριγγίου adnexa-vaginal. Παρόμοια στοιχεία οδήγησαν τον R.Feld (1994), ο οποίος περιγράφει τις επιπλοκές της αποστράγγισης στο 22% των ασθενών, ο συχνότερος από τους οποίους ήταν ο σχηματισμός του prikatkovago-κολπικού συρίγγιου.

Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να δοθεί στις συστάσεις πολλών εγχώριων και ξένων δημιουργών για την εισαγωγή διαφόρων αντιβιοτικών στην πυώδη κοιλότητα.

Θα πρέπει να διαγραφεί από το οπλοστάσιο των τοπικών αντιβιοτικών στη διαδικασία πυώδη (εισαγωγή των αντιβακτηριακών παραγόντων στη μορφή πυώδη παρακέντησης στο αποχετεύσεις μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα, κλπ), λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η τοπική αντίσταση παρασκευάσματα χρήση σ 'αυτό αναπτύσσεται ταχύτερα από οποιαδήποτε άλλη την οδό χορήγησης. Αυτή η σταθερότητα παραμένει στη γενετική συσκευή του κυττάρου. Ως αποτέλεσμα, ο συντελεστής μετάδοσης της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά ανθεκτικών κυττάρων πολλαπλασιάζονται γρήγορα στο μικροβιακό πληθυσμό και αποτελούν την πλειοψηφία, η οποία οδηγεί σε αναποτελεσματικότητα της μετέπειτα επεξεργασία.

Η τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών προκαλεί απότομη αύξηση της πολυανθεκτικότητας των στελεχών. Την 5η ημέρα αυτής της θεραπείας, παθογόνα που είναι ευαίσθητα σε αυτό το φάρμακο εξαφανίζονται και μόνο οι ανθεκτικές μορφές παραμένουν, αποτέλεσμα της άμεσης συνεχούς έκθεσης σε αντιβιοτικά στη μικροβιακή χλωρίδα.

Εν όψει της σοβαρότητας των γενικών και τοπικές αλλαγές σε ασθενείς με νόσους πυώδη των πυελικών οργάνων και της άκρας κίνδυνο γενίκευση της διαδικασίας είναι σημαντικό, κατά τη γνώμη μας, είναι οι ακόλουθες αρχές: θεραπεία μπορεί να ενσωματωθεί μόνο με οποιαδήποτε μορφή της φλεγμονής πυώδη, συντηρητική χειρουργική, που αποτελείται από:

• παθογενετικά κατευθυνόμενο προεγχειρητικό παρασκεύασμα.
• έγκαιρος και επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης με στόχο την εξάλειψη της εστίασης της καταστροφής.
• ορθολογική διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της εντατικής θεραπείας, μετεγχειρητική περίοδο (όσο νωρίτερα έγινε η χειρουργική αποκατάσταση της εστίασης, τόσο καλύτερη ήταν η έκβαση της νόσου).

I. Τακτική της διαχείρισης ασθενών με απλές μορφές πυώδους φλεγμονής.

Για τη θεραπεία των ασθενών πρέπει να προσεγγίζεται διαφορικά, λαμβανομένης υπόψη της μορφής της πυώδους φλεγμονής. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, αναφέρουμε πυώδη σαλπιγγίτιδα σε απλές μορφές πυώδους φλεγμονής.

Η προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών με πυώδη σαλπιγγίτιδα πρέπει να στοχεύουν στην σύλληψη οξεία εκδηλώσεις της φλεγμονής και η αναστολή της επιθετικότητας μικροβιακού παθογόνου, έτσι φαρμακευτική θεραπεία για πυώδης σαλπιγγίτιδα είναι τα βασικά θεραπευτικά μέτρα, η «χρυσό πρότυπο» είναι η σωστή επιλογή του αντιβιοτικού.

Κατά τη συντηρητική θεραπεία κατά τις πρώτες 2-3 ημέρες, είναι απαραίτητο να εκκενωθεί το πυώδες εξίδρωμα (χειρουργικό συστατικό της θεραπείας).

Μια μέθοδος των «μικρών» χειρουργική επέμβαση μπορεί να ποικίλει, και η επιλογή του εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τη σοβαρότητα του ασθενούς, παρουσία πυωδών επιπλοκών διαδικασίας και τεχνικού εξοπλισμού ενός νοσοκομείου. Η πιο απλή και εύκολη μέθοδο απομάκρυνσης των πυωδών εκκρίσεων είναι παρακέντηση utero-ορθού εσοχή μέσω του οπίσθιου κολπικού θόλου, σκοπός των οποίων είναι η μείωση του βαθμού μέθης, ως αποτέλεσμα των προϊόντων αποσύνθεσης της πυώδους και της διαδικασίας γενίκευσης πρόληψη (περιτονίτιδα και άλλες επιπλοκές της πυελικό απόστημα). Η διάτρηση έχει μεγαλύτερη επίδραση εάν πραγματοποιηθεί τις πρώτες τρεις ημέρες.

Η χρήση της αποστράγγισης αναρρόφησης αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. NJWorthen et αϊ. αναφέρθηκε διαδερμική αποστράγγιση 35 πυελικών αποστημάτων με πυώδη σαλπιγγίτιδα. Το μερίδιο των επιτυχημένων προσπαθειών στην κανονική αποστράγγιση ήταν 77%, ενώ στην αποστράγγιση αναρρόφησης αυξήθηκε στο 94%.

Ωστόσο, η πιο αποτελεσματική μέθοδος της χειρουργικής θεραπείας των πυωδών σαλπιγγίτιδα στο παρόν στάδιο θα πρέπει να θεωρείται ως λαπαροσκόπηση, η οποία παρουσιάζεται σε όλους τους ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα και ορισμένες μορφές περιπλέκεται φλεγμονής (piosalpinks, piovar και πυώδη σαλπιγωοθητικό σχηματισμός) χωρίς περιορισμό της νόσου περισσότερο από 2-3 εβδομάδες, όταν δεν υπάρχει χονδροειδείς commissural -διηθητική διαδικασία στη μικρή πυέλου.

Με την έγκαιρη διάγνωση της πυώδους σαλπιγγίτιδας και της έγκαιρης νοσηλείας, η λαπαροσκόπηση του ασθενούς συνιστάται να εκτελεστεί μέσα στις επόμενες 3-7 ημέρες με ανακούφιση από οξεία σημάδια φλεγμονής. Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης που πραγματοποιήθηκε πυελική αποκατάστασης, οικονομικά αφαιρεθεί (εάν σχηματίζεται σαλπιγωοθητικό εκπαίδευση) νοσούντα ιστό, μια μικρή λεκάνη αποστραγγίζεται μέσω ενός διακολπική kolpotomnuyu πληγή. Η εισαγωγή των αποχετεύσεων μέσω του περιγράμματος του κοιλιακού τοιχώματος είναι λιγότερο αποτελεσματική. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τη χρήση ενεργού αναρρόφησης του πυώδους εκκρίματος. Η χρήση λαπαροσκόπησης είναι υποχρεωτική σε νεαρούς, ιδιαίτερα ανήθικους ασθενείς.

Όταν πυώδη σαλπιγγίτιδα επαρκή ποσότητα παρεμβολής είναι συμφύσεων, βούρτσισμα και διακολπική (kolpotomnoe διαμπερή οπή) αποστράγγιση την πύελο. Σε περιπτώσεις πυώδη salpingoophoritis και pelvioperitonita να σχηματίσουν εγκυστωμένα απόστημα στην εμπρόσθια όψη-μήτρας σακκουλάκι θεωρείται επαρκής κινητοποίηση εργαλείο της μήτρας, σύμφωνα με σάλπιγγες αφαίρεση ενδείξεων, άδειασμα απόστημα, βούρτσισμα και το ενεργό αναρρόφηση μέσω της οπής αποστράγγισης kolpotomnoe. Εάν είναι απαραίτητο να απομακρυνθεί το σχηματιζόμενο piosalpinks σάλπιγγα ή σωλήνα. Όταν piovare μικρό μέγεθος (έως και 6-8 cm σε διάμετρο) και τη διατήρηση του άθικτου ιστού ωοθηκών πρόσφορο να καταστεί η σύσταση αποφλοίωση πύον. Με την παρουσία των ωοθηκών αποστήματος έκανε την απομάκρυνσή του. Η ένδειξη για την αφαίρεση της μήτρας είναι η παρουσία σε αυτά των μη αναστρέψιμων νεκρωτικό αλλαγές. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο για 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση, είναι σκόπιμο να διεξάγει αποστράγγισης αναρρόφησης-πλύσιμο χρησιμοποιώντας ΟΡ-1 συσκευή.

Στην μετεγχειρητική περίοδο (έως 7 ημέρες) συνεχίζεται η αντιβακτηριδιακή θεραπεία με έγχυση, η θεραπεία επαναρρόφησης με επακόλουθη αποκατάσταση για 6 μήνες.

Η αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας διευκολύνεται από τη λαπαροσκόπηση ελέγχου για την επίτευξη πρόσφυσης μετά από 3-6 μήνες.

II. Κλινική διαχείριση των ασθενών με περίπλοκες μορφές ασθενειών πυώδη αποτελείται επίσης από τρία βασικά συστατικά, αλλά με την παρουσία των εγκυστωμένα σχηματισμού πυώδη βασικό συστατικό της μήτρας, τον καθορισμό της έκβασης της νόσου είναι η χειρουργική επέμβαση.

Τις περισσότερες φορές, όλα τα αποστήματα απόσταξης μικρής λεκάνης είναι επιπλοκές μιας οξείας πυώδους διαδικασίας και, στην πραγματικότητα, αντιπροσωπεύουν μια μορφή χρόνιας πυώδους-παραγωγικής φλεγμονής.

Σε αντίθεση, ασθενείς με οξεία φλεγμονή πυώδη (πυώδη σαλπιγγίτιδα, pelvioperitonit), η χρήση των αντιβιοτικών σε ασθενείς με έλκη εγκυστωμένα προεγχειρητικά σε περίπτωση απουσίας μιας οξείας φλεγμονώδους απόκρισης είναι ακατάλληλη για τους εξής λόγους:

• λόγω σοβαρής παραβίασης ή έλλειψης κυκλοφορίας αίματος σε πυώδεις-νεκρωτικούς ιστούς, δημιουργείται ανεπαρκής συγκέντρωση φαρμάκων.
• σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές φλεγμονής, για πολλούς μήνες η διάρκεια της διαδικασίας, αποκτάται αντίσταση σε πολλά φάρμακα, καθώς σε διαφορετικά στάδια κατά τη διάρκεια της θεραπείας λαμβάνουν τουλάχιστον 2-3 κύκλους αντιβιοτικής θεραπείας.
• οι περισσότεροι μολυσματικοί παράγοντες είναι ανοσοποιημένοι σε αντιβακτηριακά φάρμακα χωρίς επιδείνωση, ενώ η ίδια "πρόκληση" σε τέτοιους ασθενείς αντενδείκνυται τελείως.
• η χρήση αντιβιοτικών αποθεματικών που δρουν σε στελέχη βήτα-λακταμάσης στην "κρύα" περίοδο αποκλείει τη δυνατότητα χρήσης τους στις ενδο- και μετεγχειρητικές περιόδους, όταν αυτό είναι πραγματικά ζωτικής σημασίας.

Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με σύνθετες μορφές φλεγμονώδους φλεγμονής (χρόνια φωτοευαίσθητη-παραγωγική διαδικασία) αντιβιοτική θεραπεία δεν ενδείκνυται. Ωστόσο, υπάρχουν κλινικές καταστάσεις που αποτελούν εξαίρεση στον κανόνα αυτό, δηλαδή:

• παρουσία εμφανών κλινικών και εργαστηριακών ενδείξεων για την ενεργοποίηση της λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας κλινικών, εργαστηριακών και ενόργανων συμπτωμάτων προπραντάρωσης αποστημάτων ή γενικευμένης μόλυνσης,
• όλες οι γενικευμένες μορφές λοίμωξης (περιτονίτιδα, σηψαιμία).

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως, συνεχίζεται ενδοεγχειρητικά (πρόληψη βακτηριακού σοκ και μετεγχειρητικές επιπλοκές) και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Έτσι, η θεραπεία αποτοξίνωσης και αποτοξίνωσης (που περιγράφεται λεπτομερώς στο Κεφάλαιο 4 της παρούσας μονογραφίας) είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διεξαγωγή προεγχειρητικής προετοιμασίας.

Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση αυξάνεται σημαντικά όταν εκκενώνεται πυώδες εξίδρωμα.

Αποχέτευση, συμπεριλαμβανομένων λαπαροσκοπική, ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας μπορεί να είναι ένα ασφαλές και επιτυχημένη μόνο στην περίπτωση της πυώδους σαλπιγγίτιδας και pelvioperitonita αποστήματος εσοχή rectouterine σχηματισμό, δεδομένου ότι σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει σχηματισμός κάψουλας και απομάκρυνση του εξιδρώματος που παράγεται από την κοιλιακή κοιλότητα, λόγω της ανατομικής προϋποθέσεις για μια καλή αποστράγγιση σε οποιαδήποτε θέση του ασθενούς.

Σε άλλες περιπτώσεις, η αποστράγγιση πρέπει να θεωρείται ως ένα στοιχείο σύνθετης προεγχειρητικής προετοιμασίας, που επιτρέπει την εκτέλεση της εργασίας σε συνθήκες ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Ενδείξεις για τη διεξαγωγή αποστειρωμένων παρηγορητικών επεμβάσεων (διάτρηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής είναι:

• απειλή διάτρησης του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή στο κοίλο όργανο (για την πρόληψη της περιτονίτιδας ή του σχηματισμού συρίγγων).
• η παρουσία οξείας πελvioperitonitis, έναντι της οποίας η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.
• σοβαρό βαθμό δηλητηρίασης. Οι συνθήκες για την εκτέλεση της διάτρησης είναι:
• η πρόσβαση του κατώτερου πόλου του αποστήματος μέσω του οπίσθιου κολάρου του κόλπου (ο κάτω πόλος μαλακώνεται, διογκώνεται ή ανιχνεύεται εύκολα κατά την εξέταση).
• Στην έρευνα και την επιπρόσθετη έρευνα αποκαλύπτεται το απόστημα, αντί του πολλαπλού αποστήματος (στα παραρτήματα και στα εξτραγεννητικά των κέντρων).

Συνιστάται η εκτέλεση κολποτομής μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις που λαμβάνεται υπόψη η επακόλουθη αποστράγγιση αναρρόφησης. Στην παθητική εκροή αποστράγγιση πύον γρήγορα σπασμένα, οποιαδήποτε εισαγωγή του ασηπτικής υγρού για απόστημα πλύσιμο δεν εγγυάται την πλήρη αφαίρεση της διάδοσης της και προωθεί μικροβιακή χλωρίδα. Δεν επιτρέπεται η διάτρηση και αποστράγγιση μέσω των πλευρικών και των πρόσθιων θόλων του κόλπου, καθώς και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Εκτελεί επαναλαμβανόμενη παρακέντηση του οπισθίου θόλου και vaginotomy ένας ασθενής είναι επίσης ακατάλληλη επειδή προάγει τον σχηματισμό σοβαρή παθολογία - pridatkovo-κολπική συρίγγια.

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας προσδιορίζεται ξεχωριστά. Βέλτιστο για τη λειτουργία είναι το στάδιο της ύφεσης της πυώδους διαδικασίας.

Με την παρουσία του αποστήματος στην πύελο εντατική συντηρητική θεραπεία δεν θα πρέπει πλέον των 10 ημερών, καθώς και την ανάπτυξη του προτύπου διάτρησης της απειλής διαρκέσει - όχι περισσότερο από 12-24 ώρες (αν δεν μπορεί να κρατήσει μια ανακουφιστική επέμβαση για να το φτιάξω).

Σε περίπτωση εμφάνισης ενδείξεων έκτακτης ανάγκης για λειτουργία εντός 1,5-2 ωρών πραγματοποιείται προεγχειρητική προετοιμασία. Περιλαμβάνει καθετηριασμός υποκλείδιας φλέβας που φέρει θεραπεία μετάγγισης υπό τον έλεγχο του CVP σε ένα ελάχιστο όγκο 1200 ml υγρών (κολλοειδή, τα κρυσταλλοειδή και πρωτεΐνες σε αναλογία 1: 1: 1).

Οι ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση είναι:

• διάτρηση του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας.
• διάτρηση του αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή της απειλής του.
• σηπτικό σοκ.

Στην ανάπτυξη του σηπτικού σοκ, η θεραπεία με αντιβιοτικά πρέπει να ξεκινά μόνο μετά από σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, σε άλλες περιπτώσεις - αμέσως μετά τη διάγνωση.

Σε απλές μορφές, ο χαρακτήρας του χειρουργικού συστατικού διαφέρει επίσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υποδεικνύεται μόνο λαπαροτομία.

Ο όγκος της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με πυώδη πυελικά όργανα είναι ατομικός και εξαρτάται από τα ακόλουθα κύρια σημεία: τη φύση της διαδικασίας, την ταυτόχρονη παθολογία των γεννητικών οργάνων και την ηλικία των ασθενών.

Οι αναφορές σχετικά με το εύρος της δράσης πρέπει να αναπτυχθούν πριν από τη λήψη της, αφού ληφθούν τα στοιχεία της έρευνας και προσδιοριστεί ο βαθμός της βλάβης της μήτρας, των επιθηκών, της ανίχνευσης επιπλοκών και των εξωγενών εστιών.

Οι ενδείξεις για επανορθωτική χειρουργική με τη διατήρηση της μήτρας είναι κατά κύριο λόγο: δεν πυώδη ή panmetrita endomyometritis, πολλαπλές εκτός των γεννητικών οργάνων σηπτική εστίες στη λεκάνη και την κοιλιά, καθώς και άλλα ταυτόχρονη σοβαρή γεννητικών παθολογία (αδενομύωση, ινομυώματα). Με την παρουσία των διμερών πυώδη σαλπιγωοθητικό απόστημα, περιπλέκεται από γεννητικών συρίγγια εκφράζεται εκτεταμένη πυώδη καταστρεπτική διαδικασία στην πύελο με πολλαπλά αποστήματα και διεισδύει το πυελικό και parametrial ιστού, επιβεβαίωση ή πυώδη endomyometritis panmetrita θα πρέπει να εκτελείται υστερεκτομή με διατήρηση της δυνατότητας τουλάχιστον μερικά από τα αμετάβλητα ωοθήκης.

Με την εκτεταμένη διεργασίες πυώδη στην πύελο, τόσο ο σχηματισμός πολύπλοκη και απλή συρίγγιο, δεν είναι πρακτικό να παράγει supravaginal εκτομή της μήτρας, δεδομένου ότι η εξέλιξη της φλεγμονής στην αυχενική κούτσουρο δημιουργεί μια διαδικασία υποτροπή πυώδη πραγματική απειλή μετά την επέμβαση και το οποίο σχηματίζει εντός αυτού απόστημα με την ανάπτυξη της αποτυχίας της, και ο σχηματισμός των συριγγίων , ιδιαίτερα σε περιπτώσεις χρησιμοποιώντας αντιδραστικό υλικό ράμματος όπως μετάξι και νάιλον. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση supravaginal υστερεκτομή είναι δύσκολο να δημιουργηθούν οι προϋποθέσεις για την διακολπική αποστράγγιση.

Για την πρόληψη βακτηριακού τοξικού σοκ σε όλους τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της επέμβασης, παρουσιάζεται μονοβάθμια χορήγηση αντιβιοτικών με συνέχιση της αντιβακτηριδιακής θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η κύρια αρχή της αποστράγγισης είναι η δημιουργία αποχετεύσεων στους κύριους χώρους της μετανάστευσης υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα και τη μικρή λεκάνη, δηλ. το κύριο μέρος της αποστράγγισης πρέπει να βρίσκεται στα πλευρικά κανάλια και στον πρόσθιο χώρο, ο οποίος εξασφαλίζει την πλήρη αφαίρεση του παθολογικού υποστρώματος. Χρησιμοποιούμε τους ακόλουθους τρόπους εισαγωγής σωλήνων αποστράγγισης:

• μεταβατικό μέσω ενός ανοικτού θόλου του κόλπου μετά την αποβολή της μήτρας (αποστραγγίζεται με διάμετρο 11 mm).
• μέσω της οπίσθιας κολποτομής με τη συντηρημένη μήτρα (συνιστάται η χρήση μιας μονής αποχέτευσης διαμέτρου 11 mm ή δύο αποχετεύσεων με διάμετρο 8 mm).
• Εκτός από τη διαδερμική διακοιλιακή χορήγηση των αποχετεύσεων μέσω των αντίθετων γραμμών στις μεσο- ή επιγαστρικές περιοχές με υπο-ηπατικά ή μεσοσπονδυλικά αποστήματα (αποστραγγίζονται με διάμετρο 8 mm). Ο βέλτιστος τρόπος εκφόρτωσης στη συσκευή για αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm νερού. Η μέση διάρκεια αποστράγγισης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για την παύση της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, η τάση να ομαλοποιηθεί η κλινική ανάλυση του αίματος και της θερμοκρασίας του σώματος. Η αποστράγγιση μπορεί να σταματήσει όταν το νερό πλύσης γίνει εντελώς καθαρό, ελαφρύ και δεν έχει καθίζημα.

Αρχές της εντατικής θεραπείας με στόχο την διόρθωση διαταραχών πολλαπλού οργάνου (αντιβιοτικά, η χρήση επαρκούς αναισθησίας, θεραπεία με έγχυση, η διέγερση του εντέρου, η χρήση αναστολέων πρωτεάσης, ηπαρίνη, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, με σκοπό την μη-στεροειδείς αντι-φλεγμονώδεις παράγοντες, φάρμακα, την επιτάχυνση της διαδικασίας επισκευής, εφαρμογή εξωσωματικές μέθοδοι αποτοξίνωσης) εξειδικεύονται στην στο κεφάλαιο 4 του παρόντος βιβλίου.

Κλείνοντας αυτό το κεφάλαιο, θα ήθελα να τονίσω ότι η γυναικολογία πυώδη - μια ειδική πειθαρχία, διαφέρει σημαντικά από τη χειρουργική επέμβαση πυώδη λόγω των δυνατοτήτων που είναι διαθέσιμες στην αιτιολογία, παθογένεια και την εξέλιξη των διαδικασιών και των αποτελεσμάτων τους. Εκτός από τη γενική χειρουργική και γυναικολογία για τις εκβάσεις, όπως περιτονίτιδα, σήψη, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, θανατηφόρα, στο τελευταίο τα χαρακτηριστικούς και ειδικούς ανωμαλίες στο γυναικείο σώμα, ιδίως την αναπαραγωγική. Όσο μεγαλύτερη είναι η πορεία της πυώδους διαδικασίας, τόσο λιγότερες πιθανότητες είναι η διατήρηση της δυνατότητας αναπαραγωγής. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είμαστε αντίθετοι σε παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία ασθενών με τόσο απλό και περίπλοκο μορφές πυώδη φλεγμονή, και πιστεύουμε ότι η θεραπεία μπορεί να είναι μόνο συντηρητική χειρουργική επέμβαση, παρέχει μια πιο ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Η επιλογή της μεθόδου της πρόσβασης και του όγκου της χειρουργικής επέμβασης είναι πάντα ατομική, αλλά σε κάθε περίπτωση βασική αρχή της - η ρίζα απομάκρυνση των εστιών της καταστροφής όσο το δυνατόν μη επεμβατική παρέμβαση, επαρκή αποχέτευση και αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας και πυελική κοιλότητα, το σωστό είδος της εντατικής θεραπείας και επακόλουθη αποκατάσταση.